Contract治療費支払に関する合意書 • November 9th, 2020
治療費支払に関する合意書 患者 （以下「甲」という）と （以下「乙」という）と日本エマージェンシーアシスタンス株式会社（以下「丙」という）とは、乙が甲に対して行う治療の対価の支払に関し、以下のとおり契約（以下「本契約」という）を締結する。 前文 １ 甲は乙に対し、 （以下単に「治療」という）を申込み、乙はこれを承諾した。 ２ 甲は丙に対し、乙に対する治療の費用の支払代行を委託し、丙はこれを受託した。 ３ 乙は、丙が上記支払代行を行うことを承諾した。 よって、ここに、本契約に含まれる相互の合意を約因として、甲乙丙は下記のとおり合意した。 第１条（治療の費用の見積） １ 乙は、本契約締結後、治療の費用を見積り（以下この見積額を「本見積額」という）、甲に通知するものとする。なお、甲乙丙は、治療を行った結果、本治療費（第４条第１項に定義する）が本見積額以上又は以下となることがあることを確認する。 ２ 前項の通知は、丙を介して行われるものとする。 第２条（見積額の支払） １ 甲は、前条の通知を受領後●日以内に、本見積額を丙の指定する下記の銀行口座（以下「丙の銀行口座」という）に振込むものとする。 記 三井住友銀行 小石川支店 普通預金 3713700 ＳＷＩＦＴコード：SMBC JP JT ２ 丙は、前項の振込みの確認後、遅滞なく、甲及び乙に対し、前項の振込みを確認した旨を書面で通知する。なお、乙は、丙から当該通知を受領後、甲の治療に着手することができる。 第３条（見積額の不足） １ 乙は、第２条による見積額の振込み後、検査、治療経過等によって治療の費用が本見積額を超過すると合理的に見込まれる場合、甲に対し、遅滞なく、その超過額（以下「精査前不足額」という）を、超過の理由及び精査前不足額の振込期日を付して書面で通知するものとする。 ２ 前項の通知は、丙を介して行われるものとする。 ３ 甲は、第１項の通知を受けた場合、第１項の振込期日までに精査前不足額を丙の銀行口座へ振込むものとする。当該振込後の手続きは、第２条第２項に従うものとする。 ４ 甲が精査前不足額の振込を第１項の振込期日までに行わない場
