Contract

治療費支払に関する合意書
患者 　　　 　（以下「甲」という）と 　　　 　（以下「乙」という）と日本エマージェンシーアシスタンス株式会社（以下「丙」という）とは、乙が甲に対して行う治療の対価の支払に関し、以下のとおり契約（以下「本契約」という）を締結する。












前文
１　甲は乙に対し、　　　　　　（以下単に「治療」という）を申込み、乙はこれを承諾した。


２　甲は丙に対し、乙に対する治療の費用の支払代行を委託し、丙はこれを受託した。


３　乙は、丙が上記支払代行を行うことを承諾した。
よって、ここに、本契約に含まれる相互の合意を約因として、甲乙丙は下記のとおり合意した。

第１条（治療の費用の見積） １　乙は、本契約締結後、治療の費用を見積り（以下この見積額を「本見積額」という）、甲に通知するものとする。なお、甲乙丙は、治療を行った結果、本治療費（第４条第１項に定義する）が本見積額以上又は以下となることがあることを確認する。



２　前項の通知は、丙を介して行われるものとする。
第２条（見積額の支払） １　甲は、前条の通知を受領後●日以内に、本見積額を丙の指定する下記の銀行口座（以下「丙の銀行口座」という）に振込むものとする。
記 　　　　　　　　 三井住友銀行　xxx支店
　　　 普通預金　0000000 　　 ＳＷＩＦＴコード：SMBC JP JT　
２　丙は、前項の振込みの確認後、遅滞なく、甲及び乙に対し、前項の振込みを確認した旨を書面で通知する。なお、乙は、丙から当該通知を受領後、甲の治療に着手することができる。



第３条（見積額の不足） １　乙は、第２条による見積額の振込み後、検査、治療経過等によって治療の費用が本見積額を超過すると合理的に見込まれる場合、甲に対し、遅滞なく、その超過額（以下「精査前不足額」という）を、超過の理由及び精査前不足額の振込期日を付して書面で通知するものとする。





２　前項の通知は、丙を介して行われるものとする。
３　甲は、第１項の通知を受けた場合、第１項の振込期日までに精査前不足額を丙の銀行口座へ振込むものとする。当該振込後の手続きは、第２条第２項に従うものとする。


４　甲が精査前不足額の振込を第１項の振込期日までに行わない場合、乙は、甲の治療に着手済であっても、以後の治療を中止することができる。


第４条（治療費の確認と支払）
１　乙は、治療の終了後、遅滞なく、実際に治療に要した費用（以下「本治療費」という）を精査するとともに、甲に対し、乙が実際に行った治療の内容、及び本治療費の額を書面で通知する。


２　前項の通知は、丙を介して行われるものとする。
３　丙は、前項の通知を受けた後２週間以内に、本治療費の額（但し、丙が甲から振込みを受けた金額を超えないものとする）を別途乙の指定する銀行口座に振込むものとする。振込手数料は甲の負担とする。




４　乙は、本治療費が丙が甲から振込みを受けた金額を超える場合、その超過額（以下「精査後不足額」という）を直接甲に対して請求するものとする。

第５条（残金の精算） １　丙は、丙が甲から振込みを受けた金額から本治療費相当額及び振込手数料相当額を控除してなお残金（以下単に「残金」という）がある場合、残金がある旨を甲に通知するものとする。


２　甲は残金の受領のため、前項の通知を受領後、振込先（被仕向口座）の情報を丙に開示するものとする。

３　丙は、残金が存在する場合、前項の開示を受けた後２週間以内に、甲の指定する銀行口座へ残金を振込むものとする。振込手数料は甲の負担とする。


第６条（丙の免責） 　１　丙は、前条の振込み後（前条の振込みがない場合には第４条の振込み後）、本契約に基づく一切の義務を負わないものとする。



２　丙は、乙の甲に対する本見積額、精査前不足額及び精査後不足額の請求、支払督促、回収等について、一切の責を負わないものとする。



第７条（解除） １　甲乙丙は、天変地異等の不可抗力により治療が行えなくなった場合、又は、甲が治療内容に同意できない場合には、その旨を他の当事者に書面で通知の上、本契約を解約することができる。


２　甲乙丙は、他の当事者が本契約を継続し難い事情を生じさせた場合において、当該当事者に催告し、当該当事者が催告を受けてから１０日以内に当該事情を回復しないときは、本契約を解除することができる。


第８条（損害賠償等） １　前条により、本契約が解約（前条第１項の天変地異等の不可抗力により治療を行えなくなったことを理由とする解約を除く）又は解除された場合、当該解約又は解除により損害を受けた当事者は、当該解約又は解除の原因を生じさせた当事者に対し損害賠償を請求することができる。


