INNEHÅLL
Avanza Frivillig Gruppförsäkring
Villkor och generella teckningsregler 2023
INNEHÅLL
1.4 Generella teckningsregler 3
1.5 Konvertering från tidigare försäkringsgivare 4
1.6 Försäkringens ikraftträdande 4
1.8 Försäkringens upphörande 5
1.11 Åtgärder för utbetalning 8
1.12 Behandling av personuppgifter 9
1.13 Skadeanmälningsregister 9
1.14 Prövning av beslut i ett försäkringsärende 9
3 Livförsäkring med barnskydd 14
3.2 Försäkringen ersätter – Livförsäkring 14
3.3 Förmånstagarförordnande för Livförsäkring 14
3.4 Begränsningar - Livförsäkring 14
3.5 Försäkringen ersätter – barnskydd 15
3.6 Begränsningar - barnskydd 15
5 Sjuk- och olycksfallsförsäkring 22
5.2 Försäkringen ersätter – olycksfall 22
5.3 Försäkringen ersätter – sjukdom 26
6 Barn- och ungdomsförsäkring 29
6.1 Vem kan omfattas av försäkringen 29
6.3 Försäkringen ersätter – olycksfall 29
6.4 Försäkringen ersätter – sjukdom och
7 Sjukvårdsförsäkring PrivatAccess silver 37
7.10 Vidareförsäkring - PrivatAccess brons eller silver 42
Försäkringsvillkoret beskriver de försäkringsprodukter som kan ingå i försäkringen. Försäkringsvillkoret innehåller också information om de enskilda försäkringarnas innehåll, anslutningskrav, ikraftträdande, upphörande och premiebestämmelser. Försäkringsbeskedet innehåller information om tecknade försäkringsprodukter.
Försäkringsvillkoret kan omfatta försäkringsprodukter, och information om dessa, som inte innefattas i det enskilda gruppavtalet.
Euro Accident tillhandahåller försäkringsvillkor och all annan information på svenska. I särskilda fall, då Euro Accident finner lämpligt, kan även viss information tillhandahållas på engelska.
Försäkringsvillkoret är indelat i:
– Allmänna villkor inklusive generella teckningsregler
– Förklarande ord
– Produktvillkor.
Försäkringsgivare
Försäkringsgivare för samtliga försäkringsprodukter är Euro Accident Livförsäkring AB, nedan kallat Euro Accident.
Försäkringsgivaren är det försäkringsbolag som ingått försäkringsavtalet och därmed bär försäkringsrisken.
Styrelsens säte: Danderyd Adress: Xxxxxxxxxx 0 a SE-182 33 DANDERYD
Såvida inte annat anges i produktvillkoret, är premien för en privatperson inte avdragsgill och utfallande belopp är fritt från inkomstskatt enligt svensk skatterätt.
Till grund för gruppförsäkringen ligger ett avtal, gruppavtal. Gruppavtalet ingås mellan försäkringsgivaren och företrädare för gruppen. En förutsättning för den enskilda försäkringens giltighet är att gruppavtalet består.
Bestämmelser i gruppavtalet har företräde framför bestämmelser i försäkringsvillkoret.
Parter i avtalet
Försäkringsavtal vid frivillig gruppförsäkring ingås mellan försäkringsgivaren och gruppmedlemmen på grundval av gruppavtalet. Ett sådant avtal kan också ingås genom att gruppmedlemmen låter bli att avböja försäkringen inom viss tid, om detta föreskrivs i gruppavtalet. Gruppmedlem som anslutit sig till frivillig gruppförsäkring är både försäkringstagare och försäkrad om inte annat avtalats.
Innehåll
För försäkringen gäller vad som anges i försäkringsavtalet. Försäkringsavtalet grundar sig på de uppgifter som försäkringstagaren och i förekommande fall den försäkrade skriftligen eller på annat sätt lämnat till Euro Accident.
För försäkringsavtalet gäller svensk rätt. Gällande bestämmelser finns i försäkringsavtalslagen (2005:104).
Avtalsperioden
Gruppavtalet har, om inte annat överenskommits, en gemensam huvudförfallodag för alla försäkringar. För nyansluten försäkrad i grupp med gemensam huvudförfallodag blir första avtalsperioden den tid som är kvar till gruppens huvudförfallodag. Därefter är varje avtalsperiod ett år.
Förnyelse/ändring av försäkringsavtalet Sker ingen uppsägning av försäkringsavtalet eller gruppavtalet av någon av parterna förnyas försäkringsavtalet, med ett år i taget, på de villkor som Euro Accident anger.
Villkoren och premien för försäkringen kan således ändras vid slutet av en avtalsperiod. Information om ändringar lämnas i samband med premiekravet för den nya avtalsperioden.
Euro Accident har även i övrigt rätt att ändra villkoren för försäkringsavtalet under försäkringstiden om förutsättningarna för avtalet förändras genom ändrad lagstiftning eller annan författning, ändrad rättstillämpning eller genom myndighets föreskrifter.
Frivillig gruppförsäkring kan tecknas av person som:
– fyllt 16 år men inte 65 år och
– är stadigvarande bosatt och folkbokförd i Sverige och
– är berättigad till ersättning från svensk försäkringskassa.
Idrottslag eller idrottsföreningar kan inte som grupp teckna frivillig försäkring.
För att Euro Accident ska bevilja gruppförsäkring krävs normalt att den sökande är fullt arbetsför, se rubrik "Fullt arbetsför". Den som inte är fullt arbetsför vid anslutningstillfället kan senare ansluta sig till försäkringen mot vid var tid gällande hälsoprövningsregler avseende nyteckning av försäkring på det aktuella avtalet.
Tecknings- och hälsoprövningsreglerna kan variera mellan olika gruppavtal och framgår av ansökningshandlingarna eller gruppavtalet.
Efter hälsoprövning kan försäkringen:
– beviljas med normala premier och villkor
– beviljas med undantag och/eller premieförhöjning
– avslås.
Samma hälsoprövningsregler som gäller vid nyteckning av försäkring gäller i normalfallet även vid:
– höjning av försäkringsbelopp
– annan utökning av försäkringsskyddet.
Fullt arbetsför
Med fullt arbetsför menas att det vanliga arbetet kan fullgöras utan inskränkningar och att sjuklön från arbetsgivaren eller ersättning från Försäkringskassan inte utbetalas.
Med ersättning från Försäkringskassan avses sjuk- eller rehabiliteringspenning, aktivitetsersättning, sjukersättning eller annan ersättning på grund av arbetsoförmåga. För att vara fullt arbetsför krävs vidare att arbetsskadelivränta inte utbetalas eller att lönebidragsanställning, vilande aktivitetsersättning/ sjukersättning eller motsvarande ersättning inte är beviljad.
Med försäkringskassa och ersättningar avses även dess motsvarighet i de nordiska länderna.
Föräldralediga/tjänstlediga
Även föräldralediga/tjänstlediga anses vara fullt arbetsföra såvida ovanstående krav, på att inga av nämnda ersättningar utbetalas, är uppfyllt. Om tjänstledigheten beror på att den anställde av hälsoskäl provar på annat arbete anses denne inte fullt arbetsför.
Medförsäkrad
En gruppmedlem kan medförsäkra sin maka/make, registrerad partner, sambo eller barn om inte annat
avtalats vilket framgår av ansökningshandlingarna eller av annan skrivelse i dessa villkor.
Barn som kan försäkras är gruppmedlems/försäkrads och makas/makes, registrerad partners, sambos arvsberättigade barn. Försäkringen kan tecknas fram till 20 års ålder och gäller till och med utgången av den månad barnet fyller 25 år, om inte annat avtalats.
1.5 Konvertering från tidigare försäkringsgivare
Generellt
Om ett gruppavtal övergår från annan försäkringsgivare gäller att gruppmedlem/medförsäkrad är fullt arbetsför vid tidpunkten för anslutning, för att konverteras till liknande produkt.
Gruppmedlem/medförsäkrad som senare är fullt arbetsför kan ansluta sig till försäkringen mot vid var tid gällande hälsoprövningsregler avseende nyteckning av försäkring på det aktuella avtalet.
Ytterligare konverteringsregler framgår av respektive produktvillkor.
1.6 Försäkringens ikraftträdande
Försäkringen börjar gälla dagen efter den dag ansökan gjordes till Euro Accident, eller till någon annan som tar emot handlingar för Euro Accidents räkning, under förutsättning att:
– kraven för anslutningen till försäkringen är uppfyllda
– fullständiga ansökningshandlingar mottagits
– försäkringen kan beviljas enligt Euro Accidents hälsoprövningsregler.
Om det enligt gruppavtalet följer att gruppmedlem under en period omfattas av kostnadsfritt försäkringsskydd, och att försäkringsavtal därefter ingås genom att gruppmedlemmen låter bli att avböja försäkringen, börjar det försäkringsavtalet att gälla när tiden för avböjandet, tillika tiden för det kostnadsfria försäkringsskyddet, gått ut.
Frivillig försäkring kan erbjudas utan inskränkning mot normala villkor och premier alternativt med begränsning, så kallat undantag och/eller premieförhöjning.
Vid ändring av försäkringsbeloppet gäller ändringen, om inte annat avtalats, från och med dagen efter den dag ändringen gjordes till Euro Accident, eller till någon annan som tar emot handlingar för Euro Accidents räkning, under förutsättning att kraven för ändringen är uppfyllda och fullständiga ansökningshandlingar mottagits och att försäkring kan beviljas enligt Euro Accidents hälsoprövningsregler.
Om inte annat följer av gruppavtalet beräknas premien för ett år i taget. För de fall den försäkrades ålder utgör hel eller del av underlaget för premieberäkningen bestäms premien utifrån den försäkrades ålder vid nästföljande födelsedag och beräknas för ett år i taget.
Vid fakturering via post tillkommer en faktureringsavgift. Avgiften framgår av, vid var tid, på hemsidan angiven tariff.
Premiebetalning
Första premie för en försäkring ska betalas senast 30 dagar efter den dag Euro Accident aviserat premien.
Om den försäkrade enligt gruppavtalet omfattas av ett inledande kostnadsfritt försäkringsskydd och försäkringsavtal därefter ingås genom att gruppmedlemmen låter bli att avböja försäkringen, ska avtalad premie betalas från och med utgången av den kostnadsfria perioden.
Förnyelsepremie för en redan gällande försäkring ska betalas senast den dag den nya försäkringsperioden börjar. Premien behöver dock inte betalas tidigare än en månad från den dag Euro Accident avsände krav på premien.
Uppsägning
Xxxxxxx inte premien i rätt tid har Euro Accident rätt att säga upp försäkringen. Uppsägningen får verkan 14 dagar efter det att meddelande om uppsägning avsändes under förutsättning att premien inte betalas inom denna tid.
Premieuppskov
Om gruppmedlem inte kunnat betala premien för en frivillig gruppförsäkring i rätt tid på grund av svår sjukdom, nedsatt arbetsförmåga med minst hälften, frihetsberövande, utebliven pension eller utebliven lön från sin huvudsakliga anställning eller liknande hinder, fortsätter försäkringen ändå att gälla. Försäkringen upphör i stället två veckor efter det att hindret fallit bort, dock senast tre månader efter den dag försäkringen enligt uppsägning skulle ha upphört.
Premie för tid då premieuppskov förelegat ska betalas i den ordning Euro Accident bestämmer.
Återupplivning
Om försäkringen har upphört att gälla på grund av dröjsmål med inbetald premie kan försäkringen återupplivas, utan ny hälsoprövning, genom att premien betalas inom tre månader från den dag försäkringen upphörde att gälla.
Försäkringen börjar då åter gälla från och med dagen efter den dag premien betalades. Denna rätt gäller inte medförsäkrad om gruppmedlem väljer att inte utnyttja sin rätt till återupplivning. Denna rätt gäller
inte heller om dröjsmålet avser första premien för försäkringen.
Om försäkringen återupplivas, på grund av ovanstående, gäller försäkringen inte för skadefall som inträffat under den tid försäkringen inte gällde, inte heller för skadefall som inträffat efter det att försäkringen återupplivats, om skadefallet har sin grund i händelse som inträffade då försäkringen inte gällde. Euro Accidents ansvar inträder först från och med dagen efter den dag premiebeloppet betalades.
Rätten till återupplivning kan begränsas i gruppavtalet om detta är nödvändigt på grund av försäkringens beskaffenhet eller andra särskilda omständigheter.
Premiebefrielse
Försäkringen ger inte rätt till premiebefrielse.
Återbetalning av premie
Det åligger försäkringstagaren och/eller den försäkrade att snarast möjligt anmäla till Euro Accident:
– om försäkrad gruppmedlem eller medförsäkrad utträder ur den försäkringsberättigade gruppen
– när försäkrat barn uppnår angiven slutålder. Om fler barn omfattas av försäkringen ska anmälan göras när det yngsta barnet, som omfattas av försäkringen uppnår angiven slutålder.
Anmäls inte ovanstående i rätt tid, betalas högst de senaste tolv månadernas premie tillbaka.
Har premie betalats för tid efter det att försäkringen upphört, återbetalas alltid den del av premien som avser tid efter det att försäkringen upphört. Euro Accident förbehåller sig rätten att ta ut administrativa avgifter i samband med återbetalning.
Euro Accident kan under försäkringstiden, utan föregående meddelande, ändra sättet för återbetalning.
Generellt
Försäkringen gäller längst till och med utgången av den månad gruppmedlem eller medförsäkrad fyller 67 år om annat inte anges i produktvillkoren eller i gruppavtalet.
Försäkringen upphör dessförinnan att gälla:
– när gruppavtalet upphör att gälla
– vid utgången av den månad gruppmedlem inte längre tillhör den i gruppavtalet bestämda grupp av personer som kan försäkras
– enligt en skriftlig uppsägning av gruppmedlem eller medförsäkrad
– enligt en uppsägning av Euro Accident
– då premie inte betalas i rätt tid.
Euro Accident förbehåller sig rätten att säga upp försäkringen att upphöra, om försäkringstagaren eller den försäkrade grovt har åsidosatt sina förpliktelser mot bolaget eller om det finns andra synnerliga skäl.
Medförsäkrad
Medförsäkrads försäkring upphör, utöver vad som är angivet ovan, att gälla vid utgången av den månad:
– gruppmedlem avlider
– äktenskap, registrerat partnerskap eller samboförhållande med gruppmedlem upphör.
Försäkrade barn
Barns försäkring upphör, utöver vad som är angivet ovan, vid utgången av den månad barnet fyller 25 år.
Upplysningsplikt
Det åligger försäkringstagaren och/eller den försäkrade att snarast möjligt anmäla till Euro Accident:
– om försäkrad gruppmedlem eller medförsäkrad utträder ur den försäkringsberättigade gruppen
– när försäkrat barn uppnår angiven slutålder.
Om fler barn omfattas av försäkringen ska anmälan göras när det yngsta barnet, som omfattas av försäkringen uppnår angiven slutålder.
Rätten till återbetalning av premie avseende tid efter försäkringstidens utgång regleras i rubriken Premie/Återbetalning av premie.
Underlåter försäkringstagaren att under försäkringstiden anmäla förändringar i tid, börjar dessa gälla enligt de allmänna bestämmelserna för försäkringens ikraftträdande, det vill säga tidigast från dagen efter anmälan gjordes till Euro Accident.
Efterskydd
Om en försäkrad har omfattats av försäkringen i minst sex månader gäller ett förlängt försäkringsskydd, så kallat efterskydd, i tre månader efter utträdet ur gruppen. Om en maka/make, registrerad partner eller sambo är medförsäkrad och förhållandet upplöses, upphör efterskyddet för medförsäkrad tre månader efter det att äktenskapet/partnerskapet/samboförhållandet har upphört.
Efterskydd gäller inte:
– om gruppavtalet har sagts upp av behörig företrädare för gruppen eller av Euro Accident
– om den försäkrade själv valt att säga upp försäkringen men kvarstår i den försäkringsberättigade gruppen
– om försäkringen sagts upp på grund av obetald premie
– om den försäkrade, under efterskyddstiden, fått eller uppenbarligen kan få ett skydd i annan gruppförsäkring eller tecknar Fortsättningsförsäkring
– då försäkrad utträder ur den försäkringsberättigade gruppen på grund av uppnådd slutålder.
Eventuella begränsningar i efterskyddet framgår av produktvillkoret.
Fortsättningsförsäkring
Gruppmedlem och medförsäkrad som har omfattats av gruppförsäkring hos Euro Accident under minst sex *) månader har rätt att teckna Fortsättningsförsäkring om:
– gruppavtalet upphör
– gruppmedlem lämnar kretsen av försäkringsberättigade.
*) Tid under vilken den försäkrade varit försäkrad med samma eller snarlik försäkringsomfattning i gruppförsäkring hos närmast föregående försäkringsgivare, får räknas in om sådan försäkringstid omedelbart och utan avbrott ansluter till försäkringstid i den nu gällande försäkringen. Detta gäller under förutsättning att den försäkrade ingår i ett gruppavtal som konverterats från annan försäkringsgivare och inte då en enskild försäkrad bytt försäkringsgivare.
Medförsäkrad har dessutom rätt att teckna Fortsättningsförsäkring om:
– gruppmedlem avlider
– äktenskap, registrerat partnerskap eller samboförhållande med gruppmedlem upphör
– gruppmedlem uppnår försäkringens slutålder före den medförsäkrade.
Rätt att teckna Fortsättningsförsäkring gäller inte om:
– gruppmedlem och/eller medförsäkrad har valt att säga upp gruppförsäkringen för sig och/eller medförsäkrad men kvarstår i den försäkringsberättigade gruppen
– gruppmedlem och/eller medförsäkrad fått, eller uppenbarligen kan få, ett skydd av samma slag som tidigare av annan försäkringsgivare.
Ansökan om Fortsättningsförsäkring ska göras inom tre månader från den dag gruppförsäkringen upphörde att gälla. Fortsättningsförsäkring tecknas utan hälsoprövning.
Fortsättningsförsäkring gäller längst till och med utgången av den månad den försäkrade fyller 67 år om inte annat anges i gruppavtalet.
Fortsättningsförsäkring kan ha högst samma omfattning och förmåner som senast gällde för gruppförsäkringen.
Fortsättningsförsäkringen kan ha andra försäkringsvillkor. Premien för Fortsättningsförsäkringen bestäms efter den försäkrades ålder och beräknas enligt särskild tariff.
Gruppförsäkringen kan inte överlåtas eller pantsättas om inte annat följer av gruppavtalet.
Oriktig eller ofullständig uppgift
Om någon uppgift, som försäkringstagaren eller den försäkrade lämnat, är oriktig eller ofullständig gäller vad som för sådant fall stadgas i försäkringsavtalslagen.
Om oriktiga eller ofullständiga uppgifter, om förhållanden som är av betydelse för bedömning av försäkringsrisken, har lämnats kan det medföra att försäkringen sägs upp eller ändras och att rätten till försäkringsersättning helt eller delvis bortfaller och att Euro Accident blir fri från ansvar för inträffade skadefall. Inbetald premie återbetalas inte i dessa fall.
Har sådan uppgift lämnats av den försäkrades vårdnadshavare gäller detsamma som om denne varit försäkringstagaren.
Framkallande av försäkringsfall Försäkringen gäller inte om den försäkrade uppsåtligen framkallat en skada.
