ご契約の内容は普通傷害保険・家族傷害保険の「普通保険約款」・「特約」によって定まります。この書面はご契約に関する全ての内容を記載しているものではありません。詳 細については「ご加入のしおり・保険約款」でご確認いただくか、アメリカン・エキスプレス・インターナショナル, Inc.またはChubb 損害保険株式会社にお問い合わせください。
〈普通傷害保険・家族傷害保険〉
重要事項説明書（契約概要・注意喚起情報）
天災ダブル・ガードをご契約いただくお客様へ ご契約前に必ずお読みください
この書面では、ご契約に関する重要事項（「契約概要」・「注意喚起情報」等）について説明しています。ご契約前に必ずご一読いただき、お申し込みくださいますようお願いいたします。
契約概要
保険商品の内容をご理解いただくための事項
注意喚起情報
ご加入に際して保険加入者にとって不利益となる事項等、特にご注意いただきたい事項
ご契約の内容は普通傷害保険・家族傷害保険の「普通保険約款」・「特約」によって定まります。この書面はご契約に関する全ての内容を記載しているものではありません。詳細については「ご加入のxxx・保険約款」でご確認いただくか、アメリカン・エキスプレス・インターナショナル, Inc.またはChubb 損害保険株式会社にお問い合わせください。
約款 | 普通保険約款 | 基本となる補償内容および契約手続等に関する原則的な事項を定めたものです。 |
特約 | 普通保険約款に定められた事項を特別に補充・変更する補償内容等の事項を定めたものです。 | |
補償の （お対象（者）等 | 保険加入者 申込人） | 保険契約のお申し込みをされる方で、保険料の支払義務を負う方をいいます。 |
被保険者 | 保険契約で補償を受けられる方をいいます。 | |
記名被保険者 | 加入証明書記載の被保険者をいいます。 | |
保険金 | 保険金 | 普通保険約款およびセットされた特約により補償されるケガまたは損害が生じた場合に保険会社がお支払いすべき金銭をいいます。 |
保険金額 | 保険金額 | 保険契約により保険金をお支払いする事由が生じた場合に保険会社が支払うべき保険金の限度額をいいます。 |
保険料 | 保険料 | 保険加入者が保険契約に基づいて払い込むべき金銭をいいます。 |
その他 | 危険 | ケガまたは損害の発生の可能性をいいます。 |
他の保険契約等 | この保険契約と全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいいます。 |
保険加入者と被保険者が異なる場合には、この書面に記載された事項を、被保険者の方に必ずご説明ください。
「ご加入のxxx・保険約款」にも「主な用語の定義」が記載されておりますので、ご確認ください。
保険用語のご説明
保険金の種類 | 保険金をお支払いする場合 |
手術保険金 | 被保険者が、急激かつ偶然な外来の事故によるケガの治療のために事故発生の日からその日を含めて180日以内に手術を受けた場合、次のとおり保険金をお支払いします。 ①入院中に手術を受けた場合：入院保険金日額の10倍 ②上記以外で手術を受けた場合：入院保険金日額の5倍 ●１事故によるケガについて、1回の手術を限度とします。（①および②の手術を受けた場合は①を適用） ●手術とは公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に手術料の算定対象として列挙されている診療行為をいいます。ただし、創傷処理、皮膚切開術、デブリードマン、骨または関節の非観血的または徒手的な整復術、整復固定術および授動術、抜歯手術はお支払い対象となりません。 |
通院保険金 | 被保険者が、急激かつ偶然な外来の事故によるケガが原因で通院された場合（往診日を含めることがあります）、次のとおり保険金をお支払いします。 通院保険金日額 × 通院日数 ●長管骨、脊柱、上下肢の骨折、脱臼、靭帯損傷等により3大関節にギプス等（胸部固定帯、胸骨固定帯、肋骨固定帯、サポーター等は含みません。）を常時装着した時は通院日に含めることがあります。 ●事故発生の日からその日を含めて180日までの期間中でかつ最高90日分をお支払い限度とします。 ●入院保険金が支払われる期間中に重複してお支払いはできません。 ●本保険金が支払われる期間中、別の事故で新たなケガをされても重複してお支払いはできません。 ●治療を伴わない、薬剤・診断書・医療器具等の受領等のためのものは通院日に含まれません。 |
天災保険金追加支払について
