Contract
（ 様式第１号）
有料老人ホーム○○○○ 日常生活財産管理委託契約書
甲（ 御利用者）
乙（ 事業者）
甲の有料老人ホーム○○○○ 入所に際し、次のとおり日常生活財産管理委託契約書を締結します。
（ 目的）
第１条 この契約書は、当施設に入所される方で、自らの手による日常の生活に必要な金銭の管理等が困難な方の財産の保全と管理を適切にすることを目的として、締結するものです。
（ 本契約の利用）
第２条 前条に定める日常の生活に必要な金銭管理以外の財産の管理（ 処分を含む。）、運用が必要な方は、この契約を利用することはできません。
（ 期間）
第３条 この契約の期間は 年 月 日から 年 月 日とします。
２ 前項の契約期間満了の２週間前までに甲から更新拒絶の申出がない場合、乙は甲に対し契約更新の意思を確認し、本契約と同一内容で更新の意思が確認された場合には、その旨の確認書を取り交わし、本契約の末尾に添付します。
（ 保管）
第４条 甲は、乙に対し、次の書類と印鑑を預けることができます。この場合、乙は別紙の預かり証（ 様式第２－ １号） を提出し、当該預かり証はこの契約書の一部となります。
一 年金証書 二 預貯金通帳三 銀行印
四 その他乙が適当と認めたもの
（ 金銭出納）
第５条 甲は乙に対し、日常的な生活費用及び甲の申し出た事項に関する金銭出納管理を委託することができます。この場合、乙の預かった現金はすべて甲名義の預貯金で保管した上で、別紙の「預かり金等管理規程」に記載された手続、方法により、出納管理します。
２ 前項の規定にかかわらず、金 円を上限とするxx現金については、預か
り金等管理規程に掲げるxx現金に係る特例に基づき、施設内の金庫で管理するものとします。
３ 乙は出納管理にあたり、責任者を選任します。その他、乙の出納管理体制は、別紙の「預かり金等管理規程」に記載のとおりです。
４ 甲は乙に対し、第１項の金銭出納管理をするに必要な代理権を与えるものとします。その代理権の内容は、別紙の「代理権授与証書」（ 様式第５号）に記載のとおりです。
５ 乙は、甲又は甲の指定する下記の者（ 以下「報告受領者」という） に対し、○か月ごとに書面により、金銭出納の報告をします。
記
（ いずれか該当する□にチェック）
□ 住 所
氏 名連絡先
甲との関係
□ 身元引受人に同じ
６ 甲及び法令により権限のある者は、乙に対し、いつでも金銭出納の記録の提出を求めることができ、乙は速やかに記録の提示をします。
（ 金銭等管理サービスの費用）
第６条 この財産管理委託契約にかかる費用については、甲は、別紙の「金銭等管理サービス料金表」（ 様式第１０号） に従って支払います。
（ 解約）
第７条 甲はいつでもこの契約を解約することができます。
２ 乙は、次の場合には、この契約を解約することができます。この場合、乙は甲の生活に適切な他の援助を利用できるように努めます。
一 甲の意思が確認できず、乙が管理するのに不適当と認められるとき
二 甲が他の介護施設等へ入所が決まり、当該施設で受け入れることができる状態となったとき
（ 当然終了）
第８条 次の各号の一に該当するときは、本契約は当然に終了します。x xが死亡又は破産開始決定を受けたとき
二 甲が退所したとき
三 乙が破産開始決定を受けたとき
四 甲乙間の施設サービス利用契約が終了したとき
（ 財産等の返還）
第９条 本契約が終了したときは、乙は、甲の財産の保全、管理に不適当と認める特別の事情がない限り、速やかに甲又は甲の指定する下記の者（ 以下「財産保管者」という） に対し保管物を返還します。
記
（ いずれか該当する□にチェック）
□ 住 所
氏 名連絡先
甲との関係
□ 身元引受人に同じ
２ 本契約が終了したにもかかわらず、甲が保管物を受領しない場合、又は、甲の死亡等により保管物の返還ができない場合には、乙は財産保管者に保管物を返還するものとします。
（ 終了時の報告）
第１０条 本契約が終了したときは、乙は速やかに、xxx報告受領者に対し、金銭出納の報告書を提出します。