Ersättningen kan sättas ner eller helt utebli om den försäkrade råkat ut för en skada i samband med att den försäkrade:
– genom uppsåt eller grov vårdslöshet framkallat en skada eller förvärrat dess följder
– antas ha handlat eller underlåtit att handla i vetskap om att detta innebär en betydande risk för att skadan skulle inträffa
– tillfogats skada i samband med aktivt deltagande i slagsmål, gängbråk, upplopp och liknande
– råkat ut för en skada som föranletts av att denne varit påverkad av alkohol, andra berusningsmedel, sömnmedel, narkotiska preparat eller genom felaktig användning av läkemedel.
Ersättningen sätts ned i den omfattning som är skälig med hänsyn till omständigheterna i övrigt.
Ersättningen sätts aldrig ned om den försäkrade var under 18 år eller led av en allvarlig psykisk störning vid
tillfället kroppsskadan, olycksfallsskadan eller sjukdomen framkallades eller förvärrades.
Har den försäkrade begått självmord, ansvarar Euro Accident om det har gått mer än ett år från det att försäkringsavtalet ingicks eller utökades, eller vid kortare tid om det antas att försäkringen tecknades utan tanke på självmordet.
Brottslig handling
Vid sjukdom eller olycksfallsskada kan ersättningen reduceras, upphöra eller utebli helt vid skada i samband med att den försäkrade utfört eller medverkat till brottslig handling som enligt svensk lag kan leda till fängelse.
Force Majeure
Försäkringen gäller inte för förlust som kan uppstå om bedömning av rätten till försäkring, skadeutredning eller betalning av ersättning fördröjs eller omöjliggörs på grund av krig, krigsliknande händelser, inbördeskrig, revolution, uppror, myndighets åtgärd, strejk, lockout, blockad eller liknande händelse eller på grund av naturkatastrof.
Krig, krigsliknande politiska oroligheter, väpnad konflikt eller liknande i Sverige
Försäkringen gäller inte för försäkringsfall som har samband med krig, krigsliknande politiska oroligheter, väpnad konflikt eller liknande i Sverige.
Krig, krigsliknande politiska oroligheter, väpnad konflikt eller liknande i länder eller områden utanför Sverige
Försäkringen gäller inte för försäkringsfall som har samband med krig, krigsliknande politiska oroligheter, väpnad konflikt eller liknande i länder eller områden utanför Sverige.
Vistas den försäkrade i länder eller områden utanför Sverige där krig, krigsliknande politiska oroligheter, väpnad konflikt eller liknande bryter ut under vistelsen gäller försäkringen dock under de första fyra veckorna under förutsättning att den försäkrade inte på något sätt deltar i, eller rapporterar från, kriget, de krigsliknande politiska oroligheterna eller den väpnade konflikten. Detta gäller dock inte i länder eller områden som Utrikesdepartementet (UD) avråder från att resa till på grund av krig, krigsliknande politiska oroligheter, väpnad konflikt eller liknande.
Terrorism och massförstörelse Försäkringen gäller inte för försäkringsfall som har samband med terroristhandling som förorsakats genom användande av massförstörelsevapen i form av biologiska, kemiska eller nukleära substanser i eller utanför Sverige.
Med terroristhandling avses handling genomförd av en person, eller grupp av personer, med politiska,
religiösa, ideologiska eller liknande syften, med avsikt att påverka regeringar eller att försätta allmänheten, eller delar av allmänheten, i fara. Terroristhandling kan inkludera, men inte begränsas, till det faktiska användandet av makt, våld eller hot om sådant.
Förövarna kan antingen agera individuellt, eller på uppdrag av, eller i samarbete med annan organisation eller regering.
Atomkärnprocess
Försäkringen gäller inte vid sjukdom eller olycksfallsskada som direkt eller indirekt orsakats av atomkärnprocess.
Idrott
Försäkringen gäller inte för skadefall till följd av att den försäkrade deltar i idrottsverksamhet som ger den försäkrade inkomst genom idrotten med ett belopp som överstiger ett (1) prisbasbelopp per år (idrottsinkomst). Med deltar avses såväl träning som tävling.
Som idrottsinkomst räknas lön, kostnadsbidrag, vinstpengar genom tävling, avsättning till pensionsåtagande, s.k. appearance money, bidrag från sponsorer, inkomst från reklamuppdrag och liknande ersättningar. Som idrottsinkomst räknas inte inkomst av kapital på grund av förvaltningen av idrottsinkomsten.
Försäkringen gäller inte heller för skadefall till följd av idrott som den försäkrade är antagen till ett riksidrottsgymnasium (RIG) eller nationellt godkända idrottsutbildningar (NIU) för att utöva. Försäkringen gäller inte för deltagande i vare sig tävling eller träning av idrotten i fråga.
Riskfylld verksamhet
Försäkringen gäller inte för skadefall till följd av att den försäkrade deltar i äventyrs-, expeditions- eller annan riskfylld aktivitet, exempelvis:
– utövande av kampsport, boxning, karate, thaiboxning, kickboxning eller liknande aktiviteter
– yrkesdykning, dykning med tung utrustning och all fritidsdykning på större djup än 18 meter och/eller fritidsdykning med planerade dekompressionsstopp
– stuntman, luftakrobat eller i liknande verksamheter
– utövande av bergsklättring, fallskärmshoppning, bungyjump, segelflygning, ballongflygning, drakflygning, extremskidåkning (skidåkning utanför markerade pister), klippklättring inklusive på snö och is eller deltagande i expeditioner av liknande äventyrskaraktär
– utövande av motorsport
– verksamhet på oljeplattform
– aktivitet på höga höjder, >12 m
– flygning, annat än i egenskap av passagerare i licensierat flermotorigt flygplan drivet av ett kommersiellt flygbolag som står under statlig kontroll.
Kostnader som ersätts från annat håll Ersättning lämnas inte för kostnader som kan eller ska ersättas från annat håll enligt särskild lag eller författning, internationell konvention, annan försäkring eller kollektivavtal.
Ersättning lämnas inte för kostnader som kan ersättas av patient- eller läkemedelsförsäkring eller i övrigt där det föreligger ett vårdgivar- eller läkemedelsansvar.
Skadefall, som kan ge rätt till ersättning, ska snarast möjligt anmälas till Euro Accident eller, om angivet på skadeblankett, via den försäkringsförmedlare som företräder den försäkringsberättigade gruppen.
Blanketter kan rekvireras från Euro Accident eller den försäkringsförmedlare som företräder den försäkringsberättigade gruppen.
De handlingar och övriga upplysningar som Euro Accident anser vara av betydelse för bedömning av rätten till ersättning ska anskaffas och insändas utan kostnad för Euro Accident.
Om Euro Accident så begär ska medgivande lämnas till Euro Accident, eller de företag som Euro Accident anlitar för medicinsk riskbedömning eller skadereglering, att för bedömning av Euro Accidents ansvarighet inhämta upplysningar, journaler, intyg med mera från läkare eller annan sjukvårdspersonal, sjukhus eller annan sjukvårdsinrättning, Försäkringskassan eller annan försäkringsinrättning.
En förutsättning för rätt till ersättning vid sjukdom eller olycksfallsskada är att den försäkrade:
– styrker att en sjukdom eller olycksfallsskada inträffat
– anmäler sjukdom och/eller olycksfallsskada till Euro Accident
– snarast möjligt anlitar läkare eller annan av Socialstyrelsen legitimerad vårdpersonal
– under sjuktiden står under fortlöpande läkartillsyn
– iakttar läkarens eller annan av Socialstyrelsen legitimerad vårdpersonals föreskrifter
– medverkar till att delta i, av Euro Accident anvisad, rehabiliteringsplan
– i övrigt följer Euro Accidents föreskrifter.
Om Euro Accident så begär, ska den försäkrade inställa sig för undersökning hos särskild anvisad läkare. Sådan undersökning bekostas av Euro Accident.
Kostnader ska styrkas med originalkvitton och/eller intyg om utbetald ersättning från vårdgivare/region.
Tidpunkt för utbetalning och räntebestämmelser
Skada regleras alltid enligt det villkor som gäller för avtalsperioden då skadan inträffat.
Utbetalning ska ske senast en månad efter att rätt till ersättning uppkommit och Euro Accident mottagit upplysningar, journaler, intyg med mera från läkare eller annan sjukvårdspersonal, sjukhus eller annan sjukvårdsinrättning, Försäkringskassan eller annan försäkringsinrättning och att den som begär utbetalning:
– fullgjort de åtgärder som angivits för utbetalning
– lagt fram den utredning som skäligen kan begäras för att fastställa Euro Accidents ersättningsskyldighet
– meddelat till vem utbetalning ska göras.
Sker utbetalning senare, betalas dröjsmålsränta enligt räntelagen. Härutöver ansvarar Euro Accident inte för förlust som kan uppstå om utredning fördröjs rörande skadefall eller utbetalning.
Dröjsmålsränta betalas inte om dröjsmålet beror på händelser under rubrik "Begränsningar/Force Majeure".
Preskription
Den som vill göra anspråk på försäkringsersättning eller annat försäkringsskydd måste väcka talan mot Euro Accident inom tio år från tidpunkten när det förhållande som enligt försäkringsavtalet berättigar till sådant skydd eller ersättning inträdde. Annars går rätten till ersättning eller annat försäkringsskydd förlorad.
Om anspråk framställts inom denna tid, är fristen att väcka talan alltid minst sex månader från det att Euro Accident har förklarat att bolaget har tagit slutlig ställning till anspråket.
Regressrätt
Euro Accident inträder i den försäkrades rätt till skadestånd, eller annan ersättning från annan, i den mån Euro Accident lämnat ersättning på grund av försäkringsavtalet.
1.12 Behandling av personuppgifter
Som personuppgiftsansvarig behandlar Euro Accident personuppgifter för att kunna erbjuda och leverera de försäkringar och tjänster som vi har kommit överens om och för andra ändamål som att till exempel följa lagar och andra regler. För detaljerad information om personuppgiftsbehandlingen, vänligen läs vidare i Euro Accidents integritetspolicy som finns på xxxxxxxxxxxx.xx eller kontakta Euro Accident.
Integritetspolicyn innehåller bland annat information om hur Euro Accident samlar in och använder dina personuppgifter men även information om dina rättigheter i samband med behandlingen av personuppgifter, såsom rätten till information, rättelse, dataportabilitet, rätten att bli glömd och göra invändningar etc.
Euro Accident äger rätt att, i ett för försäkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister (GSR), registrera anmälda skador uppkomna i denna försäkring. Registret används endast i samband med skadereglering.
Registreringen av skadeanmälningar innebär att det behandlas vissa personuppgifter.
Personuppgiftsansvarig för registret är Skadeanmälningsregister (GSR) AB.
Den behandling av personuppgifter som Skadeanmälningsregister (GSR) AB utför följer dataskyddsförordningen. Behandlingen baseras på artikel 6.1 f i denna förordning. Detta innebär praktiskt att det har gjorts en avvägning mellan å ena sidan de registrerades integritetsintresse och å andra sidan försäkringsföretagens behov av att kunna identifiera oklara försäkringsfall och undvika utbetalningar av försäkringsersättning som baseras på oriktiga uppgifter.
Skadeanmälningsregister (GSR) AB
Box 24171
104 51 Stockholm Hemsida: xxx.xx
1.14 Prövning av beslut i ett försäkringsärende
Om den försäkrade är missnöjd med Euro Accidents beslut i ett försäkringsärende ska i första hand omprövning av beslutet begäras hos Euro Accident. Begäran ska sändas till den handläggare som beslutat i ärendet eller till handläggarens närmaste chef.
Euro Accident har också en utsedd klagomålsansvarig dit den försäkrade kan vända sig för hjälp och en oberoende prövning av sitt ärende. Kontaktinformation till klagomålsansvarig finns på Euro Accidents hemsida xxxxxxxxxxxx.xx.
Euro Accidents omprövningsnämnd
Slutligt beslut i ett skadeärende kan prövas av Euro Accidents omprövningsnämnd. Nämnden består av jurist, skadespecialist, senior skadereglerare samt produktchef. Vid behov ska extern jurist delta i nämndens prövning.
Är den försäkrade trots detta missnöjd kan den försäkrade vända sig till:
Allmänna reklamationsnämnden (ARN)
Box 174
101 23 Stockholm
Telefon: 00-000 000 00
Besöksadress: Xxxxxxxxxxxxxx 0, Xxxxxxxxx Hemsida: xxx.xx
ARN prövar inte ärenden som rör medicinska frågor, där särskild medicinsk kunskap krävs. Sådana ärenden prövas istället av:
Personförsäkringsnämnden
Box 24067
104 50 Stockholm
Telefon: 00-000 000 00
Besöksadress: Xxxxxxxxxx 000, Xxxxxxxxx Xxxxxxx: xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/XXX
För kostnadsfri rådgivning kontakta:
Konsumenternas försäkringsbyrå
Box 24215
104 51 Stockholm
Telefon: 0000-00 00 00
Besöksadress: Xxxxxxxxxx 000, Xxxxxxxxx Xxxxxxx: xxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx
Tvist med anledning av försäkringsavtalet prövas av svensk domstol, i första hand vid tingsrätt, och med tillämpning av svensk lag. Kostnad för juridiskt ombud ersätts inte av försäkringen.
Akut behandlings- och läkningstid
Den tid under vilken den försäkrade fått vård och behandling efter att ha drabbats av en olycksfallsskada, till dess att den försäkrade tillfrisknat eller då tillståndet bedöms vara stationärt.
Anhörig
Som anhörig räknas förälder, make, maka, sambo, registrerad partner, barn och syskon.
Ansvarstid
Den längsta tid som ersättning kan lämnas för ett skadefall.
Arbetsoförmåga
Med arbetsoförmåga menas att den försäkrade på grund av sjukdom eller olycksfallsskada har förlorat arbetsförmågan eller fått den nedsatt. Euro Accidents bedömning följer normalt reglerna i allmän försäkring och Försäkringskassans beslut om rätt till sjuk- eller rehabiliteringspenning, aktivitetsersättning, sjukersättning eller annan ersättning på grund av arbetsoförmåga. Även tid med sjuklön betraktas som arbetsoförmåga. Nedsättningen bedöms, där inte annat anges, enligt 7 kap 3 § lagen om allmän försäkring. För fastställande av rätt till ersättning kan Euro Accident begära att den försäkrade infinner sig till undersökning hos särskild anvisad läkare.
Barn i Barn- och ungdomsförsäkring och i Sjukvårdsförsäkring PrivatAccess brons och silver
Barn som kan försäkras är gruppmedlems/försäkrads och makas/makes, registrerad partners, sambos arvsberättigade barn till och med utgången av den månad barnet fyller 25 år, om inte annat avtalats.
BMI – Undervikt/övervikt/fetma
– 18,4 Undervikt 18,5 – 24,9 Normalvikt 25,0 – 29,9 Övervikt 30,0 – Fetma
Definierad grupp
En på förhand bestämd och väl avgränsad grupp av personer. Avgränsningen kan vara av både geografisk eller organisatorisk art.
Diagnoskapital
Ett engångsbelopp som utbetalas om den försäkrade drabbas av i villkoret definierade diagnostiserade sjukdomar eller tillstånd.
Frivillig gruppförsäkring
Gruppförsäkring som gruppmedlemmarna själva ansöker om genom egen anmälan eller genom att inte avböja försäkringen.
Fullt arbetsför
Med fullt arbetsför menas att det vanliga arbetet kan fullgöras utan inskränkningar och att sjuklön från arbetsgivaren eller ersättning från Försäkringskassan inte utbetalas.
Med ersättning från Försäkringskassan avses sjuk- eller rehabiliteringspenning, aktivitetsersättning, sjukersättning eller annan ersättning på grund av arbetsoförmåga.
För att vara fullt arbetsför krävs vidare att arbetsskadelivränta inte utbetalas eller att lönebidragsanställning, vilande aktivitetsersättning/sjukersättning eller motsvarande ersättning inte är beviljad.
Med försäkringskassa och ersättningar avses även dess motsvarighet i de nordiska länderna.
Förmånstagare
Den person som, via ett förmånstagarförordnande i detta försäkringsvillkor eller genom ett särskilt förmånstagarförordnande, får utbetalning av försäkringsbeloppet från en försäkring vid den försäkrades dödsfall.
Om försäkringen gäller på försäkringstagarens eget liv, bör försäkringstagaren förordna förmånstagare.
Utbetalning vid dödsfall sker då till denne. Förordnande eller ändring av förordnande ska göras genom ett egenhändigt undertecknat meddelande till Euro Accident. Förordnandet gäller då även om Euro Accident inte har gjort anteckningar i försäkringsbrevet.
Avseende så kallad kompanjonförsäkring och keymanförsäkring där försäkring tecknats på annan persons liv än försäkringstagarens eget, sker utbetalning vid försäkrads dödsfall till försäkringstagaren.
Försäkrad
Den person på vars liv eller hälsa en försäkring gäller.
Försäkringsavtal
Det avtal som gäller för varje enskild försäkring. Försäkringsavtalet omfattar vad som anges i ansökningshandlingarna till försäkringen, gruppavtalet, försäkringsvillkoret, försäkringsavtalslagen (FAL, 2005:104) och svensk rätt i övrigt.
Försäkringsberättigad grupp
Bestämd grupp av personer som enligt ett gruppavtal har rätt att ansöka eller ansluta sig till gruppförsäkring.
Försäkringstagare
Försäkringstagare är den som ingått försäkringsavtal med försäkringsgivaren. Varje försäkrad såväl gruppmedlem som medförsäkrad betraktas som försäkringstagare när det gäller till exempel försäkringsersättning och rätten att insätta förmånstagare. Detta gäller inte då försäkringen tecknas i form av keymanförsäkring eller kompanjonförsäkring. Övergår äganderätten till annan person betraktas denna person därefter som försäkringstagare.
Grupp
Företag eller organisation, som har ingått gruppavtal med försäkringsgivaren.
Gruppavtal
Avtal som ingås mellan försäkringsgivaren och företrädare för en grupp om försäkring för gruppens medlemmar. Gruppavtalet innehåller bestämmelser om gruppens sammansättning, vilka försäkringar som erbjuds de försäkringsberättigade, gruppavtalets ikraftträdande och giltighetstid och förlängning och uppsägning av gruppavtalet.
Gruppföreträdare
Vid frivillig gruppförsäkring är gruppföreträdaren den med vilken Euro Accident ingått ett gruppavtal som reglerar förutsättningarna för och omfattningen av de försäkringar vilka erbjuds gruppmedlemmarna.
Gruppmedlem
Person som tillhör den grupp som bestäms av gruppavtalet och kan försäkras enligt gruppavtalet.
ICD-kod
ICD-koder refererar till den internationella statistiska klassifikationen av sjukdomar och hälsoproblem ICD- 10 utgiven i Sverige 1997, fastställd av Världshälsoorganisationen. ICD-10 ska tillämpas även om klassifikationen ändras eller om diagnoskoder ändras eller tillkommer. Klassifikationen finns på Socialstyrelsens hemsida (xxxxxxxxxxxxxxx.xx).
Karenstid
Är, för Sjukvårdsförsäkring PrivatAccess, den tidsperiod som ska ha passerat utan att den försäkrade haft symptom från, fått vård för eller medicinerat för en sjukdom/skada/besvär, eller följder därav, innan försäkringen gäller för denna sjukdom/skada/besvär, eller följder därav.
Keymanförsäkring
En livförsäkring som en juridisk person (försäkringstagare) tecknar på anställdas eller ägares (försäkrades) liv till förmån för den juridiska personen (försäkringstagaren).
