Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 21/2022 z dnia 6 września 2022

I. Przedmiot konkursu ofert:

Zadanie z zakresu zdrowia publicznego obejmujące wybór realizatora na rok 2022 programu profilaktyki zdrowotnej w zakresie profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego polegającym na przeprowadzeniu kampanii informacyjno-edukacyjnej wśród rodziców/opiekunów prawnych dziewcząt i wśród młodzieży objętej programem oraz przeprowadzenie szczepień wśród dziewczynek urodzony w 2009r., zameldowanych na terenie Gminy Słupsk a także zamieszkałych na terenie Gminy Słupsk lub uczęszczających do szkół z terenu Gminy Słupsk (po uprzednim złożeniu wniosku o zaszczepienie) oraz dziewczynek z poprzednich roczników, które z różnych przyczyn nie zostały objęte szczepieniem, przyjętego Uchwałą nr LI/585/2022 Rady Gminy Słupsk z dnia 30 sierpnia 2022r. W sprawie zmiany uchwały XXVI/272/2020 Rady Gminy Słupsk z dnia 17 września 2020 r. w sprawie przyjęcia ,,Programu profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) w Gminie Słupsk na lata 2020-2024”.

II. Wymagania i warunki realizacji zadania:

1. Do konkursu mogą przystąpić podmioty uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych, o których mowa w art. 4 ustawy z dnia z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2021 r. poz. 711)

2. Realizator usługi w ramach powierzonego zadania będzie zobowiązany:

1) przeprowadzić kampanię informacyjno-edukacyjną dotyczącą problematyki zakażeń HPV wśród rodziców/opiekunów prawnych dziewcząt i wśród młodzieży objętej programem z podkreśleniem potrzeby wykonania badań cytologicznych przez zaszczepione dziewczęta w życiu dorosłym, realizowaną za pomocą plakatów informacyjnych w wybranym podmiocie leczniczym, Urzędzie Gminy Słupsk oraz Centrum Usług Społecznych Gminy Słupsk (obszar tematyczny: profilaktyka zakażeń HPV, czynniki ryzyka raka szyjki macicy).

2) przeprowadzić szczepienie dwiema dawkami szczepionki Gardasil 9 firmy MSD przeciwko zakażeniu HPV wśród dziewczynek zamieszkałych na terenie Gminy Słupsk z rocznika 2009r. oraz tych, które z różnych przyczyn nie zostały objęte szczepieniem w wieku 13 lat.

3) przeprowadzić szczepienie dwiema dawkami szczepionki Gardasil 9 firmy MSD przeciwko zakażeniu HPV u dziewczynek w wieku 13 lat (szacunkowa liczba: 130 dziewczynek w 2022 r.) zameldowanych na pobyt stały lub czasowy na terenie Gminy

Słupsk (według stanu na dzień 23.05.2022r.) a także zamieszkałych na terenie Gminy Słupsk, bądź uczęszczających do szkoły na terenie Gminy Słupsk (po uprzednim złożeniu wniosku o zaszczepienie) w tym:

a) uzyskać pisemną zgodę rodziców bądź opiekunów prawnych dziecka przed realizacją szczepień;

b) przeprowadzić bezpośrednio przed każdym szczepieniem konsultacje uprawnionego lekarza kwalifikującego osoby do szczepienia;

4) prowadzić dokumentację medyczną zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa oraz sprawozdawczości związane z realizacją przedmiotu umowy;

3. Wymagania formalne względem realizatora usługi:

1) Koordynatorem programu będzie Centrum Usług Społecznych Gminy Słupsk. Realizatorem w programie będzie wyłoniony w drodze konkursu ofert podmiot leczniczy, spełniający następujące wymagania formalne:

a) wpis do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, prowadzonego na podstawie ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej [Dz. U. z 2022 r. poz. 633, 655 ]

b) spełnianie wymogów lokalowych, sprzętowych i kadrowych, wynikających z Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych [Dz.U. 2018 poz. 753];

c) zapewnienie udzielania świadczeń zdrowotnych w programie wyłącznie przez osoby wykonujące zawód medyczny, w tym: zatrudnionego lekarza oraz pielęgniarki posiadające kurs w zakresie szczepień ochronnych;

d) posiadanie punktu szczepień i lodówki do przechowywania szczepionek;

e) posiadanie sprzętu komputerowego i oprogramowania umożliwiającego gromadzenie i przetwarzanie danych uzyskanych w trakcie realizacji programu

f) prowadzenie i przechowywanie dokumentacji medycznej w formie papierowej oraz elektronicznej w arkuszu kalkulacyjnym, a także do przekazywania uczestnikom ankiet satysfakcji pacjenta (załącznik 4 do programu). Ponadto realizator będzie przekazywał koordynatorowi raporty okresowe a także sporządzi sprawozdanie końcowe z przeprowadzonych interwencji (załącznik 4).

2) Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych w Programie jest zobowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną w sposób zgodny z Ustawą z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta [tekst xxxx.Xx. U. z 2020 r. poz. 849, z 2022r. poz. 64.], Ustawą z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w

ochronie zdrowia [Dz.U.z 2021r. Poz.666, 1292, z 2022r. Poz.655, 830], a także Ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych [tekst jedn. Dz.U. 2019 poz. 1781 ze zm.].

4. Zasady przygotowania oferty:

1) Oferta na realizację zadania winna być sporządzona na formularzu ofertowym, który można pobrać w Centrum Usług Społecznych Gminy Słupsk, ul. Obrońców Wybrzeża 2, pokój nr 102 w pn. w godz. 7.00-16.30, od wt. do czw. w godz. 7.00-15:00, w pt. w godz. 7.00-13.30 lub ze strony internetowej: xxxx://xxx.xxx.xxxxxx.xx/

2) Druk oferty i zgłoszenia ofertowego stanowią załącznik nr 1 i załącznik nr 2 do ogłoszenia.

a) Wszystkie strony oferty wraz z załącznikami (parafuje) podpisuje osoba(y) uprawniona(e) do reprezentowania Oferenta posiadająca(e) pełnomocnictwo(a), które należy dołączyć do ofert. Każdą stronę oferty wraz z załączonymi dokumentami należy opatrzyć kolejnym numerem.

b) Oferta winna być sporządzona pod rygorem nieważności w języku polskim w sposób przejrzysty i czytelny spełniający zasady uczciwej konkurencji. Oferty niezgodne ze wzorem, niekompletne lub złożone po terminie zostaną odrzucone z przyczyn formalnych.

3) Podmiot ubiegający się o realizację zadania winien:

a) zapewnić kadrę z kwalifikacjami odpowiadającymi zakresowi realizacji zadania;

b) złożyć sprawozdanie roczne i sprawozdanie końcowe z realizacji zadania, zgodnie z postanowieniami umowy;

c) sprawozdania należy sporządzić według wzoru stanowiącego załącznik nr 4 do ogłoszenia.

4) Rozliczenie nastąpi poprzez wystawienie przez Oferenta, faktury bądź rachunku na Centrum Usług Społecznych Gminy Słupsk w terminie 14 dni licząc od dnia następującego po dniu otrzymania przez Zleceniodawcę rachunku wraz ze sprawozdaniem częściowym lub rocznym.

5. Do oferty należy dołączyć:

1) Druk oferty i zgłoszenie ofertowe, które stanowi załącznik nr 1 i załącznik nr 2 do ogłoszenia.

2) Oświadczenie Oferenta, które stanowi załącznik nr 5 do ogłoszenia.

3) Aktualny dokument określający cel i zadania podmiotu (statut jednostki).

4) Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego (odpis można pobrać ze strony internetowej: xxx.xxx.xxx.xx lub odpis z odpowiedniego rejestru lub inne dokumenty

informujące o statusie prawnym Oferenta i umocowanie osób go reprezentujących, potwierdzony „za zgodność z oryginałem” z aktualną datą i podpisem osoby uprawnionej do jego podpisania). W przypadku odpisu pobranego ze strony internetowej nie jest wymagane potwierdzanie go za zgodność z oryginałem.

5) Pełnomocnictwo do działania w imieniu podmiotu – w przypadku, gdy oferta została podpisana przez inne osoby niż upoważnione do reprezentowania wskazane w rejestrze lub innych dokumentach informujących o statusie prawnym Oferenta.

