ตารางค่าเบี้ยผู้ป่วยใน / Hospitalization Only

ประกันภัยสุขภาพและอุบัติเหตุส่วนบุคคล

แผนxxxxxxxxรักษ์ เหมาจ่ายต่อปี

ตารางเบี้ยประกันภัย ส�าหรับรายบุคคล (รวมอากรแสตมป์)

ตารางค่าเบี้ยผู้ป่วยใน / Hospitalization Only

Table of individual subscriptions (Includes stamp duty)

ช่วงอายุ (ปี) Age Band (year)	เบี้ยประกันภัยรายปี Annual Premium
	แผน 330,000			แผน 550,000			แผน 770,000
ความรับผิด ส่วนแรก	-	20,000	50,000	-	20,000	50,000	-	20,000	50,000
15 วัน (days)- 5	29,532	17,916	10,692	34,608	22,992	15,768	39,684	28,068	20,844
6 -10	7,200	4,848	3,264	8,628	6,276	4,704	10,068	7,716	6,132
11 - 15	8,484	5,676	3,804	10,188	7,392	5,508	11,904	9,096	7,224
16 - 20	9,324	6,228	4,152	11,208	8,112	6,036	13,092	9,996	7,920
21 - 25	10,260	6,840	4,548	12,336	8,916	6,624	14,412	11,004	8,712
26 - 30	10,716	7,140	4,740	12,888	9,324	6,924	15,072	11,496	9,108
31 - 35	11,172	7,440	4,932	13,452	9,720	7,212	15,732	11,988	9,492
36 - 40	11,616	7,728	5,124	13,980	10,092	7,488	16,356	12,468	9,864
41 - 45	12,192	8,100	5,352	14,676	10,596	7,848	17,172	13,092	10,344
46 - 50	12,720	8,448	5,580	15,336	11,052	8,184	17,940	13,668	10,788
51 - 55	13,620	9,024	5,952	16,416	11,820	8,748	19,212	14,628	11,544
56 - 60	14,988	9,924	6,528	18,072	13,008	9,612	21,156	16,092	12,696
61 - 65	17,808	11,784	7,752	21,480	15,456	11,424	25,152	19,128	15,096
ช่วงอายุ (ปี) Age Band (year)	เบี้ยประกันภัยรายเดือน Monthly Premium
	แผน 330,000			แผน 550,000			แผน 770,000
ความรับผิด ส่วนแรก	-	20,000	50,000	-	20,000	50,000	-	20,000	50,000
15 วัน (days)- 5	2,461	1,493	891	2,884	1,916	1,314	3,307	2,339	1,737
6 -10	600	404	272	719	523	392	839	643	511
11 - 15	707	473	317	849	616	459	992	758	602
16 - 20	777	519	346	934	676	503	1,091	833	660
21 - 25	855	570	379	1,000	000	000	1,201	917	726
26 - 30	893	595	395	1,074	777	577	1,256	958	759
31 - 35	931	620	411	1,121	810	601	1,311	999	791
36 - 40	968	644	427	1,165	841	624	1,363	1,039	822
41 - 45	1,016	675	446	1,223	883	654	1,431	1,091	862
46 - 50	1,060	704	465	1,278	921	682	1,495	1,139	899
51 - 55	1,135	752	496	1,368	985	729	1,601	1,219	962
56 - 60	1,249	827	544	1,506	1,084	801	1,763	1,341	1,058
61 - 65	1,484	982	646	1,790	1,288	952	2,096	1,594	1,258

ประกันภัยสุขภาพและอุบัติเหตุส่วนบุคคล

แผนxxxxxxxxรักษ์ เหมาจ่ายต่อปี

ตารางเบี้ยประกันภัย ส�าหรับรายบุคคล (รวมอากรแสตมป์)

ตารางค่าเบี้ยผู้ป่วยนอก / Outpatient Only

Table of individual subscriptions (Includes stamp duty)