Kompanjonförsäkring
En livförsäkring, som en fysisk person (A) (försäkringstagare) tecknar på en annan fysisk persons (B) (försäkrads) liv till förmån för sig själv (A) och där den andra personen (B) vanligen, men inte alltid, tecknar motsvarande livförsäkring på den första personens (A) liv, till sin egen förmån (B).
Maka/make
Person med vilken den försäkrade är gift.
Medförsäkrad
Gruppmedlemmens maka/make, registrerad partner, sambo eller barn som i denna egenskap är försäkrad enligt gruppavtal.
Medicinskt motiverad
Som bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet samt evidens då det finns att tillgå.
Olycksfallsskada i Olycksfallsförsäkring och Sjuk- och olycksfallsförsäkring
En olycksfallsskada är den kroppsskada som den försäkrade drabbas av ofrivilligt vid en plötslig, oförutsedd yttre händelse. Med yttre händelse menas ett utifrån kommande våld mot kroppen.
Med olycksfallsskada jämställs kroppsskada på grund av förfrysning, värmeslag eller solsting eller smitta till följd av fästingbett. Sådan kroppsskada anses ha inträffat den dag den visar sig. Med olycksfallsskada jämställs också kroppsskada som orsakas av plötsligt vridvåld mot knä, kroppsskada som består i hälseneruptur, näthinneavlossning, plötslig dövhet, hjärtinfarkt eller stroke.
För att näthinneavlossning, plötslig dövhet, hjärtinfarkt och stroke ska jämställas med olycksfallsskada krävs att den försäkrade inte har medicinerats och/eller behandlats för besvär som bedöms ha samband med olycksfallsskadan.
Samband mellan kroppsskada och någon av de ovan angivna orsakerna ska anses föreligga, om övervägande skäl talar för det.
Olycksfallsskada i Barn- och ungdomsförsäkring En olycksfallsskada är den kroppsskada som den försäkrade drabbas av ofrivilligt vid en plötslig,
oförutsedd yttre händelse. Med yttre händelse menas
ett utifrån kommande våld mot kroppen.
Med olycksfallsskada jämställs kroppsskada på grund av förfrysning, värmeslag eller solsting eller smitta till följd av fästingbett. Sådan kroppsskada anses ha inträffat den dag den visar sig. Med olycksfallsskada jämställs också kroppsskada som orsakas av plötsligt vridvåld mot knä eller kroppsskada som består i hälseneruptur.
Samband mellan kroppsskada och någon av de ovan angivna orsakerna ska anses föreligga, om övervägande skäl talar för det.
Prisbasbelopp
Prisbasbeloppet är ett belopp som räknas fram på grundval av ändringarna i det allmänna prisläget enligt bestämmelserna i socialförsäkringsbalken (SFS 2010:110). Beräkningarna görs med utgångspunkt i förändringen av konsumentprisindex och fastställs för helt kalenderår.
Registrerad partner
Person med vilken den försäkrade har låtit registrera partnerskap, enligt lagen om registrerat partnerskap (1994:1117).
Sambo
Person med vilken den försäkrade sammanbor enligt sambolagen (2003:376).
Sjukdom
Med sjukdom avses en konstaterad försämring av hälsotillståndet, fysisk eller psykisk, som inte är att betrakta som olycksfallsskada enligt dessa villkor. Sjukdomen anses ha inträffat den dag försämringen konstaterades av läkare eller legitimerad psykolog. Med sjukdom avses inte frivilligt orsakad kroppsskada. Sjukdomar med medicinskt samband räknas som ett och samma sjukdomsfall.
Slutenvård
Avser vård som ges till patient som är inskriven vid ett sjukhus eller annan vårdenhet under minst en natt. Till slutenvård räknas dock inte permission.
Specialistläkarvård
Hälso- och sjukvård som omfattar medicinsk utredning, behandling och omvårdnad som kräver specialiserade insatser och större tekniska och personella resurser. Vården ska utföras av läkare med specialistkompetens.
Utökad sjukvårdstjänst
För de fall sjukdom/skada/besvär inte omfattas av försäkringen på grund av begränsning i försäkringsvillkoret eller individuell begränsning omfattar försäkringen rådgivning och bokning av privat sjukvård. Kostnad för sådan vård betalas av den försäkrade.
Öppenvård
Avser vård som sker på mottagning eller sjukhus utan att patienten stannar över natten.
Försäkringen ersätter: | Försäkringen ersätter inte: |
- ett engångsbelopp vid den försäkrades dödsfall - ett (1) prisbasbelopp vid gruppmedlems arvsberättigade barns dödsfall. | - barnskydd, om arvsberättigat barn fyllt 18 år - barnskydd, om vid tidpunkt då försäkringen tecknas, barnet fyllt 16 år eller beviljats omvårdnadsbidrag. Notera! Ovanstående är exempel på de vanligast förekommande begränsningarna, för fullständig beskrivning, se nedan. |
Livförsäkring
Avlider den försäkrade under försäkringstiden utbetalas ett engångsbelopp, dödsfallskapital. Försäkringsbeloppet framgår av försäkringsbeskedet.
Barnskydd
Som en del av försäkringen ingår, om inte annat anges i gruppavtalet, ett barnskydd. Barnskydd utbetalas endast från en (1) försäkring.
Barnskyddet upphör då försäkringen upphör.
3.2 Försäkringen ersätter – Livförsäkring
Vid den försäkrades dödsfall utbetalas ett dödsfallskapital till förmånstagare.
Om försäkringsbeloppet styrs av prisbasbeloppet, bestäms försäkringsbeloppet av det prisbasbelopp som gäller det år rätt till ersättning inträder.
Avseende så kallad kompanjonförsäkring och keymanförsäkring där försäkring tecknats på annan persons liv än försäkringstagarens eget, sker utbetalning vid försäkrads dödsfall till försäkringstagaren.
Efterskydd
Om den försäkrade under efterskyddstiden uppnår 67 år, eller den i gruppavtalet angivna slutåldern, gäller ett begränsat efterskydd med ett dödskapital om 0,5 prisbasbelopp under tre månader från utträdet ur gruppen.
3.3 Förmånstagarförordnande för Livförsäkring
Förmånstagare till utfallande dödsfallskapital är, om inte försäkrad skriftligen anmält annat förordnande till Euro Accident, se rubrik "Särskilt förmånstagarförordnande", i nedan angiven ordning:
a) Försäkrads maka/make, registrerad partner eller sambo
b) Försäkrads arvingar. Vid förordnande till arvingar fördelas försäkringsbeloppet enligt arvsrättens regler.
Avstående
Om en förmånstagare avlidit, eller helt eller delvis avstår från sin rätt, inträder den eller de enligt förordnandet därnäst berättigade i den avlidnes/avståendes ställe. Ett avstående måste ske innan dödsfallskapital utbetalats till förmånstagare.
Äktenskapsskillnad
Förordnande till förmån för maka/make alternativt registrerad partner upphör att gälla när ansökan om äktenskapsskillnad alternativt ansökan om upplösning av partnerskap inkommit till domstol.
Särskilt förmånstagarförordnande Blankett för särskilt förmånstagarförordnande kan rekvireras från Euro Accident eller den försäkringsförmedlare som företräder den försäkringsberättigade gruppen.
Förmånstagarförordnandet kan inte ändras genom ett testamente.
Särskilt förmånstagarförordnande förfaller när försäkringen, till vilken förordnandet är knutet, upphör.
3.4 Begränsningar - Livförsäkring
Självmord
Har den försäkrade begått självmord, tillämpas inte första strecksatsen under rubrik "Begränsningar/Framkallande av försäkringsfall".
Vid självmord ansvarar Euro Accident om det har gått mer än ett år från det att försäkringsavtalet ingicks eller utökades, eller vid kortare tid om det antas att försäkringen tecknades utan tanke på självmordet.
3.5 Försäkringen ersätter – barnskydd
Rätten till barnskydd
Barnskyddet omfattar gruppmedlems/försäkrads, och makas/makes, registrerad partners, sambos arvsberättigade barn till och med utgången av den månad barnet fyller 18 år, om inte annat avtalats.
Även dödfött barn som avlidit efter utgången av 22:a havandeskapsveckan omfattas av barnskyddet.
Ersättning betalas då ut till gruppmedlem eller medförsäkrad.
Barnskyddet ersätter
Om barn som omfattas av barnskyddet avlider, före utgången av den månad barnet fyller 18 år, utbetalas ett (1) prisbasbelopp till barnets dödsbo.
Med prisbasbelopp avses det prisbasbelopp som gäller det år rätt till ersättning inträder.
Övergångsregler för barnskydd
För barn som den 28 februari 2007 omfattades av barnskyddet, gäller särskilda övergångsregler.
Adopterade barn
Utländskt barn, som gruppmedlem avser att adoptera, är försäkrat så snart det kommit till Sverige, förutsatt att medgivande enligt socialtjänstlagen föreligger.
Kommer adoption inte till stånd, upphör försäkringen när barnet lämnar Sverige, dock senast efter ett år från det barnet kom till Sverige. Ersättning vid dödsfall betalas ut till gruppmedlem eller medförsäkrad.
Barnskydd omfattar inte barn som, vid tidpunkt då försäkringen träder i kraft:
– fyllt 16 år
– beviljats omvårdnadsbidrag, enligt lag (2010:111) om införande av socialförsäkringsbalken.
Barnskydd utbetalas endast från en (1) försäkring.
Nedan anges hur försäkringen gäller vid vistelse utanför Norden.
Med Norden nedan avses Sverige, Finland, Danmark utom Grönland, Norge utom Spetsbergen och Island.
Vistelse utanför Norden anses inte avbruten genom tillfälliga uppehåll i Norden för läkarbesök, sjukhusvård, affärer, semester eller dylikt. Vistelse utanför Norden anses avbruten först när den försäkrade återvänder till Norden med avsikt att stanna.
Livförsäkring med barnskydd gäller vid vistelse utanför Norden oavsett utlandsvistelsens längd.
Maximalt försäkringsbelopp Aggregerat maximalt försäkringsbelopp för kombinationen Livförsäkring med barnskydd och Livförsäkring med förtidskapital och barnskydd via
gruppavtal hos Euro Accident är 50 prisbasbelopp per försäkrad.
Tjänstegrupplivförsäkring (TGL) inkluderas inte i ovan 50 prisbasbelopp.
Gruppmedlem/försäkrad och medförsäkrad som har omfattats av Livförsäkring, i grupp- eller Fortsättningsförsäkring hos Euro Accident under minst sex *) månader, har rätt att teckna Seniorförsäkring i samband med utträde ur gruppavtalet eller uppnådd slutålder i Fortsättningsförsäkring.
*) Tid under vilken den försäkrade varit försäkrad med samma eller snarlik försäkringsomfattning i gruppförsäkring hos närmast föregående försäkringsgivare, får räknas in om sådan försäkringstid omedelbart och utan avbrott ansluter till försäkringstid i den nu gällande försäkringen. Detta gäller under förutsättning att den försäkrade ingår i ett gruppavtal som konverterats från annan försäkringsgivare och inte då en enskild försäkrad bytt försäkringsgivare.
Utträdet ska bero på antingen gruppmedlemmens ålders- eller avtalspensionering eller senast vid uppnådd slutålder för gruppavtalet. Även medförsäkrad ska utträda ur gruppen när gruppmedlemmen uppnår slutåldern för gruppavtalet.
Ansökan om Seniorförsäkring ska göras senast inom tre månader från den dag grupp- eller Fortsättningsförsäkringen har upphört att gälla.
Seniorförsäkring tecknas utan hälsoprövning.
Seniorförsäkring gäller med för tiden gällande villkor, premier och övriga regler.
Försäkringen ersätter: | Försäkringen ersätter inte: |
- läkekostnader - tandskadekostnader - resekostnader - merkostnader - rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader - dagersättning - medicinsk invaliditet - ekonomisk invaliditet - ärr och annan utseendemässig förändring - krishjälp - dödsfallskapital. | - privat vård eller privat behandling - tandskada till följd av tuggning, bitning eller inflammation/tandsjukdomar - merkostnader i näringsverksamhet - kostnader, orsakade av försämring i hälsotillståndet utan samband med olycksfallsskadan - kostnader för hemtransport vid olycksfallsskada utanför hemorten och utomlands Notera! Ovanstående är exempel på de vanligast förekommande begränsningarna, för fullständig beskrivning, se nedan. |
Försäkringen gäller för olycksfallsskada som inträffar under försäkringstiden.
Med olycksfallsskada avses den kroppsskada som den försäkrade drabbas av ofrivilligt vid en plötslig, oförutsedd yttre händelse. Med yttre händelse menas ett utifrån kommande våld mot kroppen.
Med olycksfallsskada jämställs kroppsskada på grund av:
– förfrysning, värmeslag eller solsting
– smitta till följd av fästingbett
– plötsligt vridvåld mot knä
– hälseneruptur
– näthinneavlossning
– plötslig dövhet
– hjärtinfarkt
– stroke.
För att näthinneavlossning, plötslig dövhet, hjärtinfarkt och stroke ska jämställas med olycksfallsskada krävs att den försäkrade inte har medicinerats och/eller behandlats för besvär som bedöms ha samband med olycksfallsskadan.
Samband mellan kroppsskada och någon av de ovan angivna orsakerna ska anses föreligga, om övervägande skäl talar för det.
Läkekostnader
Försäkringen ersätter den försäkrades patientavgift inom offentlig sjukvård i Sverige upp till högkostnadsskyddet för nödvändiga och skäliga kostnader avseende:
– läkarvård
– behandling som läkare föreskrivit för skadans läkning
– fysioterapi
– naprapat eller kiropraktisk behandling, efter remiss från läkare. Remissen får inte vara äldre än sex månader.
Försäkringen ersätter den försäkrades dygnsavgift för sjukhusvård inom offentlig sjukvård.
Försäkringen lämnar ersättning i upp till tre år efter att olycksfallsskadan inträffat. Har skadan lett till invaliditet vars invaliditetsgrad inte kan fastställas inom tre år, betalas läkekostnader till dess invaliditetsgraden fastställts.
Ersättning för läkekostnader lämnas inte sedan invaliditetsgrad fastställts.
Tandskadekostnader
Försäkringen ersätter den försäkrades patientavgift inom svenskt statligt tandvårdsstöd för nödvändiga och skäliga kostnader avseende behandling av tandskada.
Med tandskada menas även skada på implantat och skada på tandprotes som var på plats i munnen när den skadades.
Implantatbehandling som inte omfattas av statligt tandvårdsstöd ersätts inte.
Försäkringen lämnar ersättning i upp till fem år efter att olycksfallsskadan inträffat. Måste behandling skjutas upp på grund av den försäkrades ålder, lämnas ersättning för sådan uppskjuten behandling som sker före den försäkrade fyllt 25 år.
Kostnader och behandling ska i förväg godkännas av Euro Accident.
Har försäkringen lämnat ersättning för en slutbehandling av tandskadan lämnar försäkringen inte ytterligare ersättning.
Fanns det redan vid skadetillfället ett tandbehandlingsbehov av de skadade tänderna, har Euro Accident rätt att sätta ned ersättningens storlek i motsvarande grad.
Resekostnader
Försäkringen ersätter kostnader för resor:
– till och från vård och behandling som läkare föreskrivit, upp till det belopp som motsvarar högkostnadsskyddet i aktuell region
– till och från arbete eller skola, när behovet är styrkt av läkare, omfattande merkostnaden för det billigaste färdmedel som hälsotillståndet medger.
För resa med egen bil betalas ersättning enligt Skatteverkets regler. Kostnader för parkering och trängselskatt ersätts upp till 500 kr per skadeärende.
Ersättning för resekostnader betalas i längst tre år från skadetillfället, eller till dess invaliditetsgrad fastställts, och endast i de fall ersättning inte kunnat erhållas från arbetsgivare, försäkringskassa, region eller annan försäkring.
Merkostnader
Om olycksfallsskadan lett till att den försäkrade fått läkar- eller tandläkarvård, ersätts den försäkrades:
– skadade kläder, glasögon och handikapphjälpmedel som bars vid olyckstillfället. Ersättning kan utbetalas upp till 2 000 kronor i ett för allt. Yrkas högre belopp ska de skadade föremålens skador och ålder styrkas. Ersättning lämnas med upp till 0,5 prisbasbelopp. Om skadat föremål går att reparera lämnas ersättning för reparationskostnaden.
Vid värdering av kläder och glasögon används nedanstående värderingstabell. Tabellen visar ersättning i procent av nypriset beroende av ett föremåls ålder.
Ålder | 0-1 år | 1-2 år | 2-3 år | 3 år och äldre |
Procent | 100 | 80 | 60 | 40 |
– oundvikliga merkostnader under olycksfallsskadans akuta behandlings- och läkningstid. Ersättning kan utbetalas upp till
2 000 kronor i ett för allt. Yrkas högre ersättning ska nödvändiga och skäliga merkostnader styrkas. Ersättning betalas då med upp till tre prisbasbelopp.
Rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader
Försäkringen ersätter den försäkrades behov av åtgärder, efter olycksfallsskadans akuta behandlings- och läkningstid, för att återfå förlorad funktionsförmåga och levnadsförhållanden genom att betala för:
– vård och behandling efter remiss från läkare, upp till tio behandlingstillfällen. Remissen får inte vara äldre än sex månader.
– arbetsprövning, arbetsträning eller omskolning. Vid omskolning lämnas inte ersättning för kostnader som uppkommer på grund av kompetensnivåhöjande utbildning
– hjälpmedel avsedda att öka rörelseförmågan och minska en eventuell invaliditet. Har försäkringen lämnat ersättning för en funktionsinskränkning, medicinsk eller ekonomisk invaliditet, kan försäkringen inte samtidigt lämna ersättning för ett hjälpmedel som ska lindra den redan ersatta funktionsinskränkningen
– förändringar av engångskaraktär i ordinarie bostadsmiljö avsedda att möjliggöra ett så normalt liv som möjligt. Kostnad för standardhöjning ersätts inte.
Ersättning lämnas med upp till två prisbasbelopp för åtgärder som godkänts i förväg av Euro Accident. För åtgärder under den akuta behandlingstiden lämnas i stället ersättning enligt rubrik "Merkostnader".
Ersättning för rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader lämnas inte sedan invaliditetsgrad fastställts.
Dagersättning
Vid olycksfallsskada som leder till minst 25 procents arbetsoförmåga betalas en dagersättning under perioden av arbetsoförmåga, från och med dag 29 av arbetsoförmåga längst till och med dag 90 av arbetsoförmåga. Vid 100 procents arbetsoförmåga betalas 200 kronor per dag. Dagersättningen justeras i förhållande till graden av arbetsoförmåga.
Invaliditetsersättning
Med invaliditet menas att olycksfallsskadan medfört bestående nedsättning av den försäkrades kroppsfunktion eller att arbetsförmågan för framtiden minskats med minst 50 procent till följd av skadan.
Invaliditet som förelåg redan när försäkringen tecknades berättigar aldrig till ersättning.
Vid bedömning av invaliditetsgraden görs skillnad mellan medicinsk och ekonomisk invaliditet.
Om den försäkrade har rätt till ersättning för både medicinsk och ekonomisk invaliditet lämnas ett ersättningsbelopp, för de båda typerna av invaliditet,
som uppgår till det högre av de båda ersättningsbeloppen beräknade enligt dessa villkor.
