Common use of OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI Clause in Contracts

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… 5 Zgodnie z treścią art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego, z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza się: 1) wykonawcę oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisanego na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisana na listę lub będąca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile została wpisana na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego jednostką dominującą w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisany na listę lub będący taką jednostką dominującą od dnia 24 lutego 2022 r., o ile został wpisany na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy. (Nazwa i dane adresowe Wykonawcy) w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Budowa kanalizacji sanitarnej i sieci wodociągowej w Starym Luboszu ul. Brzozowa i Świerkowa” Oświadczam, iż: 1. Przynależę/ nie przynależę* do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 275) z innymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty. 2. Wykaz Wykonawców należących do tej samej grupy kapitałowej, którzy złożyli oferty: L.p. Pełna nazwa i adres podmiotu należącego do tej samej grupy kapitałowej 3. Oświadczam, że w przypadku przynależenia do tej samej grupy kapitałowej powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w przedmiotowym postępowaniu, ponieważ ….. ..................................... pn. „Budowa kanalizacji sanitarnej i sieci wodociągowej w Starym Luboszu ul. Brzozowa i Świerkowa” WYKAZ OSÓB SKIEROWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA Lp. Imię i nazwisko Kwalifikacje zawodowe/ uprawnienia i zakres wykonywanych czynności Informacja o podstawie do dysponowania tymi osobami

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu przedstawieniu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. …Miejscowość …………………………… data ………………………… 5 Zgodnie z treścią Proszę wypełnić każdą część oświadczenia – poprzez zaznaczenie właściwej odpowiedzi lub jej udzielenie ‐ jeśli jakaś część oświadczenia nie dotyczy podmiotu składającego oświadczenie: proszę wpisać, że „nie dotyczy” W części dotyczącej podmiotu składającego oświadczenie proszę odpowiednio dostosować w zależności od tego czy oświadczenie składa Wykonawca, Wykonawca wspólnie ubiegający się, czy podmiot udostępniający zasoby. Wymogi odnoszące się do formy niniejszego oświadczenia, w szczególności wymogi co do jego podpisania i złożenia, zostały szczegółowo opisane w SWZ. WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH (dotyczy Części II) składany na podstawie art. 7 274 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (tj. Dz.U. 2021 poz. 1129 z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach późn. zm. ‐ ustawa Pzp) w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego, z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza się: 1) wykonawcę oraz uczestnika konkursu wymienionego postępowaniu prowadzonym w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisanego na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środkatrybie podstawowym bez negocjacji, o którym mowa w art. 275 pkt 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. .U. z 2022 r. 2021 poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisana na listę lub będąca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile została wpisana na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art1129 z późn. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego jednostką dominującą w rozumieniu artzm. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106‐ ustawa Pzp), jest na Wykonanie prac projektowych i robót budowlanych wchodzących w zakres Projektu pn.: „Termomodernizacja budynków użyteczności publicznej w Gminie Boguty‐Pianki”. Nr/znak nadany sprawie przez Zamawiającego: GPM.271.1.2022. Wykonawca / Wykonawca wspólnie ubiegający się / podmiot wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisany na listę lub będący taką jednostką dominującą od dnia 24 lutego 2022 r.udostępniający zasoby: [. ] [...........................................................................................................................................................................] (pełna nazwa/firma, o ile został wpisany na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środkaadres, o którym mowa w artNIP/XXXXX, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: [. 