OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY. Działając w imieniu ………………… (nazwa organizacji) oświadczam/y, iż ………………………… (nazwa organizacji) jest zdolna/e w zakresie merytorycznym i finansowym do realizacji przedłożonego projektu. W szczególności oświadczam/y, iż posiadamy wystarczające środki finansowe (na wkład własny oraz ostatnią transzę płatności) zapewniające zrealizowanie przedsięwzięcia w terminie. Fundacją „Fundusz Grantowy dla Płocka” z siedzibą w Płocku, ul. Xxxxxxxxxx 0, xxx. 3, 09-400 Płock, wpisaną do Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem 0000253076, reprezentowaną przez Xxxxxxx Xxxxx – Prezesa Zarządu, oraz Xxxxxx Xxxxx/Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxx- Członka Zarządu, zwaną w dalszej treści: FUNDACJĄ a Panem/ią ....................., zam. ul ..................., ...-.... ..................., legitymującym/ą się dowodem osobistym ........................, PESEL ............................ zwanym/ą w dalszej treści: PORĘCZYCIELEM zwanych łącznie w dalszej treści: STRONAMI Poręczyciel oświadcza, że w dniu zawarcia umowy jest członkiem organu zarządzającego w …................................... (zwanej dalej Wnioskodawcą). Strony zgodnie oświadczają, że pomiędzy Wnioskodawcą a Fundacją została zawarta umowa nr …..............., której przedmiotem jest przyznanie Wnioskodawcy środków na realizację projektu ….................................. Poręczyciel oświadcza, że zapoznał się z treścią umowy, o której mowa w pkt. 2 niniejszej deklaracji. Poręczyciel zobowiązuje się względem Fundacji do wykonania zobowiązań pieniężnych obciążających Wnioskodawcę w stosunku do Fundacji, powstałych w związku z wykonywaniem umowy, o której mowa w pkt. 2. Umowa obejmuje poręczenie wierzytelności przyszłych. Poręczenie obejmuje swoim zakresem zobowiązania Wnioskodawcy do kwoty ….......................... i obowiązuje przez okres 6 miesięcy od daty zakończenia projektu, określonej w § 4 pkt 2 umowy nr ………………. Strony zgodnie postanawiają, że sądem wyłącznie właściwym do rozstrzygnięcia sporów z niniejszej umowy będzie sąd właściwy dla siedziby Fundacji. Umowa została sporządzona w dwóch egzemplarzach, po jednym dla Fundacji oraz dla Poręczyciela. Fundacja „Fundusz Grantowy dla Płocka” z siedzibą w Płocku, ul. Xxxxxxxxxx 0 lok. 3 , 09-400 Płock. (dalej: Fundacja) informuje, że jest administratorem Pani/Pana danych osobowych. Kontakt z Administratorem możliwy jest pod powyższym adresem pocztowym, pod adresem e-mail: xxxxxxx@xxxxxxx-xxxxxxxx.xx lub pod numerami telefonów: 24 367 44 44, 601 07 05 06. Pani/Pana dane o...
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY. Świadomy odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 kodeksu karnego: "Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do 5 lat." - oświadczam, że wszyscy producenci rolni którym zostały wystawione faktury VAT wymienione w zbiorczym zestawieniu faktur złożyli oświadczenia zgodnie ze wzorem, stanowiącym załącznik nr 2 do umowy. - oświadczam, że podane dane we wniosku oraz załącznikach są zgodne z posiadanymi i przechowywanymi dokumentami, a mączka i tłuszcze wyprodukowane ze zwłok padłych zwierząt gospodarskich objętych pomocą Agencji nie zostały wprowadzone do obrotu. - oświadczam, że nie występowałem o dofinansowanie tych usług ze środków publicznych, nie otrzymałem takiego dofinansowania i nie będę o nie występował. Załączniki: 1. Uzupełnienie zbiorczego zestawienia faktur zawierające faktury nie ujęte we wniosku o wypłatę środków za ………(miesiąc) ..... roku , wystawione producentom rolnym, za usługi w zakresie zbioru transportu i unieszkodliwienia zwłok padłych zwierząt gospodarskich z gatunku: a. bydło lub owce lub kozy, podlegające badaniu w kierunku przenośnej gąbczastej encefalopatii (TSE) b. bydło lub owce lub kozy niepodlegające badaniu w kierunku przenośnej gąbczastej encefalopatii (TSE) oraz konie c. świnie 2. Wersja elektroniczna Uzupełniającego wniosku o wypłatę środków za wykonanie usług wraz z uzupełnieniem zbiorczego zestawienia faktur. Nazwa i adres Podmiotu utylizacyjnego Numer miejsca unieszkodliwienia:
a. bydło lub owce lub kozy, podlegające badaniu w kierunku przenośnej gąbczastej encefalopatii (TSE)
1) VAT - wpisujemy "V", Ryczałt - wpisujemy "R"
2) bydło w wieku co najmniej 12 mies. podlegające badaniu w kierunku TSE wpisujemy "BSD1"; owca podlegająca badaniu w kierunku TSE wpisujemy "OSM1"; koza podlegająca badaniu w kierunku TSE wpisujemy "KSM1" .
