h-resept-ordningen)
OPPGJØRSAVTALE FOR HELSEFORETAKSFINANSIERTE RESEPTLEGEMIDLER TIL
BRUK UTENFOR SYKEHUS
(h-resept-ordningen)
Mellom
De regionale helseforetak i Norge, som nærmere angitt i pkt 1 nedenfor (hvert slikt helseforetak betegnes som et "RHF")
og
Norges Apotekerforening, org. nr. 971 033 541, med forretningsadresse Xxxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxx ("Apotekforeningen")
er det i dag inngått oppgjørsavtale. Avtalen gjelder med virkning fra 1. januar 2021, og erstatter avtale av 14. mai 2019. Bilag 1 (Apotekavtalen) punkt 4.3 om bytte i apotek opphører å gjelde fra og med 1. januar 2022 dersom partene ikke blir enige om å forlenge bestemmelsen. Ved eventuelt opphør av bestemmelsen gjelder punkt 4.2 andre avsnitt fra avtalen av 14. mai 2019.
1 Bakgrunn
Apotekforeningen er en bransjeorganisasjon for apotekene i Norge. Apotekforeningen arbeider hovedsakelig med apotekfaglig utvikling, apotekenes rammevilkår, næringspolitikk, teknologi og e-helse og kommunikasjon om bransjen. Som en del av sine tjenester til medlemmene inngår Apotekforeningen avtaler på vegne av medlemmene, og representerer medlemmene som er part i slike avtaler i den felles administrasjonen og oppfølgningen av slike avtaler overfor avtalemot- partene.
De regionale helseforetak i Norge har ansvar for å sørge for at befolkningen i regionen blir tilbudt spesialiserte helsetjenester. Norge er i dag delt inn i fire helseregioner, representert ved de regionale helseforetakene Helse Sør-Øst RHF, Helse Vest RHF, Helse Midt-Norge RHF og Helse Nord RHF.
I følge forskrift om helseforetaksfinansierte reseptlegemidler til bruk utenfor sykehus av 12. juni 2015 nr. 646 ("Forskriften") kreves skriftlig avtale med XXXxxx for at apotekene skal ha rett til direkte oppgjør ved utlevering fra apotek av legemidler forskrevet på resept til enkeltperson og som finansieres av et RHF etter Forskriften.
Formålet med denne oppgjørsavtalen er å tilrettelegge for oppgjør mellom apotekene og RHFene iht Forskriften ("Oppgjørsordningen"), samt å regulere forholdet mellom RHFene og Apotek- foreningen som en følge av Forskriften og Apotekavtalene, jf. pkt. 2. Oppgjørsordningen er nærmere beskrevet i Bilag 3 ("Løsningsbeskrivelse").
Det presiseres at oppgjørsavtalen og underliggende Apotekavtale kun gjelder de legemidler som i FEST (Legemiddelverkets database for Forskrivnings- og ekspedisjonsstøtte) er merket som "h- resept legemidler". Partene vil senere kunne vurdere å utvide oppgjørsavtalens omfang til å omfatte øvrige helseforetaksfinansierte legemidler, aktuelle tjenester og produkter.
Sykehusinnkjøp HF, divisjon legemidler (LIS) inngår avtaler med legemiddelindustrien om anskaffelser av legemidler som finansieres av helsefortakene, herunder legemidler som omfattes av denne oppgjørsavtalen. Ved overgang til nye avtaleperioder er det risiko for svinn/tap i apotek, og dette kan også bidra til å redusere forsyningssikkerheten for pasientene.
RHFene skal innen 01.07.21 presentere mulige tiltak for å redusere risiko for svinn i apotek. Apotekforeningen involveres før og under utredningsarbeidet, og ved implementering av tiltak.
2 Apotekavtalene
Bilag 1 ("Apotekavtalen") skal gjelde mellom hvert Apotek og RHFene på de betingelser som følger av denne Oppgjørsavtalen. Hvert av Apotekene skal ha rett, men ikke plikt, til å inngå en Apotekavtale. I tilfelle motstrid mellom Apotekavtalen og denne Oppgjørsavtalen, skal Oppgjørsavtalen ha forrang.
Hvert enkelt medlem av Apotekforeningen som aksepterer å være part til Apotekavtalen (hvert slikt medlem betegnes her som et "Apotek") anses å selvstendig inngå en Apotekavtale (individuelt og frittstående) med RHFene. Det enkelte Apotek skal i Apotekavtalens begrepsbruk anses å ha slik rolle som etter Apotekavtalen tillegges apoteket, og det enkelte RHF slik rolle som etter Apotekavtalen tillegges RHFene. Dersom Apoteket består av flere apotek (flere apotek med samme eier) gjelder Apotekavtalen for alle apotekene. Apoteket er ansvarlig for sine enheters overholdelse av Apotekavtalen.
Apotek skal benytte Bilag 2 («Skjema for avtaleinngåelse») overfor Apotekforeningen ved bekreftelse på at de aksepterer Apotekavtalen. Apotekforeningen er ansvarlig for å varlse RHF dersom det er apotek som ikke har akseptert Apotekavtalen.
3 Gjennomføring av Oppgjørsordningen
RHFene er ansvarlig for drift og forvaltning av Oppgjørsordningen.
Den tekniske og operasjonelle løsningen som ligger til grunn for Oppgjørsordningen fremkommer av Løsningsbeskrivelsen og skal legges til grunn for gjennomføring av Apotekavtalene.
Videreutvikling av Oppgjørsordningen skal spesifiseres, prioriteres og godkjennes etter nærmere avtale mellom partene.
4 Rollefordeling
4.1 RHFenes rolle
RHFene er ansvarlig for at virksomheter som hører under RHFene oppfyller Apotekavtalen, jf. punkt 2.
Partene er enige om at det er nødvendig med en samordnet nasjonal tilnærming til Oppgjørs- ordningen, og at det av denne grunn er nødvendig at likelydende avtaler gjelder mellom hvert Apotek og hvert RHF og mellom Apotekforeningen og hvert RHF. Dette er ivaretatt gjennom denne Oppgjørsavtalen med underliggende Apotekavtale.
RHFene skal i kommunikasjon med Apotekforeningen relatert til Oppgjørsavtalen og Apotek- avtalen tilstrebe å innta en felles posisjon i saker der RHFene har felles interesse eller det av andre årsaker er hensiktsmessig med en samordning av forholdet mellom de involverte parter.
4.2 Apotekforeningens rolle
Apotekforeningen er ikke ansvarlig for det enkelte Apoteks oppfyllelse av Apotekavtalen, men skal ha rett til å representere Apotekene i forhold som angår Apotekene i fellesskap under Apotek- avtalen eller Oppgjørsavtalen.
Apotekforeningen skal ha rett til å reforhandle, endre og si opp Apotekavtalen på vegne av ett eller flere Apotek.
4.3 Helseforetakenes rolle
Helseforetakene og aktuelle private sykehus er part i Apotekavtalen gjennom utføring av forskrivning og ivaretakelse av finansieringsansvaret for ordningen.
4.4 Apotekenes rolle
Apotekene er part i Apotekavtalen på de vilkår som følger av Apotekavtalen.