1 pkt 3 ustawy. ] (Nazwa i dane adresowe Wykonawcy) w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Budowa kanalizacji sanitarnej i sieci wodociągowej w Starym Luboszu ul. Brzozowa i Świerkowa” Oświadczamimię, iż: 1. Przynależę/ nie przynależę* do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 275) z innymi Wykonawcaminazwisko, którzy złożyli odrębne oferty. 2. Wykaz Wykonawców należących do tej samej grupy kapitałowej, którzy złożyli oferty: L.p. Pełna nazwa i adres podmiotu należącego do tej samej grupy kapitałowej 3. Oświadczam, że w przypadku przynależenia do tej samej grupy kapitałowej powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w przedmiotowym postępowaniu, ponieważ ….. ..................................... pn. „Budowa kanalizacji sanitarnej i sieci wodociągowej w Starym Luboszu ul. Brzozowa i Świerkowa” WYKAZ OSÓB SKIEROWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA Lp. Imię i nazwisko Kwalifikacje zawodowe/ uprawnienia i zakres wykonywanych czynności Informacja o podstawie do dysponowania tymi osobamistanowisko/podstawa reprezentacji)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu przedstawieniu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. …Miejscowość …………………………… data ………………………… 5 Zgodnie z treścią Proszę wypełnić każdą część oświadczenia – poprzez zaznaczenie właściwej odpowiedzi lub jej udzielenie ‐ jeśli jakaś część oświadczenia nie dotyczy podmiotu składającego oświadczenie: proszę wpisać, że „nie dotyczy” Wymogi odnoszące się do formy niniejszego oświadczenia, w szczególności wymogi co do jego podpisania i złożenia, zostały szczegółowo opisane w SWZ. WYKAZ WYKONANYCH USŁUG PROJEKTOWYCH (dotyczy Części II) składany na podstawie art. 7 274 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (tj. Dz.U. 2021 poz. 1129 z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach późn. zm. ‐ ustawa Pzp) w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego, z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza się: 1) wykonawcę oraz uczestnika konkursu wymienionego postępowaniu prowadzonym w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisanego na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środkatrybie podstawowym bez negocjacji, o którym mowa w art. 275 pkt 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. .U. z 2022 r. 2021 poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisana na listę lub będąca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile została wpisana na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art1129 z późn. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego jednostką dominującą w rozumieniu artzm. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106‐ ustawa Pzp), jest podmiot wymieniony na Wykonanie prac projektowych i robót budowlanych wchodzących w wykazach określonych zakres Projektu pn.: „Termomodernizacja budynków użyteczności publicznej w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisany na listę lub będący taką jednostką dominującą od dnia 24 lutego 2022 r., o ile został wpisany na listę na podstawie decyzji w Gminie Boguty‐Pianki”. Nr/znak nadany sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w artprzez Zamawiającego: GPM.271.1.2022. 1 pkt 3 ustawy. (Nazwa i dane adresowe Wykonawcy) w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Budowa kanalizacji sanitarnej i sieci wodociągowej w Starym Luboszu Zamawiający: Gmina Boguty ‐ Pianki ul. Brzozowa i Świerkowa” OświadczamXxxxx Xxxxxxx Xxxx Xxxxx XX 45, iż: 107‐325 Boguty ‐ Pianki NIP: 759 162 56 22 REGON: 450670090 Wykonawca / Wykonawca wspólnie ubiegający się / podmiot udostępniający zasoby: [. Przynależę/ nie przynależę* do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów ] [...........................................................................................................................................................................] (t.jpełna nazwa/firma, adres, NIP/XXXXX, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: [. Dz. U. z 2021 r. poz. 275) z innymi Wykonawcami] (imię, którzy złożyli odrębne oferty. 