被保険者が天災（地震、噴火、これらによる津波）によってケガを被った場合で、死亡・後遺障害保険金、入院保険金、手術保険金および通院保険金が支払われる場合、その支払われる保険金と同額を追加保険金としてお支払いします。（パンフレット等の「天災による事故」の保険金額は追加保険金を含めた額を記載しています。）
（2） 保険金をお支払いできない主な場合
≪死亡保険金・後遺障害保険金・入院保険金・手術保険金・通院保険金≫
下記が原因であるケガや下記の症状の場合にはお支払いできません。
①保険加入者（普通傷害保険の場合のみ）、被保険者または保険金受取人の故意または重大な過失
②自殺行為、犯罪行為または闘争行為
③無資格運転中、酒気帯び運転中（酒酔い運転を含みます）、麻薬等服用時の運転中に生じた事故
➃脳疾患、疾病または心神喪失
⑤妊娠、出産、早産または流産
⑥外科的手術やその他の医療処置。ただし、保険会社が保険金を支払うべきケガを治療する場合はお支払いします。
⑦戦争、外国の武力行使、暴動等
⑧核燃料物質等の有害な特性またはその特性による事故
⑨山岳登はん（ピッケル等の登山用具を使用するものをいい、登る壁の高さが5ｍ以下であるボルダリングを除きます。）、スカイダイビング、ハンググライダー等の危険度の高いスポーツをしている間の事故
⑩自動車等の乗用具による競技、競争、興行（練習を含みます）または試運転している間、もしくは競技場でのフリー走行等を行っている間の事故
契約締結前におけるご確認事項
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1. 保険商品の仕組み 契約概要
＜天災ダブル・ガード＞は、アメリカン・エキスプレス・インターナショナル, Inc.（以下アメリカン・エキスプレス）が団体契約者として
Chubb 損害保険株式会社（以下チャブ保険）が引受ける、ケガにより入院・手術・通院をされた場合等に補償する普通傷害保険・家族傷害
保険です。
⑪頸（けい）部症候群（むちうち症）、腰痛その他の自覚症状があっても、それを裏付ける医学的他覚所見のない症状
⑪細菌性食中毒およびウイルス性食中毒による中毒症状 等
酒気帯び運転とは、道路交通法第65条第1項に定める酒気を帯びた状態で自動車等を運転していることをいいます。
3. 引受条件（加入資格・加入年齢・保険金額・保険料等） 契約概要
（1） 加入資格
アメリカン・エキスプレスのカード会員の方にご加入いただけます。
※加入依頼時のご申告内容によりましては、保険会社がお引受けをお断りする場合がありますので、あらかじめご了承ください。
被保険者にご指定いただける方
【ご本人プラン（普通傷害保険）】①アメリカン・エキスプレスのカード会員ご本人 ②本人の配偶者 ③本人の親族
【ご夫婦プラン（家族傷害保険）】①アメリカン・エキスプレスのカード会員ご本人 ②本人の配偶者
※親族とは、カード会員ご本人の6親等以内の血族または3親等以内の姻族をさします。
（2） 加入年齢
保険始期日時点の年齢が満20歳から満70歳の方までご加入いただけます。満71歳以上の方の新規のご加入はできません。
（3） 保険金額と保険料
2. 補償内容 契約概要
注意喚起情報
お支払いする主な保険金は以下のとおりです。詳細は「ご加入のxxx・保険約款」でご確認ください。
（1） 保険金をお支払いする場合
保険金の種類 | 保険金をお支払いする場合 |
死亡保険金 | 被保険者が、急激かつ偶然な外来の事故によるケガが原因で、事故発生の日からその日を含めて180日以内に死亡された場合、保険金額の全額を死亡保険金受取人にお支払いします。 ●すでに支払った後遺障害保険金がある場合は、保険金額からすでに支払った金額を控除した残額をお支払いします。 |
後遺障害保険金 | 急激かつ偶然な外来の事故によるケガが原因で事故発生の日からその日を含めて180日以内に被保険者に後遺障害が生じた場合、後遺障害の程度（第1級〜第14級）に応じて、保険金額を限度に次のとおり保険金をお支払いします。 保険金額 × 100％〜 4％ ●後遺障害とは、治療の効果が医学上期待できない状態であって、被保険者の身体に残された症状が、将来においても回復できない機能の重大な障害に至ったものまたは身体の一部の欠損をいいます。 |
入院保険金 | 被保険者が、急激かつ偶然な外来の事故によるケガが原因で治療のために入院された場合、次のとおり保険金をお支払いします。 入院保険金日額 × 入院日数 ●事故発生の日からその日を含めて180日までをお支払いの限度とします。 ●本保険金が支払われる期間中、別の事故で新たなケガをされても重複してお支払いはできません。 |
