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Xxxxxxx 6, numero di iscrizione nel Registro delle Imprese di Roma 1678264, Codice Fiscale e Partita IVA 16825251008 in persona del xxxx.
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Codice Fiscale. Sesso: ❑ M ❑ F Indirizzo Recapito: ........................................................................................................................................ Indirizzo Residenza: .....................................................................................................................................

Codice Fiscale. Data di Nascita: ............/............/.................. Sesso: ❏ M ❏ F Domicilio Fiscale: ................................................................................................................................................................................................................... Indirizzo Recapito: ................................................................................................................................................................................................................. Indirizzo Posta Elettronica: .................................................................................................................................................................................................... I dati personali del beneficiario e dell’eventuale Referente Terzo forniti dal Contraente saranno utilizzati dal Gruppo Poste Vita nei limiti strettamente inerenti la finalità di conclusione, gestione ed esecuzione del rapporto contrattuale e/o per adempiere ad obblighi derivanti dalla legge, dai regolamenti o dalla normativa comunitaria. Il Contraente, in virtù dell’art. 14 comma 5 del 2016/679/UE (GDPR) si impegna ad informare i soggetti sopra citati circa il conferimento dei propri dati personali al Gruppo Poste Vita ed alle relative finalità e modalità di trattamento descritte nell’Informativa Privacy consegnata in occasione della sottoscrizione del presente Contratto e comunque reperibile sul sito xxx.xxxxxxxxx.xx.

Codice Fiscale. Sesso: ❏ M ❏ F Domicilio Fiscale: ................................................................................................................................................................................................................... Indirizzo Recapito: ................................................................................................................................................................................................................. Codice Fiscale / P.IVA: Data di Nascita: ............/............/.................. Luogo di nascita: ...................................................... Sesso: ❏ M ❏ F Percentuale di beneficio: ....................................................................................................................................................................................................... Domicilio Fiscale: ................................................................................................................................................................................................................... Indirizzo Recapito: ................................................................................................................................................................................................................. Indirizzo Posta Elettronica: .................................................................................................................................................................................................... In caso di mancata indicazione dei dati anagrafici del/i beneficiario/i Poste Vita S.p.A. potrà incontrare, al decesso dell’Assicurato, maggiori difficoltà nell’identificazione e nella ricerca del/i beneficiario/i. La modifica o revoca del/i beneficiario/i deve essere comunicata a Poste Vita S.p.A. Per specifiche esigenze di riservatezza, il Contraente ha la facoltà di comunicare a Poste Vita S.p.A. che, in caso di decesso dell’Assicurato, la Compa- gnia può far riferimento al seguente referente terzo, diverso dal beneficiario: ………………………………………………………………………………………

Codice Fiscale. Data di Nascita: ............/............/.................. Sesso: ❏ M ❏ F Domicilio Fiscale: ................................................................................................................................................................................................................... Indirizzo Recapito: ................................................................................................................................................................................................................. Indirizzo Posta Elettronica: .................................................................................................................................................................................................... In caso di mancata indicazione dei dati anagrafici del/i beneficiario/i Poste Vita S.p.A. potrà incontrare, al decesso dell’Assicurato, maggiori difficoltà nell’identificazione e nella ricerca del/i beneficiario/i. La modifica o revoca del/i beneficiario/i deve essere comunicata a Poste Vita S.p.A. Per specifiche esigenze di riservatezza, il Contraente ha la facoltà di comunicare a Poste Vita S.p.A. che, in caso di decesso dell’Assicurato, la Compa- gnia può far riferimento al seguente referente terzo, diverso dal beneficiario: ………………………………………………………………………………………

Codice Fiscale. XXXXXX00X00X000X DATA FIRMA: 29/12/2022 14:20:25 IMPRONTA: 6B845B2AA63082B26AEE913A09A3C6E0AA20F1EFDBFD6BBD7A0B274708C4D9FF AA20F1EFDBFD6BBD7A0B274708C4D9FFB46EE29E3B8FBDE7D0A05735E3802871 B46EE29E3B8FBDE7D0A05735E3802871066290AD4E79B7B7516072E46B5FFBB4 066290AD4E79B7B7516072E46B5FFBB4EAA22F4AB7A6CC7B72C9F72392944608

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