2. Wykaz Wykonawców należących do tej samej grupy kapitałowejnazwisko, którzy złożyli oferty: L.p. Pełna nazwa i adres podmiotu należącego do tej samej grupy kapitałowej 3. Oświadczam, że w przypadku przynależenia do tej samej grupy kapitałowej powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w przedmiotowym postępowaniu, ponieważ ….. ..................................... pn. „Budowa kanalizacji sanitarnej i sieci wodociągowej w Starym Luboszu ul. Brzozowa i Świerkowa” WYKAZ OSÓB SKIEROWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA Lp. Imię i nazwisko Kwalifikacje zawodowe/ uprawnienia i zakres wykonywanych czynności Informacja o podstawie do dysponowania tymi osobamistanowisko/podstawa reprezentacji)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… 5 1) wypełnić, gdy zachodzą podstawy wykluczenia * niepotrzebne skreślić 2 Zgodnie z treścią art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego, zwanej dalej „ustawą”, z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza się: 1) wykonawcę oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisanego na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisana na listę lub będąca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile została wpisana na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego jednostką dominującą w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisany na listę lub będący taką jednostką dominującą od dnia 24 lutego 2022 r., o ile został wpisany na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy. zawarta w dniu ............................. 2022 roku w Łowiczu pomiędzy: Xxxxxxx Xxxxxx, Plac Stary Xxxxx 0 , 00-000 Xxxxxx reprezentowanym przez: Burmistrza Miasta Łowicza Łowicza…………………………………………..………………………………………….… ……. przy kontrasygnacie Skarbnika Miasta Łowicza……………………………………………………. zwanym w dalszej części umowy „Zamawiającym”, a ……………..……………………………………………………………..…………………… reprezentowanym przez: ………………………………………………………………..………………………………… zwanym dalej „Wykonawcą”, na podstawie dokonanego przez Xxxxxxxxxxxxx wyboru oferty Wykonawcy w trybie podstawowym art. 275 pkt 1 ustawy PZP (Nazwa i dane adresowe Wykonawcy) w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Budowa kanalizacji sanitarnej i sieci wodociągowej w Starym Luboszu ul. Brzozowa i Świerkowa” Oświadczam, iż: 1. Przynależę/ nie przynależę* do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy Biuletyn Zamówień Publicznych z dnia 16 lutego 2007 r. ……………….........., nr .……………………), o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 275) z innymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty. 2. Wykaz Wykonawców należących do tej samej grupy kapitałowej, którzy złożyli ofertynastępującej treści: L.p. Pełna nazwa i adres podmiotu należącego do tej samej grupy kapitałowej 3. Oświadczam, że „Modernizacja placu zabaw w przypadku przynależenia do tej samej grupy kapitałowej powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji parku Błonie w przedmiotowym postępowaniu, ponieważ ….. ..................................... pn. „Budowa kanalizacji sanitarnej i sieci wodociągowej w Starym Luboszu ul. Brzozowa i Świerkowa” WYKAZ OSÓB SKIEROWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA Lp. Imię i nazwisko Kwalifikacje zawodowe/ uprawnienia i zakres wykonywanych czynności Informacja o podstawie do dysponowania tymi osobamiŁowiczu”

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu przedstawieniu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. …Miejscowość …………………………… data ………………………… 5 Zgodnie z treścią Proszę wypełnić każdą część oświadczenia – poprzez zaznaczenie właściwej odpowiedzi lub jej udzielenie ‐ jeśli jakaś część oświadczenia nie dotyczy podmiotu składającego oświadczenie: proszę wpisać, że „nie dotyczy” W części dotyczącej podmiotu składającego oświadczenie proszę odpowiednio dostosować w zależności od tego czy oświadczenie składa Wykonawca, Wykonawca wspólnie ubiegający się, czy podmiot udostępniający zasoby. Wymogi odnoszące się do formy niniejszego oświadczenia, w szczególności wymogi co do jego podpisania i złożenia, zostały szczegółowo opisane w SWZ. WYKAZ OSÓB SKIEROWANYCH DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA (dotyczy Części I) składany na podstawie art. 7 274 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (tj. Dz.U. 2021 poz. 1129 z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach późn. zm. ‐ ustawa Pzp) w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego, z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza się: 1) wykonawcę oraz uczestnika konkursu wymienionego postępowaniu prowadzonym w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisanego na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środkatrybie podstawowym bez negocjacji, o którym mowa w art. 275 pkt 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. .U. z 2022 r. 2021 poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisana na listę lub będąca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile została wpisana na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art1129 z późn. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego jednostką dominującą w rozumieniu artzm. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106‐ ustawa Pzp), jest na Wykonanie prac projektowych i robót budowlanych wchodzących w zakres Projektu pn.: „Termomodernizacja budynków użyteczności publicznej w Gminie Boguty‐Pianki”. Nr/znak nadany sprawie przez Zamawiającego: GPM.271.1.2022. Wykonawca / Wykonawca wspólnie ubiegający się / podmiot wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisany na listę lub będący taką jednostką dominującą od dnia 24 lutego 2022 r.udostępniający zasoby: [. ] [...........................................................................................................................................................................] (pełna nazwa/firma, o ile został wpisany na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środkaadres, o którym mowa w artNIP/XXXXX, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: [. 1 pkt 3 ustawy. ] (Nazwa i dane adresowe Wykonawcy) w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Budowa kanalizacji sanitarnej i sieci wodociągowej w Starym Luboszu ul. Brzozowa i Świerkowa” Oświadczamimię, iż: 1. Przynależę/ nie przynależę* do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 275) z innymi Wykonawcaminazwisko, którzy złożyli odrębne oferty. 2. Wykaz Wykonawców należących do tej samej grupy kapitałowej, którzy złożyli oferty: L.p. Pełna nazwa i adres podmiotu należącego do tej samej grupy kapitałowej 3. Oświadczam, że w przypadku przynależenia do tej samej grupy kapitałowej powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w przedmiotowym postępowaniu, ponieważ ….. ..................................... pn. „Budowa kanalizacji sanitarnej i sieci wodociągowej w Starym Luboszu ul. Brzozowa i Świerkowa” WYKAZ OSÓB SKIEROWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA Lp. Imię i nazwisko Kwalifikacje zawodowe/ uprawnienia i zakres wykonywanych czynności Informacja o podstawie do dysponowania tymi osobamistanowisko/podstawa reprezentacji)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… 5 2 Zgodnie z treścią art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego, zwanej dalej „ustawą”, z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza się: 1) wykonawcę oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 269/2014, albo wpisanego na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655.U.2023.1124, ze zm.) jest osoba wymieniona w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 269/2014, albo wpisana na listę lub będąca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile została wpisana na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego jednostką dominującą w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2021 r. poz. 217.U.2023.120, 2105 i 2106ze zm.), jest podmiot wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 269/2014, albo wpisany na listę lub będący taką jednostką dominującą od dnia 24 lutego 2022 r., o ile został wpisany na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy. (Nazwa i dane adresowe Wykonawcy) w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Budowa kanalizacji sanitarnej i sieci wodociągowej w Starym Luboszu ul. Brzozowa i Świerkowa” Oświadczam, iż: 1. Przynależę/ nie przynależę* do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 275) z innymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty. 2. Wykaz Wykonawców należących do tej samej grupy kapitałowej, którzy złożyli oferty: L.p. Pełna nazwa i adres podmiotu należącego do tej samej grupy kapitałowej 3. Oświadczam, że w przypadku przynależenia do tej samej grupy kapitałowej powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w przedmiotowym postępowaniu, ponieważ ….. ..................................... pn. „Budowa kanalizacji sanitarnej i sieci wodociągowej w Starym Luboszu ul. Brzozowa i Świerkowa” WYKAZ OSÓB SKIEROWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA Lp. Imię i nazwisko Kwalifikacje zawodowe/ uprawnienia i zakres wykonywanych czynności Informacja o podstawie do dysponowania tymi osobami

