Os seus direitos e responsabilidades como associado do CCA One Care (Plano Medicare- Medicaid)

Os seus direitos e responsabilidades como associado do CCA One Care (Plano Medicare- Medicaid)

A. O seu direito a obter serviços e informações de uma forma que satisfaça as suas necessidades

Temos de garantir que todos os serviços lhe são prestados de forma culturalmente competente e acessível. Também teremos de o informar sobre os benefícios do plano, as suas opções de saúde e tratamento e os seus direitos de uma forma que consiga entender. Teremos de o informar dos seus direitos a cada ano que está no nosso plano.

• Para obter informações de uma forma que possa entender, telefone para o Serviço de Apoio a Associados. O nosso plano tem serviços de intérprete gratuitos disponíveis para responder a perguntas em diferentes idiomas.

• O nosso plano também pode fornecer materiais noutros idiomas para além do inglês e noutros formatos, como caracteres grandes, braille ou áudio.

o O associado pode obter o presente documento e outros materiais impressos em espanhol ou falar com alguém sobre estas informações noutros idiomas, gratuitamente. Também podemos fornecer informações gratuitamente noutros formatos, a pedido. Telefone para o número 000-000-0000 para solicitar informações noutros idiomas e formatos. A chamada é gratuita.

o Para finalidade de futura correspondência, conservaremos em arquivo a sua solicitação de formatos alternativos e/ou idiomas especiais.

o Pode alterar as suas preferências de comunicação connosco a qualquer momento, ligando para o Serviço de Apoio a Associados.

o Para solicitar alojamento adicional, contacte o Responsável de Acessibilidade e Alojamento através do número 000-000-0000, ext. 3932 (TTY 711).

Se estiver a ter dificuldades em obter informações sobre o nosso plano devido a problemas de linguagem ou incapacidade e quiser apresentar uma reclamação, poderá telefonar para:

• Medicare através do número 1-800-MEDICARE (1-800-633- 4227). Pode telefonar 24 horas por dia, 7 dias por semana. Os utilizadores de TTY devem ligar para o número 0-000-000-0000.

• Provedor de Justiça através do número 0-000-000-0000, de segunda a sexta-feira, das 9:00 am às 4:00 pm.

o Use 7-1-1 para telefonar para 0-000-000-0000. Este número destina-se a pessoas surdas, com deficiência auditiva ou incapacidade de fala.

o Use o videofone (VP) 000-000-0000. Este número destina- se a pessoas surdas ou com incapacidade auditiva.

• Contacte o Centro de Atendimento a Clientes do MassHealth através do número 0-000-000-0000, de segunda a sexta-feira, das 8:00 am às 5:00 pm (TTY: 0-000-000-0000).

• Gabinete de Direitos Civis através do número 0-000-000-0000 ou TTY 0-000-000-0000.

Debemos asegurarnos de que todos los servicios se le prestan de forma culturalmente competente y accesible. Además, debemos informarle de las prestaciones del plan, de sus opciones de salud y tratamiento y de sus derechos de forma que pueda entenderlos. Debemos informarle sobre sus derechos cada año que esté en nuestro plan.

• Para obtener información de una manera que pueda entender, llame al Servicio de Atención al Afiliado. Nuestro plan dispone de servicios gratuitos de interpretación para responder a las preguntas en diferentes idiomas.

• Nuestro plan también puede proporcionarle materiales en otros idiomas además del inglés y en formatos como letra grande, braille o audio.

o Puede obtener este documento y otros materiales impresos en español o hablar con alguien sobre esta información en otros idiomas, de forma gratuita. También podemos darle información gratuita en otros formatos si lo solicita. Llame al 000-000-0000 para solicitar información en otros idiomas y formatos. La llamada es gratuita.

o A efectos de futuros envíos, mantendremos archivada su solicitud de formatos alternativos y/o idiomas especiales. Puede cambiar sus preferencias de comunicación con nosotros en cualquier momento llamando al servicio para miembros.

o Para solicitar adaptaciones adicionales, llame al Accessibility and Accommodations Officer al 000-000-0000, ext. 3932 (TTY 711).

• Si tiene problemas para obtener información de nuestro plan debido a problemas lingüísticos o a una discapacidad y quiere presentar una queja, puede llamar:

o Medicare en el 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000). Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000.

o My Ombudsman al 0-000-000-0000, de lunes a viernes de 9:00 am a 4:00 pm.

▪ Utilice el 7-1-1 para llamar al 0-000-000-0000. Este número es para personas sordas, con problemas de audición o con problemas de habla.

▪ Utilice el videoteléfono (VP) 000-000-0000. Este número es para personas sordas o con problemas de audición.

o Centro de Servicio al Cliente de MassHealth al 1-800-841- 2900, de lunes a viernes, de 8:00 am a 5:00 pm (TTY: 1-800- 497-4648).

o Oficina de Derechos Civiles al 0-000-000-0000 TTY 1-800- 537-7697.

B. A nossa responsabilidade em tratá-lo sempre com respeito, justiça e dignidade

O nosso plano tem de obedecer às leis que o protegem de discriminação ou tratamento injusto. Não discriminamos os associados por nenhum dos seguintes motivos:

• Idade

• Recursos

• Comportamento

• Reclamações efetuadas

• Etnia

• Evidência de segurabilidade

• Identidade de género

• Informação genética

• Localização geográfica na área de serviço

• Estado de saúde

• Historial médico

• Capacidade mental

• Incapacidade mental ou física

• Origem nacional

• Raça

• Recebimento de cuidados de saúde

• Religião

• Sexo

• Orientação sexual

• Utilização de serviços

•

Também pode consultar o Capítulo 11, Secção B no seu Manual do

Associado, “Aviso sobre não discriminação” para obter mais informações.

O associado tem o direito de que as suas perguntas e preocupações sejam respondidas de forma completa e educada.

De acordo com as regras do plano, você tem o direito não sofrer qualquer tipo de restrição física ou isolamento utilizado como meio de coerção, força, disciplina, conveniência ou retaliação. (Por outras palavras, não deve ser fisicamente controlado ou mantido isoladamente como forma de o forçar a fazer algo, puni-lo ou a facilitar a situação de terceiros.)

O associado tem o direito de fazer recomendações sobre os seus direitos e responsabilidades. Isto inclui fazer recomendações à política de Direitos e Responsabilidades dos Associados do CCA One Care.

Não podemos negar-lhe serviços ou puni-lo por exercer os seus direitos.

• Para obter mais informações, ou se considera que pode ter uma reclamação relativamente a discriminação ou que recebeu tratamento injusto, telefone para o Department of Health and Human Services [Departamento da Saúde e Segurança Social] – Office for Civil Rights [Gabinete de Direitos Civis] através do número 0-000-000-0000 (TTY: 0-000-000-0000). Também pode aceder a xxx.xxx.xxx/xxx para obter mais informações.

• Também pode telefonar para o gabinete de direitos civis local através do número 0-000-000-0000 ou 0-000-000-0000 (TDD).

Se tiver uma incapacidade e precisar de assistência para obter atendimento ou contactar um prestador, telefone para o Serviço de Apoio a Associados. Se tiver uma reclamação a apresentar – por exemplo, um problema de acesso para cadeiras de rodas – o Serviço de Atendimento a Membros pode ajudar.

