ตารางค่าเบี้ยผู้ป่วยใน / Hospitalization OnlyHealth and Personal Accident Insurance • November 16th, 2018
ใบคำnขอเอnประกันภัยกรมธรรม์ประกันภัยสุขภnพและอุบัติเหตุส่วนบุคคลProposal Form Individual Health and Accident Insurance Policy 1. รายละเอียดผู้ขอเอาประกันภัย : The Applicant’s personal information : แผนประกันภัย : Insurance Plan : .................ชอ-นามสกุล..................................................................................................................... เพศ ชาย หญิงName – Last Name Gender Male Femaleพาสปอร์ต/บัตรประชาชน : Passport No. / ID No. ..............................วันเดือนปีเกิด : Date of Birth ............อายุ : Age ปี : yearsน�้าหนัก : Weight .......... กก. : kg. / ส่วนสูง : Height .............ซม. : cm. เชื้อชาติ : Race ............/ สัญชาติ : Nationality ................ทอยู่ปัจจุบัน : Current Address ....................................................................................................................................หมายเลขโทรศัพท์ทตี ิดต่อสะดวก : Telephone Number : บ้าน : Home Phone ...................... มือถือ : Mobile Phone ...........
SIMPLY HEALTHY ประกนHealth and Personal Accident Insurance • November 24th, 2020