（Ver.10.0） 整理番号

（Ver.10.0）		整理番号
（製造販売後臨床試験依頼者、開発業務受託機関←→実施医療機関の長）		区　　分	2.製造販売後臨床試験

契約内容変更に関する覚書（製造販売後）

受託者『 』（以下「甲」という。） と 委託者『 』（以下「乙」という。）並びに開発業務受託機関『 』(以下「丙」という。)との間において、

（西暦）　　 年 月 日付で締結した被験機器『 （成分記号又はコード） 』の臨床試験に関する製造販売後臨床試験契約書の一部を以下のとおり変更する。

記

製造販売後臨床試験 課題名
	変更事項（条項）	変更前	変更後
変更内容

以上の合意の証として本書３通を作成し、甲乙丙記名押印又は署名の上、各１通を保有する。

（西暦）　 年 月 日

甲 住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

印

乙 住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

印

丙 住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

印

上記の契約変更の内容を確認しました。

（西暦） 年 月 日

製造販売後臨床試験責任医師：（記名押印又は署名）

（※　製造販売後臨床試験責任医師の記名等の必要がない場合は、削除してご利用ください。）