Para obter mais informações sobre como protegemos o seu direito à privacidade, consulte abaixo.

C. A nossa responsabilidade em garantir que recebe acesso atempado aos serviços e medicamentos cobertos

Como associado do nosso plano, são estes os seus direitos:

• O associado tem o direito de escolher um prestador de cuidados primários (PCP) na rede do plano. Um prestador da rede é um prestador de cuidados que trabalha com o plano de saúde. Pode encontrar mais informações sobre como escolher um PCP no Capítulo 3 do seu Manual do Associado.

o Telefone para o Serviço de Apoio a Associados ou consulte o Diretório de Prestadores e Farmácias para saber que prestadores de serviços de saúde estão a aceitar novos doentes.

• O associado tem o direito de recorrer a um especialista em saúde da mulher sem ser encaminhado. Não requeremos que obtenha referências para recorrer a prestadores da rede.

• O associado tem o direito de obter serviços cobertos de prestadores da rede dentro de um período razoável.

o Tal inclui o direito de obter serviços atempados de especialistas.

o Se você não conseguir obter serviços dentro de um período razoável, teremos de pagar pelos cuidados fora da rede.

• O associado tem o direito de obter serviços de emergência ou cuidados de urgência sem obter autorização prévia (aprovação prévia (AP)) numa emergência.

• O associado tem o direito de obter as suas receitas sem demora em qualquer das farmácias da nossa rede.

• O associado tem o direito de saber quando pode utilizar um prestador fora da rede. Para saber mais sobre prestadores fora da rede, consulte o Capítulo 3 do seu Manual do Associado.

• O Capítulo 9 do seu Manual do Associado diz-lhe o que pode fazer se achar que não está a receber os seus serviços ou medicamentos dentro de um período razoável. O Capítulo 9 também lhe diz o que pode fazer se lhe negarmos cobertura pelos seus serviços ou medicamentos e não concordar com a nossa decisão.

D. A nossa responsabilidade de proteger a sua privacidade e as suas informações pessoais de saúde (IPS)

O associado tem direito a privacidade durante o tratamento e de esperar confidencialidade em todos os registos e comunicações.

Protegemos as suas informações pessoais de saúde (IPS) conforme requerido pelas leis federais e estaduais.

• As suas IPS incluem as informações que nos forneceu quando se inscreveu neste plano. Também inclui os seus registos médicos e outras informações médicas e de saúde.

• Tem direitos relacionados com as suas informações e de controlo da forma como as suas IPS são utilizadas. Enviar-lhe-emos um aviso por escrito a informar sobre estes direitos. O aviso é denominado “Aviso de Prática de Privacidade” O aviso também explica como protegemos a privacidade das suas IPS.

D1. Como protegemos as suas ISP

Garantimos que pessoas não autorizadas não vejam ou alterem os seus registos.

Exceto para os casos indicados abaixo, não fornecemos as suas ISP a ninguém que não esteja a prestar os seus cuidados ou a pagar os seus cuidados. Se o fizermos, somos obrigados a obter previamente a sua autorização por escrito. A autorização escrita pode ser dada por si ou por alguém que tenha poder legal para tomar decisões por si.

Existem determinados casos em que não temos de obter primeiro a sua autorização escrita. Estas exceções são permitidas ou exigidas por lei.

• Temos de divulgar as IPS às agências governamentais que verificam a nossa qualidade em termos de cuidados.

• Temos de fornecer ao Medicare e ao MassHealth as suas ISP. Se o Medicare divulgar as suas IPS para investigação ou outras utilizações, isso será efetuado de acordo com as leis federais. Se o MassHealth divulgar as suas IPS para investigação ou outras utilizações, isso será efetuado de acordo com as leis federais e estaduais.

D2. O associado tem o direito de consultar os seus registos médicos

• O associado tem o direito de consultar os seus registos médicos e de obter uma cópia dos mesmos. Estamos autorizados a cobrar-lhe uma taxa por fazer uma cópia dos seus registos clínicos.

• O associado tem o direito de nos pedir para atualizar ou corrigir os seus registos médicos. Se nos pedir para fazê-lo, colaboraremos com o seu

prestador de serviços de cuidados de saúde para decidir se as alterações devem ser efetuadas.

• O associado tem o direito de saber se e como as suas IPS foram partilhadas com outras pessoas.

Se tiver dúvidas ou preocupações sobre a privacidade das suas IPS, telefone para o Serviço de Apoio a Associados.

Aviso de práticas de privacidade

ESTE AVISO DESCREVE COMO AS SUAS INFORMAÇÕES MÉDICAS PODEM SER USADAS E DIVULGADAS E COMO PODE TER ACESSO A TAIS INFORMAÇÕES. LEIA COM ATENÇÃO.

Data de entrada em vigor: 4 de agosto de 2023

A Commonwealth Care Alliance, Inc. é obrigada por lei (i) a proteger a privacidade das suas Informações Médicas (que incluem informações de saúde comportamental); (ii) a fornecer-lhe este Aviso de Práticas de Privacidade explicando os nossos deveres legais e práticas de privacidade em relação às Informações Médicas; e (iii) a notificá-lo se as suas Informações Médicas não codificadas forem afetadas por uma violação.

Reservamo-nos o direito de alterar este Aviso e que as alterações entrem em vigor para todas as informações médicas que conservamos. Se fizermos uma alteração material ao Aviso, (i) publicaremos o Aviso atualizado no nosso website; (ii) publicaremos o Aviso atualizado em cada um dos locais de serviço dos Nossos Prestadores de Cuidados de Saúde; e (iii) disponibilizaremos cópias do Aviso atualizado mediante pedido. Enviaremos também aos Associados do nosso Plano de Saúde informações sobre o Aviso atualizado e como obter o Aviso atualizado (ou uma cópia do Aviso) na próxima correspondência anual aos Associados. Somos obrigados a cumprir os termos do Aviso que está atualmente em vigor.

INFORMAÇÕES DE CONTACTO: Se tiver dúvidas sobre as informações contidas neste Aviso, pretender exercer os seus direitos ou apresentar uma reclamação, contacte:

Commonwealth Care Alliance, Inc. A/C: Privacy and Security Officer 00 Xxxxxx Xxxxxx

Boston, MA 02108

Número gratuito: 000-000-0000 (TTY 711)

SECÇÃO 1: Empresas às quais se aplica este Aviso

Este Aviso aplica-se à Commonwealth Care Alliance, Inc. e às respetivas subsidiárias que estão sujeitas à Regra de Privacidade HIPAA como “entidades abrangidas.” Algumas destas subsidiárias são “Os nossos planos de saúde” – empresas que fornecem ou pagam benefícios Medicare Advantage, benefícios Medicaid ou outros benefícios de cuidados de saúde, como seguradora de saúde ou HMO. Outras subsidiárias são os Nossos Prestadores de Cuidados de Saúde (“Os Nossos Prestadores”) que fornecem tratamento a doentes, tais como clínicas de cuidados primários.