6) Kopię aktualnej polisy zawarcia umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzieleniem świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem minimalnej sumy gwarancyjnej w odniesieniu do jednego wypadku oraz wszystkich wypadków, których skutki objęte będą umową ubezpieczeni

7) Inne dokumenty i oświadczenia mogące mieć zdaniem Oferenta wpływ na merytoryczną wartość składanej oferty.

III. Termin i miejsce składania ofert:

1. Ofertę na realizację zadania wraz z wymaganymi załącznikami należy składać w terminie do dnia 28.09.2022r. do godz. 14.00 w wersji papierowej w zamkniętej kopercie opatrzonej adresem Oferenta (pieczęć) z dopiskiem: „Konkurs ofert na wybór realizatora programu profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) w Gminie Słupsk w 2022” w sekretariacie Centrum Usług Społecznych Gminy Słupsk, ul. Obrońców Xxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx.

2. Oferta przesłana Pocztą Polską lub pocztą kurierską na ww. adres, będzie traktowana jako złożona w terminie jeżeli zostanie dostarczona do siedziby ogłaszającego konkurs w terminie do dnia 28.09.2022r. do godz. 14.00.

3. W przypadku przesłania oferty pocztą decyduje data jej wpływu do CUS Gminy Słupsk, a nie data stempla pocztowego.

4. Oferty złożone po wyznaczonym terminie pozostaną bez rozpatrzenia, o czym Oferent zostanie powiadomiony na piśmie.

5. Oferent związany jest ofertą przez okres 60 dni, licząc od ostatniego dnia składania ofert.

IV. Rozstrzygnięcie i ogłoszenie wyników konkursu ofert:

1. Kryteria oceny ofert:

1) Oceny, wyboru ofert oraz propozycji podziału środków dokonuje Komisja Konkursowa powołana Zarządzeniem Dyrektora Centrum Usług Społecznyh Gminy Słupsk.

2) Dokonując wyboru najkorzystniejszej oferty Komisja Konkursowa bierze pod uwagę sumę punktów przyznaną przez każdego członka komisji, wg następujących kryteriów oceny:

a) kompleksowość oferty (15 pkt)

-możliwość realizacji zadania publicznego przez Oferenta (5 pkt)

- zapewnienie realizacji wszystkich świadczeń wskazanych w ogłoszeniu (5 pkt)

-harmonogram realizacji zadania (5 pkt)

b) dostępność (0-15 pkt):

- lokalizacja siedziby oferenta w województwie pomorskim (10 pkt)

- posiadanie przez oferenta oddziału zamiejscowego znajdującego się w odległości nie większej niż 20 km od siedziby Zamawiającego (5 pkt)

c) skuteczność programu (0-20 pkt)

- dotychczasowe doświadczenie związane z realizacją programów profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) we współpracy z jednostkami samorządu terytorialnego (20 pkt)

1-5 programów (10 pkt)

5-10 programów i więcej (20 pkt)

d) wartość oferty (0-35 pkt):

- iloczyn ceny i liczby świadczeń zaplanowanych do realizacji (5 pkt);

cena x liczba zaplanowanych świadczeń= wartość oferty

-wkład rzeczowy Oferenta, w tym x.xx. dysponowanie sprzętem medycznymi urządzeniami, niezbędnymi do realizacji zadania, spełniającymi normy określone przepisami prawa (5 pkt);

- wkład osobowy Xxxxxxxx, w tym świadczenia wolontariuszy i praca społeczna członków (5 pkt);

- udział własnych środków finansowych Oferenta lub środków pochodzących z innych źródeł na realizację zadania publicznego (5-15 pkt):

1. od 5% do 15% - 5 pkt;

2. od 15,01% do 30% - 10 pkt;

3. od 30,01% i powyżej- 15 pkt;

- doświadczenie Oferenta w realizacji zadań we współpracy z administracją publiczną, x.xx. realizowane zadania, rzetelność i terminowość rozliczeń (5 pkt);

3) Oferty mogą być otwierane przed pierwszym posiedzeniem Komisji Konkursowej przez pracownika zajmującego się ochroną zdrowia w Centrum Usług Społecznych Gminy Słupsk celem dokonania oceny formalnej i sprawdzenia kompletności złożonych dokumentów, celem ewentualnego uzupełnienia ich przed posiedzeniem Komisji Konkursowej.

4) Na etapie rozpatrywania oferty, Oferent może zostać poproszony o przedłożenie dodatkowych załączników i/lub dokumentów.

5) Dokumenty, o których mowa powyżej Oferent przedkłada w oryginale lub kserokopii poświadczonej przez Oferenta za zgodność z oryginałem (dotyczy każdej strony dokumentu). Dopuszcza się możliwość drukowania dokumentów z rejestrów publikowanych na stronach internetowych, bez konieczności ich potwierdzania za zgodność z oryginałem. Zamawiający może zażądać od Oferenta przedstawienia oryginału lub notarialnie potwierdzonej kopii dokumentu, w przypadku gdy kserokopia dokumentu jest nieczytelna lub budzi wątpliwość co do jej prawdziwości.

6) Zamawiający ma prawo przeprowadzenia weryfikacji dokumentów w celu potwierdzenia wiarygodności i prawidłowości danych zawartych w ofercie.

2. Otwarcie ofert nastąpi w terminie do 14 dni licząc od dnia następującego po dniu składania ofert.

3. Ostateczne rozstrzygnięcie konkursu ofert nastąpi w terminie do 60 dni licząc od dnia następującego po dniu posiedzenia Komisji Konkursowej.

4. O zakończeniu konkursu i jego wyniku Oferent zostanie niezwłocznie powiadomiony na piśmie.

5. Wyniki konkursu zostaną wywieszone na tablicy ogłoszeń Centrum Usług Społecznych Gminy Słupsk oraz opublikowane na portalu internetowym Centrum Usług Społecznych Gminy Słupsk

6. W toku postępowania konkursowego, przed rozstrzygnięciem konkursu, Oferent może złożyć do Komisji Konkursowej umotywowaną skargę, a po rozstrzygnięciu konkursu do udzielającego zamówienia - umotywowany protest dotyczący rozstrzygnięcia konkursu w ciągu 7 dni od daty zawiadomienia o wyniku konkursu.

V. Informacje dodatkowe:

1. Adresaci konkursu:

Konkurs adresowany jest do podmiotów wykonujących działalność leczniczą w myśl ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (Dz. U. z 2021 r. poz. 711)

2. Wysokość środków przeznaczonych na realizację zadania:

Na realizację zadania w budżecie Centrum Usług Społecznych Gminy Słupsk zabezpieczono środki w wysokości 83 525 (słownie: osiemdziesiąt trzy tysiące pięćset dwadzieścia pięć złotych);

3. Beneficjenci programu:

1) Działania prowadzone w programie skierowane będą w pierwej kolejności do zameldowanych na terenie gminy Słupsk 13-latków (dziewcząt i chłopców) oraz ich rodziców, a także do 13-latków (dziewcząt i chłopców) zamieszkałych na terenie Gminy Słupsk oraz uczących się w szkołach na terenie Gminy Słupsk (po uprzednim złożeniu wniosku o zaszczepienie).

2) Szczegóły kryteriów kwalifikacji do udziału w programie zawarte są w załączniku nr 1 stanowiącym załącznik do Uchwały nr XXVI/272/2020 RADY GMINY SŁUPSK z dnia 17 września 2020 r.

4. Zamawiający zastrzega sobie prawo do:

1) odwołania konkursu ofert przed upływem wskazanego w ogłoszeniu terminu na złożenie ofert;

2) przedłużenia terminu złożenia ofert i terminu rozstrzygnięcia konkursu ofert;

3) zmiany treści załączników ogłoszenia;

4) unieważnienia konkursu ofert, jeżeli postępowanie konkursowe nie zostanie zakończone wyłonieniem właściwej oferty lub w przypadku braku środków finansowych na realizację otwartego konkursu ofert;

5) negocjowania warunków i kosztów realizacji zadania;

6) możliwość wyboru wielu ofert w ramach środków finansowych przeznaczonych na realizację zadania.

7) Oferent może wycofać ofertę tylko w formie pisemnej.

VI. Wykaz załączników:

1. Druk oferty.

2. Druk zgłoszenia ofertowego.

3. Wzór umowy.

4. Wzór sprawozdania rocznego.

5. Wzór sprawozdania końcowego.

6. Oświadczenie Oferenta.

7. Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych

Dodatkowe informacje i wyjaśnienia dotyczące konkursu można uzyskać pod nr tel. 00 000 00 00 wew. 36 lub mailowo: xxxxxxxxxxxxx@xxx.xxxxxx.xx

Załącznik nr 1 do załącznika nr1

Słupsk, dnia ………………...

