Welke informatie krijgen wij van u? Voor de aanvang van de zorgverlening: • geeft u ons de naam en bereikbaarheidsgegevens van een contactpersoon, uw (wettelijke) vertegenwoordiger of de persoon die door u (schriftelijk) is gemachtigd in uw plaats te treden als u niet meer in staat kunt worden geacht tot een redelijke waardering van uw belangen. Ook geeft u ons informatie over een eventuele wilsverklaring; • geeft u ons naar beste weten alle informatie die van belang kan zijn voor de zorgverlening, waaronder begrepen informatie over dat u zorg ontvangt van een andere zorgaanbieder.
Overige informatie en bijlagen 4.1 Welke overige informatie die hiervoor nog niet is genoemd, is voor de NZa relevant voor de beoordeling?
Algemene informatie 1. Gegevens ggz-aanbieder Praktijk informatie 1 2. Werkzaam in:
Wat zijn de gevolgen als u de informatie niet (op tijd) doorgeeft? Als we de gevraagde informatie niet (op tijd) van u ontvangen, schorten we de vergoeding op. Dat betekent dat u geen vergoeding ontvangt voor de verzekerde op wie de gevraagde informatie betrekking heeft. We hervatten de vergoeding met terugwerkende kracht, zodra we de informatie hebben ontvangen en we het recht op de vergoeding en de hoogte ervan hebben vastgesteld.
Welke informatie krijgt u? Wij spannen ons in dat u voldoende geïnformeerd blijft over alles wat voor u van belang is voor de uitvoering van de overeenkomst. Verder geven wij u (op onze website of op papier) informatie over: • algemene zaken die bij ons spelen en die voor de zorg belangrijk zijn; • welke aanvullende zorg en eventuele diensten wij bieden en de kosten daarvoor; • hoe u een nieuwe indicatie/verwijzing/machtiging kan krijgen en of wij daarbij kunnen helpen; • de mogelijkheid tot het opstellen van een schriftelijke wilsverklaring waarin u uit hoe u wilt dat er wordt gehandeld als u in een situatie komt waarin u niet meer voor uzelf kunt beslissen; • onze bereikbaarheid bij een noodsituatie; • onze klachtenregeling; • ons privacyreglement; • onze cliëntenraad.
WELK ADRES GEBRUIKEN WIJ OM U TE INFORMEREN? 15.1 Wij hebben u volgens de wet op de juiste manier geïnformeerd als wij onze informatie sturen naar:
Wat zijn de gevolgen als u gevraagde informatie niet of te laat doorgeeft? Hebben we uw verzamelloonstaat of een onderbouwing van uw medewerkersbestand aan u gevraagd en deze niet op tijd ontvangen? Dan schorten we de dekking van deze verzekering op. Dat betekent dat we geen vergoeding betalen, zolang we de gevraagde informatie niet hebben ontvangen. Zodra we deze informatie wel hebben ontvangen, betalen we de vergoeding weer uit. Hebben we de dekking opgeschort en ontvangen we de gevraagde informatie ondanks herinneringen nog steeds niet? Dan kunnen we de verzekering beëindigen. Als we dat doen, beëindigen we ook de verzuimbegeleiding en re-integratie.
Belangrijke informatie De definities onder de Algemene Voorwaarden zijn eveneens van toepassing.
Welke informatie geeft u aan ons door? Als we u daarom vragen, geeft u ons alle informatie die we nodig hebben om te beoordelen of de verzekerde re- integratiemogelijkheden heeft. Of om te controleren of een beslissing van UWV correct is. Daarbij kan het bijvoorbeeld gaan om het Plan van Aanpak voor de re-integratie, maar ook om andere documenten.
Overige informatie Geef een genummerde opsomming van de bijlagen die aan dit formulier zijn toegevoegd.
