Informacje dotyczące wykonawcy. A: Informacje na temat wykonawcy
a) Proszę podać nazwę wykazu lub zaświadczenia i odpowiedni numer rejestracyjny lub numer zaświadczenia, jeżeli dotyczy: b) Jeżeli poświadczenie wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia jest dostępne w formie elektronicznej, proszę podać:
Informacje dotyczące wykonawcy. A: Informacje na temat wykonawcy
Informacje dotyczące wykonawcy. A: Informacje na temat wykonawcy
a) Proszę podać nazwę wykazu lub zaświadczenia i odpowiedni numer rejestracyjny lub numer zaświadczenia, jeżeli dotyczy:
b) Jeżeli poświadczenie wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia jest dostępne w formie elektronicznej, proszę podać:
c) Proszę podać dane referencyjne stanowiące podstawę wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia oraz, w stosownych przypadkach, klasyfikację nadaną w urzędowym wykazie10:
d) Czy wpis do wykazu lub wydane zaświadczenie obejmują wszystkie wymagane kryteria kwalifikacji? Jeżeli nie: Proszę dodatkowo uzupełnić brakujące informacje w części IV w sekcjach A, B, C lub D, w zależności od przypadku. WYŁĄCZNIE jeżeli jest to wymagane w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia:
e) Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenie odnoszące się do płatności składek na ubezpieczenie społeczne i podatków lub przedstawić informacje, które umożliwią instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu uzyskanie tego zaświadczenia bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim? Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:
b) (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……][……]
d) [] Tak [] Nie
e) [] Tak [] Nie (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……][……] Czy wykonawca bierze udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia wspólnie z innymi wykonawcami11? [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę dopilnować, aby pozostali uczestnicy przedstawili odrębne jednolite europejskie dokumenty zamówienia.
a) Proszę wskazać rolę wykonawcy w grupie (lider, odpowiedzialny za określone zadania itd.):
b) Proszę wskazać pozostałych wykonawców biorących wspólnie udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia:
c) W stosownych przypadkach nazwa grupy biorącej udział: a): [……] b): [……] c): [……] W stosownych przypadkach wskazanie części zamówienia, w odniesieniu do której (których) wykonawca zamierza złożyć ofertę. [ ] Imię i nazwisko, wraz z datą i miejscem urodzenia, jeżeli są wymagane: [……], [……] Stanowisko/Działający(-a) jako: [……] Adres pocztowy: [……] Telefon: [……] Adres e-mail: [……] W razie potrzeby proszę podać szczegółowe informacje dotyczące przedstawicielstwa (jego form, zakresu, celu itd.): [……] Czy wykonawca polega na zdolności innych podmiotów w celu spełnienia kryteriów kwalifikacji określonych poniżej w części IV oraz (ewe...
Informacje dotyczące wykonawcy. A: Informacje na temat Wykonawcy
Informacje dotyczące wykonawcy. A: Informacje na temat Wykonawcy C: Informacje na temat polegania na zasobach innych podmiotów
Informacje dotyczące wykonawcy. A: Informacje na temat wykonawcy
a) Proszę podać nazwę wykazu lub zaświadczenia i odpowiedni numer rejestracyjny lub numer zaświadczenia, jeżeli dotyczy: b) Jeżeli poświadczenie wpisu do wykazu lub
b) (adres internetowy, wydający urząd lub organ, 4 Proszę powtórzyć informacje dotyczące osób wyznaczonych do kontaktów tyle razy, ile jest to konieczne. 5 Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych. Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR. Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR. Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR. 6 Zob. ogłoszenie o zamówieniu, pkt III.1.5. 7 Tj. przedsiębiorstwem, którego głównym celem jest społeczna i zawodowa integracja osób niepełnosprawnych lub defaworyzowanych.
c) Proszę podać dane referencyjne stanowiące podstawę wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia oraz, w stosownych przypadkach, klasyfikację nadaną w urzędowym wykazie8:
Informacje dotyczące wykonawcy. 1) Czy Wykonawca jest mikro przedsiębiorstwem ? TAK/NIE*
2) Czy Wykonawca jest małym przedsiębiorstwem ? TAK/NIE*
3) Czy Wykonawca jest średnim przedsiębiorstwem? TAK/NIE*
4) Czy Wykonawca należy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów? TAK/NIE**
5) Jeśli Wykonawca jest członkiem grupy kapitałowej, należy podać następujące informacje dodatkowe**:
a) nazwa grupy kapitałowej, jeśli grupa ją posiada **
b) czy grupa kapitałowa zawiera w swoim składzie inne zakłady ubezpieczeń? TAK/NIE**
c) lista innych zakładów ubezpieczeń należących do grupy kapitałowej **
Informacje dotyczące wykonawcy. A: Informacje na temat wykonawcy
a) Proszę podać nazwę wykazu lub zaświadczenia i odpowiedni numer rejestracyjny lub numer zaświadczenia, jeżeli dotyczy:
b) Jeżeli poświadczenie wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia jest dostępne w formie elektronicznej, proszę podać:
c) Proszę podać dane referencyjne stanowiące podstawę wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia oraz, w stosownych przypadkach, klasyfikację nadaną w urzędowym wykazie10:
d) Czy wpis do wykazu lub wydane zaświadczenie obejmują wszystkie wymagane kryteria kwalifikacji? Jeżeli nie: Proszę dodatkowo uzupełnić brakujące informacje w części IV w sekcjach A, B, C lub D, w zależności od przypadku. WYŁĄCZNIE jeżeli jest to wymagane w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia:
Informacje dotyczące wykonawcy. A: Informacje na temat wykonawcy
a) Proszę podać nazwę wykazu lub a) [……] zaświadczenia i odpowiedni numer rejestracyjny lub numer zaświadczenia, jeżeli dotyczy:
b) Jeżeli poświadczenie wpisu do wykazu lub b) (adres internetowy, wydający urząd lub wydania zaświadczenia jest dostępne w formie organ, dokładne dane referencyjne elektronicznej, proszę podać: dokumentacji): [……][……][……][……]
c) Proszę podać dane referencyjne stanowiące c) [……] podstawę wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia oraz, w stosownych przypadkach, klasyfikację nadaną w urzędowym wykazie10: d) [] Tak [] Nie
Informacje dotyczące wykonawcy. L.p. Dane dotyczące Wykonawcy Informacje
1. Nazwa/firma Wykonawcy
2. Adres Wykonawcy
3. NIP
4. Adres strony internetowej (jeżeli dotyczy)
5. Adres do korespondencji ul. ..-… woj. kraj:
6. E-mail do korespondencji ………………..@...........