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… 5 1) wypełnić, gdy zachodzą podstawy wykluczenia * niepotrzebne skreślić 2 Zgodnie z treścią art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego, zwanej dalej „ustawą”, z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza się: 1) wykonawcę oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisanego na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 2023 r. poz. 593 i 6551124 ze zm.) jest osoba wymieniona w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisana na listę lub będąca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile została wpisana na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego jednostką dominującą w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2021 2023 r. poz. 217, 2105 i 2106120 ze zm.), jest podmiot wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisany na listę lub będący taką jednostką dominującą od dnia 24 lutego 2022 r., o ile został wpisany na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy. zawarta w dniu ............................. 2023 roku w Łowiczu pomiędzy: Xxxxxxx Xxxxxx, Plac Stary Xxxxx 0 , 00-000 Xxxxxx reprezentowanym przez: Burmistrza Miasta Łowicza Łowicza…………………………………………..………………………………………….… ……. przy kontrasygnacie Skarbnika Miasta Łowicza……………………………………………………. zwanym w dalszej części umowy „Zamawiającym”, a ……………..……………………………………………………………..…………………… reprezentowanym przez: ………………………………………………………………..………………………………… zwanym dalej „Wykonawcą”, na podstawie dokonanego przez Xxxxxxxxxxxxx wyboru oferty Wykonawcy w trybie podstawowym art. 275 pkt 1 ustawy Pzp (Nazwa i dane adresowe Wykonawcy) Biuletyn Zamówień Publicznych z dnia ……………….........., nr .……………………), o następującej treści: „Rozbudowa ulicy Chabrowej w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pnŁowiczu. „Budowa Etap I - budowa sieci kanalizacji sanitarnej i sieci wodociągowej w Starym Luboszu ul. Brzozowa i Świerkowa” Oświadczam, iż: 1. Przynależę/ nie przynależę* do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 275) z innymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty. 2. Wykaz Wykonawców należących do tej samej grupy kapitałowej, którzy złożyli oferty: L.p. Pełna nazwa i adres podmiotu należącego do tej samej grupy kapitałowej 3. Oświadczam, że w przypadku przynależenia do tej samej grupy kapitałowej powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w przedmiotowym postępowaniu, ponieważ ….. ..................................... pn. „Budowa kanalizacji sanitarnej i sieci wodociągowej w Starym Luboszu ul. Brzozowa i Świerkowa” WYKAZ OSÓB SKIEROWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA Lp. Imię i nazwisko Kwalifikacje zawodowe/ uprawnienia i zakres wykonywanych czynności Informacja o podstawie do dysponowania tymi osobamiwodociągowej”

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego za- mawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. ……………………………………………… 5 Zgodnie czytelny podpis lub podpis i stempel osoby/osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy *) w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie , każdy z treścią art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. nich składa Oświadczenie w zakresie, w któ- rym wykazuje brak podstaw do wykluczenia oraz Oświadczenie dotyczące spełnienia warunków w postępowaniu **) niepotrzebne skreślić Załącznik Nr 3 do SIWZ o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego, z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego przynależności lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza się: 1) wykonawcę oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej NALEŻY ZŁOŻYĆ W CIĄGU 3 DNI OD ZAMIESZCZENIA NA STRONIE INTERNETOWEJ INFORMACJI Z OTWARCIA OFERT Ja niżej podpisany imię i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisanego na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 nazwisko składającego oświadczenie będąc uprawnionym do reprezentowania Wykonawcy: nazwa i 655) jest osoba wymieniona w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisana na listę lub będąca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile została wpisana na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego jednostką dominującą w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisany na listę lub będący taką jednostką dominującą od dnia 24 lutego 2022 r., o ile został wpisany na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy. (Nazwa i dane adresowe Wykonawcy) siedziba Wykonawcy biorącego udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pnpublicznego: Ubezpieczenie mienia, odpowiedzialności cywilnej oraz ubezpieczenia pojazdów NZOZ Szpital im. Prof. Xxxxxxxxx Xxxxxx w Słubicach sp. „Budowa kanalizacji sanitarnej i sieci wodociągowej w Starym Luboszu ul. Brzozowa i Świerkowaz o.o.” Oświadczamniniejszym oświadczam, iż: 1. Przynależę/ iż - Wykonawca nie przynależę* przynależy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2021 r. Nr 50, poz. 275) 331, z późn. zm., wraz z innym Wykonawcą (bądź innymi Wykonawcami) biorącymi udział w ww. postępowaniu *), którzy złożyli odrębne oferty- Wykonawca jest członkiem grupy kapitałowej łącznie z: *) Lp. Nazwa Wykonawcy Siedziba miejscowość, data podpis osoby składającej oświadczenie *) niepotrzebne skreślić Załącznik Nr 4 do SIWZ O spełnianiu warunków udziału w postępowaniu NALEŻY ZŁOŻYĆ W TERMINIE WSKAZANYM PRZEZ ZAMAWIAJĄCEGO W WEZWIANIU SKIEROWANYM DO WYKONWCY, KTÓREGO OFERTA ZOSTAŁA NAJWYŻEJ OCENIONA Ja niżej podpisany imię i nazwisko składającego oświadczenie będąc uprawnionym do reprezentowania Wykonawcy: nazwa i siedziba Wykonawcy biorącego udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego: Ubezpieczenie mienia, odpowiedzialności cywilnej oraz ubezpieczenia pojazdów NZOZ Szpital im. Prof. Xxxxxxxxx Xxxxxx w Słubicach sp. z o.o.” niniejszym oświadczam, iż: 1. Wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu niezbędne do wykonania przedmiotu zamó- wienia w zakresie kompetencji lub uprawnień do prowadzenia określonej działalności zawodowej, zdolności technicznej lub zawodowej oraz sytuacji ekonomicznej lub finansowej określone przez Zamawiającego zgodnie z SIWZ , na dowód czego przedstawiam : Zezwolenie właściwego organu nadzoru na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej lub inny dokument wskazany w SIWZ (prosimy wskazać jaki dokument załącza Wyko- nawca) * 2. Wykaz Wykonawców należących Wykonawca nie podlega wykluczeniu z postępowania i potwierdza ważność złożonych oświadczeń i danych załączonych do tej samej grupy kapitałowejoferty z dnia …………… miejscowość, którzy złożyli ofertydata podpis osoby składającej oświadczenie *)- niepotrzebne skreślić Załącznik nr 5 do SIWZ – Wzór wniosku o udostępnienie niejawnej części SIWZ ………………………………….., dnia …………………. Niżej podpisany/i: L.p…………………………………………………………………………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... zamierzając ubiegać się o udzielenie zamówienia publicznego na: Ubezpieczenie mienia, odpowiedzialności cywilnej oraz ubezpieczenia pojazdów NZOZ Szpital im. Prof. Xxxxxxxxx Religi w Słubicach sp. Pełna nazwa i adres podmiotu należącego do tej samej grupy kapitałowej 3z o.o. (znak postępowania: ZP/8/11/2017/ZG/NP) Zwracam/my się z wnioskiem o udostępnienie niejawnej części SIWZ, tj. Załącznik nr 7,8,9 Oświadczam/my, że posiadam/my uprawnienia do prowadzenia działalności w zakresie działalności ubezpieczeniowej na terenie RP we wszystkich grupach ryzyk, których dotyczy przedmiot zamówienia, zgodnie z ustawą z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (tekst jedn.: Xx. X. x 0000 r., poz. 1844 ze zm.), tj.: − posiadam/my zezwolenie na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej wydane przez organ nadzoru zgodnie z art. 162 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (tekst jedn.: Xx. X. x 0000 r., poz. 1844 ze zm.)*, − inny dokument potwierdzający prowadzenie działalności ubezpieczeniowej na terenie RP w zakresie nie mniejszym niż to wynika z przedmiotu zamówienia, tj * * niepotrzebne skreślić Jednocześnie zobowiązuję/zobowiązujemy się do: a. zachowywania w tajemnicy informacji zawartych w załączniku nr 7,8,9 SIWZ - Opis przedmiotu zamówienia, b. wykorzystywać informacje, o których mowa w lit. a, jedynie w celach przygotowania, złożenia oferty i w przypadku przynależenia do tej samej grupy kapitałowej powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji wyboru naszej oferty jako najkorzystniejszej i zawarcia Umowy, w przedmiotowym postępowaniu, ponieważ ….. ..................................... pn. „Budowa kanalizacji sanitarnej i sieci wodociągowej w Starym Luboszu ul. Brzozowa i Świerkowa” WYKAZ OSÓB SKIEROWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA Lp. Imię i nazwisko Kwalifikacje zawodowe/ uprawnienia i zakres wykonywanych czynności Informacja o podstawie do dysponowania tymi osobamicelu wykonania Umowy, c. podjęcia niezbędnych działań dla zapewnienia poufności otrzymanych informacji,