5 Kommunikasjon
Kommunikasjon mellom Apotekforeningen og RHFene skal gå til partenes kontaktpersoner: For Apotekforeningen:
Navn: Xxxxxxxx Xxxxxx
Stilling: Direktør næringspolitikk
E-post: xxxxxxxx.xxxxxx@xxxxxx.xx
Telefon: 00 00 00 00
For RHFene (felles):
Navn: Xxxx Xxxxxxxxxx
Stilling: Seniorrådgiver, Helse Midt-Norge RHF E-post: xxxx.xxxxxxxxxx@xxxxx-xxxx.xx
Telefon: 000 00 000
Kontaktpersonene kan xxxxxx ved skriftlig melding til den annen part. Kommunikasjon om Apotekavtalen følger bestemmelsene i Apotekavtalen, men
Apotekforeningen skal ha kopi av meldinger fra RHFene i spørsmål som angår flere Apotek generelt, herunder den generelle forståelsen av Apotekavtalen eller forhold som angår denne Oppgjørsavtalen.
6 Møter
Apotekforeningen og RHFene skal ha regelmessige dialogmøter for å diskutere forhold knyttet til Oppgjørsavtalen og de underliggende forhold som Apotekavtalen regulerer. Frekvens og tidspunkt for slike møter avtales mellom partene, men både Apotekforeningen og RHFene (samlet) kan minst én gang i halvåret og med minst én måneds varsel, kreve at den annen part stiller på slikt dialogmøte. I ekstraordinære situasjoner kan både Apotekforeningen og RHFene (samlet) også kreve at den annen part stiller på slikt møte så snart som mulig og senest innen tre
(3) virkedager.
Partenes kontaktpersoner skal delta på hvert dialogmøte om det ikke foreligger gyldig fravær eller den annen part samtykker til dette. For øvrig står hver av partene fritt til å stille med ressurser som partene anser hensiktsmessig i dialogmøtene, forutsatt at vedkommende ressurs har en åpenbar og tjenestemessig begrunnet interesse i å delta i møtet. Hver av partene kan også kreve at den annen part stiller med bestemte ressurser som har en konkret og nødvendig funksjon i forhold til den varslede agenda.
7 Konfidensialitet om priser
Apotekforeningen mottar informasjon fra apotek om alt salg via Farmalogg AS. Apotekforeningen og Farmalogg AS skal håndtere enhetspriser for legemidler som omfattes av Oppgjørsordningen konfidensielt med mindre opplysningene er alminnelig kjent eller alminnelig tilgjengelig andre steder. Dette er ikke til hinder for at prisinformasjon utleveres myndighetsrepresentanter eller andre med tjenestlig behov som er underlagt taushetsplikt etter forvaltningsloven § 13.
8 Oppsigelse
Oppgjørsavtalen kan sies opp med seks (6) måneders varsel til den annen part. RHFene kan bare si opp Oppgjørsavtalen ved samlet melding til Apotekforeningen. Ved oppsigelse av Oppgjørs- avtalen opphører også Apotekavtalen for alle apotek.
Et enkelt Apotek, evt Apotekforeningen på vegne av Apoteket, kan si opp Apotekavtalen i henhold til de bestemmelser som gjelder etter Apotekavtalen. Tilsvarende kan RHFene si opp Apotek- avtalen med et enkelt apotek.
Dette punkt gjelder bare så fremt annet ikke følger av Forskriften eller forvaltningsrettslige regler. Oppgjørsavtalen og Apotekavtalen for alle apotek opphører automatisk dersom Forskriftens § 7 blir opphevet eller vesentlig endret, uten samtidig å bli erstattet med tilsvarende regulering.
9 Endringer og reforhandling
Dersom Forskriften endres vesentlig kan hver av partene kreve at Oppgjørsavtalen og/eller Apotekavtalen endres i tråd med intensjonen i Oppgjørsavtalen. Det samme gjelder ved endringer i helseforetaksstrukturen i Norge.
Endringer kan også kreves dersom andre forhold utenfor partenes kontroll endres vesentlig, eller gjennomføringen av avtalen viser at den fungerer på en vesentlig annen måte enn hva som var partenes intensjon ved inngåelse av avtalen.
Endringer skal være skriftlige og undertegnes eller på annen måte entydig bekreftes av samtlige berørte parter, eller deres representanter (jf pkt 4 og 5).
10 Lovvalg og tvister
Tvister mellom RHF og Apotek følger Apotekavtalens bestemmelser om lovvalg og tvister. RHFene aksepterer, med de eventuelle begrensninger som følger av prosesslovgivningen, at Apotekforeningen vil ha prosessuell partsevne der et forhold berører flere av Apotekene og springer ut av Apotekavtalen, og at Apotekforeningen skal ha rett til å gå til søksmål mot ett eller flere RHF som representant for ett eller flere Apotek i slike forhold.
I tilfelle tvister om denne Oppgjørsavtalen, der Apotekforeningen opptrer som representant for mer enn ett Apotek, eller dersom et RHF går til søksmål mot flere Apotek i forhold som springer ut av Apotekavtalen og som etter tvistelovens kapittel 15 lar seg forene til felles behandling, er Oslo tingrett avtalt verneting.
* * *
for Apotekforeningen |
adm. direktør |
BILAG 1: APOTEKAVTALEN
AVTALE OM ELEKTRONISK OPPGJØR FOR HELSEFORETAKSFINANSIERTE RESEPTLEGEMIDLER TIL BRUK UTENFOR SYKEHUS
(h-resept-ordningen)
1 Parter
Denne avtalen gjelder mellom det enkelte Apotek som er medlem av Apotekforeningen og som har akseptert avtale om elektronisk oppgjør for sykehusfinansierte legemidler ("Apoteket") og de regionale helseforetakene ("RHF") som har inngått Oppgjørsavtale med Apotekforeningen. Når flere apotek har samme eier er «Apoteket» alle enhetene/apotekene med felles eier.
2 Bakgrunn
I følge forskrift om helseforetaksfinansierte reseptlegemidler til bruk utenfor sykehus av 12. juni 2015 nr. 646 ("Forskriften") kreves skriftlig avtale med XXXxxx for at apotekene skal ha rett til direkte oppgjør ved utlevering fra apotek av legemidler forskrevet på resept til enkeltperson og som finansieres av et RHF.
Apotekforeningen og RHFene har inngått en avtale om elektronisk oppgjør for helseforetaks- finansierte legemidler til bruk utenfor sykehus. Denne avtalen regulerer oppgjøret mellom Apoteket og RHFet etter Forskriften og oppgjørsavtalen ("Oppgjørsordningen"), og er i Oppgjørsavtalen mellom Apotekforeningen og RHFene betegnet som "Apotekavtalen".
De tekniske og operasjonelle aspekter ved Oppgjørsordningen følger av Bilag 3 til Oppgjørs- avtalen ("Løsningsbeskrivelsen"). Løsningsbeskrivelsen kan endres etter avtale mellom Apotekforeningen og RHFene.
Det presiseres at denne avtalen, og følgelig Oppgjørsordningen, kun gjelder de legemidler som i FEST (Legemiddelverkets database for Forskrivnings- og ekspedisjonsstøtte) er merket som "h- resept legemidler".
Hvilke helseforetak og eventuelt private sykehus som omfattes av Oppgjørsordningen håndteres i avtale mellom RHFene og Helsedirektoratet/Helfo. Xxxxx utfører oppgjørstjenester knyttet til denne avtalen for HFene/RHFene.
3 Grunnlag for Oppgjørsordningen
Oversikter over sykehus, avtalespesialister, legemidler og priser skal benyttes som elektronisk grunnlag for Oppgjørsordningen i ulike systemløsninger. XXXxxx har ansvar for å sørge for oppdatering og forvalting av disse oversiktene ved å fortløpende melde inn endringer til forvaltningsansvarlig for de aktuelle systemer.