保険料は、保険金額、保険期間等によって決定されます。各プランにおける保険金額と保険料については、パンフレット等をご参照ください。また、ご加入プランをお選びいただく際には、必要な補償額に見合ったプランをお選びください。
（4） ご加入いただけないご職業
下記のご職業の場合は、申込時または申込後を問わず、ご加入いただけませんことをあらかじめご了承ください。
テストライダー（四輪･二輪）、オートバイ･自動車等のレーサー、自転車･モーターボート競争選手、猛獣取扱者（動物園の飼育係を含みます）、プロボクサー ･プロレスラー ･ローラーゲーム選手（レフリーを含みます）･力士その他これらと同程度またはそれ以上の危険を有する職業の方。サービス職業従事者（バーテンダー、ホステス等）等の保険会社引受範囲外の職業の方。
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他の保険契約等がある場合
すでにこの保険と同種の保険金支払を受けられる他の保険契約等にもご加入の方は、すべての保険金額（補償額）を合計してご勘案ください。チャブ保険と他社等の保険金額（補償額）の合計額によっては、ご契約をお引受けできない場合があります。
「死亡・後遺障害保険金」について、以下に該当する場合、他にご契約いただいている同種の保険契約等（裏面「2.契約締結時におけるご注意事項」を参照）と合計して1,000万円が限度となりますのでご注意ください。
・保険加入者と被保険者が異なる契約において、契約締結に関する被保険者の同意がない場合
なお「ご夫婦プラン」の場合、配偶者がご加入いただける死亡・後遺障害保険金額は、上記にかかわらず他にご契約いただいている同種の保険契約等と合計して1,000万円が限度となりますので、すでに死亡・後遺障害保険金のついている保険契約が他にある場合は、本プランにはご加入いただけません。
4. 保険期間（保険のご契約期間）・保険の継続 契約概要
注意喚起情報
（1） 保険期間
アメリカン・エキスプレスまたはチャブ保険が毎月1日までに受付けた加入依頼について、翌月1日午前0時に始まり、団体契約満期日の午後4時までの最長1年間となります。以降、保険加入者（カード会員ご本人）からアメリカン・エキスプレスまたはチャブ
保険へ、アメリカン・エキスプレスまたはチャブ保険から保険加入者（カード会員ご本人）へ書面での通知がない限り、1年毎の団体契約満期日に自動継続されます。ただし、被保険者が満79歳になられた後の最初の団体契約満期日の午後4時以降は更新できません。ご加入後にカード会員の資格を喪失された場合には、この保険も自動的に解約となります。また、カード利用代金のお支払状況によっては、お引受けをお断りする場合や解約となる場合があります。
（2） 加入後の変更・解約
ご加入後の契約内容の変更および解約は、毎月1日までにアメリカン・エキスプレスまたはチャブ保険が書面で受理したお申し出について、翌月1日午前0時をもって変更・解約となります。契約内容の変更に伴い、保険料に変更が生じる場合は、書類受付締切日
（毎月1日）の翌月のカードご利用代金お支払分から変更後の保険料をお振替えさせていただきます。解約の場合は、書類受付締切日（毎月1日）の翌月のカードご利用代金お支払分よりお振替えを停止いたします。
（3） 継続時の取扱い
継続時において、保険会社が継続契約のお引受けをお断りする場合がありますので、あらかじめご了承ください。また、保険料は保険期間（1年間）を通して変わりませんが、継続契約については保険会社が特に必要と認めた場合に、主務官庁の認可を得て、将来に向かって変更する場合があります。
5. 保険料の払込方法 契約概要
月々の保険料は、「アメリカン・エキスプレスのカード会員規約」に基づく通常のお支払方法によりお支払いいただきます。毎月1日までにアメリカン・エキスプレスが受付けた加入依頼について、翌月のクレジットカードお支払日に初回保険料をお振替えさせていただきます。第2回目以降は、毎月のクレジットカードお支払日にお振替えさせていだたきます。
2. 月払保険料のお支払猶予期間等 注意喚起情報
初回保険料をお支払いいただけなかった場合は、いかなる事故によるケガ・損害に対しても保険金は支払われません。また、毎月のお振替日に保険料がお支払いいただけず、かつその後のご請求によってもお支払いいただけなかった場合には、最初にお振替えができなかった期日の属する月の1日以降に生じた事故に対しては保険金をお支払いできないことや、契約が解除されることがあります。