２　前項の請求が行われた場合、甲乙丙は、損害賠償の金額、既に実施された治療の費用と甲から振込みを受けた金額の精算等について協議し決定するものとする。



第９条（秘密保持） xxxは、本契約に関して取得した他の当事者の機密、情報等を正当な事由なくして第三者に漏洩してはならず、また、本契約上の義務及び治療を遂行する以外の目的で使用してはならない。



第１０条（再委託、譲渡等の禁止） xxxは、他の当事者の事前の書面による承諾なしに、本契約に基づく一切の権利義務を第三者に譲渡し、承継させ、又は担保に付してはならない。

第１１条（協議事項） 本契約に定めのない事項、及び疑義の生じた事項については、xxxxの精神のもと甲乙丙にて協議し解決するものとする。

第１２条（準拠法） 本契約は日本法に準拠し、これに従って解釈されるものとする。

第１３条（仲裁） xxxは、本件に関する一切の紛争については、日本国東京において日本商事仲裁協会の規則に従って行われる仲裁をもって最終的に解決するものとする。




第１４条（xx） 本契約は日本語をxxとする。本契約につき、その他の言語により訳文が作成された場合であっても、日本語のxxのみが契約としての効力を有し、xxの解釈については何らの影響を及ぼさないものとする。


本契約成立の証として本書３通を作成し、甲乙丙記名捺印又は署名のうえ各１通を保有する。


２０１２年 月 日
甲 住　所　:　　　　　　　　　　　　　
氏　名　:　　　　　　　　　　　　　




乙 住　所　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　



丙 住　所　xxxxxxxxx0-00-00　XXXxxxxx 会社名　日本エマージェンシーアシスタンス株式会社 代表者　代表取締役社長　xx xx Payment Agreement
This Payment Agreement (“Agreement”) is made and entered into this 　　 day of 　　　　, 2012 by and among 　　　　, a person of 　　　　　　nationality and having his/her address at _　　　　　　　_ ("Patient”), 　　　　　 , a hospital duly existing under the laws of Japan and having its head office at 　　　　　 Japan ("Hospital"), and Emergency Assistance Japan Co., Ltd., a company duly incorporated and existing under the laws of Japan and having its head office at NRK Koishikawa Bldg. 1-21-14 Xxxxxxxxxx, Bunkyo-ku, Tokyo, Japan ("EAJ"). The Patient, the Hospital and EAJ are referred to hereinafter each as a “Party” and collectively as the “Parties”.

WITNESSETH:
WHEREAS, the Patient offered the Hospital to supply treatment of　　　　(“Treatment”) to the Patient, and the Hospital accepted such offer.
WHEREAS, the Patient entrusted to EAJ the payment for the cost of the Treatment to the Hospital for the Patient as an intermediary payer, and EAJ accepted the entrustment.
WHEREAS, the Hospital accepted that EAJ will be such an intermediary payer.
NOW THEREFORE, in consideration of these premises and the mutual covenants herein contained, the Parties hereto agree as follows:
Article 1 (Estimate of the Cost of the Treatment) 1.1 The Hospital shall estimate the cost of the Treatment, (such estimate hereinafter is referred to as the “Estimate”) and shall notify the Patient of the Estimate. The Parties acknowledge and agree that the Treatment Fee (defined in Article 4.1) may be more or less than the Estimate, after conducting the Treatment.
1.2 The Parties agree that the notice in Article 1.1 shall be given through EAJ.
Article 2 (Payment of Estimate) 2.1 The Patient shall transfer the Estimate to the bank account designated by EAJ below (“EAJ Account”), within XX days from receipt of the notice in Article 1.

Sumitomo　Mitsui　Banking　Corporation Koishikawa Branch Ordinary Deposit #0000000 SWIFT code: SMBC JP JT
2.2 EAJ, after confirmation of the bank transfer in Article 2.1, shall notify the Patient and the Hospital in writing without delay that EAJ confirmed the bank transfer in Article 2.1. The Hospital may start the Treatment to the Patient after receipt of the notice from EAJ.
Article 3 (Shortfall of Estimate) 3.1 In the event that the Hospital, after the bank transfer in Article 2, reasonably estimates based on reasons such as examination of the Patient or the progress of the Treatment, that the cost of the Treatment exceeds the Estimate, the Hospital shall notify the Patient of such estimated excess amount (“Pre-Examination Deficit”), the reason for such excess and the due date of the payment of the Pre-Examination Deficit, in writing without delay.