Sykehusinnkjøp HF, avdeling for legemidler (LIS) skal på RHFenes vegne utarbeide en oversikt over legemidler som omfattes av oppgjørsordningen med tilhørende varenummer og priser. XXX skal varsle om nye priser og distribuere denne listen iht til beskrivelse i Løsningsbeskrivelsen.
4 Utlevering av h-resept legemidler
4.1 Grunnlag for utlevering
Utlevering av h-resept legemidler som Apoteket kan fremme oppgjørskrav for iht denne avtalen forutsetter gyldig h-resept fra sykehuslege ved godkjente sykehus eller fra privatpraktiserende avtalespesialister som er merket med egen rekvireringsrett for h-resept i helsepersonellregisteret (HPR).
Resepten skal være utstedt i henhold til kravene i
(i) FOR-1998-04-27-455: Forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek (bestilling av legemiddel til bruk for bestemte personer); og/eller
(ii) FOR-2015-06-12-646: Forskrift om helseforetaksfinansierte reseptlegemidler til bruk utenfor sykehus.
For legemidler til behandling av HIV-infeksjon kan lege rekvirere legemidlet til seg selv for å bevare pasientenes anonymitet.
Nærmere krav til resepten og håndtering av resepten fremgår av til enhver tid gjeldende versjon av Løsningsbeskrivelsen.
Dersom kravene til resepten ikke er oppfylt er Apoteket ansvarlig for å avklare om resepten er gyldig som grunnlag for oppgjørskrav før utlevering. Nødekspedisjon etter forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek § 7-3 er gyldig som grunnlag for oppgjørskrav.
4.2 Utlevering
Apotek skal utlevere de legemidler som er merket som h-resept i FEST, for inntil tre (3) måneders forbruk dersom krav til resepten er oppfylt, jf pkt 4.1. Etter særskilt spesifikasjon fra lege kan det utleveres legemidler for inntil tolv (12) måneders forbruk om gangen.
Apoteket skal utlevere legemidlene nøyaktig etter resept. Apoteket kan likevel bytte rekvirert legemiddel etter bestemmelsene i apotekloven § 6-6. Dersom det er fastsatt LIS-avtalepris for minst ett legemiddel i byttegruppen, skal apotek utlevere det tilgjengelige legemidlet med lavest enhetspris (LIS-avtalepris). Sykehusinnkjøp HF utarbeider hver 14. dag en oversikt over foretrukne byttbare legemidler. Apotek skal normalt ikke lagerføre andre byttbare legemidler enn legemidlet med lavest enhetspris. I forbindelse med nye LIS-avtaleperioder kan apotek bytte til utgående legemiddel med LIS-avtale som apoteket har på lager.
Dersom lege har reservert mot bytte, skal apotek utlevere forskrevet legemiddel. Dersom pasienten/apotekkunden motsetter seg bytte av legemiddel må pasienten henvende seg til rekvirerende lege.
Apotek kan fakturere helseforetakene en takst for bytte etter andre avsnitt på kroner 290 ekskl. mva per varelinje. Flere pakker av samme varenummer som utleveres samtidig utgjør én varelinje.
For nærmere beskrivelse av Apotekets kontrollplikter ved utlevering vises det til Løsningsbeskrivelsen, men overordnet skal Apoteket kontrollere følgende
Rekvireringsrett: Kontroll av avtalespesialister skal gjøres mot Helsepersonellregisteret. Kontroll av godkjente sykehus gjøres mot liste som importeres i systemløsningen.
Pris: Apotek kan ikke ta høyere pris enn det som er angitt i liste fra LIS Dette forutsetter at Apotek kan kjøpe legemidlet til LIS-AIP.
Apotek skal likevel få oppgjør for anbrudd og istandgjøring av spesialpreparat iht. satser fastsatt av Statens legemiddelverk, samt takst for bytte jf. punkt 4.2, 2. avsnitt.
Legemiddel som skal finansieres av RHF, men som ikke finnes tilgjengelig i en styrke, formulering, volum e.l. som kan brukes av pasienten, må tilvirkes magistrelt. Slikt magistrelt legemiddel er gyldig for oppgjør i H-reseptordningen. Magistrelt legemiddel er ikke prisregulert jf. legemiddelforskriften § 12-4. Magistrelle legemidler må inntil videre faktureres manuelt. Partene har en intensjon om å etablere en elektronisk oppgjørsordning.
Refusjonskode: Skal være påført resepten, jf. Forskriftens §5. Midlertidig unntak fremgår av Løsningsbeskrivelsen.
Dersom h-resept er forskrevet av gyldig rekvirent, er pasientene (kundene) fritatt for egenandel på de legemidlene som omfattes av avtalen, og apoteket har ikke anledning til kreve betaling fra pasientene (kundene) for disse legemidlene. Apoteket skal ikke gi ut informasjon om legemidlets pris.
4.3 Særskilte regler ved inkludering av nye legemidler
(i) Resepter som på inntakstidspunktet er gyldig for refusjon etter FOR-2007-06-28-814 § 2 (blåreseptforskriften)
(ii) Vedtak om individuell refusjon etter blåreseptforskriftens § 3
Nærmere regler om håndteringen av krav til utlevering av resepter i slike tilfeller fremgår av Løsningsbeskrivelsen.
5 Økonomisk oppgjør
5.1 Apotekets krav
Apoteket har ikke krav på oppgjør uten at det er fremsatt et krav. Økonomisk oppgjør baseres på fremsatte krav fra Apoteket.
Et krav om oppgjør skal fremsettes elektronisk i Oppgjørsløsningen på slikt format mv som følger av Løsningsbeskrivelsen. Apoteket kan oversende oppgjørskrav fortløpende. Eventuelle krav som ikke kan håndteres elektronisk i Oppgjørsordningen, må apotek rette manuelt til aktuell part. Faktura for resepter til pasienter uten norsk fødselsnummer eller resepter etter punkt 4.1 tredje avsnitt sendes manuelt til HF iht. apotekets adresse.
Elektronisk resept skal oversendes som en del av den elektroniske meldingen for oppgjørskravet. For papirresepter skal Apoteket dokumentere bekreftelse/gyldighet på resepten iht. gjeldende lover og forskrifter.
5.2 Kontroll og godkjenning
Apotekets krav kontrolleres for gyldig rekvirent, gyldig legemiddel og maks refusjonspris. Det gjennomføres også ulike standardkontroller for hvert krav, jf. Løsningsbeskrivelsen.
Helfo vil på vegne av helseforetakene gjennomføre kontrollen.
Apoteket skal motta elektronisk melding om at krav er godkjent, avkortet eller avvist. Dersom kravet avvises eller avkortes skal det gis en begrunnelse i form av merknad i meldingen. Ved avvisning kan apotek korrigere kravet og sende inn på nytt. Ved avkortning kan også kravet korrigeres og sendes inn på nytt, men da skal apotek kreditere utbetalt beløp før korrigert krav sendes.
Apoteket må klage på avkortning eller avvisning innen 30 dager fra mottak av begrunnelsen.
5.3 Utbetaling
Apotekene skal overføre nødvendig og tilstrekkelig informasjon i de elektroniske meldingene til oppgjørssystemet som grunnlag for å motta utbetaling, og for at det skal kunne utføres rettmessig fakturering av rettmessig mottaker, jf. Løsningsbeskrivelsen.
RHFene skal på bakgrunn av godkjent krav fra Apotek sørge for utbetaling iht til Løsnings- beskrivelsen. Utbetaling av godkjente krav skal foretas etter 21 dager fra den datoen kravet ble mottatt. Hvis utbetalingsdato faller på en lørdag eller helligdag foretas utbetalingen nærmeste påfølgende virkedag. Løsning for utbetaling er nærmere beskrevet i Løsningsbeskrivelsen.