....................................

pieczątka podmiotu

OFERTA

REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO POLEGAJĄCEGO NA WYBORZE REALIZATORA PROGRAMU POLITYKI ZDROWOTNEJ W ZAKRESIE PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ WIRUSEM BRODAWCZAKA LUDZKIEGO (HPV) W GMINIE SŁUPSK

w okresie od ...................................... do ….............................................................

1. Pełna nazwa wnioskodawcy (nazwa, adres, telefon/ fax, e-mail, http://):

2. Tytuł projektu (nazwa zadania):

3. Cel ogólny zadania:

4. Cele szczegółowe zadania:

5. Termin (termin rozpoczęcia, czas trwania) i miejsce realizacji zadania:

6. Harmonogram działań w zakresie realizacji zadania (z podaniem terminów rozpoczęcia i zakończenia):

7. Informacja o wysokości wnioskowanych środków:

8. Informacja o wysokości współfinansowania realizacji zadania (jeśli dotyczy):

9. Informacja o wcześniejszej działalności podmiotu składającego ofertę, jeśli działalność ta dotyczy zadania określonego w ogłoszeniu o konkursie ofert (dotychczasowe doświadczenia oferenta ze wskazaniem zadań realizowanych we współpracy z administracją publiczną):

10. Informacja o posiadanych zasobach rzeczowych:

LP.	Wykaz posiadanych zasobów rzeczowych
1.
2.
3.
4.

11. Informacja o posiadanym zasobie kadrowym i kompetencjach osób zapewniających wykonanie zadania, a także o zakresie obowiązków tych osób (liczba osób i ich kwalifikacje):

12. Informacja o wysokości środków przeznaczonych na realizację zadania:

13. Kosztorys wykonania zadania, w szczególności uwzględniający koszty administracyjne (wyrażony w złotych PLN):

Lp.	Koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania	rodzaj	ilość	Koszt jednostkowy	Koszt całkowity	Udział środków własnych lub innych źródeł	%	Wnioskowana kwota dofinansowania	%
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Finansowanie (ogółem)

14. Kosztorys ze względu na źródło finansowania:

Lp.	Źródło finansowania	Koszt w złotych PLN	%
1.	Koszt całkowity projektu		100
2.	Środki własne
3.	Wnioskowana kwota dofinansowania
4.	Sponsorzy publiczni (podać nazwę)
5.	Sponsorzy prywatni
Ogółem

15. Informacja o tym, czy oferent przewiduje korzystanie przy wykonaniu zadania z podwykonawców, ze wskazaniem zakresu w jakim będzie uczestniczyć:

16. Dokumentacja programu:

17. Nowatorstwo w stosunku do podobnych rozwiązań:

18. Uzyskane/ spodziewane efekty:

19. Czy niniejszy projekt był zgłaszany do konkursu wcześniej:

NIE TAK (gdzie, rok) …............................................................................

20. Osoba do kontaktu (Imię i nazwisko, stanowisko, telefon/ fax, e-mail, http://):

21. Załączniki i referencje:

22. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

Oświadczam, że proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności statutowej

………………………………….....................……………………………………………………..

wpisać pełną nazwę podmiotu

a wnioskowane dofinansowanie prawidłowo odzwierciedla minimalną kwotę, niezbędną do realizacji projektu.

...................................................

(pieczęć i podpis dyrektora)

Załącznik Nr 2 do Załącznika Nr 1 Słupsk, dnia ……………………...

................................................

pieczęć nagłówkowa oferenta

ZGŁOSZENIE OFERTOWE

Pełna nazwa oferenta
Adres
Województwo
Telefon Fax e-mail http: //
Data i numer wpisu do KRS
NIP
REGON
Nazwa banku i numer kontaktu
Nazwiska i imiona oraz funkcje osób statutowo upoważnionych do podejmowania zobowiązań finansowych (zawierania umów) w imieniu jednostki
Nazwisko i imię oraz numer telefonu kontaktowego osoby upoważnionej do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty
Nazwa, adres i telefon kontaktowy placówki bezpośrednio wykonującej zadanie

...............................................................… …...….............................................

pieczęć i podpis głównego księgowego pieczęć i podpis dyrektora jednostki

Załącznik Nr 3 do Załącznika Nr 1

UMOWA NR ...........

o powierzenie realizacji zadań z zakresu zdrowia publicznego zawarta w dniu w Słupsku

pomiędzy: Gmina Słupsk - Centrum Usług Społecznych Gminy Słupsk, ul. Obrońców Wybrzeża 2, reprezentowaną przez: …………………………………………………..

przy kontrasygnacie: …………………………………………………..

zwaną dalej „Zleceniodawcą”

a; reprezentowanym przez:

…………………………………………………… zwanym dalej ,,Zleceniobiorcą’

Osoby do kontaktów:

ze strony Zleceniodawcy: Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx – koordynator indywidualnych planów usług społecznych, tel. 00 000 00 00 wew. 36, e-mail: xxxxxxxxxxxxx@xxx.xxxxxx.xx ,

ze strony Zleceniobiorcy : ………………………………………………………..…..

Działając na podstawie:

- art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz.U.2022.0.559) ,

-art. 48, ust 1 oraz art. 48 b ust 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.2021.0.1285)

zawiera się umowę o następującej treści:

Przedmiot umowy

1. Przedmiotem umowy jest wybór realizatora programu profilaktyki zdrowotnej w zakresie profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego polegającym na przeprowadzeniu kampanii informacyjno-edukacyjnej wśród rodziców/opiekunów prawnych dziewcząt i wśród młodzieży objętej programem oraz przeprowadzenie szczepień wśród dziewczynek w wieku 13 lat (130 dziewczynek w 2022 r) zameldowanych na terenie Gminy Słupsk oraz dziewczynek z roczników poprzednich, które z różnych przyczyn nie zostały objęte szczepieniem.

2. Zleceniodawca powierza Zleceniobiorcy realizację Programu o którym mowa w ust 1. a Zleceniobiorca zobowiązuje się zrealizować program zgodnie ze złożoną ofertą, z zachowaniem praw

pacjenta, należytej staranności, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej i zasadami etyki zawodowej.

3. W ramach realizacji Programu, Zleceniobiorca zobowiązuje się w szczególności:

1) przeprowadzenia kampanii informacyjno-edukacyjnej dotyczącej problematyki zakażeń HPV wśród rodziców/opiekunów prawnych dziewcząt i wśród młodzieży objętej programem z podkreśleniem potrzeby wykonania badań cytologicznych przez zaszczepione dziewczęta w życiu dorosłym realizowaną za pomocą plakatów informacyjnych w wybranym podmiocie leczniczym, Centrum Usług Społecznych Gminy Słupsk oraz Urzędzie Gminy Słupsk (obszar tematyczny: profilaktyka zakażeń HPV, czynniki ryzyka raka szyjki macicy).

2) przeprowadzenia szczepienia dwiema dawkami szczepionki Gardasil 9 firmy MSD przeciwko zakażeniu HPV wśród dziewczynek zamieszkałych na terenie Gminy Słupsk urodzonych w 2009 roku oraz pozostałych, które z różnych przyczyn nie zostały objęte szczepieniem;

3) przeprowadzenia szczepienia dwiema dawkami szczepionki Gardasil 9 firmy MSD przeciwko zakażeniu HPV u . zameldowanych na pobyt stały lub czasowy na terenie Gminy Słupsk (według stanu na dzień 23.05.2022r.) a także zamieszkałych na terenie Gminy Słupsk, bądź uczęszczających do szkoły na terenie Gminy Słupsk (po uprzednim złożeniu wniosku o zaszczepienie) w tym:

a) uzyskać pisemną zgodę rodziców bądź opiekunów prawnych dziecka przed realizacją szczepień;

b) przeprowadzić bezpośrednio przed każdym szczepieniem konsultacje uprawnionego lekarza kwalifikującego osoby do szczepienia;

4) prowadzić dokumentację medyczną zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa oraz sprawozdawczości związane z realizacją przedmiotu umowy;

4. Szczegółowy zakres zadania wynika z Programu profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) w gminie Słupsk na lata 2020-2024 wprowadzonego Uchwałą nr XXVI/272/2020 Rady Gminy Słupsk z dnia 17 września 2020 r. (zwanego w dalszej części umowy Programem) wraz z ofertą Zleceniobiorcy, stanowiącą załącznik nr 1 do niniejszej umowy, którymi Zleceniobiorca jest związany.

