Contract
収 入
印 紙
債権者〇〇〇〇（以下、「甲」という。）、債務者〇〇〇〇（以下、「乙」という。）、引受人〇〇〇〇（以下、「丙」という）は、以下のとおり、免責的債務引受契約を締結する。
第１x xは、乙が甲に対して負う下記債務につき、乙のために免責的に債務を引き受け、履行することを約し、甲はこれを承諾した。
甲乙間の令和〇年〇月〇日付け金銭消費貸借契約に基づく金〇〇〇〇円（弁済期令和〇年〇月〇日）
（引受人の債務）
第２条 丙は、甲に対し、前条の債務を履行しなければならない。
第３条 甲は、第１条の債権につき、乙に対し、その全てを免責する。
第４条 甲及び乙は、自己又は自己の役員が、暴力団、暴力団関係企業、総会屋もしくはこれらに準ずる者又はその構成員（以下これらを「反社会的勢力」という。）に該当しないこと、及び次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを相互に確約する。
(1) 反社会的勢力に自己の名義を利用させること。
(2) 反社会的勢力が経営に実質的に支配していると認められる関係を有すること。
２ 甲又は乙は、前項の一つにでも違反することが判明したときは、何らの催告を要せず、本契約を解除することができる。
３ 本条の規定により本契約が解除された場合には、解除された者は、解除により生じる損害について、その相手方に対し一切の請求を行わない。
第５条 本契約に定めのない事項又は本契約の解釈について疑義が生じたときは、xxxxをもって協議のうえ解決する。
第６条 甲及び乙は、本契約に関し裁判上の紛争が生じたときは、訴額等に応じ、東京簡易裁判所又は東京地方裁判所を専属的合意管轄裁判所とすることに合意する。
甲と乙は以上のとおり合意し、その成立の証として、本契約書2通を作成し、各自、署名又は記名捺印の上、各１通宛所持するものとする。
令和〇年○月○日
甲
住所 × × × ×
氏名 〇 〇 〇 〇 ㊞
乙
住所 × × × ×
氏名 〇 〇 〇 〇 ㊞