Det legges til grunn at partene skal samarbeide om å forsøke å legge til rette for kortere utbetalingstid.
6 Kommunikasjon
For henvendelser til Apotek vedrørende Oppgjørsordningen skal RHFene forholde seg til Apotekforeningen og dennes kontaktperson, jf. punkt 5 i Oppgjørsavtalen.
For henvendelser fra Apotek til RHFene knyttet til Oppgjørsordningen som sådan eller avtalemessige forhold, skal Apotek formidle disse til RHFene via Apotekforeningens kontaktperson, jf. punkt 5 i Oppgjørsavtalen.
Apoteket kan kontakte Xxxxx for avklaringer og oppfølging knyttet til den løpende behandlingen av krav fra Apotekene. Apotekene kan etter avklaring med Xxxxx ved behov også kontakte aktuell part i oppgjøret (helseforetak eller privat sykehus) for oppfølging/avklaring av forhold knyttet til oppgjør som Helfo ikke håndterer.
Apotekforeningen har fullmakt til å representere Apoteket som angitt i Oppgjørsavtalen mellom Apotekforeningen og RHFene. I denne sammenheng fritas også RHFene fra taushetsplikten etter forvaltningsloven § 13 overfor Apotekforeningen, så langt Apoteket ikke har gitt RHFene skriftlig beskjed om annet.
7 Mislighold
7.1 Varsling
Dersom en av partene mener at den annen part har misligholdt avtalen på ett eller flere punkter, skal underretning gis skriftlig uten ugrunnet opphold fra denne parten til den annen part.
Xxxxxxxx skal skje mellom kontaktpersoner som oppgitt i Oppgjørsavtalen, jf. punkt 6.
7.2 Krav om tilbakebetaling/erstatning
Apoteket har bare krav på oppgjør så fremt apoteket har fulgt bestemmelsene i denne avtalen. Apoteket må ved uenigheter/klager kunne dokumentere at det har fulgt disse bestemmelsene.
I de tilfeller RHFet eller dets underliggende enheter basert på oppgjørsrapporter mistenker at Apoteket har utlevert legemidler der kravene i punkt 3 ikke var oppfylt, til tross for at kravet ble godkjent i Oppgjørsordningen, kan den underliggende enhet fremme refusjonskrav mot Apoteket på vegne av RHFet. Apoteket er bare pliktig å tilbakebetale refusjon så fremt det kan påvises at Apoteket har opptrådt uaktsomt i forbindelse med utleveringen.
Dersom en av partene lider økonomisk tap som følge av feil i data som ligger til grunn for oppgjøret, jf. Løsningsbeskrivelsen 3.4 og 3.5, kan denne parten kreve tapet erstattet av motparten med eventuelt tillegg av renter fra oppgjør skulle vært mottatt til utbetaling finner sted. Rentesats skal være lik månedsgjennomsnitt av 1 måneds NIBOR for siste måneden før tilbakebetaling skjer + 0,5 %. RHFet kan bare kreve renter dersom det kan påvises at Apoteket har opptrådt uaktsomt i forbindelse med utlevering eller oppgjørskrav.
Krav etter dette punktet skal fremmes snarest mulig etter at grunnlaget for tilbakebetalings- forpliktelsen oppdages.
7.3 Annet mislighold
Dersom Apoteket vesentlig misligholder avtalen og dette ikke blir brakt i orden innen en rimelig frist som RHFet setter, og som ikke skal være kortere enn tretti (30) dager, kan RHFet utelukke Apoteket fra Oppgjørsordningen med øyeblikkelig virkning og frem til Apoteket på en forsvarlig måte har gjort endringer i sine rutiner mv for å utbedre forholdet eller forhindre ytterligere mislighold. Der Apoteket er flere enheter (apotek) skal mislighold begått av en enhet ikke få noen konsekvenser for ander enheter med samme eier med mindre det er klare holdepunkter for at misligholdet eksisterer på kjedenivå.
Dersom RHFet eller dets underliggende helseforetak vesentlig misligholder sin plikt til å utbetale rettmessige oppgjørskrav og dette ikke blir brakt i orden innen rimelig tid, plikter RHFets kontaktperson ved underretning å søke umiddelbar løsning på forholdet, eventuelt ved å involvere ledelsen hos de respektive parter. Ved forsinket utbetaling svares det for forsinkelsesrente i henhold til lov om renter ved forsinket betaling m.m.
8 Oppsigelse
Et enkelt Apotek kan si opp Apotekavtalen ved å melde seg ut av avtalen overfor Apotek- foreningen ihht avtale disse imellom. Apotekforeningen skal ihht til Oppgjørsavtalen vedlikeholde oversikt på sine hjemmesider over hvilke Apotek som til enhver tid aksepterer Apotekavtalen. Ved oppsigelse av Apotekavtalen fra et Apotek, skal Apotekforening også varsle RHFene om oppsigelsen til oppgitt kontaktperson, jf. Oppgjørsavtalens punkt 5.
Apotekforeningen kan si opp Apotekavtalen på vegne av ett eller flere Apoteket. Dette meldes til RHFenes kontaktperson, jf. Oppgjørsavtalens punkt 5.
Apotek som sier opp Apotekavtalen eller velger å ikke inngå denne, vil selv være ansvarlig for å eventuelt etablere egen oppgjørsavtale med RHFene. RHFene har ved oppsigelse eller ikke inngått avtale ikke noen plikt til å behandle oppgjør fra Apoteket.
RHFene kan si opp Apotekavtalen med et enkelt apotek dersom det foreligger spesielle grunner til dette. RHFene skal varsle Apotekforeningen ihht Oppgjørsavtalen om at oppsigelse vurderes, for at partene i Oppgjørsavtalen i fellesskap kan behandle grunnlag og konsekvenser for oppsigelse av Apotekavtalen med et Apotek.
9 Tvister og verneting
Uenighet om avtalens innhold eller partenes plikter i henhold til denne, skal søkes løst ved forhandlinger. Dersom forhandlinger ikke fører fram, skal tvisten løses ved ordinært søksmål med Oslo tingrett som verneting.
BILAG 2: SKJEMA FOR AVTALEINNGÅELSE
ELEKTRONISK OPPGJØR FOR HELSEFORETAKSFINANSIERTE RESEPTLEGEMIDLER TIL BRUK
UTENFOR SYKEHUS
(h-resept-ordningen)
Medlemmets navn | [sett inn apotekeierens navn] |
Organisasjonsnummer | [sett inn org nr] |
Adresse | [sett inn forretningsadresse] |
Kontaktperson | [sett inn navn, stilling, e-post og telefonnummer] |
Selskapet som angitt ovenfor (heretter "vi") er apotekeier og medlem av Norges Apotekerforening ("Apotekforeningen"). Vi ønsker å inngå fremforhandlet avtale med De regionale helseforetak i Norge ("RHFene") om elektronisk oppgjør for helseforetaksfinansierte legemidler til bruk utenfor sykehus ("Oppgjørsordningen").
Vi bekrefter å ha mottatt, lest og forstått de avtalevilkår Apotekforeningen og RHFene har fremforhandlet for Apotekforeningens medlemmer ("Apotekavtalen").
