Common use of OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI Clause in Contracts

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji. Miejscowość …………………………… data ………………………… Proszę wypełnić każdą część oświadczenia – poprzez zaznaczenie właściwej odpowiedzi lub jej udzielenie ‐ jeśli jakaś część oświadczenia nie dotyczy podmiotu składającego oświadczenie: proszę wpisać, że „nie dotyczy” W części dotyczącej podmiotu składającego oświadczenie proszę odpowiednio dostosować w zależności od tego czy oświadczenie składa Wykonawca, Wykonawca wspólnie ubiegający się, czy podmiot udostępniający zasoby. Wymogi odnoszące się do formy niniejszego oświadczenia, w szczególności wymogi co do jego podpisania i złożenia, zostały szczegółowo opisane w SWZ. WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH (dotyczy Części I) składany na podstawie art. 274 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (tj. Dz.U. 2021 poz. 1129 z późn. zm. ‐ ustawa Pzp) w postępowaniu prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacji, o którym mowa w art. 275 pkt 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (tj. Dz.U. 2021 poz. 1129 z późn. zm. ‐ ustawa Pzp), na Wykonanie prac projektowych i robót budowlanych wchodzących w zakres Projektu pn.: „Termomodernizacja budynków użyteczności publicznej w Gminie Boguty‐Pianki”. Nr/znak nadany sprawie przez Zamawiającego: GPM.271.1.2022. Wykonawca / Wykonawca wspólnie ubiegający się / podmiot udostępniający zasoby: [. ] [...........................................................................................................................................................................] (pełna nazwa/firma, adres, NIP/XXXXX, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: [. ] (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa reprezentacji)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji. Miejscowość …………………………… data ………………………… Proszę wypełnić każdą część oświadczenia – poprzez zaznaczenie właściwej odpowiedzi lub jej udzielenie ‐ jeśli jakaś część oświadczenia nie dotyczy podmiotu składającego oświadczenie: proszę wpisać, że „nie dotyczy” W części dotyczącej podmiotu składającego oświadczenie proszę odpowiednio dostosować w zależności od tego czy oświadczenie składa Wykonawca, Wykonawca wspólnie ubiegający się, czy podmiot udostępniający zasoby. Wymogi odnoszące się do formy niniejszego oświadczenia, w szczególności wymogi co do jego podpisania i złożenia, zostały szczegółowo opisane w SWZ. WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH USŁUG PROJEKTOWYCH (dotyczy Części III) składany na podstawie art. 274 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (tj. Dz.U. 2021 poz. 1129 z późn. zm. ‐ ustawa Pzp) w postępowaniu prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacji, o którym mowa w art. 275 pkt 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (tj. Dz.U. 2021 poz. 1129 z późn. zm. ‐ ustawa Pzp), na Wykonanie prac projektowych i robót budowlanych wchodzących w zakres Projektu pn.: „Termomodernizacja budynków użyteczności publicznej w Gminie Boguty‐Pianki”. Nr/znak nadany sprawie przez Zamawiającego: GPM.271.1.2022. Zamawiający: Gmina Boguty ‐ Pianki ul. Xxxxx Xxxxxxx Xxxx Xxxxx XX 45, 07‐325 Boguty ‐ Pianki NIP: 759 162 56 22 REGON: 450670090 Wykonawca / Wykonawca wspólnie ubiegający się / podmiot udostępniający zasoby: [. ] [...........................................................................................................................................................................] (pełna nazwa/firma, adres, NIP/XXXXX, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: [. ] (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa reprezentacji)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawieniu przedstawianiu informacji. Miejscowość ..............................................., dnia .................................. ........................................................................................ 