Este Aviso descreve como todas estas entidades utilizam e divulgam as suas Informações Médicas e os seus direitos relativamente a essas informações. Na maioria dos casos, os Nossos Planos de Saúde utilizam e divulgam as suas Informações Médicas da mesma forma que os Nossos Prestadores e os seus direitos às suas Informações Médicas são os mesmos. No entanto, quando existem diferenças, este Xxxxx irá explicar essas diferenças descrevendo como tratamos as Informações Médicas sobre umAssociado de um Plano de Saúde de forma diferente das Informações Médicas sobre um Doente de um Prestador.

Os Planos de Saúde e Prestadores aos quais este Aviso se aplica incluem:

Os nossos planos de saúde

• Commonwealth Care Alliance Massachusetts, LLC

• Commonwealth Care Alliance Rhode Island, LLC

• CCA Health Michigan, Inc.

• CCA Health Plans of California, Inc.

Os nossos prestadores de cuidados de saúde

• Commonwealth Clinical Alliance, Inc.

• Boston’s Community Medical Group, Inc. d/b/a CCA Primary Care

• CCA PO, Inc

• instEDTM

• Xxxxx’x Place

SECÇÃO 2: Informações que recolhemos:

Os indivíduos são responsáveis por fornecer Informações Médicas corretas e completas para a Commonwealth Care Alliance, Inc. e respetivas subsidiárias para fornecer serviços de qualidade. A Commonwealth Care Alliance (CCA) está empenhada em proteger a confidencialidade das Informações Médicas dos indivíduos que são recolhidas ou criadas como parte das nossas operações e prestação de serviços. Quando interage connosco através dos nossos serviços, podemos recolher Informações Médicas e outras informações suas, conforme descrito abaixo.

As Informações Médicas podem incluir informações pessoais, mas são todas consideradas Informações Médicas quando as fornece através ou em ligação com os serviços:

• Recolhemos informações, tais como, endereços de e-mail, informações pessoais, financeiras ou demográficas suas quando nos fornece voluntariamente tais informações, tais como (mas não se limitando a) quando nos contacta com perguntas, preenche formulários online, responde a um dos nossos inquéritos, responde a material publicitário ou promocional, se regista para aceder aos nossos serviços ou utiliza determinados serviços.

• Sempre que a CCA recolher Informações Médicas, disponibilizamos o acesso a este aviso. Ao fornecer-nos Informações Médicas, está a consentir a nossa utilização das mesmas de acordo com este aviso. Se fornecer informações à CCA, reconhece e concorda que tais informações podem ser transferidas da sua localização atual para as instalações e servidores da CCA e terceiros autorizados com quem a CCA faz negócios.

SECÇÃO 3: Como utilizamos e divulgamos as suas informações médicas

Esta secção do nosso Aviso explica como podemos usar e divulgar as suas Informações Médicas para fornecer assistência médica, pagar por assistência médica, obter pagamento por assistência médica e operar o nosso negócio com eficiência. Esta secção também descreve outras circunstâncias nas quais podemos usar ou divulgar as suas Informações Médicas.

O nosso modelo de cuidados requer que os nossos planos de saúde e os nossos prestadores de cuidados de saúde trabalhem em conjunto com outros

prestadores de cuidados de saúde para lhe prestar serviços médicos. A nossa equipa profissional, médicos e outros prestadores de cuidados (referidos como “equipa de atendimento”) têm acesso às suas informações médicas e partilham as suas informações entre si, conforme necessário para realizar tratamento, pagamento e atividades de cuidados de saúde, conforme permitido por lei.

Tratamento: os nossos Prestadores podem utilizar as Informações Médicas de um Doente e podemos divulgar Informações Médicas para fornecer, coordenar ou gerir os seus cuidados de saúde e serviços relacionados. Tal pode incluir a comunicação com outros profissionais de saúde a respeito do seu tratamento e a coordenação e gestão dos seus cuidados de saúde com outras pessoas.

Exemplo: Está a receber alta de um hospital. O nosso enfermeiro pode divulgar as suas informações médicas a uma agência de saúde ao domicílio para garantir que o associado obtém os serviços de que precisa após a alta do hospital.

Pagamento: podemos utilizar e divulgar as suas Informações Médicas para pagar serviços de cuidados de saúde que recebeu e para obter pagamento de outros por esses serviços.

Exemplo: o seu prestador de cuidados de saúde pode enviar ao nosso Plano de Saúde uma reclamação por serviços de cuidados de saúde que lhe são fornecidos. O Plano de Saúde pode utilizar essas informações para pagar a reivindicação do seu prestador de cuidados de saúde e pode divulgar as Informações Médicas à Medicare ou Medicaid quando o Plano de Saúde solicitar o pagamento pelos serviços.

Operações de cuidados de saúde: podemos usar e divulgar as suas Informações Médicas para realizarmos uma variedade de atividades comerciais que nos permitem administrar os benefícios a que tem direito de acordo com o seu plano de saúde. Por exemplo, podemos utilizar ou divulgar as suas Informações Médicas para:

• Rever e avaliar as competências as, qualificações o e desempenho dos profissionais de saúde que tratam de si.

• Cooperar com outras organizações que avaliem a qualidade dos cuidados alheios.

• Determinar se tem direito a benefícios ao abrigo da nossa cobertura; mas estamos proibidos por lei de utilizar as suas informações genéticas para fins de subscrição.

Atividades conjuntas: A Commonwealth Care Alliance, Inc. e as respetivas subsidiárias têm um acordo para trabalhar em conjunto para melhorar a saúde e reduzir os custos. Podemos envolver-nos em acordos semelhantes com outros prestadores de cuidados de saúde e planos de saúde. Podemos trocar as suas Informações Médicas com outros participantes nestes acordos para tratamento, pagamento e operações de cuidados de saúde relacionadas com as atividades conjuntas destes “acordos de cuidados de saúde organizados.”

Xxxxxxx envolvidas nos seus cuidados: Podemos divulgar as suas Informações Médicas a um familiar, amigo próximo ou qualquer outra pessoa que você identificar como estando envolvida nos seus cuidados. Por exemplo, se nos pedir para partilharmos as suas Informações Médicas com o seu cônjuge, divulgaremos as suas Informações Médicas ao seu cônjuge. Também podemos divulgar as suas Informações Médicas a estas pessoas se não estiver disponível para concordar e determinarmos que é do seu melhor interesse. Numa emergência, podemos utilizar ou divulgar as suas Informações Médicas a um familiar, a outra pessoa envolvida nos seus cuidados ou a possivelmente uma organização de ajuda humanitária (como a Xxxx Xxxxxxxx), se precisarmos de notificar alguém sobre a sua localização ou condição.

Requerido por lei: utilizaremos e divulgaremos as suas Informações Médicas sempre que formos obrigados por lei a fazê-lo. For example:

• Iremos divulgar Informações Médicas em resposta a uma ordem judicial ou em resposta a uma intimação.

• Podemos utilizar ou divulgar as Informações Médicas para auxiliar a retirada de um produto ou para relatar reações adversas a medicamentos.

• Iremos divulgar as Informações Médicas a uma agência de supervisão de saúde, que é uma agência responsável por supervisionar programas governamentais, prestadores de cuidados de saúde, o sistema de cuidados de saúde em geral ou determinados programas governamentais (tais como o Medicare e o Medicaid).