Vi aksepterer at vi blir bundet av Apotekavtalen med RHFene som vår kontraktsmotpart på de betingelser som følger av Apotekavtalen. Dette skjemaet utgjør sammen med Apotekavtalen avtalen mellom oss og RHFene. Oppgjørsavtalen mellom Apotekforeningen og RHFene anses også som del av Apotekavtalen.
Vi gir med dette Apotekforeningen fullmakt til å representere oss i forhold som angår Apotekene i fellesskap under Apotekavtalen. Herunder skal Apotekforeningen være bemyndiget til å reforhandle og endre vilkårene i Apotekavtalen med virkning for oss og samtlige av Apotekforeningens medlemmer som har inngått tilsvarende avtale, samt til å si opp Apotekavtalen på våre vegne.
Vi vil på forespørsel gi Apotekforeningen eller RHFene opplysninger som er nødvendige for å gjennomføre Oppgjørsordningen, med de begrensninger som eventuelt følger av lovgrunnlaget.
[sted], [dato]
For [sett inn Apotekeierens navn ] |
[sett inn navn] |
1 Vedkommende som signerer skjemaet må være bemyndiget til å inngå denne typen avtale for Apoteket
Elektronisk oppgjørsløsning for h-reseptlegemidler er basert på bruk av eksisterende oppgjørsløsning for blåresepter i e-reseptløsningen, med nødvendige tilpasninger for h-resept. Løsningen forutsetter
• at apotek sender elektroniske krav for h-reseptlegemidler til HELFO
• at HELFOs elektroniske oppgjørstjeneste benyttes til mottak og kontroll av elektroniske oppgjørskrav fra apotek, samt utbetaling til apotek og fakturering av HFene
Løsningen omfatter også støtte for forskrivning og ekspedering av h-reseptlegemidler gjennom e-resept løsningen. Dette sikrer bedre kontroll (mer automatisert) med hvilke legemidler som inngår i h-reseptordningen og kontroll med hvilke leger som kan forskrive h-reseptlegemidler på RHFenes regning.
Følgende grunndata inngår i løsningen
• Oversikt over legemidler som omfattes av ordningen med tilhørende varenummer og priser, jf punkt 2.1 og 2.2.
• Oversikt over avtalespesialister med forskrivningsrett på RHFenes regning.
• Oversikt over alle godkjente sykehus med forskrivningsrett på RHFenes regning.
• Oversikt over kontaktinformasjon til alle RHF, alle HF og alle private sykehus med driftsavtale.
• Fakturaadresser og faktureringsnøkkel for HF’ene.
Ansvar for vedlikehold og distribusjon av grunndata reguleres i avtaler mellom relevante parter.
• Oppgjørsløsningen skal bygge på maksimal gjenbruk av eksisterende infrastruktur
• Oppgjørsløsningen skal i all hovedsak være automatisert
• Oppgjørsløsningens aktører skal ha tilgang til samme kilde for alle grunndata
• Oppgjørsløsningen skal levere samtidig oppdatering av endringer i grunndata til alle aktører
1. Liste over legemiddelgrupper som RHFene har finansieringsansvar for fremgår av vedlegg til forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv (blåreseptforskriften). RHFene beslutter hvilke av disse som skal inngå i h-reseptordningen.
2. LIS distribuerer liste over legemidler som inngår i h-reseptordningen med tilhørende priser i avtalt
format til Legemiddelverket/FEST, Apotekforeningen, apotekgrossister og Helsedirektoratet/HELFO.
3. Legemiddelverket oppdaterer FEST med informasjon om h-reseptlegemidler (merking av aktuelle legemidler, maks refusjonspris og refusjonsvilkår).
4. EPJ-systemer, apoteksystemet og HELFOs oppgjørssystem importerer og benytter informasjon fra FEST.
5. RHF har ansvar for å ha en oppdatert oversikt over avtalespesialister med forskrivningsrett på RHFenes regning. RHFene formidler oversikt over avtalespesialister til Helsedirektoratet/HPR.
6. Helsedirektoratet/HPR merker aktuelle avtalespesialister i Helsepersonellregisteret (HPR) som gjøres tilgjengelig elektronisk for Apotekforeningen og Helsedirektoratet/HELFO.
7. Apoteksystemet og HELFOs oppgjørssystem importerer og benytter informasjonen fra HPR for kontrollformål.
8. Lege rekvirerer h-reseptlegemidler som en e-resept (M1), ev. på papirresept. Rekvirering gjøres i tråd med gjeldende regelverk og nasjonale faglige retningslinjer. Valg av legemiddel gjøres i tråd med føringer fra LIS spesialistgruppe og Beslutningsforum (RHF). Refusjonskode (ICD10-kode) skal anføres på resepten.
9. Apotek utleverer h-reseptlegemidler basert på resept. Ekspedering skjer i tråd med gjeldende regelverk og ihht avtale mellom RHF og apotek.
10. Apotek formidler elektroniske oppgjørskrav til HELFOs oppgjørssystem via M18 meldingen.
11. Oppgjørskrav mottas og gjennomgår en automatisk kontroll i HELFOs oppgjørsløsning.
12. XXXXX viderefakturerer riktig Helseforetak for godkjente h-reseptkrav fra apotek som XXXXX utbetaler.
13. Helseforetakene betaler faktura fra HELFO.
14. Godkjente oppgjørskrav fra apotek blir automatisk utbetalt til apotekene i HELFOs økonomisystem.
15. XXXXX oversender oppgjørsrapporter til helseforetakene m.fl.
16. Helseforetakene benytter oppgjørsrapport for etterkontroll og virksomhetsstyring internt.
17. Oppgjørsdata for h-reseptlegemidler overføres til Norsk pasientregister (NPR).
3.1 Helse- og omsorgsdepartementet / Helsedirektoratet
Virkestoff/legemidler som RHFene har finansieringsansvar fremgår som et vedlegg til «Blåreseptforskriften» Vedlegget inneholder følgende informasjon:
• Virkestoff
• ATC-kode
• Preparatnavn dersom spseialisthelsetjenesten ikke har finansieringsansvar for alle legemidlene i ATC- gruppen
• Overføringsdato (dato for når RHFene fikk finansieringsansvaret for legemidlet)
Vedlegget endres på bakgrunn av et vedtak og eventuelt forutgående høring. Helsedirektoratet er ansvarlig for å etablere rutine for varsling til LIS og Legemiddelverket for å sikre håndtering av endringer. Helsedirektoratet skal varsle senest 30 dager før endringene er forventet implementert og forskrift gjøres gjeldende med oppdatert legemiddeloversikt.
Oppgjørsløsningen for h-resept omfatter de legemidler som kan forskrives på h-resept og som LIS melder inn til Legemiddelverket/FEST (legemiddellisten, h-resept), jf. punkt 3.4, og denne listen er ikke identisk med vedlegget til Blåreseptforskriften. Vedlegget til Blåreseptforskriften er en totalliste over alle legemidler spesialisthelsetjenesten har finansieringsansvaret for.
Helsedirektoratet er ansvarlig for Helsepersonellregisteret (HPR), inkludert utvikling og vedlikehold.
• Helsedirektoratet mottar oversikt over avtalespesialister som kan rekvirere h-reseptlegemidler fra RHFene etter nærmere avtalt rutine og på avtalt format.
• Avtalespesialister ihht liste fra RHFene merkes i HPR.
• Merkingen gjøres ved bruk av «Klassifikasjon av rekvisisjonsrett i Helsepersonellregisteret (OID=7701)» og ved å benytte kodeverdi 16 - Rekvisisjonsrett for h-reseptlegemidler.
