利用料の算定方法. ⚫ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）…介護サービス費（単位数）合計の 13.7% ⚫ 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）…介護サービス費（単位数）合計の 6.3％ ⚫ 単位あたり…10.21 円 介護サ ー ビ ス費 （単位数） 介護職員処遇改善加算Ⅰ （13.7%）の単位数 介護職員等特定処遇改善加算 Ⅰ（6.3％）の単位数 ご請求金額 介護保険給付対象外 （キャンセル料等） 0.1/0.2 /0.3 （ 1/2/3割）自 己負担分 1 単位単価 10.2 1 円 ＋ × × ＋ ＝ きよさとホームヘルパーステーション を利用するに当たり、これらの内容に関して担当者における施設利用契約書及び重要事項説明書のサービス提供の内容、介護保険給付以外の費用及び請求金額等について説明を受け、十分に理解した上で同意し契約します。 本契約を証するため、契約者及び事業所が記名、押印の上、各 1 通を保有するものとします。 年 月 日 事業者 （住 所） 前橋市青梨子町 000 （事業者名） きよさとホームヘルパーステーション群馬県 1070100803 号 （代表者名） 所長 茂木 玲子 印 （説 明 者） 職名 （氏 名） 契約者 （住 所） （利用者） （氏 名） 印 身元保証人 （住 所） （氏 名） 印 （続 柄） 担当医師 住 所 〒 －
利用料の算定方法. ⚫ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）…介護サービス費（単位数）合計の 5.9% ⚫ 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）…介護サービス費（単位数）合計の 1.2% ⚫ 1 単位あたり…10.14 円 介 護サービス 費 （単位 数 ＋ 介護職員処遇改善加算Ⅰ （5.9%）の単位数 介護職員等特定処遇改善加算 Ⅰ（1.2％）の単位数 × ご請求金額 介 護 保 険 給 付 対 象 外 サ ー ビス費 0.1/0.2/ 0.3 (1/2/3 割） 自己負担分 10.14 円 （1 単位単価） × ＋ ＝ きよさとデイサービスセンター を利用するに当たり、これらの内容に関して担当者における施設利用契約書及び重要事項説明書のサービス提供の内容、介護保険給付以外の費用及び請求金額等について説明を受け、十分に理解した上で同意し契約しま す。 本契約を証するため、契約者及び事業所が記名、押印の上、各 1 通を保有するものとします。 年 月 日 （事業者名） きよさとデイサービスセンター 群馬県 1070100605 号 （代表者名） 所長 木暮 有紀 印 （説 明 者） 職名 （氏 名） 契約者 （住 所） （利用者） （氏 名） 印 身元保証人 （住 所） （氏 名） 印 （続 柄） 担当医師 住所 〒 －