• Iremos divulgar as Informações Médicas de um indivíduo a uma pessoa que se qualifique como Representante Pessoal do indivíduo. Um

“Representante Pessoal” tem autoridade legal para agir em nome do indivíduo, como o pai ou tutor de uma criança, uma pessoa com uma procuração para cuidados de saúde ou um tutor nomeado pelo tribunal de um indivíduo com incapacidade.

Ameaça à saúde ou segurança: podemos usar ou divulgar as suas informações médicas se acreditarmos que tal seja necessário para prevenir ou diminuir uma ameaça séria à saúde ou à segurança.

Atividades de saúde pública: podemos utilizar ou divulgar as suas Informações Médicas para atividades de saúde pública, tais como investigar doenças, comunicar abuso e negligência infantil ou doméstica e monitorizar medicamentos ou dispositivos regulamentados pela Food and Drug Administration.

Aplicação da lei: podemos divulgar Informações Médicas a um agente da autoridade para fins específicos e limitados de aplicação da lei, tais como, divulgações de Informações Médicas sobre a vítima de um crime ou em resposta a uma intimação do júri. Também podemos divulgar Informações Médicas sobre um recluso a um estabelecimento prisional.

Médicos legistas e outros: podemos divulgar Informações Médicas a um médico legista, médico examinador ou agente funerário ou a organizações que ajudem a realizar transplantes de órgãos, olhos e tecidos.

Indemnização de trabalhadores: podemos divulgar Informações Médicas conforme autorizado por ou em conformidade com as leis de indemnização de trabalhadores.

Organizações de pesquisa: podemos utilizar ou divulgar as suas Informações Médicas para investigação que satisfaça determinadas condições sobre a proteção da privacidade das Informações Médicas.

Determinadas funções governamentais: podemos usar ou divulgar as suas informações médicas para determinadas funções governamentais, incluindo, entre outras, atividades militares e de veteranos, de segurança nacional e de inteligência.

Parceiros comerciais: contratamos fornecedores para executar funções em nosso nome. Permitimos que estes “parceiros comerciais” recolham, utilizem ou divulguem Informações Médicas em nosso nome para desempenhar estas funções. Obrigamos contratualmente os nossos parceiros comerciais (e são obrigados por lei) a fornecer as mesmas proteções de privacidade que fornecemos.

Comunicações de angariação de fundos: podemos utilizar ou divulgar Informações Médicas para angariação de fundos. Se receber um pedido de angariação de fundos da nossa parte (ou em nosso nome), pode optar por não participar em atividades futuras de angariação de fundos.

SECÇÃO 4: outros usos e divulgações requerem a sua autorização prévia

Exceto conforme descrito acima, não utilizaremos nem divulgaremos as suas Informações Médicas sem a sua permissão por escrito (“autorização”).

Poderemos contactá-lo para lhe pedir que assine um formulário de autorização para as nossas utilizações e divulgações ou pode contactar-nos para divulgar as suas Informações Médicas a outra pessoa e teremos de lhe pedir para assinar um formulário de autorização.

Se assinar uma autorização por escrito, pode posteriormente revogar (ou cancelar) a sua autorização. Se pretender revogar a sua autorização, deve fazê- lo por escrito (envie-nos esta informação utilizando as Informações de Contacto no início deste Aviso). Se revogar a sua autorização, deixaremos de utilizar ou divulgar as suas Informações Médicas com base na autorização, exceto na medida em que tenhamos agido com base na autorização. Seguem- se utilizações ou divulgações das suas Informações Médicas para as quais precisaremos da sua autorização por escrito:

• Uso ou divulgação para fins de “marketing”: só podemos utilizar ou divulgar as suas Informações Médicas para fins de “marketing” se tivermos a sua autorização por escrito. No entanto, podemos enviar-lhe informações sobre determinados produtos e serviços relacionados com a saúde sem a sua autorização por escrito, desde que ninguém nos pague para enviar as informações.

• Venda das suas Informações Médicas: a Commonwealth Care Alliance, Inc. não irá vender as suas Informações Médicas. Se o fizéssemos, precisaríamos da sua autorização por escrito.

• Uso e divulgação de notas de psicoterapia: exceto para determinadas atividades de tratamento, pagamento e operações de cuidados de saúde ou conforme exigido por lei, só podemos utilizar ou divulgar as suas notas de psicoterapia se tivermos a sua autorização por escrito.

SECÇÃO 5: Você tem direitos no que se refere às suas informações médicas

O associado tem determinados direitos no que se refere às suas informações médicas. Para exercer qualquer um destes direitos, pode contactar-nos utilizando as Informações de Contacto no início deste Aviso.

Direito a uma cópia deste aviso: o associado tem o direito de receber uma cópia impressa do nosso Aviso de Práticas de Privacidade a qualquer momento, mesmo que tenha concordado em receber o Aviso eletronicamente.

Direito de acesso para inspecionar e copiar: o associado tem o direito de inspecionar (ver ou rever) e receber uma cópia ou resumo das suas Informações Médicas que guardamos num “conjunto de registos designado.” Se mantivermos estas informações em formato eletrónico, poderá obter uma cópia eletrónica destes registos. Também pode instruir os Nossos Prestadores de Cuidados de Saúde a enviar uma cópia eletrónica das informações que mantemos sobre si num Registo Clínico Eletrónico a terceiros. Deverá fornecer-nos um pedido por escrito para este acesso.

Poderemos cobrar-lhe uma taxa razoável, com base nos custos, para cobrir os custos de uma cópia das suas Informações Médicas. De acordo com a Regra de Privacidade HIPAA e em circunstâncias muito limitadas, podemos recusar este pedido. Xxxxxx recusar-lhe por escrito o mais tardar 30 dias após o pedido (ou não mais de 60 dias se o notificarmos de uma extensão).

Direito a pedir que as informações médicas sejam alteradas: se acreditar que temos Informações Médicas que são imprecisas ou incompletas, tem o direito de solicitar a alteração, correção ou adicionar as suas Informações Médicas. O seu pedido tem de ser feito por escrito e incluir uma explicação do

motivo pelo qual as nossas informações têm de ser alteradas. Se concordarmos, alteraremos as suas informações. Se não concordarmos, forneceremos uma explicação com divulgações futuras das informações.

Direito a um relatório das divulgações: tem o direito de receber uma lista de determinadas divulgações que fazemos das suas Informações Médicas

(“relatório de divulgação”). A lista não incluirá divulgações para tratamento, pagamento e operações de cuidados de saúde, divulgações feitas há mais de seis anos, ou determinadas outras divulgações. Forneceremos um relatório cada ano gratuitamente, mas podemos cobrar uma taxa razoável baseada no custo, caso solicite outro no prazo de 12 meses. Tem de fazer um pedido para relatório de divulgação por escrito.

Direito de solicitar restrições de uso e divulgações: rem o direito de solicitar que limitemos a forma como utilizamos e divulgamos as suas Informações Médicas (i) para tratamento, pagamento e operações de cuidados de saúde ou

(ii) a pessoas envolvidas nos seus cuidados. Exceto conforme descrito abaixo, não temos de concordar com a restrição solicitada. Se concordarmos com a sua solicitação, iremos cumprir as suas restrições, exceto se as informações forem necessárias para tratamento de emergência.