• Ingen endringer i etablert rutine for bruk/oppslag i HPR. Dette kan gjøres ved manuelt oppslag i oversikt tilgjengelig på internett eller ved bruk av tjenester som er tilgjengelig som webservices.
Registeret oppdateres ved behov på bakgrunn av meldte endringer fra RHFene ihht avtalt rutine.
De regionale helseforetakene er ansvarlig for følgende grunndata som inngår i løsningen
• Oversikt over avtalespesialister med forskrivningsrett på RHFenes regning.
• Oversikt over sykehus med forskrivningsrett på RHFenes regning.
• Oversikt over kontaktinformasjon til alle RHF, HF og aktuelle private sykehus med driftsavtale.
• Oversikt over fakturaadresser og faktureringsnøkkel for HF’ene.
3.4 Sykehusinnkjøp HF, divisjon legemidler (LIS)
LIS skal på RHFenes vegne utarbeide en oversikt over legemidler som omfattes av h-reseptordningen med tilhørende varenummer og priser, se pkt. 2.1. XXX skal distribuere denne listen til aktuelle aktører.
LIS utarbeider liste med følgende informasjon per legemiddel
• Varenummer, varenavn og ATC-kode og priser til aktuell grossist, samt informasjon til endringene
• Varenummer, varenavn, ATC kode og maksimal refusjonspris (dvs den høyeste av grossistprisene som skal betales for varenr) til FEST, samt informasjon til endringene
LIS og Legemiddelverket/FEST avtaler format og form for distribuering av denne listen seg imellom, og ivaretar dette avtalemessig. Listen fra LIS importeres i FEST, og FEST skal legges til grunn for kontroller i den elektroniske Oppgjørsordningen både i apoteksystem og i oppgjørssystemet.
RHFene ved LIS har inngått rabattavtaler med leverandører for enkelte av legemidlene som omfattes av oppgjørsavtalen, og apotekenes avanse er beregnet i henhold til Legemiddelverkets regler for fastsettelse av maksimal apotekavanse for reseptpliktige legemidler. Dette er hensyntatt i listen som LIS utarbeider, og apotek har ikke anledning til å endre disse fastsatte prisene i sine systemer.
Listen oppdateres ved endringer, dvs. enten ved at nye legemidler inkluderes i ordningen eller ved at eksisterende legemidler får endringer i pris eller varenummer. Listen skal ved endringer distribueres til Legemiddelverket, Apotekforeningen, apotekgrossistene og Xxxxx, etter gjeldende varslingsrutiner og frister.
XXX skal informere grossistene og Apotekforeningen om nye avtaler og nye priser minimum 2 måneder før avtalestart. LIS skal også informere grossistene og Apotekforeningen om legemidler som planlegges overført til h-reseptordningen minimum 2 måneder før overføringstidspunkt. Dette gir apotek tid til å justere lagerbeholdning og ivareta leveringssikkerhet for produktene. Det tas forbehold om at informasjonen kan endres frem LIS skal gi endelig varsel til grossistene, Apotekforeningen, FEST og HELFO om alle nye legemidler og endrede priser senest 25 dager før nye avtaler og priser skal tre i kraft.
For nye legemidler besluttet tatt i bruk gjennom Nye Metoder gjelder varslingsfristen på 25 dager.
Endringene iverksettes iht. gjeldende tidsplan for oppdatering av varer og markedsføringsdatoer utarbeidet av Farmalogg. Endringene skal iht. dette skjemaet gjøres gjeldende som en del av grossistenes og apotekenes ordinære vare- og prisoppdateringer den 1. og 15. i hver måned.
Dersom leveringssvikt eller tilsvarende situasjon medfører behov for å føre opp alternative varenummer i listen fra LIS, skal tidspunkt for ikrafttredelse av ny liste følge av det som avtales mellom LIS og Apotekforeningen i hvert enkelt tilfelle, vanligvis første mulige vare- og prisoppdatering, samt tidsfrist til FEST som gjelder.
Legemiddelverket er ansvarlig for forvaltning av registeret for felles datagrunnlag for e-resept (FEST). I versjon 2.5 av e-resept baseres løsning for h-resept på gjenbruk av andre løsninger slik at det kreves lite videreutvikling i FEST. Dette innebærer blant annet at det ikke vil være mulig å legge inn flere priser pr varenummer innen samme pristype.
Følgende løsning etableres i FEST
• Liste med legemiddelinformasjon importeres fra LIS på avtalt format.
• Aktuelle varenummer merkes i FEST med h-resept som refusjonshjemmel
o Attributtet Refusjonshjemmel i katalogen Refusjon registreres med kodeverdien 950
o Attributtet KreverVarekobling i katalogen Refusjon settes til «true»
o Attributtet XxxxxxXxxxxx i katalogen Refusjon settes til «false»
• Det skal ikke angis refusjonskoder for aktuelle pakninger (det legges til grunn at ICD10-kodeverket benyttes av forskriver).
o Attributtet Krav om refusjonskode er satt til «False» for pakninger uten refusjonskode
• Xxxx refusjonspris (fra egen kolonne i listen fra LIS) legges inn som «refusjonspris» i FEST med
egen pristype kode 13, og er koblet til hjemmel 950.
• Refusjonsvilkår i katalogen Vilkår i FEST gjenbrukes og kobles til refusjonsgruppen (NB! Ikke til refusjonskoden). Det vil kunne opprettes refusjonsvilkår som benyttes for aktuell behandlingsform/preparatgruppe etter behov.
• Vilkår 216
Ved oppstart opprettes kun vilkår 216 Refusjon h-resept. Dette vilkåret er spesifisert som følger
o «Refusjon ytes kun etter resept fra sykehuslege eller avtalespesialist med registrert forskrivningsrett for h-resept i HPR
o Gruppe: 3 Refusjon
o GjelderFor: 3 Rekvirent og utleverer
Refusjonsvilkår 216 struktureres slik (klassen strukturert vilkår)
o Type 10 ”Forskrevet av spesialist eller sykehus” med følgende verdier fra kodeverk 7426
▪ 16 Hud og veneriske sykdommer
▪ 41 Revmatologi
▪ 37 Nevrologi
▪ 190 Indremedisin
▪ 3 Barnesykdommer
▪ 43 Onkologi
▪ 179 Lungesykdommer
▪ 198 Nyresykdom
Vilkår 222
I forbindelse med overgangsordning for nye legemiddelgrupper der finansiering overføres fra blå resept til Helseforetak, så opprettes nye refusjonsgrupper av Avdeling for legemiddel-økonomi, seksjon Refusjon. Ved opprettelse av slike refusjonsgrupper, vil det i tillegg til vilkår 216 også legges på vilkår 222 med varighet fra den dato overføringen er gyldig fra og ett år frem i tid. Det vil si at det er koblingen av vilkåret til refusjonsgruppen som finnes i ett år. For legemidler som dekkes av overgangsordningen må begge vilkårene være oppfylt for å gi rett til refusjon.
o Refusjonsgruppe med hjemmel § 2 får TilDato = dato for overføring til H-resept. Tilknyttede pakninger får forskrives TilDato og utleveres TilDato = dato for overføring til H-resept.
o Det opprettes en ny refusjonsgruppe med hjemmel H-resept med FraDato = dato for overføring til H-resept. Tilknyttede pakninger får FraDato = dato for overføring til H-resept.
o Refusjonsgruppen med hjemmel H-resept får vilkår 222 med FraDato = dato for overføring til H-resept og TilDato ett år fram i tid. Dato ligger i knytning mellom refusjonsgruppe og vilkår. Denne datoen styrer om vilkåret blir med i FEST, men selve datoen blir ikke med i FEST. Vilkåret vil derfor forsvinne fra FEST ett år etter overføringen.
