Contract

ใบค˚ำขอเอำประกันภัย xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxมะเร็ง

แบบและข้อความใบค˚าขอเอาประกันภัยนี้เป็นส่วนหนึ่งของxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxมะเร็ง

1. รายละเอียดข้อมูลของผู้ขอเอาประกันภัย

ชื่อ – นามสกุล ............................................................................... หมายเลขบัตรประจ˚าตัวประชาชน ........................................................

วัน/เดือน/ปีเกิด ..................................................... อายุ ............. ปี น้˚าหนัก......................................กก. xxxxxxx. ซม.

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่ ...............หมู่ที่ ............... ซอย.......................................หมู่บ้าน ....................................... ถนน......................................

แขวง/ต˚าบล ....................................... เขต/อ˚าเภอ ......................................จังหวัด ........................................ รหัสไปรษณีย์ .......................

โทรศัพท์บ้าน ............................................................................... โทรศัพท์มือถือ ......................................................................................

2. ท่านมีอาชีพเป็นพนักงานในโรงงานผลิตแบตเตอรี่, พนักงานในโรงงานผลิตถ่านไฟฉาย, พนักงานในโรงงานไฟฟ้านิวเคลียร์, พนักงานใน โรงงานปิโตรเลียม, พนักงานในโรงงานที่ต้องใช้กัมมันตภาพรังสีในการผลิต xxxx โรงงานผลิตเครื่องมือทางการแพทย์, พนักงาน/ คนงาน ในเหมืองนิกเกิล หรือ ท˚างานที่ต้องสัมผัสฝุ่นละอองจากถ่านหินและน้˚ามัน ฝุ่นแร่ใยหิน (Asbestos)

☐ ใช่ ☐ ไม่ใช่ โปรดระบุอาชีพปัจจบัน/ต˚าแหน่ง.................................................................................................................................

ลักษณะงานทท˚าโดยสังเขป.............................................................................................................................................................................

ชื่อสถานที่ท˚างาน ............................................................................................................................................................................................

ที่อยู่ ........................................................................................................................... โทร..............................................................................

3. ผู้รับประโยชน์ ชื่อ – นามสกุล ............................................................................. ความxxxxxxxxกับผู้ขอเอาประกันภัย....................................

ที่อยู่ ........................................................................................................................... โทร..............................................................................

4. ระยะเวลาขอเอาประกันภัย : เริ่มต้นความคุ้มครองxxxxxx........................... เวลา..........น. สิ้นสุดความคุ้มครองxxxxxx เวลา 24.00 น.

5. มีความประสงคxx xขอรับความคุ้มครอง แผน......................................................................................................................................................

ข้อตกลงคุ้มครอง จ˚านวนเงินเอาประกันภัย (บาท) เบี้ยประกันภัยส˚าหรับแต่ละช่วงอายุ (บาท)

6. ประวัติทางการแพทย์ : ผู้ขอเอาประกันภัย

6.1 ปัจจุบันท่านมีการประกันภัยโรคมะเร็งหรือการประกันภัยอื่นใดกับ บริษท

กรุงเทพประกันภัย จ˚ากัด (มหาชน) หรือบริษัท

ประกันภัยอื่นใด ที่ให้ความคุ้มครองโรคมะเร็งหรือไม่? ถ้ามี โปรดแถลงรายละเอียด

☐ไม่มี ☐ มี บริษท.......................................................... จ˚านวนเงินxxxxxxxxxx .........................................................................

6.2 สมาชิกในครอบครัวของท่านก˚าลังป่วย หรือเคยเป็น หรือเสียชีวิตเนื่องจากโรคมะเร็งดังต่อไปนหรือไม่ มะเร็งเต้านม,

มะเร็งมดลูก, มะเร็งปากมดลูก, มะเร็งรังไข่, มะเร็งล˚าไส้, มะเร็งต่อมลูกหมาก, มะเร็งจอตา หรือ มะเร็งเม็ดเลือดขาว

☐ไม่เคย ☐ เคย บุคคลที่เป็น ................................................... โรคมะเร็งที่เป็น..............................................................................

OCD-7-007G01TA001 1/3

6.3 สมาชิกในครอบครัวของท่านก˚าลังป่วย หรือเคยเปน หรือเสียชีวิตเนื่องจากโรคมะเร็งอื่นๆ (นอกเหนือจากมะเร็งในข้อ 6.2) หรือไม่

☐ไม่เคย ☐ เคย บุคคลที่เป็น .................................................... โรคมะเร็งที่เป็น ............................................................................