Os nossos Prestadores de Cuidados de Saúde têm de concordar com o seu pedido para restringir divulgações de Informações Médicas se (i) as divulgações forem para pagamento ou operações de cuidados de saúde (e não forem exigidas por lei) e (ii) as informações se referirem apenas a itens ou serviços de cuidados de saúde pelos quais você, ou outra pessoa em seu nome (que não os Nossos Planos de Saúde) tenha pago na íntegra.

Direito de solicitar um método alternativo de contacto: o associado tem o direito de solicitar por escrito que entremos em contacto consigo num local diferente ou utilizando um método diferente. Por exemplo, poderá preferir que todas as informações escritas sejam enviadas para o seu endereço comercial, em vez de para o seu endereço residencial ou e-mail.

Os Nossos Prestadores de Cuidados de saúde irão concordar com qualquer pedido razoável relativamente a métodos alternativos de contacto.

SECÇÃO 6: o associado pode registar uma reclamação sobre nossas práticas de privacidade

Se lhe parecer que os seus direitos de privacidade foram violados, pode registar uma reclamação por escrito junto da Commonwealth Care Alliance, Inc. ou Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA.

A Commonwealth Care Alliance, Inc. não tomará nenhuma ação contra si e não mudará a forma como o tratamos de nenhuma forma se registar uma reclamação.

Para registar uma reclamação por escrito ou solicitar mais informações da Commonwealth Care Alliance, Inc., contacte-nos utilizando as Informações de Contacto no início deste Aviso.

SECÇÃO 7: requisitos específicos do estado

Sistemas de Informação de Imunização do Massachusetts: os nossos prestadores têm de registar as vacinas que o associado recebe nos Massachusetts Immunization Information Systems [Sistemas de Informação de Imunização do Massachusetts, MIIS]. Os MIIS são um sistema estadual para controlar os registos de vacinação que é administrado pelo Massachusetts Department of Public Health [Departamento de Saúde Pública do Massachusetts, MDPH]. Se não pretende que os seus registos nos MIIS sejam partilhados com outros prestadores de cuidados de saúde, tem de enviar um Formulário de Oposição à Partilha de Dados para:

Massachusetts Immunization Information System (MIIS) Immunization Program

Massachusetts Department of Public Health 000 Xxxxx Xxxxxx

Jamaica Plain, MA 02130

E. A nossa responsabilidade de lhe fornecer informações sobre o plano, os seus prestadores da rede e os seus serviços cobertos

Como associado da Commonwealth Care Alliance Massachusetts (CCA) One Care, você tem o direito de obter de nós informações e atualizações sobre o seu plano atempadamente. Se não fala inglês, temos de fornecer-lhe gratuitamente as informações num idioma que entenda. Você pode obter o presente documento e outros materiais impressos em espanhol ou falar com alguém sobre estas informações noutros idiomas, gratuitamente. Telefone para 866-610- 2273 (TTY 711). Também podemos fornecer informações gratuitamente com caracteres grandes, braille, áudio, videoclipes em língua gestual americana e outras formas.

Se quiser informações sobre qualquer um dos seguintes temas, telefone para o Serviço de Apoio a Associados:

• O nosso plano, incluindo:

o Que informações financeiras estão disponíveis;

o Como o plano tem sido classificado pelos associados do plano;

o Quantos recursos os nossos associados apresentaram; e

o Como sair do plano.

• Nossos prestadores da rede e as nossas farmácias de rede, incluindo:

o Como escolher ou alterar os prestadores de cuidados primários;

o Quais são as qualificações dos nossos prestadores da rede e farmácias;

o Como pagamos aos prestadores na nossa rede.

o Uma lista de prestadores e farmácias na rede do plano, consulte o Diretório de Prestadores e de Farmácias. Para obter informações mais detalhadas sobre os nossos prestadores ou farmácias, telefone para o Serviço de Apoio a Associados ou aceda ao nosso website em xxx.xxxxx.xxx.

• Serviços cobertos (consulte os Capítulos 3 e 4 no seu Manual do Associado) e medicamentos (consulte os Capítulos 5 e 6) e sobre as regras que deve seguir, incluindo:

o Serviços e medicamentos cobertos pelo plano;

o Limites de cobertura e medicamentos;

o Regras que é necessário que siga para obter serviços e medicamentos cobertos.

• Por que um medicamento ou serviço não é coberto e o que pode fazer a esse respeito (consulte o Capítulo 9 no seu Manual do Associado), incluindo:

o Pedir-nos para colocar por escrito o motivo pelo qual o medicamento ou serviço não está coberto;

o Pedir-nos para alterar uma decisão que tomámos;

o Pedir-nos para pagar uma fatura que recebeu.

Informações sobre os nossos Programas de Gestão de Qualidade. Pode saber mais sobre os Programas de Gestão de Qualidade que a CCA criou como parte do nosso compromisso com a gestão de qualidade contínua.

F. Incapacidade de os prestadores da rede lhe faturarem diretamente Médicos, hospitais e outros prestadores na nossa rede não podem fazê-lo pagar pelos serviços cobertos. Também não podem cobrar-lhe se lhes pagarmos

menos do que o que nos cobraram. Para saber o que fazer se um prestador

tentar cobrar pelos serviços cobertos, consulte o Capítulo 7 do seu Manual do Associado.

G. O seu direito de sair do nosso plano

O associado tem o direito de sair do plano. Ninguém pode fazê-lo permanecer no nosso plano se não quiser. Pode contactar o Centro de Atendimento ao Cliente do MassHealth através do número 0-000-000-0000 ou TTY: 1-800-497- 4648 (para pessoas surdas, com incapacidade auditiva ou incapacidade na fala) e pedir para sair do plano. Também pode telefonar para 1-800-Medicare para se inscrever no plano Medicare Advantage ou no plano de medicamentos sujeitos a receita médica e sair do nosso plano. Consulte o Capítulo 10 para obter mais informações sobre como sair do nosso plano.

Se optar por sair do nosso plano, os seus serviços permanecerão em vigor até ao fim do mês em que sair. Por exemplo, se deixar o nosso plano em 5 de setembro, estará coberto pelo nosso plano até ao fim de setembro.

• Se sair do nosso plano, continuará nos programas Medicare e MassHealth.

• O associado tem o direito de obter a maioria dos seus serviços de cuidados de saúde através do Original Medicare ou de um plano Medicare Advantage.

• Também tem o direito de obter os benefícios MassHealth diretamente do programa Medicaid do MassHealth.

• O associado pode obter os medicamentos do benefício sujeitos a receita médica do Medicare Parte D de um plano de medicamentos sujeitos a receita médica ou de um plano Medicare Advantage.

O seu direito de tomar decisões sobre os seus cuidados de saúde

H1. O seu direito de conhecer as suas opções de tratamento e tomar decisões sobre os seus cuidados de saúde.

Ao receber os serviços, você tem o direito de obter informações completas dos seus médicos e outros prestadores de cuidados de saúde. Também tem o direito de ter acesso a médicos e outros prestadores que possam satisfazer as suas necessidades.