Vilkår 222 Overgangsordning h-resept gjelder for utleverer. Dette vilkåret er spesifisert som følger
o «En blå resept kan ekspederes med h-resept som hjemmel hvis resepten er forskrevet før legemiddelet ble overført til h-reseptordningen», også når resept er forskrevet av allmennlege.
FEST oppdateres med informasjon fra LIS og skal være tilgjengelig i apotek, hos rekvirent og hos Xxxxx den
1. og 15. hver måned. Prisoppdatering til FEST og dermed Farmalogg, tilpasses eksisterende skjema for datoer for filflyt mellom FEST og Farmalogg.
FEST formidler informasjon i M30-meldingen. Alle mottakere mottar at preparatet inngår i hjemmel 950 med vilkår, men kun Helfo og Farmalogg mottar pristype 13 med tilhørende refusjonspris.
EPJ leverandørene er ansvarlig for å utvikle støtte for h-reseptforskrivning som spesifisert i utviklingsløpet for versjon 2.5 av e-resept. Følgende er spesifisert
• Rekvirentsystem skal gjøre forskrivning av h-resepter tilgjengelig basert på strukturerte vilkår (riktig spesialitet eller sykehus).
• Valg av h-resept skal kun være tilgjengelig for rekvirenter som jobber på sykehus eller avtalespesialister som har forskrivningsrett iht avtale med RHF.
• Refusjonshjemmel (950 h-resept) skal framgå av resepten (M1).
• Refusjonskode skal settes basert på kodeverk 7110 (ICD10) for h-resepter og skal framgå av resepten (M1).
Ved bruk av papirresepter må rekvirent påføre refusjonshjemmel h-resept og refusjonskode skal angis. Utskrift gjøres på hvit resept som i dag.
3.6 Apotekforeningen / apoteksystem (FarmaPro)
Apotekforeningen/leverandør av apoteksystem er ansvarlig for at apoteksystemet utvikler nødvendig støtte for ekspedering av h-reseptlegemidler og elektronisk oversendelse av oppgjørskrav via M18 til HELFO. I tillegg er de ansvarlig for utvikling av automatiske kontroller av at ekspedisjon gjøres i henhold til krav i dette kapitlet.
Apoteksystem benytter vareregister fra Farmalogg. Vareregister fra Farmalogg oppdateres med informasjon om hvilke varer som refunderes etter h-reseptordningen fra FEST. Varer som refunderes etter h- reseptordningen skal være knyttet til aktuell refusjonsgruppe. Apoteksystemene importerer grossistpriser fra aktuell grossist.
Forutsetninger
• Elektronisk resept skal være merket med h-resept fra rekvirent (kode 950 h-resept i kodeverk 7427) og refusjonskode (kodeverk 7110).
• For papirresepter skal det fremgå av resept om den er rekvirert på sykehus eller av spesialist og refusjonshjemmel h-resept og gyldig refusjonskode skal være påført
Apoteksystemet skal implementere funksjonalitet for automatisk kontroll av krav til ekspedering av h-resept. Systemet skal gi melding til apotekansatt om at legemiddel ikke kan ekspederes for helseforetakenes regning dersom kravene til kontroll ikke oppfylles.
Ekspedering
Krav til e-resept
Hvis resept (M1) er merket som h-resept, skal apoteksystemet automatisk kontrollere at
• legemiddelet kan rekvireres som h-resept (kontrolleres mot informasjon i vareregister mottatt fra Farmalogg som er oppdatert med informasjon fra FEST)
• pris ikke overstiger maksimal refusjonspris (kontrolleres mot informasjon i vareregister mottatt fra Farmalogg som er oppdatert med informasjon fra FEST)
• refusjonskode er påført og gyldig (kontrolleres mot kodeverk 7110). Refusjonskode i originalresept
(M1) overføres til regningen (M18).
• resepten er rekvirert fra godkjent sykehus eller avtalespesialist
o Kontroll av om sykehus er godkjent gjøres ved at resh-id fra hodemelding sammenholdes med resh-id i liste i avtalt format over sykehus som kan rekvirere for foretakenes regning (kontrolleres mot liste iht til oppgjørsavtalen). Resh-id i originalresept (M1) overføres til regningen (M18).
o Kontroll av avtalespesialist gjøres ved å kontrollere om rekvirent er merket med kode 16 –
«rekvisisjonsrett for h-reseptlegemidler» fra kodeverk 7701 i HPR-registret.
o For legemidler til behandling av HIV-infeksjon kan lege rekvirere legemidlet til seg selv for å bevare pasientens anonymitet
Krav til Papirresept
Papirresept skal være merket med h-resept og gyldig refusjonskode. Informasjon på papirresept registreres manuelt inn i apoteksystem av ekspedient, og apoteksystemet utfører de samme automatiske kontroller som for e-resept.
Midlertidige unntak for krav om refusjonshjemmel og refusjonskode
Det er gjort midlertidig unntak fra krav om at elektroniske resepter skal være påført refusjonshjemmel og refusjonskode dersom legen har et EPJ-system hvor det ikke er støtte for påføring av hjemmel og kode.
Som en følge av punktene over må apoteksystemet midlertidig støtte at det ikke kreves refusjons-hjemmel og refusjonskode på originalresept. På regningen (M18) skal imidlertid refusjonshjemmel alltid inkluderes, og refusjonskode inkluderes i M18 dersom den finnes i originalresepten.
Hvis resepten er rekvirert på et legemiddel som er merket med h-resept fra FEST, men hvor resepten (M1 eller papirresept) ikke er merket med refusjonshjemmel og refusjonskode, skal apoteket intervenere til h-resept.
Når unntaket oppheves, vil kontroll av at refusjonshjemmel og refusjonskode er påført originalresept bli implementert i neste versjon av apoteksystemet.
Overgangsordningen fra blåresept til h-resept
Det legges til grunn at overgangsordningen ved overføring av legemidler fra blåreseptordningen til h-resept videreføres. Ref. dagens oppgjørsavtale mellom Apotekforeningen og RHF (punkt 4.2): «Resept på legemiddel som tas inn i ordningen, og som på utvidelsestidspunktet er gyldig for refusjon etter FOR-2007-06- 28-814, 2 (blåreseptforskriften), eller hvor det foreligger vedtak om individuell refusjon etter blåreseptforskriftens §3, er gyldige inntil ett år som grunnlag for oppgjørskrav overfor helseforetakene selv om ikke krav i avtalens punkt 4 er innfridd.»
Endelig løsning for overgangsordningen for blåresepter
• Hvis apoteket ekspederer fra en blåresept (elektronisk eller papir) og varen er merket med h-resept i vareregisteret og rekvireringsdato for blåresepten er før gyldig fra-dato for opptak som h-resept, så skal apoteket registrere ekspedisjonen som en h-resept.
• Blåresepter rekvirert etter at legemiddelet ble tatt opp i h-reseptordningen skal ikke ekspederes. Det skal kreves ny resept rekvirert etter ordinære regler for h-resepter.
Hvis kriteriene for å ekspedere som h-resept iht. overgangsordningen er oppfylt, skal FarmaPro be om at resepten ekspederes som en h-resept og behandle ekspedisjonen etter følgende regler
• Alle leger skal godkjennes (kravet om sykehus eller avtalespesialist frafalles)
• Alle refusjonskoder fra alle kodeverk som benyttes i blåreseptordningen skal godtas. Ingen refusjonskode skal også kunne godtas.
