Data di Nascita. Luogo di Nascita: Prov.: Indirizzo: Cap: Comune: Prov.: Recapito Telefonico: Indirizzo E-mail: Nome: Cognome: CF: Sesso: ❑ M ❑ F
Data di Nascita. Luogo di nascita: ..................................................................................
Data di Nascita. Comune di Nascita o Stato Estero: Prov.: Cittadinanza: Indirizzo di Residenza: Cap: Comune: Prov.: Stato: Indirizzo di Domicilio: Cap: Comune: Prov.: Stato:
Examples of Data di Nascita in a sentence
Numero di Contratto: Capitale Iniziale: Durata Finanziamento (mesi): Importo della Rata di Rimborso: DATI RELATIVI ALL’ASSICURATO Nome: Cognome: Luogo di Nascita: Data di Nascita (gg/mm/aa): Sesso: M ❑ F ❑ Codice Fiscale: Recapito Telefonico: Indirizzo Cap.
L’Investitore-Contraente DICHIARA: Fac simile In caso di uno o più titolari effettivi, diversi dall’Investitore-Contraente, si prega di compilare con i dati dei titolari effettivi/degli ulteriori titolare/i effettivo/i: Titolare Effettivo 1 (T.E. 1) Xxxxxxxx Effettivo 2 (T.E. 2) Nome e Cognome: Data di Nascita: Codice Fiscale: Indirizzo di Residenza: Rapporto tra Contraente e T.
E FAC-SIMIL Cognome e Nome C.F. Luogo e Data di Nascita Sesso Residenza Cognome Nome/Rag.Sociale C.F./X.Xxx Luogo e Data di nascita/Costituzione Sesso Nazionalità Cittadinanza 1 Cittadinanza 2 U.S. Person SI NO Residenza/Sede Legale Comune Prov .
Nome e Cognome Data di Nascita Paese di Residenza Fiscale % detenuta Numero di identificazione fiscale Il legale rappresentante dichiara con la propria firma sotto apposta che le sopra riportate informazioni a fini fiscali sono vere, comple- te ed accurate e che informerà entro 90 giorni il Collocatore ove dette informazioni vengano modificate.
Le coperture assicurative decorrono dalle ore 24:00 del giorno di invio all’Intermediario da parte dell’Aderente, dei dati relativi agli Assicurati, (Nome, Cognome, Data di Nascita), secondo le modalità previste, nell’area riservata del sito xxx.xxxxxxxxx.xx.
More Definitions of Data di Nascita
Data di Nascita. Luogo di Nascita: Prov.: Indirizzo: Cap: Comune: Prov.: Recapito Telefonico: Indirizzo E-mail: ❑ Lesione e/o Amputazione a seguito di Infortunio ❑ Diaria da Ricovero a seguito di Infortunio Data evento: Ora: Luogo: Descrizione delle cause e delle circostanze: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data di Nascita. Tipo documento di identificazione : :: : indicare: 01 carta d’identità, 02 passaporto, 03 patente n.° documento : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : (allegare fotocopia documento e C.G. )
Data di Nascita. Luogo di Nascita: Prov.: Indirizzo: Cap: Comune: Prov.: Recapito Telefonico: Indirizzo E-mail: ❑ Lesione e/o Amputazione a seguito di Infortunio ❑ Diaria da Ricovero a seguito di Infortunio Data evento: Ora: Luogo: Descrizione delle cause e delle circostanze: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Riferimenti di Conto Corrente in caso di liquidazione dell’Indennizzo Intestatario: IBAN: CODICE PAESE CODICE CONTROLLO CIN ABI CAB NUMERO DI CONTO CORRENTE Lesione e/o Amputazione a seguito di Infortunio ▪ In caso di Ricovero, Xxxxxxxx clinica in copia conforme all’originale dalla quale risultino diagnosi e periodo di degenza ▪ In assenza di Ricovero, certificato medico originale attestante la lesione e/o amputazione Diaria da Ricovero a seguito di Infortunio ▪ Cartella clinica in copia conforme all’originale dalla quale risultino diagnosi e periodo di degenza La Compagnia si riserva il diritto di richiedere gli originali di Polizza o dei documenti presentati per la valutazione del Sinistro qualora il Beneficiario intenda far valere condizioni contrattuali difformi rispetto a quanto previsto nella documentazione contrattuale in possesso della Compagnia e/o quest’ultima contesti l’autenticità della Polizza o dei documenti ad essa inviati in fase di Sinistro.