Tal inclui prestadores que podem satisfazer as suas necessidades de saúde, comunicar consigo e prestar serviços em locais a que você consiga aceder fisicamente. Os seus prestadores têm de explicar a sua condição e as suas escolhas de tratamento de uma forma que consiga entender. O associado também pode optar por ter um familiar ou um prestador de cuidados envolvidos nos seus serviços e discussões sobre tratamento. O associado tem o direito de:

• Conhecer as suas escolhas. O associado tem o direito de receber explicações sobre as suas necessidades médicas e de ser informado sobre todos os tipos de opções de tratamento disponíveis, independentemente do custo ou da cobertura de benefícios.

• Conhecer os riscos. O associado tem o direito de ser informado sobre quaisquer riscos que os seus serviços ou tratamentos impliquem. O associado tem de ser informado com antecedência se algum dos seus serviços ou tratamentos for parte de uma experiência de investigação. O associado tem o direito de recusar tratamentos experimentais.

• Obter uma segunda opinião. O associado tem o direito de recorrer a outro prestador de cuidados de saúde antes de decidir sobre um tratamento.

• Dizer “não.” O associado tem o direito de recusar qualquer tratamento. Tal inclui o direito de sair de um hospital ou de outra instalação médica, mesmo que o seu prestador de cuidados de saúde o aconselhe a não sair. Também tem o direito de deixar de tomar um

medicamento. O associado não será excluído do plano se recusar um tratamento ou deixar de tomar um medicamento. No entanto, se recusar um tratamento ou deixar de tomar um medicamento, você assume total responsabilidade pelo que acontecer consigo.

• Pedir-nos para explicar porque motivo um prestador lhe negou cuidados.O associado tem o direito de obter uma explicação da nossa parte se um prestador tiver recusado cuidados que considere que deveria receber.

• Estar livre de qualquer forma de restrição. O associado tem o direito de não sofrer restrições ou isolamento utilizados como meio de coerção, disciplina, conveniência ou retaliação, conforme especificado noutras regulamentações federais sobre o uso de restrições e isolamento.

• Pedir-nos para cobrir um serviço ou medicamento que foi negado ou que normalmente não está coberto. A isso chama-se decisão de cobertura. O Capítulo 9 do seu Manual do Associado explica como solicitar uma decisão de cobertura ao plano.

• Mudar de prestadores. O associado tem o direito de mudar de prestador.

H2. O associado tem o direito de dizer o que pretende que aconteça se não for capaz de tomar decisões sobre cuidados de saúde por si mesmo

Por vezes, as pessoas ficam incapazes de tomar decisões sobre cuidados de saúde por si próprias. Antes de isso lhe acontecer, você poderá:

• Preencher um formulário escrito para atribuir a alguém o direito de tomar decisões sobre cuidados de saúde por si; e

• Dar aos seus prestadores de cuidados de saúde instruções por escrito sobre como pretende que lidem com os seus cuidados de saúde caso se torne incapaz de tomar decisões por si mesmo.

Os documentos legais que pode utilizar para dar as suas instruções chamam-se advance directives [diretivas antecipadas]. Existem diferentes tipos de diretivas antecipadas e diferentes nomes para as mesmas. São exemplos um testamento vital e uma procuração para cuidados de saúde.

Não é necessário que utilize uma diretiva antecipada, mas pode fazê-lo, se quiser. Veja o que fazer:

• Obtenha o formulário. Pode contactar o Serviço de Apoio a Associados para solicitar um formulário que seja fornecido pela Honoring Choices Massachusetts. Também pode descarregar uma cópia do formulário no website da Honoring Choices Massachusetts (xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx). Ou pode obter um formulário junto do seu prestador de cuidados de saúde, porta-voz, agência de serviços jurídicos ou assistente social. As organizações que fornecem às pessoas informações sobre o Medicare ou o MassHealth (Medicaid), tais como, o Programa Estadual de Assistência ao Seguro de Saúde (State Health Insurance Assistance Program, SHIP), denominado SHINE (Serving the Health Insurance Needs of Everyone, que significa satisfazer as necessidades de seguros de saúde de todos), também podem disponibilizar formulários de diretivas antecipadas.

• Preencha e assine. O formulário é um documento legal. Deve considerar a possibilidade de recorrer a um porta-voz para preenchê-lo.

• Entregue cópias às pessoas que devam conhecer o documento. O associado deve entregar uma cópia do formulário aos seus prestadores de cuidados. Também deve entregar uma cópia à pessoa que nomeou para tomar as decisões por si. Também pode facultar cópias a amigos próximos ou familiares. Guarde uma cópia em casa.

• Se for ser hospitalizado e tiver assinado uma diretiva antecipada, leve uma cópia mesma para o hospital.

O hospital perguntará se assinou um formulário de diretiva antecipada e se o tem consigo.

Se não assinou um formulário de diretiva antecipada, o hospital tem formulários disponíveis e perguntará se quer assinar tal formulário.

Lembre-se: preencher uma diretiva antecipada é uma escolha sua.

H3. O que fazer se as suas instruções não forem seguidas

Se tiver assinado uma diretiva antecipada e acreditar que um prestador de cuidados de saúde ou hospital não seguiu as instruções nela contidas, poderá apresentar uma reclamação junto do Massachusetts Department of Public Health, Division of Healthcare Quality’s Complaint Unit [Departamento de Saúde

Pública do Massachusetts, Divisão da Unidade de Reclamações de Qualidade da Saúde], telefonando para o número 0-000-000-0000. Para registar uma reclamação contra um prestador de cuidados de saúde, telefone para o Board of Registation in Medicine [Conselho de Registo de Medicina] através do 781-876- 8200.

I. O seu direito de apresentar reclamações e de nos pedir para reconsiderar decisões que tomámos

O Capítulo 9 do seu Manual do Associado informa o que pode fazer se tiver dificuldades ou preocupações sobre os serviços ou cuidados cobertos. Por exemplo, poderá pedir-nos para tomarmos uma decisão de cobertura, apresentar-nos um recurso para alterarmos uma decisão de cobertura ou apresentar uma reclamação.

As decisões de cobertura baseiam-se na necessidade médica e nos benefícios disponíveis para si enquanto associado do CCA One Care. A CCA não recompensa nem incentiva prestadores, funcionários da CCA ou outros por fazerem recusas de cobertura.

O associado tem o direito de obter informações sobre recursos e reclamações que outros associados tenham apresentado contra o nosso plano. Para obter estas informações, telefone para o Serviço de Apoio a Associados.

I1. O que fazer se acreditar que está a ser tratado injustamente ou se pretender obter mais informações sobre os seus direitos

Se acredita que foi tratado injustamente – e que não se trata de discriminação pelos motivos referidos anteriormente–ou se quiser mais informações sobre os seus direitos, pode obter assistência telefonando para:

• Serviço de Apoio a Associados através do número 000-000-0000 (TTY 711), das 8 am às 8 pm, 7 dias por semana.

• O Programa Estadual de Assistência a Seguros de Saúde denominado SHINE (Serving the Health Insurance Needs of Everyone [Servir as Necessidades de Seguros de Saúde de Todos]). Para obter dados sobre esta organização e como contatá-la, consulte o Capítulo 2 do seu Manual do Associado.

• Medicare através do número 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000), 24 horas por dia, 7 dias por semana. TTY 0-000-000-0000.