§ 2.

Sposób realizacji zadania publicznego

1. Termin realizacji zadania publicznego ustala się od dnia podpisania umowy do dnia …………...

2. Harmonogram realizacji zadania ustalony przez Zleceniobiorcę zostanie dostarczony Zleceniodawcy w terminie 30 dni od dnia podpisania umowy i podlega akceptacji przez Zleceniodawcę.

3. Zleceniobiorca zobowiązany jest do realizacji zadania zgodnie z harmonogramem zatwierdzonym przez Zleceniodawcę oraz do przeprowadzenia szczepień w ustalonym miejscu tj. ………………………………………………………………………………………………………

...

4. Planowana liczba szczepionek do podania w 2022r……………………………………………….

5. Potwierdzenie realizacji zadania nastąpi po akceptacji przez Zleceniodawcę sprawozdania końcowego o którym mowa w § 8 ust. 3.

6. Zleceniobiorca przystąpi do realizacji szczepień po otrzymaniu imiennej listy osób uprawnionych do otrzymania świadczenia oraz podpisaniu odrębnej umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych osób przystępujących do programu (załącznik nr 5).

7. Wszelkie odstępstwa - dotyczące organizacji, bądź realizacji Programu - od warunków określonych w ofercie, x.xx. w zakresie zasobów kadrowych, miejsca i czasu realizacji świadczeń medycznych wymagają zgody Zleceniodawcy udzielonej w formie pisemnej pod rygorem nieważności.

§ 3.

Wysokość środków finansowych na realizację zadania

1. Całkowity koszt realizacji zadania obejmujący wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu umowy wynosi: …………….. zł brutto (słownie: sześćdziesiąt osiem tysięcy trzysta czterdzieści złotych brutto).

2. Koszty jednostkowe wynikają z oferty Zleceniobiorcy - tabela nr 13 ,,Kosztorys wykonania zadania, w szczególności uwzględniający koszty administracyjne (wyrażony w PLN)” stanowiącej załącznik nr 1 do niniejszej umowy.

3. Strony przewidują rozliczenie częściowe za zrealizowane zadania zgodnie z harmonogramem.

4. Zleceniobiorca uprawniony jest do wystawienia faktury VAT na kwotę wynikającą ze sprawozdania częściowego, o którym mowa w § 8 ust. 1 umowy, po jego zatwierdzeniu przez Zleceniodawcę.

5. Zleceniodawca przekaże środki finansowe w terminie 14 dni od daty prawidłowo wystawionej faktury VAT na następujące dane: Gmina Słupsk, ul. Xxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxx, NIP: 839-10-06- 582, Odbiorca: Centrum Usług Społecznych Gminy Słupsk, ul. Obrońców Xxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx.

6. Rozliczenie płatności wynikające z niniejszej umowy będzie dokonane być za pośrednictwem metody podzielonej płatności (split payment). Ponadto Zleceniobiorca zobowiązany jest do podpisania oświadczenia informującego że wskazany rachunek płatności należy do wykonawcy

umowy i służy do prowadzonej działalności gospodarczej. Druk oświadczenia stanowi załącznik nr 4 do niniejszej umowy.

7. Zleceniobiorcy przysługują środki finansowe tylko za zrealizowane zadanie. Zleceniobiorcy nie przysługuje wynagrodzenie , jeśli nie wykonał świadczeń będących przedmiotem umowy.

8. Zleceniobiorca zobowiązany jest do umieszczenia numeru umowy i nazwy Programu w treści faktury.

9. Zleceniobiorca oświadcza, że jest jedynym posiadaczem rachunku bankowego: nazwa banku: …………………. nr rachunku i zobowiązuje się

do utrzymania wskazanego powyżej rachunku nie krócej niż do chwili dokonania ostatecznych rozliczeń ze Zleceniodawcą, wynikających z umowy.

10. Podstawą do przyjęcia rozliczenia przez Zleceniodawcę jest faktyczne wykonanie świadczeń medycznych i usług.

§ 4 Dokumentacja finansowo-księgowa i ewidencja księgowa

1. Zleceniobiorca z którym została zawarta umowa, zgodnie z zasadami wynikającymi z ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym (Dz. U. z 2021 r. poz. 1956, 2469, z 2022 r. poz. 974), jest zobowiązany do prowadzenia wyodrębnionej dokumentacji finansowo-księgowej i ewidencji księgowej, otrzymanych środków oraz dokonywanych z tych środków wydatków, w sposób umożliwiający identyfikację poszczególnych operacji księgowych - zgodnie z zasadami wynikającymi z ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105, 2106)

2. Zleceniobiorca zobowiązuje się do przechowywania dokumentacji związanej z realizacją zadania publicznego przez 5 lat, licząc od początku roku następującego po roku, w którym Zleceniobiorca realizował zadanie publiczne.

3. Niedochowanie zobowiązania, o którym mowa w ust. 1–2, uznaje się, w zależności od zakresu jego naruszenia, za niezrealizowanie części albo całości zadania publicznego, chyba że z innych dowodów wynika, że część albo całość zadania została zrealizowana prawidłowo.

§ 5.

Obowiązki informacyjne Zleceniobiorcy

1. Zleceniobiorca zobowiązuje się do informowania, że zadanie jest finansowane ze środków otrzymanych od Zleceniodawcy. Informacja na ten temat powinna się znaleźć we wszystkich materiałach, publikacjach, informacjach dla mediów, ogłoszeniach oraz wystąpieniach publicznych dotyczących realizowanego zadania publicznego.

2. Zleceniobiorca zobowiązuje się do umieszczania herbu Gminy Słupsk oraz logo Centrum na wszystkich materiałach, w szczególności promocyjnych, informacyjnych, szkoleniowych i edukacyjnych, dotyczących realizowanego zadania oraz zakupionych środkach trwałych, proporcjonalnie do wielkości innych oznaczeń, w sposób zapewniający jego dobrą widoczność.

§ 6.

Uprawnienia informacyjne Zleceniodawcy

Zleceniobiorca upoważnia Zleceniodawcę do rozpowszechniania w dowolnej formie, w prasie, radiu, telewizji, internecie oraz innych publikacjach, nazwy oraz adresu Zleceniobiorcy, przedmiotu i celu, na który przyznano środki, oraz informacji o wysokości przyznanych środków.

§ 7.

Kontrola zadania publicznego

1. Zleceniodawca sprawuje kontrolę prawidłowości wykonywania zadania publicznego przez Zleceniobiorcę, w szczególności w zakresie oceny jakości realizacji przedmiotu umowy, sposobu i rodzaju prowadzonej dokumentacji związanej z merytorycznym rozliczeniem umowy oraz stanu wykonania umowy, w tym wydatkowania środków, o których mowa w § 3 ust. 1.

2. Kontrola może być przeprowadzona w toku realizacji zadania publicznego oraz po jego zakończeniu do czasu ustania obowiązku, o którym mowa w § 4 ust. 1-2.

3. W ramach kontroli, o której mowa w ust. 1, osoby upoważnione przez Zleceniodawcę mogą badać dokumenty i inne nośniki informacji, które mają lub mogą mieć znaczenie dla oceny prawidłowości wykonywania zadania, oraz żądać udzielenia ustnie lub na piśmie informacji dotyczących wykonania zadania publicznego. Zleceniobiorca na żądanie kontrolującego jest zobowiązany dostarczyć lub udostępnić dokumenty i inne nośniki informacji oraz udzielić wyjaśnień i informacji w terminie określonym przez kontrolującego.

4. Prawo kontroli przysługuje osobom upoważnionym przez Zleceniodawcę zarówno w siedzibie Zleceniobiorcy, jak i w miejscu realizacji zadania publicznego.

5. O wynikach kontroli, o której mowa w ust. 1, Zleceniodawca poinformuje Zleceniobiorcę, a w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości przekaże mu wnioski i zalecenia mające na celu ich usunięcie.

6. Zleceniobiorca jest zobowiązany do:

1. wykonania wniosków i zaleceń, o którym mowa w ust. 5, w tym do usunięcia nieprawidłowości w realizacji niniejszej umowy w terminie wyznaczonym przez

2. Zleceniodawcę - w razie rażących uchybień lub niezastosowania się do zaleceń,

3. Zleceniodawca może rozwiązać umowę bez wypowiedzenia,

4. powiadomienia Zleceniodawcy o sposobie i terminie usunięcia nieprawidłowości w realizacji niniejszej umowy.