3. 保険金請求について 注意喚起情報
保険金お支払事由が発生した場合には、保険会社までご連絡ください。事故発生の日から30日以内に通知がない場合は、保険金をお支払いできないことがございますのでご注意ください。
（1） 保険金の支払時期
被保険者が請求完了した日からその日を含めて30日以内に、保険金をお支払いするための必要な確認を終え保険金をお支払いします。ただし、特別な照会または調査が必要な場合には、保険会社は別に定める期日までに保険金をお支払いします。詳しくは
「ご加入のxxx・保険約款」をご参照いただくか保険会社へお問い合わせください。
（2） 保険金の代理人請求
意思判断能力を著しく失った場合等、被保険者および保険金請求権者に保険金を請求できない事情がある場合には、これらの方の親族が代理人として被保険者および保険金請求権者に代わって保険金を請求できる場合があります。
（3） 保険金請求の時効
保険金請求権は、各保険金を請求できる時の翌日から起算して3年を経過した場合、時効により消滅します。
6. 満期返戻金・解約返戻金・配当金 契約概要
4. 個人情報の取扱いについて 注意喚起情報
満期返戻金・解約返戻金・配当金等はございません。
契約締結時におけるご注意事項
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1. 告知事項（ご加入時にお申し出いただく事項） 注意喚起情報
ご加入の際、確認させていただいた事項／加入依頼書等に★印を付けた事項（「ご職業・職務」、「他の保険契約等」）について知っている事実が記載されていない場合または事実と異なっている場合には、ご契約を解除したり、保険金をお支払いできないことがあります。その他の事項も含め、加入依頼書等のご記入やご申告いただく事項にあたっては十分ご注意ください。
●「他の保険契約等」とは、普通傷害保険、家族傷害保険、交通事故傷害保険、ファミリー交通傷害保険、所得補償保険、積立普通傷害保険、積立家族傷害保険、積立ファミリー交通傷害保険の傷害保険等、この商品と補償内容が全部または一部が同じ保険契約・共済契約をいいます。
2. 死亡保険金受取人 注意喚起情報
死亡保険金受取人は、法定相続人となります。
3. クーリングオフ 注意喚起情報
契約締結後におけるご注意事項
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クーリングオフとは、お申込人または保険加入者が、お申し込みから一定期間であれば、ご契約の撤回等が行える制度です。しかしながら、本契約は保険期間が１年以下であるため、クーリングオフの適用対象外となっております。
チャブ保険は、保険契約申込書等から得た個人情報（保険業の適切な業務運営を確保するために必要な範囲で取得した医療情報等のセンシティブ情報を含みます）の取扱いについて以下のとおりとさせていただきます。なお、詳細は、チャブ保険ホームページ
（xxx.xxxxx.xxx/xx）をご覧ください。
（1） 主な利用目的について
1. チャブ保険またはチャブ保険のグループ会社が取扱う損害保険の案内、募集および販売
2. 上記1.に付帯、関連するサービスまたは各種イベント等の案内、提供および管理
3. 損害保険契約の引受審査、引受、履行および管理
4. 適正な保険金・給付金の支払
5. 新たな商品・サービス開発、お問い合わせ・依頼等への対応
6. その他、お客様とのお取引を適切かつ円滑に履行するための業務
（2） 第三者への情報提供について
チャブ保険は、次の場合を除き、ご本人の同意なく第三者に個人データを提供しません。
1. 法令に基づく場合
2. チャブ保険の業務遂行上必要な範囲内で、代理店を含む委託先に提供する場合
3. 再保険契約に伴い当該保険契約の情報を提供する場合
4. チャブ保険のグループ会社、損害保険会社等および国土交通省との間で共同利用を行う場合
●アメリカン・エキスプレスは保険商品加入に関する契約とその取扱いを目的として、加入依頼書等に記載された個人情報について、チャブ保険が保険契約に基づく支払請求内容の確認として用いることに同意します。
●加入依頼書等に記載された情報は、アメリカン・エキスプレスと保険加入者との契約終了後7年間はアメリカン・エキスプレスに保管されるものとします。
●加入依頼書等に記載された情報は、保険満期後7年間はチャブ保険に保管されるものとします。
5. 保険会社破綻時の取扱い 注意喚起情報
1. 通知義務（ご加入後にご連絡いただく事項） 注意喚起情報