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu przedstawieniu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. …Miejscowość …………………………… data ………………………… 5 Zgodnie z treścią Proszę wypełnić każdą część oświadczenia – poprzez zaznaczenie właściwej odpowiedzi lub jej udzielenie ‐ jeśli jakaś część oświadczenia nie dotyczy podmiotu składającego oświadczenie: proszę wpisać, że „nie dotyczy” Wymogi odnoszące się do formy niniejszego oświadczenia, w szczególności wymogi co do jego podpisania i złożenia, zostały szczegółowo opisane w SWZ. OŚWIADCZENIE O AKTUALNOŚCI INFORMACJI ZAWARTYCH W OŚWIADCZENIU O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU I SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU składane na podstawie art. 7 274 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (tj. Dz.U. 2021 poz. 1129 z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach późn. zm. ‐ ustawa Pzp) w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego, z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza się: 1) wykonawcę oraz uczestnika konkursu wymienionego postępowaniu prowadzonym w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisanego na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środkatrybie podstawowym bez negocjacji, o którym mowa w art. 275 pkt 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. .U. z 2022 r. 2021 poz. 593 1129 z późn. zm. ‐ ustawa Pzp), na Wykonanie prac projektowych i 655robót budowlanych wchodzących w zakres Projektu pn.: „Termomodernizacja budynków użyteczności publicznej w Gminie Boguty‐Pianki”. Nr/znak nadany sprawie przez Zamawiającego: GPM.271.1.2022. Wykonawca / Wykonawca wspólnie ubiegający się / podmiot udostępniający zasoby: [. ] [...........................................................................................................................................................................] (pełna nazwa/firma, adres w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) jest osoba wymieniona reprezentowany przez: [. ] (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa reprezentacji) Wykonawca składający oświadczenie w wykazach określonych Postępowaniu uczestniczy jako: [ ] wykonawca samodzielnie ubiegający się o udzielenie zamówienia [ ] wykonawca ubiegający się o udzielenie zamówienia wspólnie z innymi Wykonawcami [ ] podmiot udostępniający zasoby Czy Wykonawca bierze udział w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisana Postępowaniu o udzielenie zamówienia wspólnie z innymi wykonawcami? [ ] TAK [ ] NIE Jeżeli TAK, to proszę wskazać rolę Wykonawcy w grupie (np. lider) oraz podać nazwy pozostałych wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia. [...........................................................................................................................................................................] Czy Wykonawca polega na listę lub będąca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r.zasobach innych podmiotów? [ ] TAK [ ] NIE Jeżeli TAK, to proszę podać nazwy tych podmiotów. [. ] Czy Wykonawca zamierza zlecić podwykonawcom, którzy nie udostępniają zasobów wykonanie jakiejkolwiek części zamówienia? [ ] TAK [ ] NIE Jeżeli TAK, to proszę podać nazwy podwykonawców, o ile została wpisana na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w artsą już znani. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego jednostką dominującą w rozumieniu art[. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisany na listę lub będący taką jednostką dominującą od dnia 24 lutego 2022 r., o ile został wpisany na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy. (Nazwa i dane adresowe Wykonawcy) w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Budowa kanalizacji sanitarnej i sieci wodociągowej w Starym Luboszu ul. Brzozowa i Świerkowa” Oświadczam, iż: 1. Przynależę/ nie przynależę* do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 275) z innymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty. 2. Wykaz Wykonawców należących do tej samej grupy kapitałowej, którzy złożyli oferty: L.p. Pełna nazwa i adres podmiotu należącego do tej samej grupy kapitałowej 3. Oświadczam, że w przypadku przynależenia do tej samej grupy kapitałowej powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w przedmiotowym postępowaniu, ponieważ ….. ..................................... pn. „Budowa kanalizacji sanitarnej i sieci wodociągowej w Starym Luboszu ul. Brzozowa i Świerkowa” WYKAZ OSÓB SKIEROWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA Lp. Imię i nazwisko Kwalifikacje zawodowe/ uprawnienia i zakres wykonywanych czynności Informacja o podstawie do dysponowania tymi osobami]