ช่วงอายุ (ปี) Age Band (year)	เบี้ยประกันภัยรายปี Annual Premium
	1,000	1,500	2,500
15 วัน (days) - 5	12,732	19,104	31,824
6 - 9	10,872	16,296	27,168
10	7,920	11,880	19,788
11 - 15	7,920	11,880	19,788
16 - 20	5,784	8,676	14,448
21 - 25	4,656	6,972	11,628
26 - 30	4,656	6,972	11,628
31 - 35	5,088	7,620	12,696
36 - 40	5,088	7,620	12,696
41 - 45	6,648	9,960	16,596
46 - 50	6,648	9,960	16,596
51 - 55	7,860	11,796	19,656
56 - 60	8,520	12,780	21,288
61 - 65	9,012	13,512	22,512
ตารางค่าเบี้ยผู้ป่วยนอก / Outpatient Only
ช่วงอายุ (ปี) Age Band (year)	เบี้ยประกันภัยรายเดือน Monthly Premium
	1,000	1,500	2,500
15 วัน (days) - 5	1,061	1,592	2,652
6 - 9	906	1,358	2,264
10	660	990	1,649
11 - 15	660	990	1,649
16 - 20	482	723	1,204
21 - 25	388	581	969
26 - 30	388	581	969
31 - 35	424	635	1,058
36 - 40	424	635	1,058
41 - 45	554	830	1,383
46 - 50	554	830	1,383
51 - 55	655	983	1,638
56 - 60	710	1,065	1,774
61 - 65	751	1,126	1,876

ใบคำnขอเอnประกันภัยกรมธรรม์ประกันภัยสุขภnพและอุบัติเหตุส่วนบุคคล

Proposal Form Individual Health and Accident Insurance Policy

1. รายละเอียดผู้ขอเอาประกันภัย : The Applicant’s personal information : แผนประกันภัย : Insurance Plan : .................

ชอ-นามสกุล..................................................................................................................... xxx xxx หญิง

Name – Last Name Gender Male Female

พาสปอร์ต/บัตรประชาชน : Passport No. / ID No. ..............................วันเดือนปีเกิด : Date of Birth ............อายุ : Age ปี : years

น�้าหนัก : Weight .......... กก. : kg. / xxxxxxx : Height .............ซม. : cm. เชื้อชาติ : Race ............/ สัญชาติ : Nationality ................

ทอยู่ปัจจุบัน : Current Address ....................................................................................................................................

หมายเลขโทรศัพท์ทตี ิดต่อสะดวก : Telephone Number : บ้าน : Home Phone ...................... มือถือ : Mobile Phone ......................

สถานทตี ิดต่อสะดวก/ส่งเอกสาร : Preferred Mailing Address : ทอยู่ปัจจุบัน : Current Address อนื ๆ ระบุ : Others, please state.....

............................................................................................................................................................................

อาชีพปัจจุบัน/ต�าแหน่ง : Occupation / Position held ........................... ลักษณะงานโดยสังเขป : Job description ....................

การชา� ระค่าเบยประกันภัย ราย 1 เดือน : ราย 3 เดือน ราย 6 เดือน รายปี Payment of the premium Monthly first 3 consecutive months first 6 consecutive months Annually

2. รายละเอียดผู้รับประโยชน์ : The Beneficiary’s personal information :

ชอ-นามสกุล.................................................................................ความxxxxxxxxกับผขอเอาประกันภัย.................................

Name – Last Name Relationship to the Applicant...................................

3. ระยะเวลาขอเอาประกันภัย : Period of Insurance : เริ่มต้นxxxxxx:From..........................เวลา:at น. hours

สิ้นสุดxxxxxx:To............................................... เวลา:at 16.30 น.hours

4. ค�าแถลงเกี่ยวกับสุขภาพและอื่นๆ : Health Questions and others

4.1 ท่านเคยถูกบริษัทประกันภัยปฏิเสธการขอเอาประกันชีวิต ประกันภัยสุขภาพ หรือประกันภัยโรคร้ายแรง หรือประกันภัยอุบัติเหตุส่วน บุคคลหรือการขอต่ออายุxxxxxxxxxxxxxx ส�าหรับการขอเอาประกันภัยจากบริษัทนี้ หรือบริษัทอื่น หรือไม่

Have you ever been rejected or prevented from buying or renewing life insurance, health insurance, critical illnesses insurance, or personal accident insurance whether from this company or others?