§ 8.

Obowiązki sprawozdawcze Zleceniobiorcy

1. Zleceniobiorca zobowiązany jest do składania sprawozdań częściowych z realizacji zadania według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do niniejszej umowy i dostarczone Zleceniodawcy zgodnie z zatwierdzonym przez Zleceniodawcę harmonogramem o którym mowa w § 2 ust 2.

2. Sprawozdania wymagają zatwierdzenia przez Zleceniodawcę.

3. Ostatnie sprawozdanie częściowe Zleceniobiorca zobowiązany jest złożyć wraz ze sprawozdaniem końcowym według wzoru stanowiącego załącznik nr 4 do niniejszej umowy w terminie do dnia ………….

3. W przypadku niezłożenia sprawozdań, o których mowa w ust. 1 i 2 w wyżej wskazanych terminach, Zleceniodawca ma prawo odstąpić od umowy po bezskutecznym wezwaniu Zleceniobiorcy do złożenia sprawozdania.

4. Zleceniodawca ma prawo żądać od Zleceniobiorcy, w wyznaczonym terminie, wyjaśnień, przed- stawienia informacji i dokumentów księgowych, oraz innych dowodów stanowiących podstawę roz- liczenia zadania. Żądanie to jest wiążące dla Zleceniobiorcy.

5. W razie stwierdzenia przez Zleceniodawcę nieprawidłowości w sprawozdaniu częściowym lub końcowym, o którym mowa w § 8 ust. 1, Zamawiający zwróci sprawozdanie Zleceniobiorcy, wyznaczając termin na usunięcia nieprawidłowości.

6. Niezastosowanie się Zleceniobiorcy do wezwania, o którym mowa w ust. 5 może stanowić podstawę do odstąpienia od umowy przez Zleceniodawcę z winy Zleceniobiorcy.

7. Dostarczenie sprawozdania końcowego jest równoznaczne z udzieleniem Zleceniodawcy prawa do rozpowszechniania jego tekstu w sprawozdaniach, materiałach informacyjnych i promocyjnych oraz innych dokumentach urzędowych.

§ 9.

Odpowiedzialność wobec osób trzecich

1. Zleceniobiorca oświadcza, iż posiada zawartą umowę ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej.

2. Zleceniobiorca ponosi wyłączną odpowiedzialność wobec osób trzecich za szkody powstałe w związku z realizacją zadania publicznego.

3. W zakresie związanym z realizacją zadania publicznego, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, Zleceniobiorca odbiera stosowne oświadczenia osób, których te dane dotyczą, zgodnie z ustawą z

dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1781 ) oraz rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str.1, z póź. zm.).

§ 10.

Rozwiązanie umowy za porozumieniem Stron

1. Umowa może być rozwiązana na mocy porozumienia Stron w przypadku wystąpienia okoliczności, za które Strony nie ponoszą odpowiedzialności, a które uniemożliwiają wykonywanie umowy.

2. W przypadku rozwiązania umowy skutki finansowe i ewentualny zwrot środków finansowych Strony określą w protokole.

§ 11.

Rozwiązanie umowy przez Zleceniodawcę

1. Umowa może być rozwiązana przez Zleceniodawcę ze skutkiem natychmiastowym w przypadku:

1. wykorzystywania środków niezgodnie z przeznaczeniem,

2. pobrania środków nienależnie lub w nadmiernej wysokości,

3. nieterminowego oraz nienależytego wykonywania umowy, w szczególności zmniejszenia zakresu rzeczowego realizowanego zadania,

4. przekazania przez Zleceniobiorcę realizacji części lub całości zadania osobie trzeciej, mimo że nie przewiduje tego niniejsza umowa,

5. nieprzedłożenia przez Zleceniobiorcę sprawozdań, o których mowa w § 8 ust. 1 i 2 niniejszej umowy, bądź naruszenia postanowień zawartych w § 8 ust. 3-5 niniejszej umowy,

6. odmowy poddania się przez Zleceniobiorcę kontroli,

7. nieusunięcia przez Zleceniobiorcę nieprawidłowości wskazanych przez Zleceniodawcę w wyznaczonym terminie.

2. Zleceniodawca, rozwiązując umowę, na podstawie okoliczności, o których mowa w ust. 1, określi kwotę środków podlegającą zwrotowi, termin ich zwrotu oraz nazwę i numer rachunku bankowego, na który należy dokonać wpłaty.

§ 12.

Forma pisemna oświadczeń

Zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.

Postanowienia końcowe

§ 13.

1. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają:

1. ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz. U. z 2022 r. poz. 1360 )

2. ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, 1292, 1559, 1773, 1834, 1981, 2105, 2120, 2232, 2270, 2427, 2469, z 2022 r. poz. 64, 91, 526, 583, 655, 807, 974, 1002, 1079 )

3. ustawa z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym (Dz. U. z 2021 r. poz. 1956, 2469, z 2022 r. poz. 974)

4. Ustawa z dnia 25 czerwca 2015 r. o leczeniu niepłodności ( Dz. U. z 2020 r. poz. 442).

§ 14.

1. Ewentualne spory powstałe w związku z zawarciem i wykonywaniem (rozliczenie jak dotacje) niniejszej umowy Strony będą starały się rozstrzygać polubownie.

2. W przypadku braku porozumienia spór zostanie poddany pod rozstrzygnięcie właściwego ze względu na siedzibę Zleceniodawcy sądu powszechnego.

§ 15.

Umowę sporządzono w czterech jednobrzmiących egzemplarzach, po dwa egzemplarze dla każdej ze Stron.

Zleceniobiorca Zleceniodawca

………………………………………… ……………………………………………….. Załączniki do umowy

Załącznik nr 1: Oferta realizacji zadania publicznego. Załącznik nr 2: Wzór sprawozdania częściowego.

Załącznik nr 3: Wzór sprawozdania końcowego. Załącznik nr 4: Oświadczenie do umowy (split payment).

Załącznik nr 5: Umowa powierzenia przetwarzania danych osobowych osób przystępujących do programu.

Załącznik nr 6: Klauzula informacyjna RODO.

Załącznik nr 1 do umowy

Słupsk, dnia ...........................

.................................…

pieczątka podmiotu

OFERTA

REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO POLEGAJĄCEGO NA WYBORZE REALIZATORA PROGRAMU POLITYKI ZDROWOTNEJ W ZAKRESIE PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ WIRUSEM BRODAWCZAKA LUDZKIEGO (HPV) W GMINIE SŁUPSK

w okresie od ...................................... do ….............................................................

1. Pełna nazwa wnioskodawcy (nazwa, adres, telefon/ fax, e-mail, http://):

2. Tytuł projektu (nazwa zadania):

3. Cel ogólny zadania:

4. Cele szczegółowe zadania:

5. Termin (termin rozpoczęcia, czas trwania) i miejsce realizacji zadania:

6. Harmonogram działań w zakresie realizacji zadania (z podaniem terminów rozpoczęcia i zakończenia):

7. Informacja o wysokości wnioskowanych środków:

8. Informacja o wysokości współfinansowania realizacji zadania (jeśli dotyczy):

10. Informacja o posiadanych zasobach rzeczowych:

LP.	Wykaz posiadanych zasobów rzeczowych
5.
6.
7.
8.

11. Informacja o posiadanym zasobie kadrowym i kompetencjach osób zapewniających wykonanie zadania, a także o zakresie obowiązków tych osób (liczba osób i ich kwalifikacje):

12. Informacja o wysokości środków przeznaczonych na realizację zadania:

13. Kosztorys wykonania zadania, w szczególności uwzględniający koszty administracyjne (wyrażony w złotych PLN):

Lp.	Koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania	rodzaj	ilość	Koszt jednostkowy	Koszt całkowity	Udział środków własnych lub innych źródeł	%	Wnioskowana kwota dofinansowania	%
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Finansowanie (ogółem)

14. Kosztorys ze względu na źródło finansowania:

Lp.	Źródło finansowania	Koszt w złotych PLN	%
1.	Koszt całkowity projektu		100
2.	Środki własne
3.	Wnioskowana kwota dofinansowania
4.	Sponsorzy publiczni (podać nazwę)
5.	Sponsorzy prywatni
Ogółem

15. Informacja o tym, czy oferent przewiduje korzystanie przy wykonaniu zadania z podwykonawców, ze wskazaniem zakresu w jakim będzie uczestniczyć:

16. Dokumentacja programu:

17. Nowatorstwo w stosunku do podobnych rozwiązań:

18. Uzyskane/ spodziewane efekty:

19. Czy niniejszy projekt był zgłaszany do konkursu wcześniej:

NIE TAK (gdzie, rok) …............................................................................