（ 秘密保持）
第１１条 乙及び乙の職員は、業務上知りえた甲等の秘密及び個人情報を、正当な理由なく漏らしません。
（ 個人情報の取扱）
第１２条 甲は、乙が以下の目的のため、本契約書の記載内容及び財産管理の経過等の甲の個人情報を利用することを承諾します。
一 本件財産管理契約の実施のため二 乙の会計、経理処理のため
三 損害賠償保険等に係る保険会社等への相談又は届出等のため四 本件財産管理サービス向上のため
五 乙の福祉サービス、財産管理サービス業務の維持、改善のため六 第三者評価機関及び審査機関に対する情報提供のため
七 監督官庁に対する届出、報告等のため
（ 損害賠償）
第１３条 乙がこの契約に基づく管理を怠って甲に損害を与えた場合、速やかに損害を賠償します。ただし、乙が十分注意したにもかかわらず生じた損害については、その全部又は一部を賠償しないことがあります。
（ 契約に定めのない事項）
第１４条 この契約に定めのない事項については、甲乙協議の上、誠実に対応します。
年 月 日
（ 甲）
私は、以上の契約につき説明を受け、その内容を理解しました。
住 所
氏 名連絡先
（ 甲の署名代行人又は法定代理人）住 所
氏 名連絡先理 x
（ 乙）
当施設は甲の申込を受け、この契約に定める財産保全及び管理のサービスを責任をもって行います。
住 所法人名代表者連絡先
預 か り 証
通し番号
（甲） 利用者名 殿
（ 乙） 有料老人ホーム○○○○ 施設長
（預かり職員名） 印
年 月 日
当施設は、下記に掲げる現金、書類及び印鑑等を責任をもって管理・保管します。現金は甲名義の預貯金で管理し、現金以外の物品は当施設の金庫又は金融機関の貸金庫で保管します。
また、甲との財産管理契約が解約された場合には、速やかに預かり金品を返還します。
記
① 現金 円
② 現金以外の物品
・
・
当施設で預かることができるものは、次に掲げるもののうち、上記枠内に記載のあるものです。
一 年金証書 二 預貯金通帳三 銀行印
四 その他乙が適当と認めたもの
※ この預かり証は、財産管理委託契約書の一部となるものであり、通し番号を付して追加又は変更あるごとに財産管理委託契約書に添付していきます。
上記甲乙の預かり金品の受領に立会い、内容を確認したことを証します。
（ 立会い職員） 印
x x 現 金 預 か り 証（施設控）
（甲） 利用者名 殿
年 月 日
通し番号
（ 乙） 有料老人ホーム○○○○ 施設長
（預かり職員名） 印
当施設は、下記に掲げるxx現金を責任をもって管理・保管します。現金は当施設の金庫で保管します。
預かり金額を証するため、本票上段の（ 施設控） を当施設にて保管し、本票下段の（ 利用者控） を利用者に交付します。
現金 円 ただし、上限額を超えない額とする。
また、甲との財産管理契約が解約された場合には、速やかに預かり金を返還します。記
上記甲乙の預かり金品の受領に立会い、内容を確認したことを証します。
（ 立会い職員） 印
キリトリ線
x x 現 金 預 か り 証（利用者控）
通し番号
※ 施設控と同一番号
本票上段の（ 施設控） の金額と一致していることを確認して署名し、（ 利用者控） を受け取ります。
※ 本票下段は、キリトリ線から切り取って利用者へ交付すること。
記
現金 円 ただし、上限額を超えない額とする。
（甲） 利用者名
個人別出納台帳
利用者名
【預貯金口座情報】
金融機関名
口 座 番 号 口座名義
年月日 | 入金 | 出金 | 残高 | 摘要 | 出納責任者確認印 |
個人別xx現金出納台帳
利用者名
年月日 | 入金 | 出金 | 残高 | 摘要 | 確認印 | |
利用者 | 出納責任者 | |||||
※ １ 利用者確認印欄は、出金（ 払出） 時に押印してもらうこと。入金時は斜線を引いておくこと。
※ ２ 出納責任者は、入金・出金のいずれにも押印し、入金時には預かり証と整合の上、xx現金の残高が上限額を超えていないか確認すること。