ไม่เคย : No เคย (โปรดระบุบริษัท) : Yes (Please state the name of the company) .........................................

4.2 ท่านเคยได้รับเชื้อ มีอาการ หรือได้รับการวินิจฉัยรักษา รับการผ่าตัด รับการบ�าบัดหรืออยู่ระหว่างการพักฟื้น ตลอดจนรับการปรึกษา และค�าแนะน�าจากแพทย์ด้วยโรคดังต่อไปนี้ หรือไม่ (ถ้าตอบเคย โปรดระบุเพิ่มเติม)

Have you ever been infected, had symptoms, diagnosed, ever undergone a surgical procedure, been or being treated, or ever consulted a doctor due to the following diseases, symptoms, or conditions? (If yes, Please state)

• โรคมะเร็งทุกชนิด

Cancer

ไม่เคย : No เคย โปรดระบุ : Yes, please state ....................................................................................

• โรคหลอดเหลือดสมอง (Stroke) ความผิดxxxxทางสมอง สมองเสื่อม โรคพาร์กินสัน โรคชัก Stroke, Brain disorders, Alzheimer’s disease, Parkinson’s disease, or Epilepsy

ไม่เคย : No เคย โปรดระบุ : Yes, please state .....................................................................................

• โรคหัวใจและหลอดเลือดหัวใจ โรคเส้นเลือดหัวใจตีบ โรคความดันโลหิตสูง Heart disease and Coronary Artery disease , High blood pressure

ไม่เคย : No เคย โปรดระบุ : Yes, please state ....................................................................................

• โรคไตเรื้อรังหรือไตวาย โรคตับหรือม้ามโต โรคตับแข็ง โรคไวรัสตับอักเสบ xxxxxx xxxตับอ่อนอักเสบ โรคxxxx xxxทางเดินปัสสาวะ ทางเดินน้�าดี xxxxxxx xxxพิษสุราเรื้อรัง

Chronic Kidney disease or Kidney failure, Splenohepatomegalia, Cirrhosis, Hepatitis, Jaundice, Pancreatitis, Gallstones,

Urinary system disease, Biliary disease, Ascites, Alcoholism

ไม่เคย : No เคย โปรดระบุ : Yes, please state ....................................................................................

• โรคเอดส์หรือมีเลือดบวกต่อไวรัส HIV AIDS or positive HIV test

ไม่เคย : No เคย โปรดระบุ : Yes, please state ....................................................................................

• โรคเอสxxxxx (SLE) โรคxxxxxxx (Multiple Sclerosis) โรคโครห์น (Crohn’s disease)

SLE, Multiple Sclerosis, Crohn’s disease

ไม่เคย : No เคย โปรดระบุ : Yes, please state ....................................................................................

• อัมพฤกษ์ xxxxxx xxxxxxxx xxxxx โรคจิตxxxxxx xxxใช้สารเสพติด Paresis, Paralysis, Disability, Neurosis, or ever used drug substance

ไม่เคย : No เคย โปรดระบุ : Yes, please state ....................................................................................

• โรคเบาหวาน คอพอก โรคไทรอยด์ หรือ โรคใด ๆ ของต่อมไร้ท่อ Diabetes, Goiter, Thyroid disease, other Endocrine system disease

ไม่เคย : No เคย โปรดระบุ : Yes, please state ....................................................................................

• โรคเก๊าท์ (Gout) โรคข้ออักเสบ โรคอื่น ที่เกี่ยวกับกระดูกหรือข้อต่อ Gout, Arthritis, other Bones or Joints disorder

ไม่เคย : No เคย โปรดระบุ : Yes, please state ...................................................................................

• โรคทาลัสซีเมีย โรคเลือด โรคที่เกี่ยวกับเกล็ดเลือด ดาวน์ซินโดม หรือ โรคทางพันธุกรรม Thalassemia, Blood disease, Platelet disorder, Down syndrome, Genetic disease

ไม่เคย : No เคย โปรดระบุ : Yes, please state ...................................................................................

• โรคหอบหืด โรคปอดอักเสบ โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ถุงลมโป่งxxx หรือวัณโรคปอด

Asthma, Pneumonia, Chronic obstructive pulmonary disease, Emphysema, Pulmonary tuberculosis

ไม่เคย : No เคย โปรดระบุ : Yes, please state ....................................................................................