6 Należy podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w Rozdziale VII IWZ. Jeśli nie dotyczy, wpisać „nie dotyczy”. 7 Należy podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG. Jeśli nie dotyczy, wpisać „nie dotyczy”. 8 Podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) Centrum Leczniczo-Rehabilitacyjne i Medycyny Pracy ATTIS Sp. z o.o. z siedzibą w 00-000 Xxxxxxxx, xx. Xxxxxxxxxx 00, wpisanym do Krajowego Rejestru Sądowego pod nr 0000 476231 XII Wydział Gospodarczy w Warszawie, Regon: 016441803, NIP: 5272699583 zwanym dalej „Zamawiającym”, reprezentowanym przez: …………………………… data .., NIP: ………………………… Proszę wypełnić każdą część oświadczenia – poprzez zaznaczenie właściwej odpowiedzi lub jej udzielenie ‐ jeśli jakaś część oświadczenia nie dotyczy podmiotu składającego oświadczenie.., REGON: proszę wpisać………………….., że reprezentowanym przez: ................................................................................................................ zwanych łącznie „nie dotyczyStronami” W części dotyczącej podmiotu składającego oświadczenie proszę odpowiednio dostosować wyniku przeprowadzonego postępowania w zależności od tego czy oświadczenie składa Wykonawca, Wykonawca wspólnie ubiegający się, czy podmiot udostępniający zasoby. Wymogi odnoszące się do formy niniejszego oświadczenia, w szczególności wymogi co do jego podpisania i złożenia, zostały szczegółowo opisane w SWZ. WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH (dotyczy Części I) składany sprawie udzielenia zamówienia prowadzonego na podstawie art. 274 ust. 1 138 o ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tjtekst jednolity: Dz. Dz.U. 2021 z 2019 r. poz. 1129 z późn. zm. ‐ ustawa Pzp1843) w postępowaniu prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacjizawarto umowę, o którym mowa w art. 275 pkt 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (tj. Dz.U. 2021 poz. 1129 z późn. zm. ‐ ustawa Pzp), na Wykonanie prac projektowych i robót budowlanych wchodzących w zakres Projektu pn.: „Termomodernizacja budynków użyteczności publicznej w Gminie Boguty‐Pianki”. Nr/znak nadany sprawie przez Zamawiającego: GPM.271.1.2022. Wykonawca / Wykonawca wspólnie ubiegający się / podmiot udostępniający zasoby: [. ] [...........................................................................................................................................................................] (pełna nazwa/firma, adres, NIP/XXXXX, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: [. ] (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa reprezentacji)następującej treści:

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji. Miejscowość …………………………… data ………………………… Proszę wypełnić każdą część oświadczenia – poprzez zaznaczenie właściwej odpowiedzi lub jej udzielenie ‐ jeśli jakaś część oświadczenia nie dotyczy podmiotu składającego oświadczenie: proszę wpisać, że „nie dotyczy” W części dotyczącej podmiotu składającego oświadczenie proszę odpowiednio dostosować w zależności od tego czy oświadczenie składa Wykonawca, Wykonawca wspólnie ubiegający się, czy podmiot udostępniający zasoby. Wymogi odnoszące się do formy niniejszego oświadczenia, w szczególności wymogi co do jego podpisania i złożenia, zostały szczegółowo opisane w SWZ. WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH OSÓB SKIEROWANYCH DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA (dotyczy Części I) składany na podstawie art. 274 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (tj. Dz.U. 2021 poz. 1129 z późn. zm. ‐ ustawa Pzp) w postępowaniu prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacji, o którym mowa w art. 275 pkt 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (tj. Dz.U. 2021 poz. 1129 z późn. zm. ‐ ustawa Pzp), na Wykonanie prac projektowych i robót budowlanych wchodzących w zakres Projektu pn.: „Termomodernizacja budynków użyteczności publicznej w Gminie Boguty‐Pianki”. Nr/znak nadany sprawie przez Zamawiającego: GPM.271.1.2022. Wykonawca / Wykonawca wspólnie ubiegający się / podmiot udostępniający