Medicinsk invaliditet
Medicinsk invaliditet är den fysiska eller psykiska funktionsnedsättning som fastställs oberoende av den försäkrades yrke, arbetsförhållanden eller fritidsintressen. Funktionsnedsättningen ska objektivt kunna fastställas av läkare. Som medicinsk invaliditet räknas även förlust av inre organ.
Ekonomisk invaliditet
Ekonomisk invaliditet är den bestående nedsättningen av den försäkrades arbetsförmåga till följd av olycksfallsskadan. Arbetsförmågan anses bestående nedsatt när samtliga möjligheter till arbete i annat yrke prövats. En förutsättning för att rätt till ersättning för ekonomisk invaliditet ska föreligga, är att den framtida arbetsförmågan bedöms vara bestående nedsatt med minst 50 procent.
Euro Accident reserverar sig dock alltid rätten att inhämta ytterligare oberoende utlåtande, alternativt begära att den försäkrade infinner sig till läkarundersökning hos, av Euro Accident, särskild anvisad läkare.
4.2.7.1 Ersättning vid medicinsk invaliditet
Om olycksfallsskadan medfört bestående nedsättning av den försäkrades kroppsfunktion och nedsättningen övergått i ett stationärt men inte livshotande tillstånd, utbetalas invaliditetsersättning, dock tidigast tolv månader från tidpunkten för olycksfallsskadan. En förutsättning för rätt till ersättning är att olycksfallsskadan inom tre år medfört någon mätbar invaliditet. Med stationärt menas att tillståndet inte förväntas ändras till det bättre eller sämre.
Fastställande av invaliditetsgrad
Den definitiva medicinska invaliditetsgraden ska fastställas snarast möjligt. Fastställandet kan dock skjutas upp så länge det finns möjlighet till ytterligare medicinsk rehabilitering.
Kan funktionsförmågan förbättras genom användning av protes bedöms invaliditetsgraden med beaktande även av protesfunktionen.
Den medicinska invaliditetsgraden bestäms enligt det medicinska tabellverk som fastställts av Svensk Försäkring och som var gällande vid skadetillfället.
Bestämning av ersättningsbeloppet
Ersättning betalas ut i förhållande till dels åldern och dels invaliditetsgraden vid tidpunkten för olycksfallsskadan.
Har den försäkrade vid tidpunkten för olycksfallsskadan fyllt 56 år, reduceras
försäkringsbeloppet med 5 procentenheter för varje år åldern överstiger 55 år.
Uppgår invaliditetsgraden till minst 80 procent betalas ersättning med 100 procent av försäkringsbeloppet reducerat med eventuellt åldersavdrag. Försäkringen ersätter aldrig mer än 100 procent invaliditet för en och samma skada.
Försäkringsbeloppet vid 100 procents medicinsk invaliditet är det belopp som framgår av försäkringsbeskedet.
4.2.7.2 Ersättning vid ekonomisk invaliditet
Om olycksfallsskadan medfört bestående nedsättning av den försäkrades framtida arbetsförmåga med minst 50 procent av full arbetsförmåga utbetalas invaliditetsersättning, dock tidigast två år från tidpunkten för olycksfallsskadan och/eller tidigast vid 19 års ålder.
För rätt till ersättning för ekonomisk invaliditet, ska olycksfallsskadan ha medfört medicinsk invaliditet.
Fastställande av invaliditetsgrad
Den definitiva ekonomiska invaliditeten ska fastställas inom fem år från tidpunkten för olycksfallsskadan.
Fastställandet kan dock skjutas upp så länge det finns möjlighet till yrkesinriktad rehabilitering.
Bedömning av invaliditetsgraden sker med ledning av den förlust av arbetsförmågan som olycksfallsskadan medfört. Detta innebär att det endast är olycksfallsskadans del i arbetsoförmågan som ska bedömas och att försäkringen endast ersätter denna del.
Har den försäkrade drabbats av flera skador vid olika tillfällen måste en av de skador som omfattas av försäkringen ensam medföra bestående nedsättning av den försäkrades arbetsförmåga med minst 50 procent av full arbetsförmåga för att rätt till ersättning ska föreligga.
Bestämning av ersättningsbeloppet
Ersättning betalas ut i förhållande till dels åldern och dels graden av bestående arbetsoförmåga vid tidpunkten för olycksfallsskadan.
Har den försäkrade vid tidpunkten för olycksfallsskadan fyllt 46 år, reduceras försäkringsbeloppet med 5 procentenheter för varje år åldern överstiger 45 år.
Försäkringsbeloppet vid hel bestående arbetsoförmåga är det belopp som framgår av försäkringsbeskedet.
Befintlig sjuk- eller aktivitetsersättning vid olycksfallsskadan
Om den försäkrade vid tidpunkten för olycksfallsskadan erhöll partiell tidsbegränsad sjukersättning, partiell sjukersättning, partiell aktivitetsersättning eller annan motsvarande ersättning enligt lag om allmän försäkring på grund av bestående arbetsoförmåga, lämnas högst så stor ekonomisk invaliditetsersättning som svarar mot förlusten av restarbetsförmågan.
Om den försäkrade vid tidpunkten för olycksfallsskadan erhöll hel tidsbegränsad sjukersättning, hel sjukersättning, hel aktivitetsersättning eller annan motsvarande ersättning enligt lag om allmän försäkring på grund av bestående hel arbetsoförmåga, lämnas ingen ersättning för ekonomisk invaliditet.
Försäkringskassans beslut gällande sjukpenning, rehabiliteringspenning, aktivitetsersättning, tidsbegränsad sjukersättning eller sjukersättning är en viktig men inte avgörande omständighet för Euro Accidents bedömning i ersättningsfrågan.
Särskilda regler efter fyllda 60 år
Inträder den bestående arbetsoförmågan från och med fyllda 60 år eller senare, lämnas ersättning för ekonomisk invaliditet bara om den medicinska invaliditetsgraden till följd av olycksfallsskadan är minst 50 procent. Motsvarande gäller också om den försäkrade före 60 års ålder varit bestående arbetsoförmögen till viss del och efter fyllda 60 år blivit bestående helt arbetsoförmögen.
4.2.7.3 Värdesäkring och utbetalning Slutreglering av skadan görs först när den medicinska, eller i förekommande fall den ekonomiska, invaliditeten är fastställd. I de fall medicinsk invaliditet inträtt innan den definitiva invaliditetsgraden kan bedömas och tillståndet inte är livshotande, kan ett förskott betalas. Förskottet ska svara mot den medicinska invaliditet som kan säkerställas. Sådant förskott, uttryckt i kronor, avräknas från den ersättning som ska betalas ut när invaliditetsgraden har fastställts.
Om den försäkrade avlider innan ett (1) år har förflutit från den dag olycksfallsskadan inträffade, lämnas ingen ersättning för medicinsk invaliditet.
Om den försäkrade avlider efter att ett (1) år har förflutit från den dag olycksfallsskadan inträffade, lämnas ersättning för den försäkrades medicinska invaliditet som med säkerhet kan fastställas ha förelegat när dödsfallet inträffade. Ersättningen betalas till den försäkrades dödsbo. För ekonomisk invaliditet lämnas ingen ersättning.
Om försäkringsbeloppet styrs av prisbasbeloppet, bestäms försäkringsbeloppet av det prisbasbelopp som gäller det år Euro Accident betalar ut ersättningen.
4.2.7.4 Möjlighet till omprövning
Medför olycksfallsskadan att den försäkrades kroppsfunktion väsentligt försämras eller att den försäkrade förlorar ytterligare arbetsförmåga efter det att slutreglering skett, har den försäkrade rätt att återkomma och få invaliditetsgraden omprövad.
Försämring avseende medicinsk och ekonomisk invaliditet som inträffar 10 år eller senare efter olycksfallet ger inte rätt till ytterligare invaliditetsersättning.
Den väsentligt försämrade kroppsfunktionen eller den ökade arbetsoförmågan ska kunna fastställas objektivt.
Ärr och annan utseendemässig förändring
Ersättning kan lämnas för ärr eller annan utseendemässig förändring som kvarstår ett år efter skadetillfället. En förutsättning för ersättning är att skadan krävt behandling av läkare eller sjuksköterska. Ersättningen beräknas som en procentuell del av försäkringsbeloppet, där försäkringsbeloppet är maximerat till 10 prisbasbelopp. Bedömningen görs utifrån Euro Accidents vid utbetalningstillfället gällande tabellverk för ärrersättning. Med behandling avses exempelvis sårskada som fått sys, tejpas eller limmas.
Krishjälp
Ersättning lämnas för kristerapi hos legitimerad psykolog eller legitimerad psykoterapeut och för resekostnader i samband med behandling, då den försäkrade drabbats av krisreaktion till följd av:
– ersättningsbar olycksfallsskada
– makas/makes, registrerad partners, sambos dödsfall
– försäkrads barns dödsfall
– polisanmält rån, hot, överfall eller våldtäkt mot den försäkrade. Gäller även om den försäkrade utsatts av maka/make, registrerad partner, sambo, barn, föräldrar eller syskon, under förutsättning att polisanmälan skett.
Krishjälpen gäller för den försäkrade som privatperson, det vill säga inte för skador som inträffat i tjänsten.
Behandlingen ska vara påbörjad inom ett år från det att skadehändelsen inträffade och vara avslutad inom tre år.
Försäkringen ersätter upp till tio behandlingstillfällen per försäkrad och skada. All kristerapi ska ske i
Sverige. Vid behov av kristerapi ska Euro Accident kontaktas och behandlingen godkännas i förväg.
Ersättning vid dödsfall
Avlider den försäkrade på grund av olycksfallsskada, inom tre år från olycksfallsskadan, utbetalas ett (1) prisbasbelopp till den försäkrades dödsbo.
Bouppteckningsintyg utfärdas inte. Med prisbasbelopp avses det prisbasbelopp som gäller det år utbetalning sker.
Efterskydd
Om den försäkrade under efterskyddstiden uppnår 67 år, eller den i gruppavtalet angivna slutåldern, gäller ett begränsat efterskydd med försäkringsbelopp 5 prisbasbelopp under tre månader från utträdet ur gruppen.
Allmänna begränsningar
Såsom olycksfallsskada avses inte kroppsskada som uppkommit genom:
– besvär i skelett, leder, muskler, nerver, diskar, brosk, senor eller bindväv som kan antas ha samband med överbelastning, ensidig rörelse, förslitning, sjuklig förändring eller åldersförändring
– smitta genom bakterie eller virus *) Gäller även smitta till följd av matförgiftning
– försämring av hälsotillståndet som orsakats av användning av medicinska preparat, ingrepp, behandling eller undersökning
– besvär orsakade av graviditet, förlossning och/eller följder därav
– sådant tillstånd som, även om det konstaterades efter en olycksfallsskada, enligt medicinsk erfarenhet inte kan anses bero på olycksfallsskadan utan på sjukdom, åldersförändring, kroppsfel eller sjukliga förändringar.
*) Försäkringen gäller dock för smitta till följd av fästingbett.
Försäkringen ersätter inte:
– privat vård eller privat behandling i Sverige eller utomlands och därmed sammanhängande vårdkostnader
– tandskada till följd av tuggning eller bitning
– tandskada till följd av inflammation och/eller andra sjukdomar i tand och tandkött
– resa med tjänstebil eller förmånsbil där kostnad inte uppkommit
– merkostnader i näringsverksamhet.
Nedan anges hur försäkringen gäller vid vistelse utanför Norden.
Med Norden nedan avses Sverige, Finland, Danmark utom Grönland, Norge utom Spetsbergen och Island.
Vistelse utanför Norden anses inte avbruten genom tillfälliga uppehåll i Norden för läkarbesök, sjukhusvård, affärer, semester eller dylikt. Vistelse utanför Norden anses avbruten först när den försäkrade återvänder till Norden med avsikt att stanna.
Olycksfallsförsäkringen gäller vid vistelse utanför Norden i upp till tolv månader, men för momenten invaliditetsersättning och dödsfallsersättning finns inte någon begränsning i utlandsvistelsens längd om den försäkrade gruppmedlemmen eller medförsäkrad är:
– i utlandstjänst hos svenska staten, ett svenskt företag eller en svensk ideell förening
– i tjänst hos ett utländskt företag med fast anknytning till Sverige
– i tjänst hos internationell organisation med fast anknytning till Sverige.
Försäkringen ersätter inte kostnader som uppstått utanför Sverige.
Ersättning för kostnader för krishjälp för utlandsstationerad personal lämnas för upp till tio behandlingstillfällen hos legitimerad psykolog eller psykoterapeut i vistelselandet. Ersättning lämnas mot originalkvitto, upp till den enligt Sveriges Psykologförbund fastställda taxan per behandlingstillfälle. Utlandsstationerad personal ombesörjer själv kontakt med lämplig psykolog i vistelselandet. Resekostnader i samband med behandling utanför Sverige ersätts inte.
Försäkringen ersätter inte kostnader för hemtransport vid olycksfallsskada utomlands eller kostnader som ersätts av separat reseförsäkring alternativt resemoment i hemförsäkring.
Maximalt försäkringsbelopp Aggregerat maximalt försäkringsbelopp för kombinationen Olycksfallsförsäkring och Sjuk- och
olycksfallsförsäkring via gruppavtal hos Euro Accident är 50 prisbasbelopp per försäkrad.
Gruppmedlem/försäkrad och medförsäkrad som har omfattats av Olycksfallsförsäkring eller Sjuk- och olycksfallsförsäkring, i grupp- eller Fortsättningsförsäkring hos Euro Accident under minst
sex *) månader, har rätt att teckna Seniorförsäkring i samband med utträde ur gruppavtalet eller uppnådd slutålder i Fortsättningsförsäkring.
*) Tid under vilken den försäkrade varit försäkrad med samma eller snarlik försäkringsomfattning i gruppförsäkring hos närmast föregående försäkringsgivare, får räknas in om sådan försäkringstid omedelbart och utan avbrott ansluter till försäkringstid i den nu gällande försäkringen. Detta gäller under förutsättning att den försäkrade ingår i ett gruppavtal som konverterats från annan försäkringsgivare och inte då en enskild försäkrad bytt försäkringsgivare.
Utträdet ska bero på antingen gruppmedlemmens ålders- eller avtalspensionering eller senast vid uppnådd slutålder för gruppavtalet. Även medförsäkrad ska utträda ur gruppen när gruppmedlemmen uppnår slutåldern för gruppavtalet.
Ansökan om Seniorförsäkring ska göras senast inom tre månader från den dag grupp- eller Fortsättningsförsäkringen har upphört att gälla.
Seniorförsäkring tecknas utan hälsoprövning.
Seniorförsäkring gäller med för tiden gällande villkor, premier och övriga regler.
5 Sjuk- och olycksfallsförsäkring
Försäkringen ersätter: | Försäkringen ersätter inte: |
Vid olycksfallsskada: - läkekostnader - tandskadekostnader - resekostnader - merkostnader - rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader - dagersättning - medicinsk invaliditet - ekonomisk invaliditet - ärr och annan utseendemässig förändring - krishjälp - dödsfallskapital. Vid sjukdom: - medicinsk invaliditet - ärr och annan utseendemässig förändring | - privat vård eller privat behandling - tandskada till följd av tuggning, bitning eller inflammation/tandsjukdomar - merkostnader i näringsverksamhet - kroniskt trötthetssyndrom - kostnader, orsakade av försämring i hälsotillståndet utan samband med olycksfallsskadan - kostnader för hemtransport vid olycksfallsskada utanför hemorten och utomlands Notera! Ovanstående är exempel på de vanligast förekommande begränsningarna, för fullständig beskrivning, se nedan. |
Försäkringen gäller för sjukdom eller olycksfallsskada som inträffar under försäkringstiden.
Med sjukdom avses en konstaterad försämring av hälsotillståndet, fysisk eller psykisk, som inte är att betrakta som olycksfallsskada enligt dessa villkor. Sjukdomen anses ha inträffat den dag försämringen konstaterades av läkare eller legitimerad psykolog. Med sjukdom avses inte frivilligt orsakad kroppsskada. Sjukdomar med medicinskt samband räknas som ett och samma sjukdomsfall.
Med olycksfallsskada avses den kroppsskada som den försäkrade drabbas av ofrivilligt vid en plötslig, oförutsedd yttre händelse. Med yttre händelse menas ett utifrån kommande våld mot kroppen.
Med olycksfallsskada jämställs kroppsskada på grund av:
– förfrysning, värmeslag eller solsting
– smitta till följd av fästingbett
– plötsligt vridvåld mot knä
– hälseneruptur
– näthinneavlossning
– plötslig dövhet
– hjärtinfarkt
– stroke.
För att näthinneavlossning, plötslig dövhet, hjärtinfarkt och stroke ska jämställas med olycksfallsskada krävs att den försäkrade inte har medicinerats och/eller behandlats för besvär som bedöms ha samband med olycksfallsskadan.
Samband mellan kroppsskada och någon av de ovan angivna orsakerna ska anses föreligga, om övervägande skäl talar för det.
5.2 Försäkringen ersätter – olycksfall
Läkekostnader
Försäkringen ersätter den försäkrades patientavgift inom offentlig sjukvård i Sverige upp till högkostnadsskyddet för nödvändiga och skäliga kostnader avseende:
– läkarvård
– behandling som läkare föreskrivit för skadans läkning
– fysioterapi
– naprapat eller kiropraktisk behandling, efter remiss från läkare. Remissen får inte vara äldre än sex månader.
Försäkringen ersätter den försäkrades dygnsavgift för sjukhusvård inom offentlig sjukvård.
Försäkringen lämnar ersättning i upp till tre år efter att olycksfallsskadan inträffat. Har skadan lett till invaliditet vars invaliditetsgrad inte kan fastställas inom tre år, betalas läkekostnader till dess invaliditetsgraden fastställts.
Ersättning för läkekostnader lämnas inte sedan invaliditetsgrad fastställts.
Tandskadekostnader
Försäkringen ersätter den försäkrades patientavgift inom svenskt statligt tandvårdsstöd för nödvändiga
och skäliga kostnader avseende behandling av tandskada.
Med tandskada menas även skada på implantat och skada på tandprotes som var på plats i munnen när den skadades.
Implantatbehandling som inte omfattas av statligt tandvårdsstöd ersätts inte.
Försäkringen lämnar ersättning i upp till fem år efter att olycksfallsskadan inträffat. Måste behandling skjutas upp på grund av den försäkrades ålder, lämnas ersättning för sådan uppskjuten behandling som sker före den försäkrade fyllt 25 år.
Kostnader och behandling ska i förväg godkännas av Euro Accident.
Har försäkringen lämnat ersättning för en slutbehandling av tandskadan lämnar försäkringen inte ytterligare ersättning.
Fanns det redan vid skadetillfället ett tandbehandlingsbehov av de skadade tänderna, har Euro Accident rätt att sätta ned ersättningens storlek i motsvarande grad.
Resekostnader
Försäkringen ersätter kostnader för resor:
– till och från vård och behandling som läkare föreskrivit, upp till det belopp som motsvarar högkostnadsskyddet i aktuell region
– till och från arbete eller skola, när behovet är styrkt av läkare, omfattande merkostnaden för det billigaste färdmedel som hälsotillståndet medger.
För resa med egen bil betalas ersättning enligt Skatteverkets regler. Kostnader för parkering och trängselskatt ersätts upp till 500 kr per skadeärende.
Ersättning för resekostnader betalas i längst tre år från skadetillfället, eller till dess invaliditetsgrad fastställts, och endast i de fall ersättning inte kunnat erhållas från arbetsgivare, försäkringskassa, region eller annan försäkring.