Data di Nascita. Sesso: ❑ M ❑ F
Data di Nascita. Sesso: ❑ M ❑ F Residenza in Italia: ❑ Si ❑ No
Data di Nascita. Luogo di Nascita: Prov.: Indirizzo: Cap: Comune: Prov.: Recapito Telefonico: Indirizzo E-mail: ❑ Diaria da Ricovero a seguito di Infortunio verificatosi in Italia ❑ Diaria da Gesso a seguito di Infortunio ❑ Inabilità Temporanea Totale a seguito di Infortunio ❑ Diaria da Convalescenza post Ricovero a seguito di Infortunio verificatosi in Italia ❑ Rimborso Spese Mediche a seguito di Infortunio Data evento: Ora: Luogo: Descrizione delle cause e delle circostanze: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……… Intestatario: IBAN: CODICE PAESE CODICE CONTROLLO CIN ABI CAB NUMERO DI CONTO CORRENTE Diaria da Ricovero a seguito di Infortunio verificatosi in Italia ▪ Cartella clinica in copia conforme all’originale dalla quale risultino diagnosi e periodo di degenza Diaria da Convalescenza post Ricovero a seguito di Infortunio verificatosi in Italia ▪ Certificato medico originale attestante la necessità ed il periodo di Convalescenza successivo al Ricovero Diaria da Gesso a seguito di Infortunio ▪ Certificato di Pronto Soccorso, rilasciato entro 48 ore dall’evento ▪ Esame radiografico attestante la Frattura ossea ▪ Certificati medici originali attestanti l’applicazione e rimozione dell’Apparecchio gessato o del Tutore immobilizzante Rimborso Spese Mediche a seguito di Infortunio ▪ Certificato di Pronto Soccorso rilasciato entro 48 ore dall’evento ▪ Parcelle, distinte e ricevute di pagamento in originale Inabilità Temporanea Totale a seguito di Infortunio ▪ Certificato di Pronto Soccorso rilasciato entro 48 ore dall’evento ▪ Certificato medico originale attestante il periodo di inabilità temporanea totale Nel caso in cui sia stato scelto il Piano Famiglia sarà necessario anche allegare: ▪ se il Sinistro riguarda il coniuge o il figlio dell’Aderente, Stato di famiglia dell’Aderente al momento del Sinistro in originale ▪ se il Sinistro riguarda il partner civile dell’Aderente, documentazione attestante l’unione civile in originale ▪ se il Sinistro riguarda il convivente more uxorio dell’Aderente, certificato di residenza del convivente more uxorio al momento del Sinistro in originale La Compagnia si riserva il diritto di richiedere gli originali di Xxxxxxx qualora il Beneficiario intenda far valere condizioni contrattuali difformi rispetto a quanto previsto nella documentazione in possesso della Compagnia e/o quest’ulti...
Data di Nascita. Luogo di Nascita: Prov.: Indirizzo: Cap: Comune: Prov.: Recapito Telefonico: Indirizzo E-mail: ❑ Decesso a seguito di Infortunio ❑ Invalidità Permanente Totale a seguito di Infortunio ❑ Decesso a seguito di Infortunio su Mezzo terrestre di trasporto privato ❑ Frattura ossea a seguito di Infortunio ❑ Decesso a seguito di Infortunio su Mezzo di trasporto pubblico Data evento: Ora: Luogo: Descrizione delle cause e delle circostanze: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………