20. Osoba do kontaktu (Imię i nazwisko, stanowisko, telefon/ fax, e-mail, http://):

21. Załączniki i referencje:

22. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

Oświadczam, że proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności statutowej

………………………………….....................……………………………………………………..

wpisać pełną nazwę podmiotu

a wnioskowane dofinansowanie prawidłowo odzwierciedla minimalną kwotę, niezbędną do realizacji projektu.

...................................................

(pieczęć i podpis dyrektora)

....................................

pieczątka nagłówkowa

Załącznik nr 2 do umowy

..............................................

Poświadczenie złożenia sprawozdania

SPRAWOZDANIE CZĘŚCIOWE

z realizacji programu polityki zdrowotnej w zakresie profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV)

w okresie od ….....................do ….......................

Umowa nr. ………………… z dnia…………………………………

CZĘŚĆ I. SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNE

1. Pełna nazwa wnioskodawcy ( nazwa, adres, telefon/ fax, e-mail, http://

…………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………

2. Opis realizacji zadania (nabór uczestników, kwalifikacja uczestników, spełnienie warunków lokalowych, sprzętowych i kadrowych, miejsce realizacji zadania, dostępność do świadczeń, przeprowadzenie kampanii edukacyjno – informacyjnej itp.) w danym sprawozdawczym/za cały okres realizacji zadania

…………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………….

3. Realizacja mierników realizacji zadania przez podmiot leczniczy

Lp.	Rodzaj miernika	………..rok
1	Liczba odbiorców edukacji zdrowotnej w tym:
1a	- rodziców
1b	- dziewczynek
1c	- chłopców
2	Liczba dziewczynek przewidzianych programem szczepień
4	Liczba dziewczynek, które skorzystały ze szczepienia w okresie sprawozdawczym od …………..do ……...
4a	…………….dawka

Liczba dziewczynek, które nie zostały zaszczepione z powodu przeciwwskazań zdrowotnych

4. Udział dziewczynek w szczepieniu (dotyczy sprawozdania rocznego i przekazane jako załącznik do sprawozdania na zasadach opisanych w umowie powierzenia danych osobowych)

Lp.	Imię i nazwisko odbiorcy szczepień	Xxxxx zamieszkania	Data wykonania…. dawki

5. Przyczyny niezrealizowania szczepień

…………………………………………………………………………………………………………

CZĘŚĆ II. SPRAWOZDANIE FINANSOWE Z WYKONANIA ZADANIA

Lp.	Rodzaj kosztów związanych z realizacja zadania	Całość realizacji zadania zgodnie z umową			W przypadku sprawozdania częściowego - za okres realizacji zadania od…….. do…………….
		Koszt całkowity zadania	Z tego		Koszt całkowity zadania	Z tego
			Otrzymana kwota dofinansowania	Sfinansowana z własnych środków		Kwota dofinansowania	Sfinansowane z własnych środków
	Wykonanie szczepienia przeciwko rakowi szyjki macicy wraz z konsultacja lekarską
Ogółem

1. Koszty realizacji programu polityki zdrowotnej Rozliczenie z uwagi na rodzaj kosztów:

Rozliczenie z uwagi na źródło finansowania:

Lp.	Źródło finansowania	Całość realizacji zadania zgodnie z umową		Poprzednie okresy sprawozdawcze (narastająco)
Lp.	Źródło finansowania	zł	%	zł	%
1	Koszty pokryte ze środków finansowych budżetu Centrum Usług Społecznych Gminy Słupsk
2	Koszty pokryte z finansowanych środków własnych lub środków innych źródeł
Ogółem

Załączniki: 1..................................................................................................................…

2..................................................................................................................…

3..................................................................................................................…

Oświadczam (my), że: (właściwe podkreśl)

1. od daty zawarcia umowy nie zmienił się statut prawny podmiotu, organizacji pozarządowej, jednostki organizacyjnej,

2. wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym,

3. wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione,

4. zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych

.......................................................… ……………………..........................................…

pieczęć jednostki organizacyjnej osoba lub osoby upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu

POUCZENIE

1. Sprawozdanie składa się osobiście lub nadsyła pocztą w terminie przewidzianym w umowie, na adres organu zlecającego.

2. Opis musi zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z układem zawartym w ofercie, która była podstawą przygotowania umowy. W opisie konieczne jest uwzględnienie wszystkich planowanych działań, zakres w jakim zostały one zrealizowane i wyjaśnienia ewentualnych odstępstw w ich realizacji, zarówno jeśli chodzi o ich zakres jak i harmonogram realizacji.

3. Do sprawozdania załączyć należy dodatkowe materiały mogące dokumentować działania faktycznie podjęte przy realizacji zadania (np. listy uczestników projektu, publikacje wydane w ramach finansowania, raporty, wyniki prowadzonych ewaluacji), jak również dokumentować konieczne działania prawne.

Załącznik nr 3 do umowy

..........................................… ……..………………………...

pieczątka nagłówkowa Poświadczenie złożenia sprawozdania.

SPRAWOZDANIE KOŃCOWE

z realizacji programu polityki zdrowotnej w zakresie profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV)w okresie od ........................do .......................…

Umowa Nr. ..................... z dnia.................................................................................................…...

CZĘŚĆ I. SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNE

1.Pełna nazwa wnioskodawcy ( nazwa, adres, telefon/ fax, e-mail, http://):

................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

................................................................................................................................

............................................................................................……………………...

3. Realizacja mierników realizacji zadania przez podmiot leczniczy

Lp.	Rodzaj miernika	………..rok
1	Liczba odbiorców edukacji zdrowotnej w tym:
1a	- rodziców
1b	- dziewczynek
1c	- chłopców
2	Liczba dziewczynek przewidzianych programem szczepień
3	Liczba dziewczynek, które skorzystały ze szczepienia w okresie sprawozdawczym od …………..do ……...
3a	- pierwsza dawka
3b	- druga dawka
4	Liczba dziewczynek, które nie zostały zaszczepione z powodu przeciwwskazań zdrowotnych

4. Udział dziewczynek w szczepieniu (dotyczy sprawozdania rocznego i przekazane jako załącznik do sprawozdania na zasadach opisanych w umowie powierzenia danych osobowych)

Lp.	Imię i nazwisko odbiorcy szczepień	Xxxxx zamieszkania	Data wykonania 1 dawki	Data wykonania 2 dawki

5. Przyczyny niezrealizowania szczepień

…………………………………………………………………………………………………………

CZĘŚĆ II. SPRAWOZDANIE FINANSOWE Z WYKONANIA ZADANIA

Lp.	Rodzaj kosztów związanych z realizacja zadania	Całość realizacji zadania zgodnie z umową
		Koszt całkowity zadania	Z tego
		Koszt całkowity zadania	Otrzymana kwota dofinansowania	Sfinansowana z własnych środków




Ogółem

1. Koszty realizacji programu polityki zdrowotnej Rozliczenie z uwagi na rodzaj kosztów:

Rozliczenie z uwagi na źródło finansowania:

Lp.	Źródło finansowania	Całość realizacji zadania zgodnie z umową		Poprzednie okresy sprawozdawcze (narastająco)
Lp.	Źródło finansowania	zł	%	zł	%
1	Koszty pokryte ze środków finansowych budżetu Centrum Usług Społecznych Gminy Słupsk
2	Koszty pokryte z finansowanych środków własnych lub środków innych źródeł
Ogółem

Załączniki: 1..................................................................................................................…

2..................................................................................................................…

3..................................................................................................................…

Oświadczam (my), że: (właściwe podkreśl)

1. od daty zawarcia umowy nie zmienił się statut prawny podmiotu, organizacji pozarządowej, jednostki organizacyjnej,

2. wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym,

3. wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione,

.......................................................… ……………………..........................................…

pieczęć jednostki organizacyjnej osoba lub osoby upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu

POUCZENIE

1. Sprawozdanie składa się osobiście lub nadsyła pocztą w terminie przewidzianym w umowie, na adres organu zlecającego.

Załącznik nr 4 do umowy

……………………………….. …………………………………………

Pieczęć firmowa Miejscowość i data

Oświadczenie

Oświadczam, że rachunek bankowy wykazany przeze mnie na fakturze do płatności jest/nie jest rachunkiem osobistym ROR, oraz jest/nie jest wskazany do Urzędu Skarbowego jako rachunek właściwy do prowadzonej działalności gospodarczej.