Merkostnader
Om olycksfallsskadan lett till att den försäkrade fått läkar- eller tandläkarvård, ersätts den försäkrades:
– skadade kläder, glasögon och handikapphjälpmedel som bars vid olyckstillfället. Ersättning kan utbetalas upp till
2 000 kronor i ett för allt. Yrkas högre belopp ska de skadade föremålens skador och ålder styrkas. Ersättning lämnas med upp till 0,5 prisbasbelopp. Om skadat föremål går att
reparera lämnas ersättning för reparationskostnaden.
Vid värdering av kläder och glasögon används nedanstående värderingstabell. Tabellen visar ersättning i procent av nypriset beroende av ett föremåls ålder.
Ålder | 0-1 år | 1-2 år | 2-3 år | 3 år och äldre |
Procent | 100 | 80 | 60 | 40 |
– oundvikliga merkostnader under olycksfallsskadans akuta behandlings- och läkningstid. Ersättning kan utbetalas upp till
2 000 kronor i ett för allt. Yrkas högre ersättning ska nödvändiga och skäliga merkostnader styrkas. Ersättning betalas då med upp till tre prisbasbelopp.
Rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader
Försäkringen ersätter den försäkrades behov av åtgärder, efter olycksfallsskadans akuta behandlings- och läkningstid, för att återfå förlorad funktionsförmåga och levnadsförhållanden genom att betala för:
– vård och behandling efter remiss från läkare, upp till tio behandlingstillfällen. Remissen får inte vara äldre än sex månader
– arbetsprövning, arbetsträning eller omskolning. Vid omskolning lämnas inte ersättning för kostnader som uppkommer på grund av kompetensnivåhöjande utbildning
– hjälpmedel, avsedda att öka rörelseförmågan och minska en eventuell invaliditet. Har försäkringen lämnat ersättning för en funktionsinskränkning, medicinsk eller ekonomisk invaliditet, kan försäkringen inte samtidigt lämna ersättning för ett hjälpmedel som ska lindra den redan ersatta funktionsinskränkningen
– förändringar av engångskaraktär i ordinarie bostadsmiljö avsedda att möjliggöra ett så normalt liv som möjligt. Kostnad för standardhöjning ersätts inte.
Ersättning lämnas med upp till två prisbasbelopp för åtgärder som godkänts i förväg av Euro Accident. För åtgärder under den akuta behandlingstiden lämnas i stället ersättning enligt rubrik "Merkostnader".
Ersättning för rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader lämnas inte sedan invaliditetsgrad fastställts.
Dagersättning
Vid olycksfallsskada som leder till minst 25 procents arbetsoförmåga betalas en dagersättning under perioden av arbetsoförmåga, från och med dag 29 av arbetsoförmåga längst till och med dag 90 av arbetsoförmåga. Vid 100 procents arbetsoförmåga betalas 200 kronor per dag. Dagersättningen justeras i förhållande till graden av arbetsoförmåga.
Invaliditetsersättning
Med invaliditet menas att olycksfallsskadan medfört bestående nedsättning av den försäkrades kroppsfunktion eller att arbetsförmågan för framtiden minskats med minst 50 procent till följd av skadan.
Vid bedömning av invaliditetsgraden görs skillnad mellan medicinsk och ekonomisk invaliditet.
Om den försäkrade har rätt till ersättning för både medicinsk och ekonomisk invaliditet lämnas ett ersättningsbelopp, för de båda typerna av invaliditet, som uppgår till det högre av de båda ersättningsbeloppen beräknade enligt dessa villkor.
Medicinsk invaliditet
Medicinsk invaliditet är den fysiska eller psykiska funktionsnedsättning som fastställs oberoende av den försäkrades yrke, arbetsförhållanden eller fritidsintressen. Funktionsnedsättningen ska objektivt kunna fastställas av läkare. Som medicinsk invaliditet räknas även förlust av inre organ.
Ekonomisk invaliditet
Ekonomisk invaliditet är den bestående nedsättningen av den försäkrades arbetsförmåga till följd av olycksfallsskadan. Arbetsförmågan anses bestående nedsatt när samtliga möjligheter till arbete i annat yrke prövats. En förutsättning för att rätt till ersättning för ekonomisk invaliditet ska föreligga, är att den framtida arbetsförmågan bedöms vara bestående nedsatt med minst 50 procent.
Euro Accident reserverar sig dock alltid rätten att inhämta ytterligare oberoende utlåtande, alternativt begära att den försäkrade infinner sig till läkarundersökning hos, av Euro Accident, särskild anvisad läkare.
5.2.7.1 Ersättning vid medicinsk invaliditet Om olycksfallsskadan eller sjukdomen medfört bestående nedsättning av den försäkrades
kroppsfunktion och tillståndet är stationärt men inte livshotande, utbetalas invaliditetsersättning, dock tidigast tolv månader från tidpunkten för olycksfallsskadan eller då sjukdomen anses ha inträffat. En förutsättning för rätt till ersättning är att olycksfallsskadan eller sjukdomen inom tre år medfört någon mätbar invaliditet. Med stationärt menas att tillståndet inte förväntas ändras till det bättre eller sämre.
Fastställande av invaliditetsgrad
Den definitiva medicinska invaliditetsgraden ska fastställas snarast möjligt. Fastställandet kan dock skjutas upp så länge det finns möjlighet till ytterligare medicinsk rehabilitering.
Kan funktionsförmågan förbättras genom användning av protes bedöms invaliditetsgraden med beaktande även av protesfunktionen.
Den medicinska invaliditetsgraden bestäms enligt det medicinska tabellverk som fastställts av Svensk Försäkring och som var gällande vid skadetillfället.
Bestämning av ersättningsbeloppet
Ersättning betalas ut i förhållande till dels åldern och dels invaliditetsgraden vid tidpunkten för skadan.
Har den försäkrade vid tidpunkten för skadan fyllt 56 år, reduceras försäkringsbeloppet med 5 procentenheter för varje år åldern överstiger 55 år.
Uppgår invaliditetsgraden till minst 80 procent betalas ersättning med 100 procent av försäkringsbeloppet reducerat med eventuellt åldersavdrag. Försäkringen ersätter aldrig mer än 100 procent invaliditet för en och samma skada.
Försäkringsbeloppet vid 100 procents medicinsk invaliditet är det belopp som framgår av försäkringsbeskedet.
5.2.7.2 Ersättning vid ekonomisk invaliditet
När olycksfallsskadan medfört bestående nedsättning av den försäkrades framtida arbetsförmåga med minst 50 procent av full arbetsförmåga utbetalas invaliditetsersättning, dock tidigast två år från tidpunkten för olycksfallsskadan och/eller tidigast vid 19 års ålder.
För rätt till ersättning för ekonomisk invaliditet, ska olycksfallsskadan ha medfört medicinsk invaliditet.
Fastställande av invaliditetsgrad
Den definitiva ekonomiska invaliditeten ska fastställas inom fem år från tidpunkten för olycksfallsskadan.
Fastställandet kan dock skjutas upp så länge det finns möjlighet till yrkesinriktad rehabilitering.
Bedömning av invaliditetsgraden sker med ledning av den förlust av arbetsförmågan som olycksfallsskadan medfört. Detta innebär att det endast är olycksfallsskadans del i arbetsoförmågan som ska bedömas och att försäkringen endast ersätter denna del.
Har den försäkrade drabbats av flera skador vid olika tillfällen måste en av de skador som omfattas av försäkringen ensam medföra bestående nedsättning av den försäkrades arbetsförmåga med minst 50
procent av full arbetsförmåga för att rätt till ersättning ska föreligga.
Bestämning av ersättningsbeloppet
Ersättning betalas ut i förhållande till dels åldern och dels graden av bestående arbetsoförmåga vid tidpunkten för olycksfallsskadan.
Har den försäkrade vid tidpunkten för olycksfallsskadan fyllt 46 år, reduceras försäkringsbeloppet med 5 procentenheter för varje år åldern överstiger 45 år.
Försäkringsbeloppet vid hel bestående arbetsoförmåga är det belopp som framgår av försäkringsbeskedet.
Försäkringskassans beslut gällande sjukpenning, rehabiliteringspenning, aktivitetsersättning, tidsbegränsad sjukersättning eller sjukersättning är en viktig men inte avgörande omständighet för Euro Accidents bedömning i ersättningsfrågan.
Befintlig sjuk- eller aktivitetsersättning vid olycksfallsskadan
Om den försäkrade vid tidpunkten för olycksfallsskadan erhöll partiell tidsbegränsad sjukersättning, partiell sjukersättning, partiell aktivitetsersättning eller annan motsvarande ersättning enligt lag om allmän försäkring på grund av bestående arbetsoförmåga, lämnas högst så stor ekonomisk invaliditetsersättning som svarar mot förlusten av restarbetsförmågan.
Om den försäkrade vid tidpunkten för olycksfallsskadan erhöll hel tidsbegränsad sjukersättning, hel sjukersättning, hel aktivitetsersättning eller annan motsvarande ersättning enligt lag om allmän försäkring på grund av bestående hel arbetsoförmåga, lämnas ingen ersättning för ekonomisk invaliditet.
Särskilda regler efter fyllda 60 år
Inträder den bestående arbetsoförmågan från och med fyllda 60 år eller senare, lämnas ersättning för ekonomisk invaliditet bara om den medicinska invaliditetsgraden till följd av olycksfallsskadan är minst 50 procent. Motsvarande gäller också om den försäkrade före 60 års ålder varit bestående arbetsoförmögen till viss del och efter fyllda 60 år blivit bestående helt arbetsoförmögen.
5.2.7.3 Värdesäkring och utbetalning
Vid sjukdom
Slutreglering av skadan görs först när den medicinska invaliditeten är fastställd. I de fall medicinsk invaliditet inträtt innan den definitiva invaliditetsgraden kan bedömas och tillståndet inte är livshotande, kan ett förskott betalas. Förskottet ska svara mot den medicinska invaliditet som kan säkerställas. Sådant
förskott, uttryckt i kronor, avräknas från den ersättning som ska betalas ut när invaliditetsgraden har fastställts.
Om den försäkrade diagnostiseras med nedan beskriven sjukdom eller tillstånd under försäkringstiden ger försäkringen ersättning med ett
(1) prisbasbelopp.
– Cancer ICD C00-43, C45-97 (Maligna)
– Motorneuronsjukdom (ALS) ICD G12.2
– Parkinsons sjukdom ICD G20
– Alzheimers sjukdom ICD G30
Xxxxxxxxx måste ställas av en läkare med specialistkompetens avseende den berörda diagnosen.
Ersättning betalas endast för en (1) diagnostiserad sjukdom även om den försäkrade diagnostiserats för flera sjukdomar. Diagnos som förelåg redan när försäkringen tecknades berättigar aldrig till ersättning. För de fall ersättning på grund av ovanstående diagnoser utbetalats kommer sådan ersättning avräknas från kommande invaliditetsersättning.
Om försäkringsbeloppet styrs av prisbasbeloppet, bestäms försäkringsbeloppet av det prisbasbelopp som gäller det år Euro Accident betalar ut ersättningen.
Vid olycksfallsskada
Slutreglering av skadan görs först när den medicinska och i förekommande fall ekonomiska invaliditeten är fastställd. I de fall medicinsk invaliditet inträtt innan den definitiva invaliditetsgraden kan bedömas och tillståndet inte är livshotande, kan ett förskott betalas. Förskottet ska svara mot den medicinska invaliditet som kan säkerställas. Sådant förskott, uttryckt i kronor, avräknas från den ersättning som ska betalas ut när invaliditetsgraden har fastställts.
Om den försäkrade avlider efter att ett (1) år har förflutit från den dag olycksfallsskadan inträffade, lämnas ersättning för den försäkrades medicinska invaliditet som med säkerhet kan fastställas ha förelegat när dödsfallet inträffade. Ersättningen betalas till den försäkrades dödsbo. För ekonomisk invaliditet lämnas ingen ersättning.
Om försäkringsbeloppet styrs av prisbasbeloppet, bestäms försäkringsbeloppet av det prisbasbelopp som gäller det år Euro Accident betalar ut ersättningen.
5.2.7.4 Möjlighet till omprövning
Medför sjukdomen eller olycksfallsskadan att den försäkrades kroppsfunktion väsentligt försämras eller att den försäkrade förlorar ytterligare arbetsförmåga
efter det att slutreglering skett, har den försäkrade rätt att återkomma och få invaliditetsgraden omprövad.
Försämring avseende medicinsk och ekonomisk invaliditet som inträffar 10 år eller senare efter olycksfallet eller det att sjukdomen blev aktuell ger inte rätt till ytterligare invaliditetsersättning.
Den väsentligt försämrade kroppsfunktionen eller den ökade arbetsoförmågan ska kunna fastställas objektivt.
Ärr och annan utseendemässig förändring
Ersättning kan lämnas för ärr eller annan utseendemässig förändring som kvarstår ett år efter skadetillfället. En förutsättning för ersättning är att skadan krävt behandling av läkare eller sjuksköterska. Ersättningen beräknas som en procentuell del av försäkringsbeloppet, där försäkringsbeloppet är maximerat till 10 prisbasbelopp. Bedömningen görs utifrån Euro Accidents vid utbetalningstillfället gällande tabellverk för ärrersättning. Med behandling avses exempelvis sårskada som fått sys, tejpas eller limmas.
Krishjälp
Ersättning lämnas för kristerapi hos legitimerad psykolog eller legitimerad psykoterapeut och för resekostnader i samband med behandling, då den försäkrade drabbats av krisreaktion till följd av:
– ersättningsbar olycksfallsskada
– makas/makes, registrerad partners, sambos dödsfall
– försäkrads barns dödsfall
– polisanmält rån, hot, överfall eller våldtäkt mot den försäkrade. Gäller även om den försäkrade utsatts av maka/make, registrerad partner, sambo, barn, föräldrar eller syskon, under förutsättning att polisanmälan skett.
Krishjälpen gäller för den försäkrade som privatperson, det vill säga inte för skador som inträffat i tjänsten.
Behandlingen ska vara påbörjad inom ett år från det att skadehändelsen inträffade och vara avslutad inom tre år.
Försäkringen ersätter upp till tio behandlingstillfällen per försäkrad och skada. All kristerapi ska ske i Sverige. Vid behov av kristerapi ska Euro Accident kontaktas och behandlingen godkännas i förväg.
Ersättning vid dödsfall
Avlider den försäkrade på grund av olycksfallsskada, inom tre år från olycksfallsskadan, utbetalas ett (1) prisbasbelopp till den försäkrades dödsbo.
Bouppteckningsintyg utfärdas inte.
Med prisbasbelopp avses det prisbasbelopp som gäller det år utbetalning sker.
5.3 Försäkringen ersätter – sjukdom
Invaliditetsersättning
Med invaliditet menas att sjukdomen medfört bestående nedsättning av den försäkrades kroppsfunktion.
Medicinsk invaliditet
Medicinsk invaliditet är den fysiska eller psykiska funktionsnedsättning som fastställs oberoende av den försäkrades yrke, arbetsförhållanden eller fritidsintressen. Funktionsnedsättningen ska objektivt kunna fastställas av läkare. Som medicinsk invaliditet räknas även förlust av inre organ.
I övrigt gäller vad som föreskrivs i rubrik "Försäkringen ersätter - olycksfall/ Invaliditetsersättning/Ersättning vid medicinsk invaliditet", i rubrik "Försäkringen ersätter - olycksfall/Invaliditetsersättning/ värdesäkring och utbetalning" och i rubrik "Försäkringen ersätter - olycksfall/ Invaliditetsersättning/Möjlighet till omprövning".
Ärr och annan utseendemässig förändring
Ersättning lämnas om sjukdomen lett till sådana konsekvenser som beskrivs enligt rubrik "Försäkringen ersätter - olycksfall/Ärr och annan utseendemässig förändring".
Allmänna begränsningar
Såsom sjukdom eller olycksfallsskada avses inte:
– försämring av hälsotillståndet som anses bero på missbruk av alkohol, narkotiska preparat, sömnmedel, andra läkemedel eller berusningsmedel
– försämring av hälsotillståndet som orsakats av användning av medicinska preparat, ingrepp, behandling eller undersökning
– besvär orsakade av graviditet, förlossning och/eller följder därav
– besvär i skelett, leder, muskler, nerver, diskar, brosk, senor eller bindväv som kan antas ha samband med överbelastning, ensidig rörelse, förslitning eller åldersförändring. Till exempel artros, ryggskott, diskbråck eller muskelbristning.
Såsom olycksfallsskada avses inte kroppsskada som uppkommit genom:
– smitta genom bakterie eller virus *) Gäller även smitta till följd av matförgiftning
– sådant tillstånd som, även om det konstaterades efter en olycksfallsskada, enligt medicinsk erfarenhet inte kan anses bero på olycksfallsskadan utan på åldersförändring, kroppsfel eller sjukliga förändringar.
*) Försäkringen gäller dock för smitta till följd av fästingbett.
Försäkringen ersätter inte:
– privat vård eller privat behandling i Sverige eller utomlands och därmed sammanhängande vårdkostnader
– tandskada till följd av tuggning eller bitning
– tandskada till följd av inflammation och/eller andra sjukdomar i tand och tandkött
– resa med tjänstebil eller förmånsbil där kostnad inte uppkommit
– merkostnader i näringsverksamhet
– invaliditet eller kostnader som har samband med kroniskt trötthetssyndrom och därmed likartade tillstånd, till exempel myalgisk encefalomyelit.
Symptom innan försäkringen börjar gälla
Försäkringen gäller inte för sjukdom, kroppsfel eller psykisk utvecklingsstörning - och inte heller för följder av sådana tillstånd - där symptomen visat sig innan försäkringen började gälla, även om diagnos kan fastställas först vid en senare tidpunkt.
Invaliditet som förelåg redan när försäkringen tecknades berättigar aldrig till ersättning.
Denna inskränkning tillämpas inte om Euro Accident, då försäkringen beviljades, kände till förhållandet och inte gjort särskild inskränkning i försäkringsavtalet på grund av detta.
Nedan anges hur försäkringen gäller vid vistelse utanför Norden.
Med Norden nedan avses Sverige, Finland, Danmark utom Grönland, Norge utom Spetsbergen och Island.
Vistelse utanför Norden anses inte avbruten genom tillfälliga uppehåll i Norden för läkarbesök, sjukhusvård, affärer, semester eller dylikt. Vistelse utanför Norden anses avbruten först när den försäkrade återvänder till Norden med avsikt att stanna.
Sjuk- och olycksfallsförsäkringen gäller vid vistelse utanför Norden i upp till tolv månader, men för momenten invaliditetsersättning och dödsfallsersättning finns inte någon begränsning i
utlandsvistelsens längd om den försäkrade gruppmedlemmen eller medförsäkrad är:
– i utlandstjänst hos svenska staten, ett svenskt företag eller en svensk ideell förening
– i tjänst hos ett utländskt företag med fast anknytning till Sverige
– i tjänst hos internationell organisation med fast anknytning till Sverige.
Försäkringen ersätter inte kostnader som uppstått utanför Sverige.
Ersättning för kostnader för krishjälp för utlandsstationerad personal lämnas för upp till tio behandlingstillfällen hos legitimerad psykolog eller psykoterapeut i vistelselandet. Ersättning lämnas mot originalkvitto, upp till den enligt Sveriges Psykologförbund fastställda taxan per behandlingstillfälle. Utlandsstationerad personal ombesörjer själv kontakt med lämplig psykolog i vistelselandet. Resekostnader i samband med behandling utanför Sverige ersätts inte.