6.4 ท่านดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์หรือไม่

☐ไม่ดื่มเลย ☐ ดื่มเปนครั้งคราว ☐ ดื่มเปนประจ˚า

6.5 ท่านสูบบหรี่หรือไม่

ในอดีต ☐ ไม่เคยสูบ ☐ เคยสูบ วันละ.................................มวน เริ่มสูบเมื่ออายุ.................ปี ถึงอายุ.................ปี รวม. ปี

ปัจจุบน ☐ ไม่สูบ ☐ สูบ วันละ มวน

6.6 ท่านเคยเป็น หรือมีอาการรับรู้ได้ด้วยตนเอง หรือเคยได้รับการวินิจฉัย หรือเคยได้รับการตรวจรักษา หรือค˚าแนะน˚าจากแพทย์

หรือก˚ำลังป่วยด้วยโรคดังต่อไปนี้หรือไม่

- โรคไวรัสตับอักเสบ ชนิด B, C (ไม่ว่าจะเป็นพาหะหรือเคยเปน), โรคเอดสหรือมีเลือดบวกต่อไวรัส HIV, ปอดอักเสบเรื้อรัง,

ล˚าไส้ใหญ่อักเสบเรื้อรัง, ตับแขง็ , ตับอักเสบ, ปากมดลูก หรือ ช่องคลอดอักเสบเรื้อรัง หรือโรคมะเร็ง

☐ไม่เคย/ไม่มี ☐ มี โปรดระบุ .......................................................................................................................................................

- เนื้องอก ก้อนเนื้อ ตุ่มเนื้อ

☐ไม่เคย/ไม่มี ☐ มี โปรดระบุประเภท.....................................................อวัยวะที่เป็น.................................................................

☐ ปัจจบันยังเป็นอยู่และยังxxxxxxผ่าตัด

☐ ปัจจบันได้ผ่าตัดออกxxxx xxxxxxเกิน 2 ปีก่อนขอเอาประกันภัย

☐ ปัจจบันได้ผ่าตัดออกแล้ว เกินกว่า 2 ปีก่อนขอเอาประกันภัย

เมื่อเดือน/ปี......................................โรงพยาบาล.............................................................................................................

ผลตรวจเนื้อเยื่อ ☐ xxxx ☐ ไม่xxxx

- ซีสต์

☐ไม่เคย/ไม่มี ☐ มี โปรดระบุประเภท.....................................................อวัยวะที่เป็น.................................................................

☐ แพทย์นัดติดตามผล ทุก ๆ ☐ 3 เดือน ☐ 6 เดือน ☐ 1 ปี ☐ มากกว่า 1 ปี

☐ ซีสต์นั้นได้รับการผ่าตัดใหหายขาดไปแล้วและผลชิ้นเนื้อxxxx

☐ ซีสต์ที่แพทย์ระบุว่าเป็นถุงน้˚าที่ไต (Renal Cyst) หรือถุงน้˚าที่เยื่อหุ้มกระดูก (Ganglion Cyst)

☐ ซีสต์ตามร่างกายที่แพทย์ระบุว่าเป็นซีสต์ของต่อมไขมัน (Sebaceous Cyst)

☐ Chocolates Cyst หรือเยื่อบุมดลูกเจริญผิดxxxxxxx (Endometriotic Cyst)

- โรคเกี่ยวกับระบบทางเดินปัสสาวะและระบบสืบพันธุ์ โรคเลือด โรค SLE โรคที่เกี่ยวกับต่อมไทรอยด์ หรือต่อมไร้ท่ออื่นๆ โรคเกี่ยวกับระบบทางเดินอาหาร โรคพิษสุราเรื้อรัง โรคหรือความผิดxxxxอื่นๆ xxxxxxxxxx หรือทุพพลภาพหรือไม่

☐ไม่เคย/ไม่มี ☐ มี โปรดระบุประเภท...........................................................อวัยวะที่เป็น...........................................................

6.7 ระยะเวลา 5 ปีที่ผ่านxx xxxxเคยเจ็บป่วย หรือได้รับบาดเจ็บxxxxxxxxxxต้องได้รับการผ่าตัด หรือแนะน˚าให้ผ่าตัด หรือตรวจสอบด้วย วิธีการxxxตร้าซาวด์ xxxxxxxxxx การตรวจชิ้นเนื้อ หรือวิธีการตรวจพิเศษที่ไม่ใช่การตรวจวินิจฉัยตามxxxx หรือเคยเข้าxxxรักษาตัวเป็น คนไข้ของโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือคลินิก หรือไม่

☐ไม่เคย/ไม่มี ☐ มี โปรดระบุ ...........................................................................................................................................................