Załącznik nr 5 do umowy

pomiędzy:

Umowa powierzenia przetwarzania danych osobowych

Zawarta w dniu r. w Słupsku

Centrum Usług Społecznych Gminy Słupsk z siedzibą w Słupsku przy ul. Obrońców Wybrzeża 2, reprezentowanym przez: Panią Xxx Xxxxxx - Dyrektora Centrum Usług Społecznych Gminy Słupsk, zwanym dalej „Administratorem danych” a…………………………………………………………………………………..

zwanym dalej „Podmiotem przetwarzającym” zwanymi łącznie „Stronami”.

Zważywszy, że Strony zawarły Umowę nr z dnia ............... r., o następującej treści:„..................................................................................................................(dalej Umowa

Podstawowa), Xxxxxx postanowiły zawrzeć umowę o następującej treści:

§ 1

Powierzenie przetwarzania danych osobowych

1. Dyrektor Centrum Usług Społecznych Gminy Słupsk oświadcza, iż jest administratorem danych osobowych w rozumieniu przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej "RODO") w stosunku do danych powierzonych Podmiotowi Przetwarzającemu. 2.Administrator danych powierza Podmiotowi przetwarzającemu w trybie art. 28 RODO dane osobowe do przetwarzania na zasadach i w celu określonym w niniejszej umowie.

3.Podmiot przetwarzający zobowiązuje się przetwarzać powierzone mu dane osobowe wyłącznie w związku z zawartą pomiędzy Stronami Umową Podstawową oraz zgodnie z niniejszą umową,RODO i ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 10 maja 2018 r. (Dz.U.2019.1781) oraz z innymi przepisami prawa powszechnie obowiązującego chroniącymi prawa osób, których dane dotyczą.

4. Podmiot przetwarzający oświadcza, że stosuje odpowiednie środki techniczne i organizacyjne zapewniające odpowiedni stopień bezpieczeństwa przetwarzania danych osobowych, do których należą w szczególności:

•zdolność do ciągłego zapewnienia poufności, integralności, dostępności i odporności systemów i usług przetwarzania;

•zdolność do szybkiego przywrócenia dostępności danych osobowych i dostępu do nich w razie incydentu fizycznego lub technicznego.

§ 2 Zakres i cele przetwarzania

1.Podmiot przetwarzający będzie przetwarzał, powierzone na podstawie niniejszej umowy następujące kategorie danych osobowych uczennic: imię (xxxxxx) i nazwisko, adres zameldowania, XXXXX.

2.Powierzone przez Administratora danych dane osobowe będą przetwarzane przez Podmiot przetwarzający w celu wykonania szczepień na udokumentowane polecenie Administratora.

3.Dane osobowe powierzone są na czas niezbędny do realizacji Umowy Podstawowej.

4.Podmiot przetwarzający nie może przetwarzać powierzonych danych w innym celu niż określony w niniejszej umowie.

§ 3 Obowiązki podmiotu przetwarzającego

1.Podmiot przetwarzający zobowiązuje się, przy przetwarzaniu powierzonych danych osobowych do ich zabezpieczenia przez stosowanie odpowiednich środków technicznych i organizacyjnych zapewniających adekwatny stopień bezpieczeństwa odpowiadający ryzyku związanemu z przetwarzaniem danych osobowych, o których mowa w art. 32 RODO.

2.Podmiot przetwarzający zobowiązuje się dołożyć należytej staranności przy przetwarzaniu powierzonych danych osobowych.

3.Podmiot przetwarzający zobowiązuje się do nadania upoważnień do przetwarzania danych osobowych wszystkim osobom, które będą przetwarzały powierzone dane w celu realizacji niniejszej umowy.

4.Podmiot przetwarzający jest zobowiązany do zapewnienia zachowania w tajemnicy (o której mowa w art. 28 ust. 3 lit. b RODO) danych przetwarzanych poprzez zobowiązanie osób, które upoważnił do przetwarzania danych osobowych w celu realizacji niniejszej umowy, zarówno w trakcie zatrudnienia ich w Podmiocie przetwarzającym lub świadczenia przez nich usług na rzecz Podmiotu przetwarzającego, jak i po ustaniu stosunku pracy lub świadczenia usług.

5.Podmiot przetwarzający po zakończeniu świadczenia usług związanych z przetwarzaniem zwraca dane osobowe Administratorowi danych oraz usuwa wszelkie ich istniejące kopie, chyba że prawo Unii lub prawo państwa członkowskiego nakazują przechowywanie danych osobowych.

6.W miarę możliwości Podmiot przetwarzający pomaga Administratorowi w niezbędnym zakresie wywiązywać się z obowiązku odpowiadania na żądania osoby, której dane dotyczą oraz wywiązywania się z obowiązków określonych w art. 32-36 RODO.

7.Podmiot przetwarzający po stwierdzeniu naruszenia ochrony danych osobowych bez zbędnej zwłoki zgłasza je Administratorowi danych w ciągu 24 godzin. Zgłoszenie o stwierdzeniu naruszenia przesyłane jest Administratorowi danych wraz z wszelką dokumentacją dotyczącą naruszenia, aby umożliwić Administratorowi danych spełnienie obowiązku powiadomienia organu nadzoru.

§ 4 Prawo kontroli

1.Administrator danych zgodnie z art. 28 ust. 3 lit. h) RODO ma prawo kontroli, sposobu wykonywania niniejszej Umowy przez Podmiot przetwarzający odnośnie zobowiązań, o których mowa w Umowie. Warunkiem przeprowadzenia kontroli jest zawiadomienie Podmiotu Przetwarzającego w terminie nie krótszym niż 7 dni przed planowanym terminem jej przeprowadzenia.

2.Podmiot przetwarzający udostępnia Administratorowi wszelkie informacje niezbędne do wykazania spełnienia obowiązków określonych w art. 28 RODO.

3.Przetwarzający umożliwi przeprowadzenie kontroli osobie upoważnionej przez Administratora danych.

4.Osoba upoważniona przez Administratora danych realizować będzie prawo kontroli w godzinach pracy Podmiotu przetwarzającego. Po zakończeniu kontroli osoba kontrolująca obowiązana jest sporządzić protokół z przeprowadzonych czynności.

5.Podmiot przetwarzający zobowiązuje się do usunięcia uchybień stwierdzonych podczas kontroli w terminie wskazanym przez Administratora danych nie dłuższym niż 14 dni.

§ 5 Podpowierzenie

(Treść paragrafu 5 stosuje się w sytuacji gdy Podmiot przetwarzający – Wykonawca umowy będzie korzystał z usług podwykonawców – podpowierzenie)

1.Podmiot przetwarzający może po uzyskaniu pisemnej zgody Administratora danych, podpowierzyć konkretne operacje przetwarzania danych osobowych (dalej: podpowierzenie) w drodze pisemnej umowy (dalej Umowa Podpowierzenia) innym podmiotom przetwarzającym( dalej Podprzetwarzający).

2.Administrator danych wyraża zgodę, aby Podmiot Przetwarzający podpowierzył wykonywanie zadań wynikających z Umowy innemu Podmiotowi przetwarzającemu pod warunkiem, że:

•Podmiot przetwarzający powiadomi uprzednio Administratora danych w formie pisemnej, o swoim zamiarze podpowierzenia;

•zakres i cel podpowierzenia nie będzie szerszy niż wynikający z umowy;

•przedmiot i czas trwania przetwarzania, charakter i cel przetwarzania, rodzaj danych osobowych oraz kategorie osób, których dane dotyczą, obowiązki i prawa Administratora danych zostaną zachowane w umowie podpowierzenia odpowiednio do warunków opisanych w Umowie;

•podpowierzenie będzie niezbędne dla realizacji celów związanych z procesami lub projektami wynikającymi z Umowy;

•podpowierzenie nie naruszy interesów Administratora danych;

•umowa podpowierzenia zostanie zawarta z innym Podmiotem przetwarzającym na piśmie,zgodnie z obowiązującymi przepisami dotyczącymi powierzania przetwarzania danych osobowych z zastrzeżeniem, że wszelkie obowiązki Podmiotu przetwarzającego, wynikające z Umowy, Podmiot przetwarzający zastosuje odpowiednio do innego Podmiotu przetwarzającego w umowie podpowierzenia;

•inny Podmiot przetwarzający spełnia obowiązki wynikające z RODO, nakładane bezpośrednio na podmiot przetwarzający w rozumieniu Rozporządzenia, w tym w szczególności wdrożenia środków technicznych i organizacyjnych zapewniających bezpieczeństwo przetwarzania danych, o których mowa w RODO.