個人別預かり品台帳
利用者名
番号 | 品名 | 個数 | 入・出庫年月日 | 摘要 | 保管責任者確認印 | ||
入庫時 | 出庫時 | 入庫時 | 出庫時 | ||||
※ 品名は同種複数のものをまとめても良いが、分割して出庫する際には、預かり品の在庫が特定できるよう工夫すること。
※ 預貯金通帳を入庫する際は、摘要欄に口座番号等を記入すること。
代理権授与証書
有料老人ホーム○○○○ xxx x
（ 甲）（ 利用者）住 所
氏 名 印
年 月 日
私が、貴施設と締結した 年 月 日付け日常生活財産管理委託契約について、代理を依頼する事項は下記のとおりです。
記
１ 日用品等の代金を支払う手続
２ 税、社会保険料、公共料金を支払う手続
３ 医療費を支払う手続
４ 福祉サービスの利用料を支払う手続
５ 以上の支払に伴う預貯金の払戻し、解約、預貯金の受入の手続
６ その他下欄に記載する特別に依頼する事項
（ ただし、本契約の目的に反する日常の生活に必要な金銭管理以外の財産の管理（ 処分を含む。） は依頼することができません。）
※ １～６のうち、依頼しない事項については、横線を引いて、その上に署名欄と同じ印で押印して消してください。
入 金 x x 書
年 月 日
有料老人ホーム○○○○ 御中
利用者氏名
xx後見人等氏名 印
私の預貯金口座に下記の金額の入金を依頼したいので、現金を添えて下記職員に依頼します。
記
１ 入 金 額 金 円
２ 依頼職員 印
上記預かり金の受領に立会い、内容を確認したことを証します。
（ 立会い職員） 印
決済欄 | 出納責任者印 |
※ 出納責任者は右決済欄に押印後、本票を保管しておくこと。
出 金 x x 書
年 月 日
有料老人ホーム○○○○ 御中
利用者氏名
xx後見人等氏名 印
私の預貯金口座から下記の金額を出金したいので、下記職員に依頼します。
記
１ 入 金 額 金 円
２ 依頼職員 印
決済欄 | 出納責任者印 |
※ 出納責任者は右決済欄に押印後、本票を保管しておくこと。
受 領 証
年 月 日
有料老人ホーム○○○○ 御中
依頼職員
利用者氏名
xx後見人等氏名 印
私が施設に預けていた下記現金（ 物品） を確かに受領しました。
記
預かり金品名 | 数量・金額 | 預けた年月日 | 備 考 |
現 金 | 円 | ||
上記の預かり金品の返還に立会い、内容を確認したことを証します。
（ 立会い職員） 印
返 還 x x 書
年 月 日
有料老人ホーム○○○○ 御中
利用者氏名
xx後見人等氏名 印
私が施設に預けていた下記物品を出庫したいので、下記職員に依頼します。
記
１ 出庫物品
預かり品名 | 数量 | 預けた年月日 | 備 考 |
２ 依頼職員 印
金銭等管理サービス料金表
１ 基本料金 月額 金 円（ xx現金に係る出納事務手数料を含む。）
※ 預かり金の○％ というような取扱は不可。
２ 保 管 料 基本料金に含まれます。
ただし、施設外貸金庫を利用する場合には、月額 金 円（ 貸金庫利用料実費） を別途いただきます。
３ 金銭出納事務手数料
預かり金（ xx現金として預かったものを除く。） の個別の金銭出納事務手数料は下記のとおりとします。ただし、自動引き落としサービスを利用する等、施設において特段の事務が生じない場合は、基本料金に含まれます。
サービスの内容 | 手 数 料 | |
月額（ 円／ 月） | 不定期（ 円／ 回） | |
(1) 日用品等の代金を支払う手続 | ○,○○○円 | ○○○円 |
(2) 税、社会保険料、公共料金を支払う手続 | ||
(3) 医療費を支払う手続 | ||
(4) 福祉サービスの利用料を支払う手続 | ||
(5) 預貯金の払戻し、解約、預貯金の受入の手続 | ||
(6) その他特別に依頼する事項 | 内容に応じて、個別に定めます。 | |
４ 支払時期
各月毎の利用実績を集計し、内訳をつけて請求します。翌月の施設使用料支払時に御一緒に精算してください。