Försäkringen ersätter inte kostnader för hemtransport vid olycksfallsskada utomlands eller kostnader som ersätts av separat reseförsäkring alternativt resemoment i hemförsäkring.
Maximalt försäkringsbelopp Aggregerat maximalt försäkringsbelopp för kombinationen Olycksfallsförsäkring och Sjuk- och
olycksfallsförsäkring via gruppavtal hos Euro Accident är 50 prisbasbelopp per försäkrad.
Gruppmedlem/försäkrad och medförsäkrad som har omfattats av Sjuk- och olycksfallsförsäkring, i grupp- eller Fortsättningsförsäkring hos Euro Accident under minst sex *) månader, har rätt att teckna olycksfallsmoment i Seniorförsäkring i samband med utträde ur gruppavtalet eller uppnådd slutålder i Fortsättningsförsäkring.
*) Tid under vilken den försäkrade varit försäkrad med samma eller snarlik försäkringsomfattning i gruppförsäkring hos närmast föregående försäkringsgivare, får räknas in om sådan försäkringstid omedelbart och utan avbrott ansluter till försäkringstid i den nu gällande försäkringen. Detta gäller under förutsättning att den försäkrade ingår i ett gruppavtal som konverterats från annan försäkringsgivare och inte då en enskild försäkrad bytt försäkringsgivare.
Utträdet ska bero på antingen gruppmedlemmens ålders- eller avtalspensionering eller senast vid uppnådd slutålder för gruppavtalet. Även
medförsäkrad ska utträda ur gruppen när gruppmedlemmen uppnår slutåldern för gruppavtalet.
Ansökan om Seniorförsäkring ska göras senast inom tre månader från den dag grupp- eller Fortsättningsförsäkringen har upphört att gälla.
Seniorförsäkring tecknas utan hälsoprövning.
Seniorförsäkring gäller med för tiden gällande villkor, premier och övriga regler.
Försäkringen ersätter: | Försäkringen ersätter inte: |
Vid olycksfallsskada: - läkekostnader - tandskadekostnader - resekostnader - merkostnader - rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader. Vid sjukdom och olycksfallsskada: - medicinsk invaliditet - ekonomisk invaliditet - ärr och annan utseendemässig förändring - krishjälp - ersättning vid sjukhusvistelse/vård i hemmet - dödsfallskapital - kostnadsbidrag | - privat vård eller privat behandling - tandskada till följd av tuggning, bitning eller inflammation/tandsjukdomar - kostnader orsakade av försämring i hälsotillståndet utan samband med olycksfallsskadan - kostnader för hemtransport vid olycksfallsskada utanför hemorten och utomlands - vissa sjukdomar som visat symptom före sex års ålder - kostnadsbidrag längre tid än tre år och efter 19 års ålder. Notera! Ovanstående är exempel på de vanligast förekommande begränsningarna, för fullständig beskrivning, se nedan. |
6.1 Vem kan omfattas av försäkringen
Barn som kan försäkras är gruppmedlems/försäkrads, och makas/makes, registrerad partners, sambos arvsberättigade barn. Försäkringen kan tecknas fram till 20 års ålder och kan gälla längst till och med utgången av den månad barnet fyller 25 år, om inte annat avtalats.
Barn födda utom Norden Vid sjukdom
Barn födda utanför Norden omfattas av försäkringen först sedan ett (1) år förflutit från det barnet anlände till Sverige.
Vid olycksfall
Adoptivbarn från land utanför Norden omfattas av försäkringen så snart barnet anlänt till Sverige om medgivande enligt 6 kap. 12 § socialtjänstlagen 1980:620 då föreligger. Kommer adoption inte till stånd upphör försäkringen när barnet lämnar Sverige, dock senast ett (1) år från det barnet anlände till Sverige.
Försäkringen gäller för sjukdom eller olycksfallsskada som inträffar under försäkringstiden.
Med sjukdom avses en konstaterad försämring av hälsotillståndet, fysisk eller psykisk, som inte är att betrakta som olycksfallsskada enligt dessa villkor. Sjukdomen anses ha inträffat den dag försämringen konstaterades av läkare eller legitimerad psykolog. Med sjukdom avses inte frivilligt orsakad kroppsskada. Sjukdomar med medicinskt samband räknas som ett och samma sjukdomsfall.
Med olycksfallsskada avses den kroppsskada som den försäkrade drabbas av ofrivilligt vid en plötslig, oförutsedd yttre händelse. Med yttre händelse menas ett utifrån kommande våld mot kroppen.
Med olycksfallsskada jämställs kroppsskada på grund av:
– förfrysning, värmeslag eller solsting
– smitta till följd av fästingbett
– plötsligt vridvåld mot knä
– hälseneruptur.
Samband mellan kroppsskada och någon av de ovan angivna orsakerna ska anses föreligga, om övervägande skäl talar för det.
6.3 Försäkringen ersätter – olycksfall
Läkekostnader
Försäkringen ersätter den försäkrades patientavgift inom offentlig sjukvård i Sverige upp till högkostnadsskyddet för nödvändiga och skäliga kostnader avseende:
– läkarvård
– behandling som läkare föreskrivit för skadans läkning
– fysioterapi
– naprapat eller kiropraktisk behandling, efter remiss från läkare. Remissen får inte vara äldre än sex månader.
Försäkringen ersätter den försäkrades dygnsavgift för sjukhusvård inom offentlig sjukvård.
Försäkringen lämnar ersättning i upp till tre år efter att olycksfallsskadan inträffat. Har skadan lett till
invaliditet vars invaliditetsgrad inte kan fastställas inom tre år, betalas läkekostnader till dess invaliditetsgraden fastställts.
Ersättning för läkekostnader lämnas inte sedan invaliditetsgrad fastställts.
Tandskadekostnader
Försäkringen ersätter den försäkrades patientavgift inom svenskt statligt tandvårdsstöd för nödvändiga och skäliga kostnader avseende behandling av tandskada.
Med tandskada menas även skada på implantat och skada på tandprotes som var på plats i munnen när den skadades.
Implantatbehandling som inte omfattas av statligt tandvårdsstöd ersätts inte.
Försäkringen lämnar ersättning i upp till fem år efter att olycksfallsskadan inträffat. Måste behandling skjutas upp på grund av den försäkrades ålder, lämnas ersättning för sådan uppskjuten behandling som sker före den försäkrade fyllt 25 år.
Kostnader och behandling ska i förväg godkännas av Euro Accident.
Har försäkringen lämnat ersättning för en slutbehandling av tandskadan lämnar försäkringen inte ytterligare ersättning.
Fanns det redan vid skadetillfället ett tandbehandlingsbehov av de skadade tänderna, har Euro Accident rätt att sätta ned ersättningens storlek i motsvarande grad.
Resekostnader
Försäkringen ersätter kostnader för resor:
– till och från vård och behandling som läkare föreskrivit, upp till det belopp som motsvarar högkostnadsskyddet i aktuell region
– till och från arbete eller skola, när behovet är styrkt av läkare, omfattande merkostnaden för det billigaste färdmedel som hälsotillståndet medger.
För resa med egen bil betalas ersättning enligt Skatteverkets regler. Kostnader för parkering och trängselskatt ersätts upp till 500 kr per skadeärende.
Ersättning för resekostnader betalas i längst tre år från skadetillfället, eller till dess invaliditetsgrad fastställts, och endast i de fall ersättning inte kunnat erhållas från arbetsgivare, försäkringskassa, region eller annan försäkring.
Merkostnader
Om olycksfallsskadan lett till att den försäkrade fått läkar- eller tandläkarvård, ersätts den försäkrades:
– skadade kläder, glasögon och handikapphjälpmedel som bars vid olyckstillfället. Ersättning kan utbetalas upp till
2 000 kronor i ett för allt. Yrkas högre belopp ska de skadade föremålens skador och ålder styrkas. Ersättning lämnas med upp till 0,5 prisbasbelopp. Om skadat föremål går att reparera lämnas ersättning för reparationskostnaden.
Vid värdering av kläder och glasögon används nedanstående värderingstabell. Tabellen visar ersättning i procent av nypriset beroende av ett föremåls ålder.
Ålder | 0-1 år | 1-2 år | 2-3 år | 3 år och äldre |
Procent | 100 | 80 | 60 | 40 |
– oundvikliga merkostnader under olycksfallsskadans akuta behandlings- och läkningstid. Ersättning kan utbetalas upp till
2 000 kronor i ett för allt. Yrkas högre ersättning ska nödvändiga och skäliga merkostnader styrkas. Ersättning betalas då med upp till tre prisbasbelopp.
Rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader
Försäkringen ersätter den försäkrades behov av åtgärder, efter olycksfallsskadans akuta behandlings- och läkningstid, för att återfå förlorad funktionsförmåga och levnadsförhållanden genom att betala för:
– vård och behandling efter remiss från läkare, upp till tio behandlingstillfällen. Remissen får inte vara äldre än sex månader
– arbetsprövning, arbetsträning eller omskolning. Vid omskolning lämnas inte ersättning för kostnader som uppkommer på grund av kompetensnivåhöjande utbildning
– hjälpmedel, avsedda att öka rörelseförmågan och minska en eventuell invaliditet. Har försäkringen lämnat ersättning för en funktionsinskränkning, medicinsk eller ekonomisk invaliditet, kan försäkringen inte samtidigt lämna ersättning för ett hjälpmedel som ska lindra den redan ersatta funktionsinskränkningen
– förändringar av engångskaraktär i ordinarie bostadsmiljö avsedda att möjliggöra ett så
normalt liv som möjligt. Kostnad för standardhöjning ersätts inte.
Ersättning lämnas med upp till två prisbasbelopp för åtgärder som godkänts i förväg av Euro Accident. För åtgärder under den akuta behandlingstiden lämnas i stället ersättning enligt rubrik "Merkostnader".
Ersättning för rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader lämnas inte sedan invaliditetsgrad fastställts.
6.4 Försäkringen ersätter – sjukdom och olycksfall
Invaliditetsersättning
Med invaliditet menas att sjukdomen eller olycksfallsskadan medfört bestående nedsättning av den försäkrades kroppsfunktion eller att arbetsförmågan för framtiden minskats med minst 50 procent till följd av skadan.
Vid bedömning av invaliditetsgraden görs skillnad mellan medicinsk och ekonomisk invaliditet.
Om den försäkrade har rätt till ersättning för både medicinsk och ekonomisk invaliditet, lämnas ett ersättningsbelopp, för de båda typerna av invaliditet, som uppgår till det högre av de båda ersättningsbeloppen beräknade enligt dessa villkor.
All eller till viss del tillkommande medicinsk eller ekonomisk invaliditet som inträffar efter fyllda 30 år omfattas inte av försäkringen.
Medicinsk invaliditet
Medicinsk invaliditet är den fysiska eller psykiska funktionsnedsättning som fastställs oberoende av den försäkrades yrke, arbetsförhållanden eller fritidsintressen. Funktionsnedsättningen ska objektivt kunna fastställas av läkare. Som medicinsk invaliditet räknas även förlust av inre organ.
Ekonomisk invaliditet
Ekonomisk invaliditet är den bestående nedsättningen av den försäkrades arbetsförmåga till följd av sjukdomen eller olycksfallsskadan. Arbetsförmågan anses bestående nedsatt när samtliga möjligheter till arbete i annat yrke prövats. En förutsättning för att rätt till ersättning för ekonomisk invaliditet ska prövas, är att den framtida arbetsförmågan bedöms vara bestående nedsatt med minst 50 procent.
För rätt till ersättning för ekonomisk invaliditet, ska sjukdomen eller olycksfallsskadan ha medfört medicinsk invaliditet.
Euro Accident reserverar sig dock alltid rätten att inhämta ytterligare oberoende utlåtande, alternativt begära att den försäkrade infinner sig till
läkarundersökning hos, av Euro Accident, särskild anvisad läkare.
6.4.1.1 Ersättning vid medicinsk invaliditet Om olycksfallsskadan eller sjukdomen medfört bestående nedsättning av den försäkrades
kroppsfunktion och tillståndet är stationärt men inte livshotande, utbetalas invaliditetsersättning, dock tidigast tolv månader från tidpunkten för olycksfallsskadan eller då sjukdomen anses ha inträffat. En förutsättning för rätt till ersättning är att olycksfallsskadan eller sjukdomen inom tre år medfört någon mätbar invaliditet. Med stationärt menas att tillståndet inte förväntas ändras till det bättre eller sämre.
Fastställande av invaliditetsgrad
Den definitiva medicinska invaliditetsgraden ska fastställas snarast möjligt. Fastställandet kan dock skjutas upp så länge det finns möjlighet till ytterligare medicinsk rehabilitering.
Kan funktionsförmågan förbättras genom användning av protes bedöms invaliditetsgraden med beaktande även av protesfunktionen.
Den medicinska invaliditetsgraden bestäms enligt det medicinska tabellverk som fastställts av Svensk Försäkring och som var gällande vid skadetillfället.
Bestämning av ersättningsbeloppet Ersättning betalas ut i förhållande till invaliditetsgraden.
Uppgår invaliditetsgraden till minst 80 procent betalas ersättning med 100 procent av försäkringsbeloppet. Försäkringen ersätter aldrig mer än 100 procent invaliditet för en och samma skada.
Försäkringsbeloppet vid fullständig medicinsk invaliditet är det belopp som framgår av försäkringsbeskedet.
6.4.1.2 Ersättning vid ekonomisk invaliditet När sjukdomen eller olycksfallsskadan medfört bestående nedsättning av den försäkrades framtida arbetsförmåga med minst 50 procent av full arbetsförmåga utbetalas invaliditetsersättning, dock tidigast två år från tidpunkten för sjukdomen eller olycksfallsskadan och/eller tidigast vid 19 års ålder.
Fastställande av invaliditetsgrad
Den definitiva ekonomiska invaliditeten ska fastställas inom fem år från tidpunkten för sjukdomen eller olycksfallsskadan. Fastställandet kan dock skjutas upp så länge det finns möjlighet till yrkesinriktad rehabilitering. Med full arbetsförmåga avses att den försäkrade kan fullgöra motsvarande en heltidstjänst.
Bedömning av invaliditetsgraden sker med ledning av den förlust av arbetsförmågan som sjukdomen eller olycksfallsskadan medfört. Detta innebär att det endast är sjukdomens eller olycksfallsskadans del i arbetsoförmågan som ska bedömas och att försäkringen endast ersätter denna del.
Har den försäkrade drabbats av flera skador vid olika tillfällen måste en av de skador som omfattas av försäkringen ensam medföra bestående nedsättning av den försäkrades arbetsförmåga med minst 50 procent av full arbetsförmåga för att rätt till ersättning ska föreligga.
Bestämning av ersättningsbeloppet Invaliditetsersättningen utgör så stor del av försäkringsbeloppet som svarar mot graden av aktivitetsersättning.
Försäkringskassans beslut gällande sjukpenning, rehabiliteringspenning, aktivitetsersättning, tidsbegränsad sjukersättning eller sjukersättning är en viktig men inte avgörande omständighet för Euro Accidents bedömning i ersättningsfrågan.
Befintlig aktivitetsersättning vid skadetillfället
Om den försäkrade vid tidpunkten för då sjukdomen inträffade eller vid tidpunkten för olycksfallsskadan erhöll partiell aktivitetsersättning eller annan motsvarande ersättning enligt lag om allmän försäkring på grund av bestående arbetsoförmåga, lämnas högst så stor ekonomisk invaliditetsersättning som svarar mot förlusten av restarbetsförmågan.
Om den försäkrade vid tidpunkten för då sjukdomen inträffade eller vid tidpunkten för olycksfallsskadan erhöll hel aktivitetsersättning eller annan motsvarande ersättning enligt lag om allmän försäkring på grund av bestående hel arbetsoförmåga, lämnas ingen ersättning för ekonomisk invaliditet.
6.4.1.3 Värdesäkring och utbetalning
Vid sjukdom
Slutreglering av skadan görs först när den medicinska och i förekommande fall ekonomiska invaliditeten är fastställd. I de fall medicinsk invaliditet inträtt innan den definitiva invaliditetsgraden kan bedömas och tillståndet inte är livshotande, kan ett förskott betalas. Förskottet ska svara mot den medicinska invaliditet som kan säkerställas. Sådant förskott, uttryckt i kronor, avräknas från den ersättning som ska betalas ut när invaliditetsgraden har fastställts.
Om den försäkrade diagnostiseras med Cancer ICD C00-43, C45-97 (Maligna) under försäkringstiden ger försäkringen ersättning med ett (1) prisbasbelopp.
Xxxxxxxxx måste ställas av en läkare med specialistkompetens avseende den berörda diagnosen.
Ersättning betalas endast för en (1) diagnostiserad sjukdom även om den försäkrade diagnostiserats för flera sjukdomar. Diagnos som förelåg redan när försäkringen tecknades berättigar aldrig till ersättning. För de fall ersättning på grund av ovanstående diagnoser utbetalats kommer sådan ersättning avräknas från kommande invaliditetsersättning.
Om försäkringsbeloppet styrs av prisbasbeloppet, bestäms försäkringsbeloppet av det prisbasbelopp som gäller det år Euro Accident betalar ut ersättningen.
Vid olycksfallsskada
Slutreglering av skadan görs först när den medicinska och i förekommande fall ekonomiska invaliditeten är fastställd. I de fall medicinsk invaliditet inträtt innan den definitiva invaliditetsgraden kan bedömas och tillståndet inte är livshotande, kan ett förskott betalas. Förskottet ska svara mot den medicinska invaliditet som kan säkerställas. Sådant förskott, uttryckt i kronor, avräknas från den ersättning som ska betalas ut när invaliditetsgraden har fastställts.
Om den försäkrade avlider efter att ett (1) år har förflutit från den dag olycksfallsskadan inträffade, lämnas ersättning för den försäkrades medicinska invaliditet som med säkerhet kan fastställas ha förelegat när dödsfallet inträffade. Ersättningen betalas till den försäkrades dödsbo. För ekonomisk invaliditet lämnas ingen ersättning.
Om försäkringsbeloppet styrs av prisbasbeloppet, bestäms försäkringsbeloppet av det prisbasbelopp som gäller det år Euro Accident betalar ut ersättningen.
Ärr och annan utseendemässig förändring
Ersättning kan lämnas för ärr eller annan utseendemässig förändring som kvarstår ett år efter skadetillfället. En förutsättning för ersättning är att skadan krävt behandling av läkare eller sjuksköterska. Ersättningen beräknas som en procentuell del av försäkringsbeloppet, där försäkringsbeloppet är maximerat till 10 prisbasbelopp. Bedömningen görs utifrån Euro Accidents vid utbetalningstillfället gällande tabellverk för ärrersättning. Med behandling avses exempelvis sårskada som fått sys, tejpas eller limmas.
Ersättningen utbetalas till det försäkrade barnet.
Krishjälp
Ersättning lämnas för kristerapi hos legitimerad psykolog eller legitimerad psykoterapeut i samband med behandling då den försäkrade, under försäkringstiden, drabbats av krisreaktion till följd av:
– ersättningsbar sjukdom eller olycksfallsskada
– anhörigs (makas/make, registrerad partner, sambo, barn, förälder, syskon) död
– rån, hot, överfall, våldtäkt, sexualbrott eller våld mot den försäkrade, även inom familjen
– mobbing.