• MassHealth através do número 0-000-000-0000, de segunda a sexta-feira, das 8:00 am às 5:00 pm (TTY: 0-000-000-0000).

• Provedor de Justiça através do número 0-000-000-0000 (ligação gratuita), de segunda a sexta-feira, das 9:00 am às 4:00 pm.

o Use 7-1-1 para telefonar para 0-000-000-0000. Este número destina-se a pessoas surdas, com incapacidade auditiva ou com dificuldade de fala.

o Use o videofone (VP) 000-000-0000. Este número destina-se a pessoas surdas ou com incapacidade auditiva.

o Envie um email para o Provedor de Justiça em xxxx@xxxxxxxxxxx.xxx.

J. O que pode fazer se quiser saber mais sobre as Iniciativas de Melhoria da Qualidade CCA?

A melhoria significativa e sustentada na saúde e bem-estar dos membros é o objetivo principal do programa de gestão da qualidade da CCA. Algumas das formas como a CCA faz isto são:

• Melhorar continuamente a qualidade dos cuidados clínicos e serviços que os membros do CCA recebem.

• Otimizar a satisfação dos membros com os cuidados que recebem de prestadores da rede e CCA.

• Melhorar a saúde das comunidades servidas pela CCA.

Visite a secção Os seus direitos como membro do nosso website em xxxxx.xxx para saber mais sobre os programas de melhoria da qualidade da CCA.

K. O seu direito de fazer recomendações sobre a nossa política de direitos e responsabilidades de associados

Se tiver alguma recomendação sobre a nossa política de direitos e responsabilidades de associado, pode partilhar as suas sugestões connosco ligando para o Serviço de Apoio a Associados através do número 000-000-0000 (TTY 711), das 8 am às 8 pm, 7 dias por semana.

L. As suas responsabilidades como associado do plano

Como associado do plano, você tem a responsabilidade de fazer as coisas indicadas abaixo. Se tiver alguma dúvida, telefone para o Serviço de Apoio a Associados.

• Leia o Manual do Associado para saber o que está coberto e que regras tem de seguir para obter os serviços e medicamentos cobertos. Para obter mais informações sobre:

o Serviços cobertos, consulte os Capítulos 3 e 4. Esses capítulos dizem-lhe o que está coberto, o que não está coberto, que regras tem de seguir e o que paga.

o Medicamentos cobertos, consulte os Capítulos 5 e 6.

• Informe-nos sobre qualquer outra cobertura de saúde ou de medicamentos sujeitos a receita médica que tenha. Quando você obtém cuidados de saúde, somos obrigados a garantir que utiliza todas as suas opções de cobertura. Telefone para o Serviço de Apoio a Associados se tiver outra cobertura.

• Informe o seu médico e outros profissionais de saúde que está inscrito no nosso plano. Mostre o seu cartão de identificação de membro do plano sempre que receber os seus cuidados médicos ou receitas para medicamentos da Parte D.

• Ajude os seus médicos e outros profissionais de saúde a prestar-lhe os melhores cuidados.

o Escolha um prestador de cuidados primários.

o Telefone para o seu prestador de cuidados primários ou parceiro de cuidados quando precisar de cuidados de saúde ou no prazo de quarenta e oito (48) horas após receber qualquer tratamento de emergência ou fora da rede.

o Faculte-lhes as informações completas e precisas sobre si e a sua saúde de que precisam. Aprenda o máximo que puder sobre os seus problemas de saúde. Siga os objetivos de tratamento

acordados mutuamente e os planos e instruções de cuidados acordados entre si e os seus prestadores.

o Certifique-se de que os seus médicos e outros prestadores conhecem todos os medicamentos que está a tomar. Tal inclui medicamentos sujeitos a receita médica, medicamentos não sujeitos a receita médica, vitaminas e suplementos.

o Certifique-se de fazer todas as perguntas que tiver a fazer. Os seus médicos e outros prestadores têm de explicar as coisas de uma forma que consiga entender. Se fizer uma pergunta e não entender a resposta, pergunte novamente.

o Compreenda o papel do seu prestador de cuidados primários, do seu parceiro de cuidados e da sua equipa de cuidados na prestação dos seus cuidados e em providenciar outros serviços de cuidados de saúde de que possa necessitar.

o Siga o Plano de Cuidados Individualizados (PCI) que você e a sua equipa de cuidados acordaram.

o Entenda os seus benefícios e o que está coberto e saiba o que não está coberto.

• Seja atencioso. Esperamos que todos os nossos membros respeitem os direitos dos outros pacientes. Também esperamos que atue de forma a que tudo corra como esperado no consultório do seu médico, hospitais, consultórios de outros prestadores e em sua casa quando os seus prestadores o visitarem.

• Diga-nos caso mudar de residência. Se vai mudar-se, é importante que nos informe imediatamente. Telefone para o Serviço de Atendimento a Associados.

o Se se mudar para fora da nossa área de serviço, não poderá permanecer neste plano. Apenas as pessoas que vivem na nossa área de serviço podem obter o CCA One Care. O Capítulo 1 do seu Manual do Associado informa-o sobre a nossa área de serviço.

o Podemos ajudá-lo a saber se vai mudar-se para fora da nossa área de serviço. Durante um período de inscrição especial, você poderá

mudar para o Original Medicare ou inscrever-se num plano de saúde Medicare ou de medicamentos sujeitos a receita médica no seu novo local de residência. Podemos informá-lo se tivermos um plano na sua nova área.

o Também pode telefonar para o Centro de Apoio ao Cliente MassHealth para transferir para outro plano One Care na sua nova área.

o Além disso, certifique-se de que informa o Medicare e o MassHealth sobre a sua nova morada quando se mudar. Encontra no Capítulo 2 do seu Manual do Associado os números de telefone do Medicare e do MassHealth.

o Se se mudar, mas permanecer na nossa área de serviço, continua a ser necessário que saibamos da mudança. Temos de manter o seu registo atualizado e saber como contactá-lo.

• Informe-nos se as suas informações pessoais mudarem. É importante que nos informe imediatamente se houver uma alteração nas informações pessoais, tais como telefone, casamento, aumento da família, elegibilidade ou outra cobertura de seguro de saúde.

• Telefone para o Serviço de Apoio a Associados através do número 000- 000-0000 (TTY 711) para obter ajuda se tiver dúvidas ou preocupações.

L1. Recuperação de bens

Sensibilização para a recuperação de bens: A MassHealth é obrigada por lei federal a recuperar dinheiro dos bens de determinados associados da MassHealth com idade igual ou superior a 55 anos e que tenham qualquer idade e estejam a receber cuidados continuados num lar de idosos ou outra instituição médica. Para mais informações sobre a recuperação de bens MassHealth, visite xxx.xxxx.xxx/xxxxxxxxxxxxxx

O CCA One Care (Plano Medicare-Medicaid) é um plano de saúde que contrata a Medicare e a MassHealth para fornecer benefícios de ambos os programas aos inscritos. A adesão depende da renovação do contrato.

Pode obter este documento gratuitamente noutros formatos – por exemplo, em impressão de grande formato, braille ou áudio. Ligue para 000-000-0000 (TTY 711), das 8 am às 8 pm, 7 dias por semana. A chamada é gratuita.