§ 6 Odpowiedzialność Podmiotu przetwarzającego

1.Podmiot przetwarzający jest odpowiedzialny za udostępnienie lub wykorzystanie danych osobowych niezgodnie z treścią niniejszej umowy, a w szczególności za udostępnienie powierzonych do przetwarzania danych osobowych osobom nieupoważnionym.

2.Podmiot przetwarzający zobowiązuje się do niezwłocznego poinformowania Administratora danych o jakimkolwiek postępowaniu, w szczególności administracyjnym lub sądowym, dotyczącym przetwarzania przez Podmiot przetwarzający danych osobowych określonych w umowie, o jakiejkolwiek decyzji administracyjnej lub orzeczeniu dotyczącym przetwarzania tych danych, skierowanych do Podmiotu przetwarzającego, a także o wszelkich planowanych, o ile są wiadome, lub realizowanych kontrolach i inspekcjach dotyczących przetwarzania w Podmiocie przetwarzającym tych danych osobowych. Niniejszy ustęp dotyczy wyłącznie danych osobowych powierzonych przez Administratora danych.

3.Przetwarzający oświadcza, że w razie stwierdzenia naruszenia ochrony danych osobowych niezwłocznie, jednak nie później niż w terminie 24 godzin od wykrycia naruszenia, poinformuje o tym Administratora danych w formie pisemnego zgłoszenia.

4.Zgłoszenie, o którym mowa w ust. 3 musi co najmniej:

•opisywać charakter naruszenia ochrony danych osobowych, w tym w miarę możliwości wskazywać kategorie i przybliżoną liczbę osób, których dane dotyczą, oraz kategorie i przybliżoną liczbę wpisów danych osobowych, których dotyczy naruszenie;

•zawierać imię i nazwisko oraz dane kontaktowe inspektora ochrony danych lub oznaczenie innego punktu kontaktowego, od którego można uzyskać więcej informacji;

•opisywać możliwe konsekwencje naruszenia ochrony danych osobowych;

•opisywać środki zastosowane lub proponowane przez Podmiot przetwarzający w celu zaradzenia naruszeniu ochrony danych osobowych, w tym w stosownych przypadkach środki w celu zminimalizowania jego ewentualnych negatywnych skutków.

5.W celu realizacji obowiązków, o których mowa w ust. 1 i 2, Podmiot przetwarzający jest zobowiązany do dokumentowania wszelkich okoliczności i zebrania wszelkich dowodów, które pomogą Administratorowi wyjaśnić szczegóły naruszenia, w tym jego charakter, skalę, skutki, czas zdarzenia, osoby odpowiedzialne, osoby poszkodowane.

6.Podmiot Przetwarzający po zakończeniu realizacji usług wynikających z Umowy Podstawowej zobowiązany jest do niezwłocznego zwrotu powierzonych danych osobowych oraz do usunięcia wszystkich ich istniejących kopii, sporządzonych na potrzeby bieżącej pracy, bądź na wyraźne żądanie Administratora danych - dokonać usunięcia powierzonych danych osobowych, zamiast ich zwrotu, chyba, że przepisy prawa nakazują przechowywanie danych osobowych.

7.Podmiot Przetwarzający dokona usunięcia powierzonych danych osobowych w terminie 30 dni od dnia zakończenia realizacji usług, za wyjątkiem danych podlegających archiwizacji.

8. Po wykonaniu zobowiązania, o którym mowa w ust. 7, Podmiot przetwarzający w terminie 7 dni,złoży Administratorowi danych pisemne oświadczenie potwierdzające trwałe usunięcie wszystkich powierzonych danych osobowych.9.Podmiot przetwarzający ponosi odpowiedzialność za działania lub zaniechania innego Podmiotu przetwarzającego, dotyczące przetwarzania powierzonych danych osobowych, jak za działania lub zaniechania własne, przez co postanowienia dotyczące odpowiedzialności Przetwarzającego na warunkach opisanych powyżej obejmują także odpowiedzialność Przetwarzającego za działania lub zaniechania jego Podprzetwarzających.

§ 7 Czas obowiązywania umowy

Niniejsza umowa powierzenia obowiązuje na czas realizacji zawartej przez strony Umowy Podstawowej.

§ 8 Rozwiązanie umowy

1. Administrator danych może rozwiązać niniejszą umowę ze skutkiem natychmiastowym, gdy Podmiot przetwarzający:

•pomimo zobowiązania go do usunięcia uchybień stwierdzonych podczas kontroli nie usunie ich w wyznaczonym terminie;

•przetwarza dane osobowe w sposób niezgodny z niniejszą umową;

•powierzył przetwarzanie danych osobowych innemu podmiotowi bez zgody Administratora danych.

§ 9 Zasady zachowania poufności

1.Podmiot przetwarzający zobowiązuje się do zachowania w tajemnicy wszelkich informacji, danych, materiałów, dokumentów i danych osobowych otrzymanych od Administratora danych i od

współpracujących z nim osób oraz danych uzyskanych w jakikolwiek inny sposób, zamierzony czy przypadkowy w formie ustnej, pisemnej lub elektronicznej.

2.Podmiot przetwarzający oświadcza, że w związku ze zobowiązaniem do zachowania w tajemnicy danych poufnych nie będą one wykorzystywane, ujawniane ani udostępniane bez pisemnej zgody Administratora danych w innym celu niż wykonanie Umowy, chyba że konieczność ujawnienia posiadanych informacji wynika z obowiązujących przepisów prawa lub Umowy.

3.Strony zobowiązują się do dołożenia wszelkich starań w celu zapewnienia, aby środki łączności wykorzystywane do odbioru, przekazywania oraz przechowywania danych poufnych gwarantowały zabezpieczenie danych poufnych w tym w szczególności danych osobowych powierzonych do przetwarzania, przed dostępem osób trzecich nieupoważnionych do zapoznania się z ich treścią.

§ 10 Postanowienia końcowe

1.Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron.

2.W sprawach nieuregulowanych zastosowanie będą miały przepisy Kodeksu cywilnego oraz RODO. 3.Sądem właściwym dla rozpatrzenia sporów wynikających z niniejszej umowy będzie sąd właściwy dla miejsca siedziby Administratora danych.

............................................ ..................................................…

Administrator danych Podmiot przetwarzający

Załącznik nr 6 do umowy

Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (Konkurs z zakresu zdrowia publicznego)
	Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Dyrektor Centrum Usług Społecznych Gminy Słupsk – Xxxx Xxx Xxxxxx ul. Obrońców Xxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx
TOŻSAMOŚĆ ADMINISTRATORA
	Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych – xxx@xxx.xxxxxx.xx lub na adres: Centrum Usług Społecznych Gminy Słupsk, ul. Obrońców Xxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx. Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych.
DANE KONTAKTOWE INSPEKTORA OCHRONY DANYCH

CELE PRZETWARZANIA I PODSTAWA PRAWNA	Przetwarzanie Pana/pani danych osobowych jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w celu wzięcia udziału w procedurze konkursowej oraz zawarcia umowy związanej ze złożoną ofertą na podstawie art 6 lit. B Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (RODO)


ODBIORCY DANYCH	Odbiorcami Pana/Pani danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych.

	Dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach odrębnych, w tym przepisów archiwalnych.
OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH
	Posiada Pan/Pani prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania.
PRAWA PODMIOTÓW DANYCH
	Przysługuje Panu/Pani również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych: Urząd Ochrony Danych Osobowych ul. Xxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxx
PRAWO WNIESIENIA SKARGI DO ORGANU NADZORCZEGO
	Podanie danych osobowych jest warunkiem udziału w otwartym konkursie ofert na realizację zadań z zakresu zdrowia publicznego. Jest Pan/Pani zobowiązana/y do podania danych określonych w formularzach dotyczących otwartego konkursu ofert, a konsekwencją ich niepodania będzie brak możliwości udziału w procedurze konkursowej. Pana/Pani dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany oraz profilowany.
INFROMACJA O DOWOLNOŚCI LUB OBOWIAZKU PODANIA DANYCH

Document Metadata

Table of Contents

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 21/2022 z dnia 6 września 2022

Document Metadata