整理番号 区 分 1. 治験 2.製造販売後臨床試験a. 医薬品 b. 医療機器 c.再生医療等製品

xx市民病院_様式第 9 号 ［2021 年 5 月版］

整理番号
区 分	1. 治験 2.製造販売後臨床試験 a. 医薬品 b. 医療機器 c.再生医療等製品

治験依頼者⇔ 実施医療機関の長

契約内容変更に関する覚書

福山市（以下，「甲」という。）と，                       （以下，「乙」という。）との間において，西暦    年 月 日付で締結した被験薬『                   』の臨床試験に関する受託研究（治験）契約書の一部を以下のとおり変更する。

記

治験課題名		（治験実施計画書番号： ）
変更内容	変更事項（条項）	変更前	変更後

以上の合意の証として本書2 通を作成し，甲乙記名押印の上，甲乙各1 通を保有する。西暦 年 月 日

xxxxxxxxxxxx00 x0 x甲 xx市

福山市病院事業管理者 印

（所在地）乙 （名称）

（代表者） 印

上記の契約変更内容を確認しました。

西暦 年 月 日

院 長 印

西暦 年 月 日

治験責任医師 印

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