Endelig løsning forutsetter at FEST leverer dato for når et legemiddel ble tatt opp i h-reseptordningen. Elektroniske oppgjørskrav
Følgende skal være inkludert i M18-melding til Helfo for h-resepter
• RefHjemmel (950 h-resept)
• RefKode.
H-reseptkrav skal skilles fra blåreseptkrav og sendes i separate meldinger (M18). Apoteksystemet genererer kun M18 dersom summen av enkeltregninger >=0.
3.7 Helfo / Oppgjørskontroll og utbetaling
Xxxxx har ansvar for å kontrollere og utbetale oppgjørskrav (M18-melding) for h-reseptlegemidler fra apotek på vegne av HFene. Godkjente oppgjørskrav blir automatisk utbetalt til apotekets bankkonto, og det sendes elektronisk melding om resultatet av kontrollen (M22-melding) og utbetalingen til apotek (M23-melding).
• Helsedirektoratet/Xxxxx mottar legemiddelinformasjon via M30-meldinger fra Legemiddelverket/FEST.
• Helsedirektoratet/Helfo gjør bruk av HPR registerinformasjon elektronisk fra Helsedirektoratet/HPR.
• Helsedirektoratet/Xxxxx mottar oversikt over hvilke sykehus som kan forskrive h-reseptlegemidler fra RHFene.
• Helsedirektoratet/Xxxxx mottar liste fra Sykehusinnkjøp/LIS med oversikt over varenummer og priser for h-reseptlegemidler (samme som distribueres til apotekgrossister).
• Helsedirektoratet/Xxxxx benytter FEST som kilde for hvilke legemidler som refunderes etter h- reseptordningen (varenummer og priser).
• Xxxxx styrer utbetalingen til apotek ihht avtalte frister i oppgjørsavtalen mellom RHF og apotek.
• Helsedirektoratet/Xxxxx benytter oversikt over fakturaadresser og faktureringsnøkkel for HFene fra RHFene ihht til oppdragsavtale for fakturering av HFene.
På bakgrunn av mottatt informasjon vil Xxxxxx oppgjørssystem kontrollere krav fra apotek i forhold til
• at kravet gjelder et h-reseptlegemiddel
• at angitt pris ikke overstiger maks refusjonspris. Xxxxxxxx refusjonspris skal ikke være lavere enn faktisk innkjøpspris tillagt maksimal apotekavanse og mva.
o apotek skal likevel få oppgjør for anbrudd og istandgjøring av spesialpreparat iht. satser fastsatt av Statens legemiddelverk
• at rekvirerende lege har forskrivningsrett og kan rekvirere på RHFenes regning eller at resept er forskrevet i sykehus. Dette avgjøres basert på reseptinformasjon (M1) og informasjon i M18- meldingen fra apotek.
o ved nødekspedisjon utbetales oppgjørskrav uten at rekvirent er oppgitt
• at kravet inneholder refusjonskode. Midlertidige begrensninger som følger av punkt 3.7 vil bli håndtert.
• at «overgangsordningen fra blåresept til h-resept» håndteres slik som beskrevet i punkt 3.7
I tillegg utføres tilsvarende standardkontroller som for blåresept, blant annet kontroll av gyldig fødselsnummer og at pasienten er i live osv. Standardkontrollene omfatter kontroll av innsendingen, enkeltregningen og krediteringer og eventuelt e-resepten hvis utleveringen er basert på en e-resept.
Med utgangspunkt i brukerens fødselsnummer/d-nummer, gjøres det oppslag mot Folkeregisterdata for å avklare om pasienten er bosatt i Norge og i tilfelle hvilket HF som har finansieringsansvaret.
Xxxxx utbetaler godkjente krav til apotek ihht oppgjørsavtalen mellom RHFene og Apotekforeningen. Krav til innsending og frist for utbetalinger er regulert i avtalen. Det skal være et en-til-en forhold mellom oppgjørskrav (M18/M22) og utbetaling (M23).
3.8 Helfo / Fakturering og rapportering
Helfo fakturerer det enkelte helseforetak for utbetalingene til apotek. Fakturaen inneholder avtalt detaljinformasjon om utbetalingene. Ordningen skal ikke medføre behov for statlig mellomfinansiering av helseforetakenes utgifter til h-reseptlegemidler.
• Helfos oppgjørssystem genererer et fakturagrunnlag som tilfredsstiller krav til dokumentasjon til HFenes regnskap. Grunnlaget viser utbetalinger knyttet til det enkelte helseforetak basert på pasientens bostedsadresse i Folkeregisteret.
• På bakgrunn av fakturagrunnlaget, lager Helfo en EHF-faktura (elektronisk handelsformat) til det enkelte helseforetak. Fakturaen sendes elektronisk, og hyppighet og betalingsfrist framgår av h- reseptoppdragstavtalen mellom RHFene og Helsedirektoratet. Denne er tilpasset krav i oppgjørsavtalen mellom RHFene og Apotekforeningen.
Helfos oppgjørssystem genererer månedlige oppgjørsrapporter i elektronisk form og med avtalt innhold som sendes til helseforetakene m.fl.
3.9 Helseforetak / Betaling og oppfølging
Det enkelte helseforetak har ansvar for å kontrollere og betale mottatt faktura fra Helfo, og eventuelt nødvendig oppfølging i eget helseforetak.
• Helseforetakene betaler inn fakturabeløpet på Helfos bankkonto ihht til betingelser i oppdragsavtalen.
• Helseforetakene benytter oppgjørsrapport for etterkontroll og virksomhetsstyring i helseforetakene.
• Beskrivelse av format og innhold for liste fra LIS
• Detaljert kravspesifikasjon/bestilling for utvikling i FEST
• Detaljert kravspesifikasjon/bestilling for utvikling i eResept (spesifikasjon til EPJ-leverandører og for Hdir FM)
• Detaljert kravspesifikasjon for utvikling i FarmaPro
• Detaljert kravspesifikasjon for utvikling i Helfos oppgjørssystem
• Detaljert kravspesifikasjon for utvikling av Helfos utbetalings/faktureringsløsning
4.2 Informasjonsflyt / rutiner
Det avklares og utarbeides rutiner for informasjonsflyt og oppdatering av grunndata i alle systemer. Dette gjenspeiles og reguleres i de aktuelle avtaler mellom relevante parter.
• Oppgjørsavtale mellom RHF’ene og Apotekforeningen (revidert)
• Oppdragsavtale mellom RHF’ene og Helfo (ny)
5 Fremtidige mulige forbedringsmuligheter
• Automatisert grensesnitt mot RHF for oppdatering av HPR
• Kontroll av rekvirent i eResept basert på HPR
• Etablering av felles maks refusjonspris for alle grossister
Ap HHFF
otek
HHHFF
F
System
GRUNNDATA
FORSKRIVNING
EKSPEDERING KONTROLL AV KRAV, UTBETALING, FAKTURERING
Legemiddel-
verket (HOD)
Liste over
avtalespesialister
Merking av
avtalespesialister
Liste over legemidler
Legemidler
Xxxx refusjonspris
Papirresept
gjørssystem
FEST
EPJ
Resept-
Apoteksystemet
Utbetaling
Fakturering
Prisliste
FarmaPro
formidleren
HELFOs opp
Folkeregisteret
LIS
Kontroll-
system
Meldings-
mottak
Forskrift
RHF
Helsedir
HPR
Helsedir. / HELFO
Apotekforeningen
Helsedir./eResept
System-
leverandører
Helsedir.
RHF
Aktør