• xxxxxxxx xxสต์ ตุ่มเนื้อ ก้อนหรือถุงน้�า Tumor, Cyst, Polyp, Lump

ไม่เคย : No เคย โปรดระบุ : Yes, please state .....................................................................................

• โรคเกี่ยวกับมดลูก เยื่อบุมดลูก รังไข่ ท่อรังไข่ หรือโรคอื่นของระบบอวัยวะสืบพันธ์ุ

Uterus, Endometrium, Ovary, or Oviduct related disease or other reproductive system disease

ไม่เคย : No เคย โปรดระบุ : Yes, please state ..................................................................................

• โรคอื่น ๆ หรือโรคประจ�าตัว หรือโรคเรื้อรังอื่น ๆ นอกเหนือจากที่กล่าวมาข้างต้น Other disease or other chronic disease which are not mentioned above.

ไม่เคย : No เคย โปรดระบุ : Yes, please state ..................................................................................

4.3 ในระยะเวลา 5 ปี ที่ผ่านxx xxxxเคยรับการตรวจ xxxx ตรวจเลือด, ปัสสาวะ, คลื่นหัวใจ, xxxตร้าซาวด์, เอ๊กซเรย์คอมพิวเตอร์, ตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า หรือส่งชิ้นเนื้อทางพยาธิxxxxx เป็นต้น หรือไม่

During the past 5 years, have you ever had any of the following tests done: blood test, urine test, electrocardiogram, ultrasound, x-ray, MRI, or biopsy?

ไม่เคย : No เคย โปรดระบุการตรวจ/การวินิจฉัยและผลการตรวจ : Yes, please state the test and result ..........

...............................................................................................................................................................

4.4 ท่านเคยได้รับการแนะนา� จากแพทย์เพอรักษาโดยการผ่าตัด หรือการตรวจวินิจฉัยเพมเติมอนใด ซงยังxxxxxxกระทา� หรือ ท่านยังxxมี การเจ็บป่วย อาการผิดxxxx xxยังxxxxxxรับการตรวจรักษาจากแพทย์ xxxx ก้อนเนองอก ภาวะเลือดออกผิดxxxx หรืออนๆ อยู่หรือไม่

Have you ever been advised to have a surgical operation or investigative procedure which has not yet been performed or are you currently suffering from any symptoms for which you have not yet consulted a doctor (for example : lumps, bleeding, or others)? ไม่เคย/ไม่มี : No เคย/ใช่ โปรดระบุรายละเอียด : Yes, please state ...............................................................

........................................................................................................................................................

4.5 ปัจจุบันท่านต้องรับประทานหรือใช้ยาอะไรเป็นประจ�าหรือต่อเนื่อง หรือไม่ Do you currently need to take any medication regularly?

ไม่ใช่/ไม่มี : No

ใช่/มี โปรดระบุรายละเอียดชื่อยา/สาเหตุหรือโรคที่เป็น : Yes, please state the name of medicine and the cause of illness ..

............................................................................................................................................................

4.6 ท่านมีอวัยวะส่วนหนึ่งส่วนใดของร่างกายพิการและ/หรือทุพพลภาพ หรือไม่ Is there any part of your body considered being disabled?

ไม่มี : No มี โปรดระบุรายละเอียด : Yes, please state ........................................................................

............................................................................................................................................................