3.2 The Parties agree that the notice in Article 3.1 shall be given through EAJ.
3.3 The Patient, upon receipt of the notice in Article 3.1, shall transfer the Pre-Examination Deficit to the EAJ Account no later than the due date in Article 3.1. The procedure after the bank transfer shall be in accordance with Article 2.2.
3.4 In the event that the Patient does not finish transferring the Pre-Examination Deficit by no later than the due date in Article 3.1, the Hospital may discontinue the Treatment even if the Hospital has already started the Treatment.
Article 4 (Confirmation and Payment of Amount for the Treatment) 4.1 The Hospital, after conducting the Treatment, without delay, shall examine the amount actually required for the Treatment (“Treatment Fee”), and notify the Patient in writing of the details of the Treatment that the Hospital actually provided to the Patient, and the amount of the Treatment Fee.
4.2 The Parties agree that the notice in Article 4.1 shall be given through EAJ.
4.3 EAJ, within two (2) weeks from its receipt of the notice in Article 4.2, shall transfer the amount of the Treatment Fee, provided that EAJ shall not be obligated to transfer more than the amount that EAJ has received from the Patient, to the bank account that the Hospital designates separately. The transfer fee shall be borne by the Patient.
4.4 In the event that the Treatment Fee exceeds the amount that EAJ has received from the Patient, the Hospital shall claim the excess amount (“Post-Examination Deficit”) directly from the Patient.
Article 5 (Clearing of Balance) 5.1 In the event that EAJ has a balance after the deduction of the amount equivalent to the Treatment Fee and transfer fee from the amount that EAJ has been transferred from the Patient (“Balance”), EAJ shall notify the Patient that EAJ has such a Balance.
5.2 The Patient, upon receipt of the notice in Article 5.1, shall inform EAJ of the Patient’s bank account to which EAJ shall transfer the Balance.
5.3 In the event that a Balance exists, EAJ, upon receipt of the bank account information in accordance with Article 5.2, shall transfer the Balance to the Patient’s bank account. The transfer fee shall be borne by the Patient.
Article 6 (EAJ’s Indemnification) 6.1 EAJ shall not have any liability or obligation under this Agreement, after the bank transfer in Article 5 (or after the bank transfer in Article 4 in the event that the bank transfer in Article 5 shall not be required).
6.2 EAJ shall not have any liability or obligation in relation to any actions initiated by the Hospital against the Patient regarding a claim for the Estimate, Pre-Examination Deficit and/or Post-Examination Deficit, demand for payment, and collection.
Article 7 (Termination) 7.1 In the event that the Treatment cannot be conducted because of the occurrence of a force majeure event such as a natural disaster, or that the Patient does not agree to the contents of the Treatment, each Party may cancel this Agreement by notifying the other Parties of such event.
7.2 In the event that a Party unreasonably hinders the performance of this Agreement and fails to remedy such issue within ten (10) days of being requested to do so by one of the other Parties, either of the other Parties may terminate this Agreement.
Article 8 (Damages) 8.1 In the event that this Agreement is canceled (except for cancellation under Article 7.1 because of the occurrence of a force majeure event such as a natural disaster) or terminated in accordance with Article 7, any Party who suffered from the cancellation or termination may claim damages from the Party who caused the cancellation or the termination.
8.2 In the event that damages are claimed under Article 8.1, the Parties shall discuss and determine the amount of damages, the resolving of the Treatment Fee relevant for the Treatment that had been conducted and the amounts that the Patient had transferred at that time.
Article 9 (Confidentiality) No Party shall disclose confidential information of the other Parties obtained regarding this Agreement to any third parties, without reasonable grounds, nor shall any Party use such confidential information for any purposes other than to perform its obligations under this Agreement or to conduct the Treatment.
Article 10 (No Assignment or Transfer) No Party shall assign, transfer or encumber any rights and/or obligations in this Agreement, in whole or in part, to any third party without the prior written approval of the other Parties.
Article 11 (Good Faith Negotiation) The Parties shall negotiate in good faith to settle any matter that is not specified in this Agreement as well as any differences in interpretation of this Agreement.
Article 12 (Governing Law) This Agreement shall be governed by and construed in accordance with the laws of Japan.
Article 13 (Arbitration) In the event any dispute, controversy or difference arises between or among the Parties hereto out of or in connection with this Agreement, such dispute, controversy or difference shall be finally settled by arbitration in Tokyo in accordance with the Commercial Arbitration Rules of the Japan Commercial Arbitration Association.
Article 14 (Language) The governing language of this Agreement shall be Japanese. In the event that a translation hereof is made in other language(s), only the Japanese original shall have binding effect on the Parties and any such translation shall have no effect on the interpretation of the original.
IN WITNESS WHEREOF, the parties have executed this Agreement by their party or their duly authorized representatives.



Patient: Address: :　　　　　　　　　　　　　 Name: 　　　　　　　　　　　　

Signature: ______________________________

Hospital: Address:　　　　　　　　　　　　　
Name:　　　　　　　　　　　　　　　　
Signature: _______________________________

EAJ: NRK Xxxxxxxxxx Xxxx. 1-21-14 Xxxxxxxxxx, Bunkyo-ku, Tokyo, Japan Emergency Assistance Japan Co., Ltd.
Managing　Director, Xxxxxxxx Xxxxxxx
Signature: _______________________________

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