OCD-7-007G01TA001 2/3

ผู้ขอเอาประกันภัยประสงคxx xใช้xxxxxขอยกเว้นภาษีเงินได้ตามกฎหมายว่าด้วยภาษีอากรหรือไม่

☐ มีความxxxxxxx และยินยอมให้บริษัทประกันวินาศภัยส่งและเปิดเผยข้อมูลเกี่ยวกับเบี้ยประกันภัยต่อกรมสรรพากร ตามหลักเกณฑ์วิธีการ ที่กรมสรรพากรก˚าหนดและหากผู้ขอเอาประกันภัยเป็นชาวต่างชาติ (Non-Thai Residence) ซึ่งเป็นผมีหน้าที่ต้องเสียภาษีเงินได้ตามกฎหมาย ว่าด้วยภาษีอากร โปรดระบุเลขประจ˚าตัวผู้เสียภาษีxxxxxxรับจากกรมสรรพากรเลขที่..............................................................

☐ไม่มีความxxxxxxx

ค˚ำรับรองของผู้ขอเอำประกันภัย

ข้าพเจ้ามีความประสงคขอเอาประกันภัยกับบริษทตามเงื่อนไขของxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxบริษทได้ใช้ส˚าหรับการประกันภัยนี้

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าและ/หรือครอบครัวของข้าพเจ้า มีสุขภาพดี และไม่เคยตรวจพบ หรือได้รับการวินิจฉัยโรคว่าเป็นมะเร็งxxxxxx

ข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายละเอียดต่างๆ ข้างต้นนี้ถูกต้องและxxxxxxx ข้าพเจ้าตกลงที่จะใหค ระหว่างข้าพเจ้าและบริษัท

˚าขอเอาประกันภัยนี้เป็นมูลฐานของxxxxxxxxxxxxxx

ข้าพเจ้าขอมอบอ˚านาจแก่ บริษท กรุงเทพประกันภัย จ˚ากัด (มหาชน) ในการขอรับทราบรายละเอียดซึ่งข่าวสารเกี่ยวกับประวัติการรักษา

พยาบาลและสภาพร่างกายของข้าพเจ้าจากแพทย์ โรงพยาบาล สถานพยาบาลเวชกรรม หรือองค์การอื่นใด ที่มีบันทึกหรือทราบเรื่องเกี่ยวกับ ข้าพเจ้าหรือสุขภาพของข้าพเจ้า รวมถึงข้อเทจ็ จริงเกี่ยวกับการตรวจทดสอบผลเลือดเพื่อตรวจหาเชอไวรัส HIV

ข้าพเจ้ายินยอมใหบริษทฯ จดเก็บ ใช้ และเปิดเผย ข้อเทจ็ จริงเกี่ยวกับสุขภาพและข้อมูลของข้าพเจ้าต่อส˚านักงานคณะกรรมการก˚ากับและ xxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกันภัย เพื่อประโยชน์ในการก˚ากับดูแลธุรกิจประกันภัย

บริษทมีxxxxxตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผู้ขอเอาประกันภัยเท่าที่จาเป็นกับการประกันภัยนี้และมีสทธิท˚าการ ชันสูตรพลิกศพในกรณีที่มีเหตุจ˚าเป็นและไมเปนการขัดต่อกฎหมาย โดยค่าใช้จ่ายของบริษัทเอง

ในกรณีที่ผข

อเอาประกันภัยไม่ยินยอมใหบริษท

ตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผู้ขอเอาประกันภัยเพื่อ

ประกอบการพิจารณาจ่ายxxxxxxxxxxนั้น บริษัทxxxxxxปฏเสธการให้ความคุ้มครองแก่ผู้ขอเอาประกันภัยได้

................................................................................................

(.................................................................................................)

ลายมือชื่อผู้ขอเอาประกันภัย

................................/................................/.................................

วัน/เดือน/ปี

□ ประกันภัยโดยตรง □ ตัวแทนประกันวินาศภัย □ นายหน้าประกันวินาศภัย

.......................................................................................................................... ใบอนุญาตเลขที่ ........................................................................

ค˚าเตือนของส˚านักงานคณะกรรมการก˚ากับและxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)

ให้ตอบค˚าถามข้างต้นตามความจริงทุกข้อ หากผู้เอาประกันภัยปกปิดข้อความจริง หรือแถลงข้อความอันเป็นเท็จจะมีผลให้xxxxxxxxxxxxxxxxx ตกเป็นโมฆียะ ซึ่งบริษัทมีxxxxxบอกล้างxxxxxxxxxxxxxxตามxxxxxxกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 865

OCD-7-007G01TA001 3/3