治験課題名 治験実施計画書No.（ ）

整理番号　　　　　　　　　　

医薬品（治験依頼者←→院長）

（二者契約）

治験契約内容変更に関する覚書

社会福祉法人恩賜財団済生会支部 神奈川県済生会横浜市東部病院（以下「甲」という。）と(治験依頼者の名称)（以下「乙」という。）との間において、（西暦） 年 月 日付で締結した下記の治験（以下「本治験」という。）に関する治験契約書の一部を以下のとおり変更する。なお、その他の条項については原契約の通りとする。

記

治験課題名		治験実施計画書No.（ 　　　 ）
	変更事項又は条項	変更前	変更後
変更内容

以上の合意の証として本書２通を作成し、甲乙記名捺印の上、各その１通を保有するものとする。

（西暦） 年 月 日

甲 （住 所）

（名 称）

（代表者） 印

乙 （住 所）

（名 称）

（代表者） 　印

上記の契約変更の内容を確認しました。

（西暦） 年 月 日

治験責任医師：

　　　　（記名捺印又は署名）