ご加入後に次の変更が生じた場合には、すみやかにアメリカン･エキスプレスまたはチャブ保険へご連絡ください。
（1） ご職業・職務の変更
ご加入後、被保険者が加入証明書記載のご職業・職務を変更した場合（就職・退職した時も含みます）は、すみやかに通知ください。変更されたご職業・職務が、「ご加入いただけないご職業」に記載したご職業・職務に該当する場合は、ご契約を解除させていただくことがあり、この場合、すでにケガをされていても保険金をお支払いできません。
（2） 保険加入者または被保険者が住所を変更した場合
（3） 保険加入者または被保険者の氏名に変更が生じた場合
2. 解約（保険加入者のお申し出による解除） 注意喚起情報
ご加入後、保険始期日前に解約を希望される場合、お電話でお申し込みの場合は加入証明書の期日までに、加入依頼書でお申し込みの場合は保険始期日までにアメリカン・エキスプレスまたはチャブ保険へお電話または書面にてご連絡ください。それ以降に解約を希望される場合、書面による手続きとなりますのでアメリカン・エキスプレスまたはチャブ保険にお申し出ください。ご連絡をいただいた後、保険加入者へ手続きに必要な書類をお送りいたします。書類の受付をもって解約手続きが完了となります。
保険契約を引受けている損害保険会社の経営が破綻した場合に備えた仕組みとして、「損害保険契約者保護機構」がありますが、支払われる保険金や解約返戻金が下記割合に削減されることがあります。詳細は、チャブ保険ホームページ（xxx.xxxxx.xxx/xx）をご覧いただくか、保険会社までお問い合わせください。
保険金支払 | 解約返戻金 |
破綻後3か月間は、補償割合100％（全額支払） （破綻後3か月経過後は、補償割合80％） | 補償割合80% |
6. お問い合わせ、事故受付、苦情等の連絡先窓口 注意喚起情報
その他ご留意いただきたいこと
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1. 重大事由解除 注意喚起情報
保険金詐欺等のモラルリスクを防止するために以下のいずれかに該当する場合、保険契約を解除することがあります。
①保険金の不正取得を目的として故意にケガや損害を発生させた場合
②保険金の請求に詐欺行為があった場合
③保険加入者が次のいずれかに該当する場合 ア. 反社会的勢力に該当すると認められた場合
イ. 反社会的勢力に対して資金等を提供し、または便宜を供与する等の関与をしていると認められた場合ウ. 反社会的勢力を不当に利用していると認められた場合
エ. 法人である場合において、反社会的勢力がその法人の経営を支配し、またはその法人の経営に実質的に関与していると認められた場合オ. その他反社会的勢力と社会的に非難されるべき関係を有していると認められた場合
●反社会的勢力とは、暴力団、暴力団員（暴力団員でなくなった日から5年を経過しない者を含みます）、暴力団準構成員、暴力団関係企業その他の反社会的勢力をいいます。
➃他の保険契約等との重複により、保険金額・日額が過大となり、保険制度の目的に反するおそれがある場合
⑤保険加入者等と保険会社との間で信頼関係が損なわれ、契約の存続が困難となる重大な事由が発生した場合
RCP
本内容は2019年10月時点の内容で作成しています。
〈商品・各種手続きに関するお問い合わせ〉 通話料 受付時間 9:00 〜 17:00（土日祝休） ア メ リ カ ン・ エ キ ス プ レ ス 無 料 0000-000-000 メ ン バ ー シ ッ プ 保 険 デ ス ク |
〈 事 故 が 起 こ っ た 場 合 〉 通話料 受付時間 24時間・年中無休 アメリカン・エキスプレスの会員様専用 無 料 0000-000-000 チャブ保険 保険金カスタマーセンター |
〈 苦 情・ ご 要 望 等 〉 通話料 0000-000-000 受付時間 9:00 〜 17:00（土日祝休） チャブ保険のお客様サポートダイヤル 無 料 |
〈チャブ保険の契約する指定紛争解決機関〉 チャブ保険は、法律に定められた指定紛争解決機関である一般社団法人保険オンブズマンと手続実施基本契約を締結しています。 チャブ保険との間で問題を解決できない場合には、解決の申立てを行うことができます。詳細は下記ホームページをご覧ください。 保険オンブズマン 電話：00-0000-0000 受付時間 平日9:00 〜 12:00、13:00 〜 17:00（土日祝休） ホームページ： xxxxx://xxx.xxxxx-xxxx.xx.xx/ |
＜引受保険会社＞ Chubb 損害保険株式会社
L1910425 1910-D