zasoby: [. ] [...........................................................................................................................................................................] (pełna nazwa/firma, adres, NIP/XXXXX, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: [. ] (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa reprezentacji)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji. Miejscowość …………………………… data ………………………… Proszę wypełnić każdą część oświadczenia – poprzez zaznaczenie właściwej odpowiedzi lub jej udzielenie ‐ jeśli jakaś część oświadczenia nie dotyczy podmiotu składającego oświadczenie: proszę wpisać, że „nie dotyczy” W części dotyczącej podmiotu składającego oświadczenie proszę odpowiednio dostosować w zależności od tego czy oświadczenie składa Wykonawca, Wykonawca wspólnie ubiegający się, czy podmiot udostępniający zasoby. Wymogi odnoszące się do formy niniejszego oświadczenia, w szczególności wymogi co do jego podpisania i złożenia, zostały szczegółowo opisane w SWZ. WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH (dotyczy Części I) składany OŚWIADCZENIE O AKTUALNOŚCI INFORMACJI ZAWARTYCH W OŚWIADCZENIU O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU I SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU składane na podstawie art. 274 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (tj. Dz.U. 2021 poz. 1129 z późn. zm. ‐ ustawa Pzp) w postępowaniu prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacji, o którym mowa w art. 275 pkt 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (tj. Dz.U. 2021 poz. 1129 z późn. zm. ‐ ustawa Pzp), na Wykonanie prac projektowych i robót budowlanych wchodzących w zakres Projektu pn.: „Termomodernizacja budynków użyteczności publicznej w Gminie Boguty‐Pianki”. Nr/znak nadany sprawie przez Zamawiającego: GPM.271.1.2022. Wykonawca / Wykonawca wspólnie ubiegający się / podmiot udostępniający zasoby: [. ] [...........................................................................................................................................................................] (pełna nazwa/firma, adres, adres w zależności od podmiotu: NIP/XXXXXPESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: [. ] (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa reprezentacji)) Wykonawca składający oświadczenie w Postępowaniu uczestniczy jako: [ ] wykonawca samodzielnie ubiegający się o udzielenie zamówienia [ ] wykonawca ubiegający się o udzielenie zamówienia wspólnie z innymi Wykonawcami [ ] podmiot udostępniający zasoby Czy Wykonawca bierze udział w Postępowaniu o udzielenie zamówienia wspólnie z innymi wykonawcami? [ ] TAK [ ] NIE Jeżeli TAK, to proszę wskazać rolę Wykonawcy w grupie (np. lider) oraz podać nazwy pozostałych wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia. [...........................................................................................................................................................................] Czy Wykonawca polega na zasobach innych podmiotów? [ ] TAK [ ] NIE Jeżeli TAK, to proszę podać nazwy tych podmiotów. [. ] Czy Wykonawca zamierza zlecić podwykonawcom, którzy nie udostępniają zasobów wykonanie jakiejkolwiek części zamówienia? [ ] TAK [ ] NIE Jeżeli TAK, to proszę podać nazwy podwykonawców, o ile są już znani. [. ]

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji. Miejscowość …………………………… data ………………………… Proszę wypełnić każdą część oświadczenia – poprzez zaznaczenie właściwej odpowiedzi lub jej udzielenie ‐ jeśli jakaś część oświadczenia nie dotyczy podmiotu składającego oświadczenie: proszę wpisać, że „nie dotyczy” W części dotyczącej podmiotu składającego oświadczenie proszę odpowiednio dostosować w zależności od tego czy oświadczenie składa Wykonawca, Wykonawca wspólnie ubiegający się, czy podmiot udostępniający zasoby. Wymogi odnoszące się do formy niniejszego oświadczenia, w szczególności wymogi co do jego podpisania i złożenia, zostały szczegółowo opisane w