Aviso de não discriminação

A Commonwealth Care Alliance, Inc.® cumpre as leis federais aplicáveis relativas a direitos civis e não discrimina com base em, nem exclui pessoas nem as trata de forma diferente por causa de condição médica, estado de saúde, recebimento de cuidados de saúde, experiência relativa a reclamações, historial médico, incapacidade (incluindo incapacidade mental), estado civil, idade, sexo (incluindo estereótipos sexuais e identidade de género), orientação sexual, país de origem, raça, cor, religião, credo, assistência pública ou local de residência. Commonwealth Care Alliance, Inc.:

• Fornece ajuda e serviços gratuitos para que pessoas com deficiência comuniquem de forma eficaz connosco, como:

o Intérpretes qualificados de linguagem gestual

o Informações escritas em outros formatos (impressão grande, áudio, formatos eletrónicos acessíveis, outros formatos)

• Fornece serviços linguísticos gratuitos a pessoas cujo idioma principal não é o inglês, tais como:

o Intérpretes qualificados

o Informações escritas noutras línguas

Se precisar destes serviços, contacte o Serviço de Apoio a Associados. Se acredita que a Commonwealth Care Alliance, Inc. não prestou estes serviços ou discriminou de outra forma com base na condição médica, estado de saúde, recebimento de cuidados de saúde, experiência relativa a reclamações, historial médico, incapacidade (incluindo incapacidade mental), estado civil, idade, sexo (incluindo estereótipos sexuais e identidade de género), orientação sexual, país de origem, raça, cor, religião, credo, assistência pública ou local de residência, pode apresentar uma reclamação junto de:

Commonwealth Care Alliance, Inc. Civil Rights Coordinator

00 Xxxxxx Xxxxxx

Boston, MA 02108

Telefone: 000-000-0000, ext. 3932 (TTY 711) Fax: 000-000-0000

E-mail: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx

Você pode registar uma reclamação pessoalmente ou por correio, fax ou e-mail. Caso precise de ajuda para apresentar uma reclamação, o Civil Rights Coordinator estará disponível para o ajudar. Também pode apresentar uma queixa de direitos civis no U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, pelo portal eletrónico, Office for Civil Rights Complaint Portal, disponível em: xxxxxxxxx.xxx.xxx/xxx/xxxxxx/xxxxx.xxx, ou por e-mail ou telefone em:

U.S. Department of Health and Human Services 000 Xxxxxxxxxxxx Xxxxxx, XX

Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201

Telefone: 000-000-0000, 000-000-0000 (TDD)

Os formulários de reclamação estão disponíveis em xxx.xxx.xxx/xxx/xxxxxx/xxxx/xxxxx.xxxx.

Massachusetts 2024 ND_PT

Serviços de intérprete em vários idiomas

English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 0-000-000-0000 (TTY 711). Someone who speaks English can help you. This is a free service.

Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 0-000-000-0000 (TTY 711). Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问。如果您需要此翻译服务，请致电 0-000-000-0000 (TTY 711) 。我们的中文工作人员很乐意帮助您。 这是一项免费服务。

Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯 服務。如需翻譯服務，請致電 0-000-000-0000 (TTY 711) 。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這是一項免費服務。

Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o

panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-610- 2273 (TTY 711). Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 0-000-000-0000 (TTY 711). Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.

Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-866-610- 2273 (TTY 711) sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .

German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-610- 2273 (TTY 711). Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 0-000-000-0000 (TTY 711) 번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다.

Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или

медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 0-000-000-0000 (телетайп 711). Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.

ىلع لوصحلل .انيدل ةيودلأا لودج وأ ةحصلاب قلعتت ةلئسأ يأ نع ةباجلإل ةيناجملا يروفلا مجرتملا تامدخ مدقن اننإ :Arabic

ام صخش موقيس .)711 مكبلاو مصلا فتاه مقر( 0-000-000-0000 ىلع انب لاصتلاا ىوس كيلع سيل ،يروف مجرتم

.ةيناجم ةمدخ هذه .كتدعاسمب ةيبرعلا ثدحتي

Hindi: हमारे स्वास्थ्य या दवा की योजना के बारे में आपके ककसी भी प्रश्न के जवाब देने के किए हमारे पास मुफ्त

दुभाकिया सेवाएँ उपिब्ध हैं. एक दुभाकिया प्राप्त करने के किए, बस हमें 0-000-000-0000 (TTY 711) पर फोन करें . कोई व्यक्ति जो कहन्दी बोिता है आपकी मदद कर सकता है. यह एक मुफ्त सेवा है.

Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 0-000-000-0000 (TTY 711). Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

Portuguese: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 0-000-000-0000 (TTY 711). Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.

French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 0- 000-000-0000 (TTY 711). Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w

uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby

skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 0- 000-000-0000 (TTY 711). Ta usługa jest bezpłatna.

Japanese: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために、無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、

0-000-000-0000 (TTY 711) にお電話ください。日本語を話す人者が支援いたします。これは無料のサービスです。

Gujarati: અમારી આરોગ્ય અથવા દવાની યોજના વવશે તમને હોય તેવા કોઈપણ પ્રશ્નોના જવાબ આપવા માટે અમારી પાસે મફત દુ ભાવિયા સેવાઓ છે. દુ ભાવિયા મેળવવા માટે, અમને ફક્ત 0-000-000-0000 (TTY

711) પર કૉલ કરો. અંગ્રેજી/ગજરાતી બોલતી વ્યક્ક્ત તમને મદદ કરી શકે છે. આ એક મફત સેવા છે.

Lao/Laotian:

ພວກເຮົ າມີ ບໍ ລິ ການລ່າມແປພາສາໂດຍບໍ່ ເສຍຄ່ າເພ່ ອຕອບທຸ ກຄໍ າຖາມທ່ີ ທ່ ານອາດມີ ກ່ ຽວກັ ບແຜນສຸ ຂະພາບ ຫ ແຜນຢາຂອງພວກເຮົ າ. ເພ່ ອຂໍ ລ່າມແປພາສາ, ພຽງໂທຫາພວກເຮົ າທ່ີ ເບີ 0-000-000-0000 (TTY 711). ຈະມີ ຜ ູ້ ທ່ີ ເວົູ້ າພາສາອັ ງກິ ດ/ລາວຊ່ວຍທ່ ານໄດູ້ . ນູ້ີ ແມ່ ນການບໍ ລິ ການບໍ່ ເສັ ຍຄ່ າ.

Cambodian: យ¹ើងមានយេវាបកប្របផ្ទា ល់មាត់យោ¹ឥតគិតថ្លៃយ=ើម្បីយ្ៃើ¹េនួ រណាម្ួ ¹ប្=លអ្នកអាចមាន អ្ំពីគយរមាងេុខភាព ឬថ្ន របេ់យ¹ើង។ យ=ើម្បីទទួលបានអ្ន កបកប្របផ្ទា ល់មាត់

េូ ម្យៅទូរេពាម្កយ¹ើងតាម្រ¹ៈយលខ 0-000-000-0000 (TTY 711) ។

នរណាមាន ក់ ប្=លនិយា¹ភាសាអ្ង់យគៃ េ/ភាសាប្ខែ រអាចជួ¹អ្ន កបាន។ យនេះគឺជាយេវាកម្ែប្=លឥតគិតថ្លៃ។