För att bedöma rätten till ersättning ska ovanstående händelser vara dokumenterade hos exempelvis skolhälsovården, skolinspektionen, diskrimineringsombudsmannen, polisen eller annan vårdgivare/vårdinstans.
Behandlingen ska vara påbörjad inom ett år från det att skadehändelsen inträffade och vara avslutad inom tre år.
Försäkringen ersätter upp till tio behandlingstillfällen per försäkrad och skada. All kristerapi ska ske i Sverige. Vid behov av kristerapi ska Euro Accident kontaktas och behandlingen godkännas i förväg.
Ersättning vid sjukhusvistelse
För sjukdom eller olycksfallsskada som medför att den försäkrade blir inlagd för vård på sjukhus lämnas ersättning från inskrivningsdagen och så länge den försäkrade är intagen i sådan vård.
Ersättning lämnas från och med första dagen och för varje dag av sjukhusvistelsen, in- och utskrivningsdagar inräknade. Sjukdomen eller olycksfallsskadan ska ha inträffat under tid försäkringen var i kraft.
Ersättningen per dag utgör 0,75 procent av det prisbasbelopp som gällde för januari det kalenderår intagningen skedde.
Rätt till ersättning föreligger för längst 365 dagar för samma sjukdoms- eller olycksfallsskada.
Utbetalning sker till den försäkrades vårdnadshavare om den försäkrade är under 18 år. Från och med 18 års ålder utbetalas ersättningen till den försäkrade.
Ersättning lämnas inte om den försäkrade endast företagit ett vanligt sjukhusbesök i så kallad öppenvård.
Ersättning för sjukhusvistelse lämnas inte sedan invaliditetsgrad fastställts.
Ersättning för vård i hemmet
För vård i hemmet lämnas ersättning upp till 30 dagar med samma belopp som för sjukhusvård.
Förutsättning för ersättning är att:
– sjukhusvistelse förelegat, det vill säga att barnet varit inskrivet för vård på sjukhus
– läkarintyg styrker att anhörigs vård av barnet i hemmet är medicinskt motiverad
– vårdbehov fortfarande kvarstår efter två veckor räknat från första sjukhusvårdsdagen
– barnet är under 16 år.
Läkarintyget ska även ange hur länge anhörigs vård krävs med anledning av sjukdomen eller olycksfallsskadan.
Ersättning lämnas från och med dagen efter hemkomst från sjukhus. Ersättningen betalas ut till vårdnadshavaren, efter vårdperiodens slut.
Ersättning för vård i hemmet lämnas inte sedan invaliditetsgrad fastställts.
Ersättning vid dödsfall
Avlider barnet under försäkringstiden utbetalas ett (1) prisbasbelopp till barnets dödsbo.
Bouppteckningsintyg utfärdas inte.
Med prisbasbelopp avses det prisbasbelopp som gäller det år utbetalning sker.
Kostnadsbidrag
För sjukdom eller olycksfallsskada som medför att barnets vårdnadshavare blir berättigad till omvårdnadsbidrag eller tillfällig föräldrapenning vid vård av allvarligt sjukt barn från allmän försäkring, lämnas ersättning för löpande merkostnader för särskild tillsyn och vård.
Vidare måste omvårdnadsbidraget eller tillfällig föräldrapenning vid vård av allvarligt sjukt barn ha beviljats med anledning av försämring av hälsotillståndet som uppkommit under tid försäkringen var gällande.
Omvårdnadsbidrag
Ersättningens storlek:
– 1 prisbasbelopp per år vid helt omvårdnadsbidrag
– 0,75 prisbasbelopp per år vid 75 procents omvårdnadsbidrag
– 0,5 prisbasbelopp per år vid 50 procents omvårdnadsbidrag
– 0,25 prisbasbelopp per år vid 25 procents omvårdnadsbidrag.
Ersättningen utbetalas månadsvis i efterskott. Ersättning lämnas för tid under vilken vårdnadshavaren är berättigad till omvårdnadsbidrag, dock längst i tre år. Om det försäkrade barnet fyller 19 år under den treåriga utbetalningsperioden, upphör ersättningen vid utgången av juni månad det år barnet fyller 19 år.
Upphör omvårdnadsbidraget, upphör även kostnadsbidraget. Ändras omvårdnadsbidragsnivån, ändras även kostnadsbidragsnivån på motsvarande sätt. En höjning förutsätter dock att försäkringen är
gällande då omvårdnadsbidraget höjs. Förändras nivån på omvårdnadsbidraget ska detta utan dröjsmål anmälas till Euro Accident.
Avser beslutet om omvårdnadsbidrag från allmän försäkring mer än ett barn, beräknas ersättningen efter den omvårdnadsbidragsnivå som sannolikt skulle ha beviljats om beslutet endast avsett det försäkrade barnet.
Med prisbasbelopp avses det prisbasbelopp som gäller det år utbetalning sker.
Tillfällig föräldrapenning vid vård av allvarligt sjukt barn
Ersättning betalas för tid som vårdnadshavaren till den försäkrade beviljats tillfällig föräldrapenning vid vård av allvarligt sjukt barn.
För varje dag som hel föräldrapenning för vård av allvarligt sjukt barn beviljats, utbetalas 1/365 per dag av ersättningsbeloppet enligt kostnadsbidrag vid beviljat omvårdnadsbidrag. Om 75 procent, 50 procent eller 25 procent föräldrapenning beviljats, utbetalas ersättning till motsvarande del oavsett om en eller båda vårdnadshavarna uppbär föräldrapenning vid vård av allvarligt sjukt barn. För att ersättning ska betalas måste vårdbehovet kvarstå minst 14 dagar från första dagen med beviljad tillfällig föräldrapenning vid vård av allvarligt sjukt barn.
Ersättning betalas som längst till den månad barnet fyller 18 år. Om den försäkrade avlider upphör rätten till ersättning från och med dagen efter den då dödsfallet inträffat.
Allmänna begränsningar
Såsom sjukdom eller olycksfallsskada avses inte:
– försämring av hälsotillståndet som anses bero på missbruk av alkohol, narkotiska preparat, sömnmedel, andra läkemedel eller berusningsmedel
– försämring av hälsotillståndet som orsakats av användning av medicinska preparat, ingrepp, behandling eller undersökning
– besvär orsakade av graviditet, förlossning och/eller följder därav
– besvär i skelett, leder, muskler, nerver, diskar, brosk, senor eller bindväv som kan antas ha samband med överbelastning, ensidig rörelse, förslitning eller åldersförändring.
Såsom olycksfallsskada avses inte kroppsskada som uppkommit genom:
– smitta genom bakterie eller virus *) Gäller även smitta till följd av matförgiftning
– sådant tillstånd som, även om det konstaterades efter en olycksfallsskada, enligt medicinsk erfarenhet inte kan anses bero på olycksfallsskadan utan på åldersförändring, kroppsfel eller sjukliga förändringar.
*) Försäkringen gäller dock för smitta till följd av fästingbett.
Försäkringen ersätter inte:
– privat vård eller privat behandling i Sverige eller utomlands och därmed sammanhängande vårdkostnader
– tandskada till följd av tuggning eller bitning
– tandskada till följd av inflammation och/eller andra sjukdomar i tand och tandkött
– resa med tjänstebil eller förmånsbil där kostnad inte uppkommit
– merkostnader i näringsverksamhet
– brytningsfel och skelning annat än om det orsakats av sjukdom eller olycksfallsskada.
Symptom innan försäkringen börjar gälla
Försäkringen gäller inte för sjukdom, kroppsfel eller psykisk utvecklingsstörning, och inte heller för följder av sådana tillstånd, där symptomen visat sig innan försäkringen började gälla, även om diagnos kan fastställas först vid en senare tidpunkt.
Invaliditet som förelåg redan när försäkringen tecknades berättigar aldrig till ersättning.
Denna inskränkning tillämpas inte om Euro Accident, då försäkringen beviljades, kände till förhållandet och inte gjort särskild inskränkning i försäkringsavtalet på grund av detta.
Följder av medfödd åkomma Försäkringen gäller inte för sjukdom, kroppsfel eller psykisk utvecklingsstörning, och inte heller för följder av sådana tillstånd, där symptomen visat sig först sedan försäkringen började gälla, om det enligt medicinsk erfarenhet är sannolikt att:
– åkomman funnits sedan födelsen eller har sitt ursprung i en sjukdom som uppkommit under första levnadsmånaden
– anlag till åkomman har funnits vid födelsen
– åkomman har uppkommit till följd av skador, eller sjukdomar, under graviditet eller förlossning.
Exempel på åkommor som anses ha funnits sedan födseln:
– blödarsjuka (hemofili UNS) ICD D66
– cystisk fibros ICD E84
– epilepsi ICD G40
– muskelsjukdomar ICD M62
– neurologiska hörselnedsättningar (hörselnedsättning UNS) ICD H91
– nystagmus och andra oregelbundna ögonrörelser ICD H55
– sensorieneural hörselnedsättning ICD H90
– sjukliga förändringar i näthinnan ICD H35.
Ovanstående begränsningar för bland annat de uppräknade åkommorna tillämpas inte om den försäkrade fyllt sex år och genomgått den sista obligatoriska kontrollen vid barnavårdscentral eller annan jämförbar läkarundersökning hos barnläkare och inga symptom på sådan åkomma framkommit vid denna undersökning.
För försäkrad som inte genomgått den sista obligatoriska kontrollen vid barnavårdscentral eller annan jämförbar läkarundersökning gäller undantaget för ovanstående åkommor till dess den försäkrade fyllt åtta år.
Sjukdomar och tillstånd som är helt undantagna från ersättning:
– adrenogenitala rubbningar ICD E25
– andra medfödda infektions- och parasitsjukdomar ICD P37
– cerebral pares ICD G80
– dyslexi ICD R48, dyskalkyli och andra inlärningssvårigheter
– försenad tal- och språkutveckling (störning av tal- och språkutvecklingen, ospecificerad) ICD F80
– hemangiom och lymfangiom ICD D18
– hereditär ataxi ICD G11
– hereditär och idiopatisk muskelatrofi ICD G60
– hydrocefalus (vattenskalle) ICD G91
– infantil autism ICD F84 och autismliknande tillstånd, till exempel Aspergers syndrom, ICD F84.5
– infertilitet p.g.a. medfödd sjukdom ICD N46, ICD N97
– kroniskt trötthetssyndrom och därmed likartade tillstånd, till exempel myalgisk encefalomyelit ICD G93
– medfödda missbildningar och kromosomavvikelser ICD Q00-99
– medfödda virussjukdomar ICD P35
– neuropsykiatrisk funktionsnedsättning, till exempel ADHD ICD F90, utvecklingsförsening (försening av kroppslig utveckling, tal/gång) ICD R62, DAMP ICD F90, ADD ICD F90 och jämförbara sjukdomar/tillstånd
– primära muskelsjukdomar ICD G71
– psykomotorisk försening/utvecklingsstörning, till exempel Retts syndrom ICD F84.2
– spinal muskelatrofi ICD G12.
Begränsningar för de undantagna åkommorna tillämpas inte vid ersättning vid dödsfall, rubrik
"Försäkringen ersätter - sjukdom och olycksfall/ersättning vid dödsfall".
Inskränkningar för försäkring som börjat gälla efter tio års ålder
Vid psykiska sjukdomar och syndrom och beteendestörningar enligt ICD F00-69 som blir aktuella inom fyra år från försäkringens begynnelsedag föreligger inte rätt till ersättning från försäkringen.
Ovanstående begränsning tillämpas inte om den försäkrade har haft gällande försäkring hos annan försäkringsgivare, utan avbrott, sedan före tio års ålder.
Nedan anges hur försäkringen gäller vid vistelse utanför Norden.
Med Norden nedan avses Sverige, Finland, Danmark utom Grönland, Norge utom Spetsbergen och Island.
Vistelse utanför Norden anses inte avbruten genom tillfälliga uppehåll i Norden för läkarbesök, sjukhusvård, affärer, semester eller dylikt. Vistelse utanför Norden anses avbruten först när den försäkrade återvänder till Norden med avsikt att stanna.
Barn- och ungdomsförsäkring gäller vid vistelse utanför Norden i upp till tolv månader, men för momenten invaliditetsersättning och dödsfallsersättning finns inte någon begränsning i utlandsvistelsens längd om den försäkrade gruppmedlemmen eller medförsäkrad är:
– i utlandstjänst hos svenska staten, ett svenskt företag eller en svensk ideell förening
– i tjänst hos ett utländskt företag med fast anknytning till Sverige
– i tjänst hos internationell organisation med fast anknytning till Sverige.
Försäkringen ersätter inte kostnader som uppstått utanför Sverige.
Ersättning för kostnader för krishjälp för utlandsstationerad personal lämnas för upp till tio behandlingstillfällen hos legitimerad psykolog eller psykoterapeut i vistelselandet. Ersättning lämnas mot originalkvitto, upp till den enligt Sveriges Psykologförbund fastställda taxan per behandlingstillfälle. Utlandsstationerad personal ombesörjer själv kontakt med lämplig psykolog i vistelselandet. Resekostnader i samband med behandling utanför Sverige ersätts inte.
Försäkringen ersätter inte kostnader för hemtransport vid olycksfallsskada utomlands eller kostnader som
ersätts av separat reseförsäkring alternativt resemoment i hemförsäkring.
Maximalt försäkringsbelopp Aggregerat maximalt försäkringsbelopp för Barn- och ungdomsförsäkring via gruppavtal hos Euro Accident är 50 prisbasbelopp per försäkrad.
Barn som har omfattats av Barn- och ungdomsförsäkring, i gruppförsäkring hos Euro Accident, under minst sex *) månader, har inom tre månader från utgången av den månad barnet fyller 25 år, om ingen annan slutålder anges i gruppavtalet, rätt att teckna Vidareförsäkring - Olycksfall med upp till 30 prisbasbelopp i försäkringsbelopp, utan hälsoprövning.
*) Tid under vilken barnet varit försäkrad med samma eller snarlik försäkringsomfattning i gruppförsäkring hos närmast föregående försäkringsgivare, får räknas in om sådan försäkringstid omedelbart och utan avbrott ansluter till försäkringstid i den nu gällande försäkringen. Detta gäller under förutsättning att den försäkrade ingår i ett gruppavtal som konverterats från annan försäkringsgivare och inte då en enskild försäkrad bytt försäkringsgivare.
Vidareförsäkring - Olycksfall gäller med för tiden gällande villkor, premier och övriga regler.
7 Sjukvårdsförsäkring PrivatAccess silver
Försäkringen omfattar: |
- sjukvårdsrådgivning - vårdplanering - utökad sjukvårdstjänst - specialistläkarvård - E-vårdstjänst - second opinion - sjukhusvård och operation - eftervård, rehabilitering efter operation - resor och logi - hjälpmedel - läkemedelskostnader och patientavgifter - fysioterapeut, naprapat eller kiropraktor - akupunktur - osteopat - dietist - psykolog eller psykoterapeut - självriskeliminering vid akut skada utomlands. |
Försäkringen gäller för undersökning, behandling eller annan åtgärd som omfattas av försäkringen och som utförs under den tid försäkringen är i kraft, det vill säga under försäkringstiden.
Undersökning, behandling eller annan åtgärd anses ha utförts:
– den dag vårdplaneringen eller sjukvårdsrådgivningen, genomfördes
– den dag undersökningen, behandlingen eller åtgärden utfördes
– den dag läkemedel eller hjälpmedel betalades
– den dag resan eller övernattningen för undersökningen, behandlingen eller åtgärden ägde rum.
Försäkringen gäller inte för:
– undersökning, behandling eller annan åtgärd som omfattas av försäkringen och som utfördes före försäkringens ikraftträdande
– undersökning, behandling eller annan åtgärd som utförts efter försäkringstidens utgång, även om sjukdomen debuterat eller olycksfallsskadan inträffat under försäkringstiden.
För att ha rätt till vård krävs att den försäkrade är bosatt och folkbokförd i Norden och inskriven i svensk försäkringskassa eller dess motsvarighet i Norden.
Vård utförs alltid i Sverige.
Försäkringen omfattar skäliga kostnader för medicinskt motiverad, planerad privat vård i Euro
Accidents, vid var tid gällande, vårdgivarnätverk i Sverige och medicinskt motiverade läkemedel, hjälpmedel, resor och logi i samband med sådan vård enligt nedan. Dessutom ersätter försäkringen kostnader för offentlig vård, inklusive akutvård, upp till högkostnadsskyddet.
Vård, läkemedel, hjälpmedel, resor och logi anses inte medicinskt motiverat enbart av den anledningen att de föreskrivits av behandlande vårdgivare. Euro Accident förbehåller sig rätten att konsultera medicinsk expertis på området för bedömningen av vad som ska anses medicinskt motiverat.
En förutsättning för att omfattas av försäkringen är att den försäkrade alltid kontaktar Euro Accidents Medicinska Kundcenter för rådgivning, planering och bokning av vård och behandling. Om den försäkrade inte kontaktar Euro Accidents Medicinska Kundcenter i förväg kan ersättning nedsättas eller utebli helt. Detta gäller dock inte om den försäkrade söker vård direkt till E-vårdstjänsten, via Euro Accidents mobilapp.
Med skäliga kostnader avses det pris som vårdgivare på orten vanligtvis begär för en given åtgärd eller behandling.
Sjukvårdsrådgivning
Försäkringen omfattar sjukvårdsrådgivning, av legitimerade sjuksköterskor.
Vårdplanering
Försäkringen omfattar vårdplanering och bokning av privat sjukvård. Vårdplanering och bokning av vård kan endast ske under kontorstid.
Akut sjukvård kan inte bokas via Euro Accidents Medicinska Kundcenter.
ersätts även, där det är medicinskt motiverat, resor och logi för anhörig som reser med den försäkrade.
Utökad sjukvårdstjänst
För de fall sjukdom/skada/besvär inte omfattas av försäkringen på grund av begränsning i försäkringsvillkoret eller individuell begränsning omfattar försäkringen rådgivning och bokning av privat sjukvård. Kostnad för sådan vård betalas av den försäkrade. Betalning ska ha inkommit till Euro Accident före tidpunkten för besöket/behandlingen.
Specialistläkarvård
Försäkringen ersätter skäliga kostnader för nödvändig medicinsk utredning, behandling och rådgivning hos specialistläkare.
E-vårdstjänst
Försäkringen ersätter nödvändiga och skäliga kostnader för Euro Accidents E-vårdstjänst. En tjänst med möjlighet till digital utredning och rådgivning där den försäkrade vid behov får träffa läkare online. En förutsättning är att sjukdomen/skadan/besväret omfattas av försäkringen.
Second opinion – ytterligare bedömning Försäkringen ersätter skäliga kostnader för en nödvändig andra medicinsk bedömning då den försäkrade diagnostiserats med en livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom.
Sjukhusvård och operation
Försäkringen ersätter skäliga kostnader för nödvändig sjukhusvård, operationsförberedande undersökning och operation.
Eftervård – medicinsk rehabilitering efter operation
Försäkringen ersätter skäliga kostnader för nödvändig medicinsk vård och rehabilitering, till exempel fysioterapi, ordinerad av läkare i samband med ersättningsbar operation.
Eftervård och rehabilitering ska om möjligt ske på hemorten men kan, om det ur behandlingssynpunkt är angeläget, ske vid det sjukhus där den försäkrade vårdats.
Försäkringen omfattar inte kostnader som betalas av regionen. Ersättning lämnas inte för vistelse på kur-, spa- eller liknande anläggning.