SWZ. WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH (dotyczy Części III) składany na podstawie art. 274 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (tj. Dz.U. 2021 poz. 1129 z późn. zm. ‐ ustawa Pzp) w postępowaniu prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacji, o którym mowa w art. 275 pkt 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (tj. Dz.U. 2021 poz. 1129 z późn. zm. ‐ ustawa Pzp), na Wykonanie prac projektowych i robót budowlanych wchodzących w zakres Projektu pn.: „Termomodernizacja budynków użyteczności publicznej w Gminie Boguty‐Pianki”. Nr/znak nadany sprawie przez Zamawiającego: GPM.271.1.2022. Wykonawca / Wykonawca wspólnie ubiegający się / podmiot udostępniający zasoby: [. ] [...........................................................................................................................................................................] (pełna nazwa/firma, adres, NIP/XXXXX, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: [. ] (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa reprezentacji)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawieniu przedstawianiu informacji. Miejscowość …………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………… data ………………………… Proszę wypełnić każdą część oświadczenia Nazwa Wykonawcy: ….............................................................................................. Adres: …..................................................................................................................... …................................................................................................................................ Zleceniodawca nazwa i adres Przedmiot wykonanych usług(lokalizacja, zakres) Całkowita wartość zamówienia (brutto) w PLN Czas realizacji (data wykonania zamówienia, data rozpoczęcia, data zakończenia) CZĘŚĆ 1 zamówienia – poprzez zaznaczenie właściwej odpowiedzi lub jej udzielenie ‐ jeśli jakaś część oświadczenia nie REJON I CZĘŚĆ 2 zamówienia – REJON II Załącznik nr 10 do siwz Obowiązek wypełnienia kolumny nr 6 „ODDANE DO DYSPOZYCJI” dotyczy Wykonawcy, który polega na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innego podmiotu składającego oświadczenie: proszę wpisać(należy wpisać np. TAK, UDOSTĘPNIONE). W takim przypadku należy załączyć pisemne zobowiązanie tego podmiotu do oddania mu do dyspozycji niezbędnych osób na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia. Oświadczam/y, że „wymienione w poz. nr osoby posiadają ważne .............................................. ........................................................ Załącznik nr 11 do siwz Działając imieniem Wykonawcy oświadczam (amx), że nie dotyczy” W części dotyczącej podmiotu składającego oświadczenie proszę odpowiednio dostosować należę (należymy) do grupy kapitałowej w zależności od tego czy oświadczenie składa Wykonawca, Wykonawca wspólnie ubiegający się, czy podmiot udostępniający zasobyrozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. Wymogi odnoszące się do formy niniejszego oświadczenia, w szczególności wymogi co do jego podpisania o ochronie konkurencji i złożenia, zostały szczegółowo opisane w SWZ. WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH (dotyczy Części I) składany na podstawie art. 274 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych konsumentów (tj. Dz.U. 2021 Xx. X. x 0000x. poz. 1129 369 z późn. zm. ‐ ustawa Pzp) w postępowaniu prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacji, o którym mowa w art. 275 pkt 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (tj. Dz.U. 2021 poz. 1129 z późn. zm. ‐ ustawa Pzp), z żadnym z Wykonawców, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu na. „Świadczenie usług kominiarskich w nieruchomościach stanowiących zasób Gminy Bielsko-Biała, a zarządzanych przez Zakład Gospodarki Mieszkaniowej w Bielsku-Białej, w podziale na Wykonanie prac projektowych i robót budowlanych wchodzących w zakres Projektu pn.: „Termomodernizacja budynków użyteczności publicznej w Gminie Boguty‐Pianki”. Nr2 części” – Nr postępowania ZGM/znak nadany sprawie przez Zamawiającego: GPM.271.1.2022. Wykonawca / Wykonawca wspólnie ubiegający się / podmiot udostępniający zasoby: [. ] [...........................................................................................................................................................................] (pełna nazwaDZ/247/2019/firma, adres, NIP/XXXXX, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: [. ] (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa reprezentacji)ADM**