3) wpisu...
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY. Wnioskodawca oświadcza, iż na realizację zadania objętego zgłoszeniem nie otrzymał dofinansowania od innych podmiotów dysponujących środkami publicznymi w szczególności od Gminy Andrespol.
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY a) Oświadczam, że akceptuję zapisy Regulaminu Konkursu, oraz że wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
b) Potwierdzam zapoznanie się z klauzulą informacyjną i przyjmuję do wiadomości, że przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku oraz załączonych do niego dokumentach odbywa się w celu przeprowadzenia postępowania konkursowego (zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. b Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE - RODO) oraz może wiązać się z udostępnieniem danych do publicznej wiadomości i z ich wykorzystywaniem na potrzeby promocji i realizacji projektu. Data i czytelny podpis: ........................................................................ Załącznik nr 3 Regulamin konkursu na inicjatywy oddolne w projekcie pt. „Łączy nas biblioteka” w ramach programu „BLISKO” finansowanego ze środków Ministerstwa Kultury i Dziedzictwa Narodowego – Karta oceny. L.p. Opis Punktacja
1. autorski pomysł Wnioskodawcy wynika z konkretnych potrzeb, • posiada jasno określony cel; dobrze zaplanowane działania, skierowane do określonej grupy odbiorców, 0-20
2. autorski pomysł włącza mieszkańców w realizację zadania, • wyrównuje szanse w dostępie do kultury, ze szczególnym uwzględnieniem możliwości udziału w zadaniu osób ze szczególnymi potrzebami, o których mowa w ustawie z dnia 19 lipca 2019 r. zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami w tym osobom z niepełnosprawnościami, 0-10
3. projekt skierowany jest do osób dorosłych lub/ i młodzieży, 0-20
4. dodatkowo punktowane będą projekty skierowane do młodzieży w wieku 13-19 lat lub/i do mężczyzn 0-10
5. realność przedstawionego budżetu i harmonogramu oraz adekwatność przewidzianych kwot do przewidywanych efektów, 0-5
6. oryginalność pomysłu, 0-5
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY. Działając w imieniu ………………… (nazwa organizacji) oświadczam/y, iż ………………………… (nazwa organizacji) jest zdolna/e w zakresie merytorycznym i finansowym do realizacji przedłożonego projektu.
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY. Oświadczam, że jest mi znany Regulamin używania znaku towarowego identyfikującego konkurs „Orzeł Powiatu Gnieźnieńskiego dla Przedsiębiorczości”, akceptuję warunki używania znaku towarowego na zasadach w nim określonych i zobowiązuję się do ich stosowania ……………………………………………………... (data i podpis wnioskodawcy)
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY. Potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku. …………………………………… …………………………………………. Miejscowość, data Pieczęć i podpis dyrektora szkoły
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY. Oświadczam, że wewnętrzna instalacja odbiorcza czynnika grzewczego w budynku przy ul.
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY. Ja, niżej podpisana/y będąc osoba upoważnioną do reprezentowania Wnioskodawcy oświadczam, że:
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY. W związku z ubieganiem się o wsparcie realizacji zadań publicznych w 2023 r. ze środków Gminy Miasto Włocławek oświadczam/oświadczamy, że organizacja (nazwa) ................................................: nie zalega/ zalega1 z płatnościami na rzecz Gminy Miasto Włocławek, nie zalega/zalega1 z podatkami w Urzędzie Skarbowym, nie zalega/zalega1 ze składkami na ubezpieczenie społeczne, nie zalega/zalega1 z płatnościami na rzecz innych podmiotów. Ponadto oświadczam/oświadczamy, że wobec organizacji nie jest/jest1 prowadzone postępowanie egzekucyjne. ............................................................................. (podpisy osób upoważnionych do reprezentowania wnioskodawcy)2 ____________________ 1 niepotrzebne skreślić lub usunąć 2 w przypadku braku pieczęci imiennych, należy złożyć czytelny podpis oraz wpisać funkcję pełnioną w organizacji Załącznik nr 5 do Zarządzenia 370/2023 Prezydenta Miasta Włocławek z dnia 28 września 2023 r. ZAKTUALIZOWANY KOSZTORYS I HARMONOGRAM REALIZACJI ZADANIA