Resor och logi
Försäkringen ersätter nödvändiga och skäliga rese- och logikostnader i Sverige i samband med ersättningsbar vård och behandling.
Ersättning lämnas för resor som överstiger 100 km per enkel resa. Försäkringen lämnar då ersättning för hela resekostnaden. Om den försäkrade inte har fyllt 20 år
Hjälpmedel
Försäkringen ersätter skäliga kostnader för nödvändiga hjälpmedel. Ersättning lämnas för en (1) utprovning och ett (1) hjälpmedel med upp till 2 500 kronor per diagnos.
För diagnoser med medicinskt samband lämnas endast ersättning för en (1) utprovning och ett (1) hjälpmedel. Hjälpmedlet ska vara föreskrivet av behandlande läkare.
För hjälpmedel i samband med operation ersätter försäkringen skälig kostnad för hjälpmedel som anses nödvändigt för sjukdomens eller skadans läkning.
Ersättning lämnas för en (1) utprovning och ett (1) hjälpmedel per diagnos. För diagnoser med medicinskt samband lämnas endast ersättning för en (1) utprovning och ett (1) hjälpmedel. Hjälpmedlet ska vara föreskrivet av behandlande läkare och ersätts med upp till 0,5 prisbasbelopp. Efter operation ersätts dock inte utprovning av hjälpmedel för stadigvarande bruk.
Läkemedelskostnader och patientavgifter
Försäkringen ersätter skäliga kostnader för offentligt subventionerade, receptbelagda nödvändiga läkemedel (egenavgifter) som omfattas av försäkringen och för patientavgifter inom offentlig vård. Ersättning lämnas upp till gränsen för respektive högkostnadsskydd. Självrisk behöver inte betalas av den försäkrade vid sjukdom eller skada där besök endast sker inom offentlig sjukvård eller där endast E- vårdstjänst nyttjas.
Kostnad för sjukhusvård ersätts med den av regionen fastställda dygnsavgiften.
Fysioterapeut/Naprapat/Kiropraktor Försäkringen ersätter skäliga kostnader för medicinskt motiverad behandling/besök hos legitimerad fysioterapeut/naprapat/kiropraktor. Behandlingen är avsedd att leda till en förbättring. Försäkringen ersätter dock inte behandling av sjukdom/skada/besvär som bedöms vara ett bestående tillstånd, det vill säga att den försäkrades medicinska tillstånd inte permanent förbättras av behandlingen. Behandlingen ska vara godkänd och förmedlad av Euro Accidents Medicinska Kundcenter.
Om fysioterapeut så bedömer, kan försäkringen ersätta alternativ behandling såsom utbyte av behandling hos fysioterapeut mot ett träningskort avsett för rehabilitering. Träningsprogrammet ska vara dokumenterat och ske under handledning av behandlande fysioterapeut. Omfattningen av
träningskortet bedöms av fysioterapeut och godkänns av Euro Accident.
Akupunktur
Försäkringen ersätter skäliga kostnader för medicinskt motiverad behandling som ska utföras av legitimerad vårdgivare som står under Socialstyrelsens tillstånd. Behandlingen är avsedd att leda till en förbättring.
Försäkringen ersätter dock inte behandling av sjukdom/skada/besvär som bedöms vara ett bestående tillstånd, det vill säga att den försäkrades medicinska tillstånd inte permanent förbättras av behandlingen. Behandlingen ska vara godkänd och förmedlad av Euro Accidents Medicinska Kundcenter.
Osteopat
Försäkringen ersätter skäliga kostnader för medicinskt motiverad behandling/besök hos osteopat.
Behandlingen är avsedd att leda till en förbättring. Försäkringen ersätter dock inte behandling av sjukdom/skada/besvär som bedöms vara ett bestående tillstånd, det vill säga att den försäkrades medicinska tillstånd inte permanent förbättras av behandlingen. En förutsättning är att den behandlande osteopaten är medlem i Svenska Osteopatförbundet. Behandlingen ska vara godkänd och förmedlad av Euro Accidents Medicinska Kundcenter.
Dietist
Försäkringen ersätter nödvändiga och skäliga kostnader för upp till tio konsultationer, per diagnos, hos dietist efter remiss från läkare. För diagnoser med medicinskt samband ersätts upp till tio konsultationer. Behandlingen ska vara godkänd och förmedlad av Euro Accidents Medicinska Kundcenter.
Psykolog/Psykoterapeut Försäkringen ersätter nödvändiga och skäliga kostnader för upp till tio behandlingar, per diagnos, hos legitimerad psykolog eller legitimerad psykoterapeut för sjukdom/besvär av psykisk art, såsom kris- och sorgereaktion, stressreaktioner,
utmattningssyndrom, nedstämdhet/depression och ångestsyndrom. För diagnoser med medicinskt samband ersätts upp till tio behandlingar.
Övriga kostnader för till exempel läkarvård, övrig specialistvård, sjukhusvård, resor eller läkemedel gällande sjukdom/besvär av psykisk art ersätts inte.
Försäkringen omfattar inte diagnostik och behandling för neuropsykiatriska tillstånd eller intellektuell funktionsnedsättning. Försäkringen omfattar inte heller behandling för ätstörningar, psykossjukdomar, bipolära syndrom, personlighetsstörning, specifika fobier eller kroniskt trötthetssyndrom.
Problematik där symptomen inte bedöms kunna behandlas inom 10 behandlingar ersätts inte av
försäkringen. Den försäkrade får i dessa fall råd om alternativa vägar till vård.
Försäkringen omfattar inte heller missbruksrelaterade besvär eller om den försäkrade utfört eller medverkat till brottslig handling.
Behandlingen ska vara godkänd och förmedlad av Euro Accidents Medicinska Kundcenter.
Xxxxxxxxx försäkring med karens Försäkringen ersätter inte sjukdom/skada/besvär eller följder därav som den försäkrade haft symptom från, fått vård för eller medicinerat för innan försäkringen började gälla.
Försäkringen gäller dock om medicinsk utredning visar att det förflutit minst ett år sedan det existerande tillståndet senast var föremål för behandling, kontroll, undersökning eller medicinering och den försäkrade varit symptomfri under samma period.
Försäkringen omfattar inte
– akut sjuk- eller intensivvård förutom patientavgifter upp till högkostnadsskyddet enligt rubrik "Försäkringen omfattar/Läkemedelskostnader och patientavgifter"
– medfödda sjukdomar, förlossningsskador eller följder därav
– skadefall som helt eller delvis, direkt eller indirekt, orsakats av, eller är en följd av, eller som förvärrats av, utav Världshälsoorganisationen (WHO) utlyst, epidemi, pandemi, eller sjukdom som omfattas av smittskyddslagen eller smittskyddsförordningen samt följder av dessa
– kroniska smärttillstånd, fibromyalgi eller elöverkänslighet
– organtransplantation och organdonation eller komplikationer därav
– dialysbehandling
– ryggbesvär, där läkare bedömer att sjukdomen/skadan/besväret inte är behandlingsbar
– snarkproblem, såvida inte sömnapné är diagnostiserad
– operativa ingrepp inklusive laserkirurgi, glasögon och kontaktlinser i syfte att korrigera synen eller skelning
– operativa ingrepp för försäkrad som röker, såvida den försäkrade inte har rökstopp sex veckor före operation till sex veckor efter operation, eller från det att operation är bokad om det är i mer närliggande tid
– undersökning eller behandling av åderbråck i benen
– kontroll, behandling och operation av undervikt, övervikt och fetma, eller följdsjukdomar som har ett konstaterat medicinskt samband med den försäkrades undervikt, övervikt och fetma, dock erbjuds den försäkrade ett (1), av Euro Accident anvisat, livsstilsprogram, se Förklarande ord BMI
– kontroll under havandeskap, behandling och komplikationer i samband med graviditet, förlossning, abort eller följder därav
– sterilisering inklusive reversering, undersökning eller behandling relaterat till ofrivillig barnlöshet
– sexuell dysfunktion
– demenssjukdomar
– för undantag gällande sjukdomar av psykisk art se rubrik "Försäkringen omfattar/Psykolog/Psykoterapeut
– diagnostik och behandling för neuropsykiatriska tillstånd eller intellektuell funktionsnedsättning
– behandling för ätstörningar, psykossjukdomar, bipolära syndrom, personlighetsstörning, specifika fobier eller kroniskt trötthetssyndrom.
Försäkringen omfattar inte sjukdom/skada/besvär, eller följder av sjukdom/skada/besvär som orsakats av:
– att den försäkrade använder prestationshöjande medel inklusive, men inte begränsat till, anabola steroider, stimulansmedel och kortikosteroider, utan hänsyn till om dessa är föreskrivna av behörig läkare eller inte. Medicin föreskriven av läkare för specifik sjukdom eller olycksfallsskada omfattas inte av begränsningen
– självmordsförsök eller självförvållad kroppsskada eller då den försäkrade inte var vid sina sinnens fulla bruk
– missbruk av till exempel läkemedel, alkohol, andra berusningsmedel, narkotiska preparat (om inte dessa är föreskrivna åt den försäkrade av behörig läkare), spelmissbruk eller sexmissbruk
– skada som uppkommit vid hälso- och sjukvård, till exempel i samband med utredning, behandling, rådgivning, omvårdnad eller läkemedel.
Försäkringen omfattar inte kostnader som avser:
– slutenvård längre tid än en (1) månad
– förebyggande vård inklusive hälsokontroll utöver vad som framgår av respektive produktvillkor
– diagnostiska tester och undersökningar som inte har föranletts av symptom
– kosmetisk behandling och operation eller följder därav
– alternativa behandlingsformer som utförs av icke legitimerad vårdgivare som inte står under Socialstyrelsens tillsyn eller osteopat som inte är medlem i Svenska Osteopatförbundet och alternativa behandlingsprodukter och preparat
– vaccination inklusive hyposensibilisering
– hörapparat, CPAP och utprovning av dessa hjälpmedel
– tandbehandling, käk- och bettfysiologi inklusive bokning oavsett orsak
– äldreomsorg, det vill säga vård och omsorg som syftar till att bereda äldre ekonomisk trygghet, boende, hjälpmedel och personlig omvårdnad, såsom hemhjälp, hemsjukvård och äldreboende
– privata utgifter under sjukhusvård, och anhörigas eller andra personers kostnader i samband med sjukhusvården
– ersättning från annat håll enligt särskild lag eller författning, internationell konvention, annan försäkring eller kollektivavtal
– för sent avbokat eller uteblivet besök avseende läkarvård, behandling eller operation. Avbokning ska ske senast 24 timmar före besök avseende läkarvård, behandling eller operation, om inte annat framgår av eventuell bekräftelse från vårdgivaren. Euro Accident förbehåller sig rätten att återkräva kostnader från den försäkrade.
Från det att Euro Accident erhållit erforderlig medicinsk dokumentation garanteras den försäkrade att:
– inom sju arbetsdagar få en första rådgivning, via besök eller per telefon, av vårdgivare med specialistkompetens
– från beslut om adekvat åtgärd få operation eller annan behandling inom 14 arbetsdagar där det är medicinskt möjligt.
Om en operation eller annan behandling måste senareläggas av medicinska skäl, eller att försäkrad inte accepterar tiden för inskrivning, gäller inte garantin.
Garantin gäller den vård som är möjlig att tillgå inom den privata sektorn i Sverige.
Om vårdgarantin inte uppfylls utbetalas 1 000 kronor per dag fram till datum för inskrivning för operation eller annan behandling. Detta under förutsättning att den försäkrade hört av sig inom garantitiden och riktat anspråk angående ersättning för ej uppfylld vårdgaranti till Euro Accident. Högsta ersättning är en
(1) årspremie som avser den försäkrade. Återbetalning sker till premiebetalaren.
Om vård är nödvändig på annan ort för att uppfylla vårdgarantin omfattar försäkringen merkostnader för resor och logi.
För sjukdom eller olycksfallsskada är ansvarstiden obegränsad fram till och med utgången av den månad
den försäkrade fyller 67 år, om inte annat framgår av gruppavtalet.
En förutsättning är att försäkringen är gällande. Har försäkringen upphört att gälla upphör ansvarstiden och därmed ersättningen.
Försäkringen kan tecknas med eller utan självrisk. För frivillig försäkring och medförsäkrat barn tillämpas alltid en självrisk. Självrisken betalas per diagnos, för diagnoser med medicinskt samband betalas en (1) självrisk.
Självrisken betalas av den försäkrade. Vid dröjsmål med betalning av självrisk debiteras en påminnelseavgift i enlighet med lag (1981:739) om ersättning för inkassokostnader m.m.
Försäkringsbeloppet är obegränsat om inte annat följer av respektive ersättningsmoment i produktvillkoren.
Nedan anges hur försäkringen gäller vid vistelse utanför Norden.
Med Norden nedan avses Sverige, Finland, Danmark utom Grönland, Norge utom Spetsbergen och Island.
Vistelse utanför Norden anses inte avbruten genom tillfälliga uppehåll i Norden för läkarbesök, sjukhusvård, affärer, semester eller dylikt. Vistelse utanför Norden anses avbruten först när den försäkrade återvänder till Norden med avsikt att stanna.
Sjukvårdsförsäkring PrivatAccess gäller vid tillfällig resa utanför Sverige och ersätter, vid akut sjukdom eller akut skada till följd av olycksfallsskada, den självrisk den försäkrade betalat till rese- eller hemförsäkringsbolaget i ersättningsbar skada. En förutsättning för rätt till ersättning är att skadans storlek överstiger självriskbeloppet i rese- eller hemförsäkringen. Ersättning lämnas med upp till
5 000 kronor per begärd självrisk från rese-eller hemförsäkringsbolaget. Självrisk från Euro Accidents Sjukvårdsförsäkring PrivatAccess utgår inte i dessa fall. Vad som avses med tillfällig resa utanför Sverige framgår av respektive rese- eller hemförsäkringsbolags försäkringsvillkor.
Sjukvårdsförsäkring PrivatAccess silver utan karens kan endast tecknas obligatoriskt för en definierad grupp om 50 personer eller fler.
Försäkrad som själv valt att säga upp försäkringen men kvarstår i den försäkringsberättigade gruppen har inte rätt att åter anslutas till gruppavtal utan karens. Återanslutning kan endast ske till motsvarande försäkring med karens. Detsamma gäller försäkrad som vid nyanställning valt att avstå från sådan försäkring.
Byte av gruppavtalstillhörighet inom Euro Accident
Försäkrad som har en gällande Sjukvårdsförsäkring PrivatAccess tecknad via förmedlare, partner eller direkt via Euro Accident, och som byter gruppavtalstillhörighet och tecknar en ny Sjukvårdsförsäkring PrivatAccess med obruten försäkringstid, får tillgodoräkna sig tidigare försäkringstid hos Euro Accident. Detta gäller även om den försäkrade haft en individuellt tecknad försäkring och nytecknar inom ramen för ett gällande gruppförsäkringsavtal via Euro Accident.
Konvertering från tidigare försäkringsgivare
För att konvertera ett gruppavtal krävs att antalet personer är minst fem och att samtliga på företaget blivit erbjudna försäkring.
Konvertering enligt ovan är möjlig från frivillig försäkring till frivillig försäkring.
Om ett gruppavtal som endast omfattar sjukvårdsförsäkring övergår från annan försäkringsgivare, gäller att gruppmedlem/medförsäkrad är fullt arbetsför vid tidpunkten för anslutning för att konverteras till liknande produkt.
Gruppmedlem/medförsäkrad som senare är fullt arbetsför kan ansluta sig till försäkringen, dock senast inom 30 dagar från tidpunkten gruppavtalet övergår från annan försäkringsgivare.
Ovan tidsbegränsning på 30 dagar gäller inte om gruppavtalet omfattar 500 försäkrade eller fler.
Om gruppavtalet övergår från närmast föregående försäkringsgivare till Euro Accident ersätter försäkringen fortsatt vårdbehov för sjukdom/skada/besvär som anmälts till, godkänts och reglerats av närmast föregående försäkringsgivare efter det att dennes ansvarstid utlöpt.
Om gruppavtalet övergår från närmast föregående försäkringsgivare till Euro Accident ersätter försäkringen även fortsatt vårdbehov för sjukdom/skada/besvär som varit föremål för behandling men inte anmälts till denne.
En förutsättning för ersättning är att sjukdomen/skadan/besvären varit ersättningsbara
under närmast föregående försäkringsgivares villkor och att sjukdomen/skadan/besvären omfattas av detta försäkringsvillkor.
7.10 Vidareförsäkring - PrivatAccess brons eller silver
Barn som varit medförsäkrade i Sjukvårdsförsäkring PrivatAccess, i grupp- eller Seniorförsäkring hos Euro Accident, under minst sex *) månader, har inom tre månader från utgången av den månad barnet fyller 25 år, om ingen annan slutålder anges i gruppavtalet, rätt att teckna Vidareförsäkring - PrivatAccess brons eller silver. Vid teckningstillfället krävs full arbetsförhet.
*) Tid under vilken barnet varit försäkrad med samma eller snarlik försäkringsomfattning i gruppförsäkring hos närmast föregående försäkringsgivare, får räknas in om sådan försäkringstid omedelbart och utan avbrott ansluter till försäkringstid i den nu gällande försäkringen. Detta gäller under förutsättning att den försäkrade ingår i ett gruppavtal som konverterats från annan försäkringsgivare och inte då en enskild försäkrad bytt försäkringsgivare.
Vidareförsäkring - PrivatAccess brons eller silver gäller med för tiden gällande villkor, premier och övriga regler.
Gruppmedlem/försäkrad och medförsäkrad som har omfattats av Sjukvårdsförsäkring PrivatAccess, i grupp- eller Fortsättningsförsäkring hos Euro Accident under minst sex *) månader, har rätt att teckna Seniorförsäkring i samband med utträde ur gruppavtalet eller uppnådd slutålder i Fortsättningsförsäkring.
*) Tid under vilken den försäkrade varit försäkrad med samma eller snarlik försäkringsomfattning i gruppförsäkring hos närmast föregående försäkringsgivare, får räknas in om sådan försäkringstid omedelbart och utan avbrott ansluter till försäkringstid i den nu gällande försäkringen. Detta gäller under förutsättning att den försäkrade ingår i ett gruppavtal som konverterats från annan försäkringsgivare och inte då en enskild försäkrad bytt försäkringsgivare.
Utträdet ska bero på antingen gruppmedlemmens ålders- eller avtalspensionering eller senast vid uppnådd slutålder för gruppavtalet. Även medförsäkrad ska utträda ur gruppen när gruppmedlemmen uppnår slutåldern för gruppavtalet.
I de fall den försäkrade, som har omfattats av Sjukvårdsförsäkring PrivatAccess enligt ovan, har haft medförsäkrat barn under 25 år, finns möjlighet att även i Seniorförsäkringen medförsäkra barn under 25 år. Försäkringen för medförsäkrat barn gäller i detta
fall längst till och med utgången av den månad den medförsäkrade fyller 25 år.
Ansökan om Seniorförsäkring ska göras senast inom tre månader från den dag grupp- eller Fortsättningsförsäkringen har upphört att gälla.
Seniorförsäkring tecknas utan hälsoprövning.
Seniorförsäkring gäller med för tiden gällande villkor, premier och övriga regler.
Euro Accident Livförsäkring AB
Xxxxxxxxxx 0 a, SE-182 33 Danderyd
xxxx@xxxxxxxxxxxx.xx Tel: x00 (0)00 000 00 00 Organisationsnummer: 516401-6783