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego za- mawiającego w błąd przy przedstawieniu przedstawianiu informacji. Miejscowość ………………………………… data ……………………………… Proszę wypełnić każdą część oświadczenia – poprzez zaznaczenie właściwej odpowiedzi czytelny podpis lub jej udzielenie ‐ jeśli jakaś część oświadczenia nie dotyczy podmiotu składającego oświadczenie: proszę wpisaćpodpis i stempel osoby/osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy *) w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie , że „nie dotyczy” każdy z nich składa Oświadczenie w zakresie, w któ- rym wykazuje brak podstaw do wykluczenia oraz Oświadczenie dotyczące spełnienia warunków w postępowaniu **) niepotrzebne skreślić Załącznik Nr 3 do SIWZ o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej NALEŻY ZŁOŻYĆ W części dotyczącej podmiotu CIĄGU 3 DNI OD ZAMIESZCZENIA NA STRONIE INTERNETOWEJ INFORMACJI Z OTWARCIA OFERT Ja niżej podpisany imię i nazwisko składającego oświadczenie proszę odpowiednio dostosować będąc uprawnionym do reprezentowania Wykonawcy: nazwa i siedziba Wykonawcy biorącego udział w zależności od tego czy oświadczenie składa Wykonawcapostępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego: Ubezpieczenie mienia, odpowiedzialności cywilnej oraz ubezpieczenia pojazdów NZOZ Szpital im. Prof. Xxxxxxxxx Xxxxxx w Słubicach sp. z o.o.” niniejszym oświadczam, iż - Wykonawca wspólnie ubiegający sięnie przynależy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, czy podmiot udostępniający zasoby. Wymogi odnoszące się do formy niniejszego oświadczenia, w szczególności wymogi co do jego podpisania i złożenia, zostały szczegółowo opisane w SWZ. WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH (dotyczy Części I) składany na podstawie art. 274 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (tj. Dz.U. 2021 poz. 1129 331, z późn. zm., wraz z innym Wykonawcą (bądź innymi Wykonawcami) biorącymi udział w ww. ‐ ustawa Pzppostępowaniu *), - Wykonawca jest członkiem grupy kapitałowej łącznie z: *) Lp. Nazwa Wykonawcy Siedziba miejscowość, data podpis osoby składającej oświadczenie *) niepotrzebne skreślić Załącznik Nr 4 do SIWZ O spełnianiu warunków udziału w postępowaniu prowadzonym NALEŻY ZŁOŻYĆ W TERMINIE WSKAZANYM PRZEZ ZAMAWIAJĄCEGO W WEZWIANIU SKIEROWANYM DO WYKONWCY, KTÓREGO OFERTA ZOSTAŁA NAJWYŻEJ OCENIONA Ja niżej podpisany imię i nazwisko składającego oświadczenie będąc uprawnionym do reprezentowania Wykonawcy: nazwa i siedziba Wykonawcy biorącego udział w trybie podstawowym bez negocjacjipostępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego: Ubezpieczenie mienia, o którym mowa odpowiedzialności cywilnej oraz ubezpieczenia pojazdów NZOZ Szpital im. Prof. Xxxxxxxxx Xxxxxx w artSłubicach sp. 275 pkt 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (tj. Dzz o.o.U. 2021 poz. 1129 z późn. zm. ‐ ustawa Pzp)” niniejszym oświadczam, na Wykonanie prac projektowych i robót budowlanych wchodzących w zakres Projektu pn.: „Termomodernizacja budynków użyteczności publicznej w Gminie Boguty‐Pianki”. Nr/znak nadany sprawie przez Zamawiającego: GPM.271.1.2022. Wykonawca / Wykonawca wspólnie ubiegający się / podmiot udostępniający zasoby: [. ] [...........................................................................................................................................................................] (pełna nazwa/firma, adres, NIP/XXXXX, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: [. ] (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa reprezentacji)iż:

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawieniu przedstawianiu informacji. Miejscowość …………………………… data ………………………… Proszę wypełnić każdą część oświadczenia – poprzez zaznaczenie właściwej odpowiedzi Miejsce i data: 2020 r. Miejsce i data: 2020 r. 1 W przypadku, gdy wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu podmiotów lub jej udzielenie ‐ jeśli jakaś część oświadczenia nie dotyczy osób trzecich należy wpisać „zobowiązanie do współpracy” i jednocześnie załączyć do oferty zobowiązanie tego podmiotu składającego oświadczenie: proszę wpisać, że „nie dotyczy” W części dotyczącej podmiotu składającego oświadczenie proszę odpowiednio dostosować w zależności od tego czy oświadczenie składa Wykonawca, Wykonawca wspólnie ubiegający się, czy podmiot udostępniający zasoby. Wymogi odnoszące się lub osoby do formy niniejszego oświadczenia, w szczególności wymogi co oddania wykonawcy do jego podpisania i złożenia, zostały szczegółowo opisane w SWZdyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia. WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH OSÓB SKIEROWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA L. p. Nazwisko i imię Kwalifikacje zawodowe/ doświadczenie - posiadane uprawnienia (dotyczy Części I) składany na podstawie art. 274 ustdokładnie według wymogów z Rozdz. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych pkt 4 SIWZ) Zakres wykonywanych czynności Podstawa dysponowania, osobami1 Osoba pełniąca funkcję kierownika budowy – uprawnienie budowlane do kierowania robotami w specjalności drogowej bez ograniczeń. Staż pracy …. lat (tja) Osoba pełniąca funkcję kierownika robót - uprawnienia bez ograniczeń w zakresie robót elektrycznych Osoba pełniąca funkcję kierownika robót - uprawnienia bez ograniczeń w zakresie sieci wodno- kanalizacyjnych Miejsce i data: 2020 r. 1 W przypadku, gdy wykonawca polega na zdolnościach zawodowych podmiotów lub osób trzecich należy wpisać „zobowiązanie do współpracy” i jednocześnie załączyć do oferty zobowiązanie tego podmiotu lub osoby do oddania wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia. Dz.U. 2021 pozW dniu ............................ 2020 r. w Swarzędzu pomiędzy Gminą Swarzędz, zwaną dalej a ...................................................................................................................................... mającą siedzibę w ............................... przy ul. 1129 z późn. zm. ‐ ustawa Pzp) ...................................., wpisaną do CEiDG, zarejestrowaną w postępowaniu prowadzonym dniu ............. w Sądzie Rejonowym w , o numerze ............, o nadanym Numerze Identyfikacji Podatkowej , o numerze REGON , zwaną dalej „Wykonawcą”, reprezentowaną przez: została zawarta umowa następującej treści: Zamawiający w trybie podstawowym bez negocjacji, o którym mowa w art. 275 pkt 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (tj. Dz.U. 2021 poz. 1129 z późn. zm. ‐ ustawa Pzp), na Wykonanie prac projektowych i robót budowlanych wchodzących w zakres Projektu pn.przetargu nieograniczonego zleca a Wykonawca przyjmuje do realizacji zadanie: „Termomodernizacja budynków użyteczności publicznej Budowa Parkingu Typu ,,PARK&RIDE” dla samochodów osobowych na terenie bazy transportowej w Gminie Boguty‐Pianki”Garbach przy xx. Nr/znak nadany sprawie przez ZamawiającegoXxxxxxxxxxxxx 0, Xxxxx Xxxxxxxx ” - zgodnie ze Specyfikacją istotnych warunków zamówienia w tym: GPM.271.1.2022. Wykonawca / Wykonawca wspólnie ubiegający się / podmiot udostępniający zasoby: [. ] [...........................................................................................................................................................................] (pełna nazwa/firmaprojektem, adresspecyfikacją techniczną wykonania i odbioru robót budowlanych, NIP/XXXXX, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: [. ] (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa reprezentacji)przedmiarami i Opisem przedmiotu zamówienia.