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu przedstawieniu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. …Miejscowość …………………………… data ………………………… 5 Zgodnie z treścią Proszę wypełnić każdą część oświadczenia – poprzez zaznaczenie właściwej odpowiedzi lub jej udzielenie ‐ jeśli jakaś część oświadczenia nie dotyczy podmiotu składającego oświadczenie: proszę wpisać, że „nie dotyczy” W części dotyczącej podmiotu składającego oświadczenie proszę odpowiednio dostosować w zależności od tego czy oświadczenie składa Wykonawca, Wykonawca wspólnie ubiegający się, czy podmiot udostępniający zasoby. Wymogi odnoszące się do formy niniejszego oświadczenia, w szczególności wymogi co do jego podpisania i złożenia, zostały szczegółowo opisane w SWZ. WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH (dotyczy Części I) składany na podstawie art. 7 274 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (tj. Dz.U. 2021 poz. 1129 z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach późn. zm. ‐ ustawa Pzp) w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego, z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza się: 1) wykonawcę oraz uczestnika konkursu wymienionego postępowaniu prowadzonym w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisanego na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środkatrybie podstawowym bez negocjacji, o którym mowa w art. 275 pkt 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. .U. z 2022 r. 2021 poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisana na listę lub będąca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile została wpisana na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art1129 z późn. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego jednostką dominującą w rozumieniu artzm. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106‐ ustawa Pzp), jest na Wykonanie prac projektowych i robót budowlanych wchodzących w zakres Projektu pn.: „Termomodernizacja budynków użyteczności publicznej w Gminie Boguty‐Pianki”. Nr/znak nadany sprawie przez Zamawiającego: GPM.271.1.2022. Wykonawca / Wykonawca wspólnie ubiegający się / podmiot wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisany na listę lub będący taką jednostką dominującą od dnia 24 lutego 2022 r.udostępniający zasoby: [. ] [...........................................................................................................................................................................] (pełna nazwa/firma, o ile został wpisany na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środkaadres, o którym mowa w artNIP/XXXXX, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: [. 1 pkt 3 ustawy. ] (Nazwa i dane adresowe Wykonawcy) w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Budowa kanalizacji sanitarnej i sieci wodociągowej w Starym Luboszu ul. Brzozowa i Świerkowa” Oświadczamimię, iż: 1. Przynależę/ nie przynależę* do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 275) z innymi Wykonawcaminazwisko, którzy złożyli odrębne oferty. 2. Wykaz Wykonawców należących do tej samej grupy kapitałowej, którzy złożyli oferty: L.p. Pełna nazwa i adres podmiotu należącego do tej samej grupy kapitałowej 3. Oświadczam, że w przypadku przynależenia do tej samej grupy kapitałowej powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w przedmiotowym postępowaniu, ponieważ ….. ..................................... pn. „Budowa kanalizacji sanitarnej i sieci wodociągowej w Starym Luboszu ul. Brzozowa i Świerkowa” WYKAZ OSÓB SKIEROWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA Lp. Imię i nazwisko Kwalifikacje zawodowe/ uprawnienia i zakres wykonywanych czynności Informacja o podstawie do dysponowania tymi osobamistanowisko/podstawa reprezentacji)