ข้าพเจ้ามีความxxxxxxxขอเอาประกันภัยกับบริษัทตามเงื่อนไขของxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxบริษัทได้ใช้ส�าหรับการประกันน้ี และ ข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายละเอียดต่างๆ ข้างต้นนี้ถูกต้องและxxxxxxx ข้าพเจ้าตกลงที่จะให้ค�าขอเอาประกันภัยนี้เป็นมูลฐานของxxxxxxxxxxxxxx ระหว่างข้าพเจ้าและบริษัท หากรายละเอียดของข้าพเจ้าเป็นเท็จหรือปกปิดไม่แจ้งความจริง ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัทบอกเลิกxxxxxxxxxxxxxx xxx นอกจากนี้ข้าพเจ้าขอมอบอ�านาจแก่ บริษัท xxxxxxประกันภัย จ�ากัด (มหาชน) ในการขอรับทราบรายละเอียดซึ่งข่าวสารเกี่ยวกับประวัติการ รักษาพยาบาลและสภาพร่างกายของข้าพเจ้าจากแพทย์ โรงพยาบาล สถานพยาบาลเวชกรรม หรือองค์การอื่นใด ที่มีบันทึกหรือทราบเรื่อง เกี่ยวกับข้าพเจ้าหรือสุขภาพของข้าพเจ้า รวมถึงข้อเท็จจริงเกี่ยวกับการตรวจทดสอบผลเลือดเพื่อตรวจหาเชื้อไวรัส HIV

ผู้ขอเอาประกันภัยยินยอมให้บริษัทจัดเก็บ ใช้ และเปิดเผยข้อเท็จจริงเกี่ยวกับสุขภาพและข้อมูลของผู้ขอเอาประกันภัยต่อส�านักงาน คณะกรรมการก�ากับและxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เพื่อประโยชน์ในการก�ากับดูแลธุรกิจประกันภัย

ผู้ขอเอาประกันภัยxxxxxxxจะใช้xxxxxขอยกเว้นภาษีเงินได้ตามกฎหมายว่าด้วยภาษีอากรหรือไม่

มีความxxxxxxx และยินยอมให้บริษัทประกันวินาศภัยส่งและเปิดเผยข้อมูลเกี่ยวกับเบี้ยประกันภัยต่อกรมสรรพากร ตามหลักเกณฑ์ วิธีการที่กรมสรรพากรก�าหนด และหากผู้ขอเอาประกันภัยเป็นชาวต่างชาติ (Non-Thai Resident) ซึ่งเป็นผู้มีหน้าที่ต้องเสียภาษีเงินได้ตาม กฎหมายว่าด้วยภาษีอากร โปรดระบุเลขประจ�าตัวผู้เสียภาษีxxxxxxรับจากกรมสรรพากร เลขที่ .......................................................

ไม่มีความxxxxxxx

X hereby request the insurance company to provide the insurance policy with the terms and conditions according to your standard policy and I declare that above statements are complete and true. I agree to have this application form included in the contract between I and the Company. Should there be any false statement or any truth being concealed, I agree to let the Company cancel this insurance policy. Besides, I also authorize Viriyah Insurance Public Co., Ltd. to request for any kind of information regarding to my personal health treatment or health condition records from any physician, hospital, clinic or any other organization which has any of my health information or record including the testing result of HIV.

The Applicant allows the company to collect, use and reveal the truth about the Applicant’s medical records and other information to the Office of Insurance Commission (OIC) in order to regulate the insurance industry.

Would you like to claim for personal income tax deduction with this health insurance premium?

Yes, and I permit the insurer to send and reveal the information about this insurance premium to the Revenue Department. If the applicant is a non-Thai resident, please enter the taxpayer ID number given by the Revenue Department:

.................................................

No

ผู้สมัคร/ผู้ขอเอาประกันภัย Applicant’s signature ..................................................................

( )

xxxxxxขอเอาประกัน:Date ................../................/...................

การประกันภัยโดยตรง : Direct ใบอนุญาตเลขที่ : .........................

ตัวแทนประกันวินาศภัย : Agent License No. นายหน้าประกันวินาศภัย : Broker

ค�าเตือนของส�านักงานคณะกรรมการก�ากับและxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ผู้ขอเอาประกันภัยต้องตอบค�าถามข้างต้นตามความเป็นจริงทุกข้อ การปกปิดข้อเท็จจริงใดๆ อาจจะเป็นเหตุให้บริษัทผู้รับประกันภัยปฏิเสธ ไม่จ่ายเงินค่าสินไหมทดแทนตามxxxxxxxxxxxxxx ตามxxxxxxกฏหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 865

Warning from the Office of Insurance Commission (OIC)

The Applicant must truthfully answer all the questions in this application form. Any concealment or false statement may result in the insurance company refusing to pay claims according to the Civil and Commercial Code, Section 865.