ข้าพเจ้ามีความประสงค์ในการรับทราบ การแจ้งเตือน ข่าวสาร หรือกิจกรรมอื่นๆของบริษัทผ่าน SMS ตามหมายเลขโทรศัพท์มือถือที่ได้แจ้งไว้
ใบคำขอเอาประกันภัยสำหรับ
กรมธรรมประกันภัยโรคมะเร็ง (แบบระยะลุกลาม และระยะxxxxxxxxx)
แบบประกันภัย |
สมาร์ทแคร์ แคนเซอร์ (SmartCare Cancer) แผน 1 แผน 2 แผน 3 200,000 บาท 500,000 บาท 750,000 บาท |
ระยะเวลาเอาประกันภัย |
1. ระยะเวลาขอเอาประกันภัย เริ่มต้นความคุ้มครองxxxxxx ............................... เวลา .................... น. สิ้นสุดxxxxxx เวลา 24.00 น. (หลังจากผ่านการพิจารณารับประกันของบริษัท) (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxจะต่ออายุอัตโนมัติ หากมีการชำระเบี้ยประกันภัยภายในระยะเวลาผ่อนผัน การสิ้นสุดของxxxxxxxxxxxxxxเป็นไปตามที่กำหนดไว้ในเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันภัย) 2. การชำระเบี้ยประกันภัย 2.1 จำนวนเบี้ยประกันภัยที่ต้องชำระ.......................................................บาท (รวมอากรแสตมป์และภาษีแล้ว) 2.2 วิธีการชำระเบี้ยประกันภัย ผ่านบัตรเครดิต ธนาคาร ............................................................................. หมายเลขบัตรเครดิต.......................................... วันหมดอายุ........................ อื่นๆ ........................................................................................................... 2.3 ชื่อผู้ชำระเบี้ยประกันภัย............................................................................................................................. |
รายละเอียดของผู้ขอเอาประกันภัย |
1. ชื่อ–นามสกุล (นาย/xxx/น.ส.) ........................................................................................................................................................................................... วัน/เดือน/ปีเกิด............................................................................................................อายุ......................................ปี เดือน เลขที่บัตรประชาชน/ หนังสือเดินทาง...............................................................................xxxxxxx (ซ.ม)..........................น้ำหนัก (ก.ก).................................... สถานะภาพ (สมรส/ โสด/ อื่นๆ- โปรดระบุ).......................................................................................................................................................................... ที่อยู่ปัจจุบัน .................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................... หมายเลขโทรศัพท์..............................................................................................EMAIL ................................................................................................. อาชีพ (ตำแหน่งงาน)..................................................................................... ......ลักษณะงาน............................................................................................ ชื่อบริษัท........................................................................ ....................................ประเภทธุรกิจ......................................................................................... สถานที่ตั้งที่ทำงาน ...................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................... หมายเลขโทรศัพท์ที่ทำงาน...................................................................................FAX ..................................................................................................... ชื่อ–นามสกุลผู้รับประโยชน์ (นาย/xxx/น.ส.) ........................................................................ความxxxxxxxxกับผู้ขอเอาประกันภัย............................................ |
รายละเอียดของคู่สมรส ( ถ้าขอเอาประกันภัย ) |
1. ชื่อ–นามสกุล (นาย/xxx/น.ส.) ............................................................................................................................................................................................ วัน/เดือน/ปีเกิด....................................................................................................................อายุ......................................ปี เดือน เลขที่บัตรประชาชน/ หนังสือเดินทาง........................................................................................xxxxxxx (ซม.)...........................น้ำหนัก (กก.)............................ อาชีพ (ตำแหน่งงาน)..................................................................................... .......ลักษณะงาน............................................................................................ ชื่อบริษัท........................................................................ ....................................ประเภทธุรกิจ........................................................................................... |
สถานที่ตั้งที่ทำงาน ......................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................... หมายเลขโทรศัพท์ที่ทำงาน....................................................................................FAX ...................................................................................................... ชื่อ–นามสกุลผู้รับประโยชน์ (นาย/xxx/น.ส.) ........................................................................ความxxxxxxxxกับผู้ขอเอาประกันภัย.............................................. | ||||||
รายละเอียดของผู้อยู่ในอุปการะ ลำดับที่ 1 ( ถ้ามี) | ||||||
ชื่อ–นามสกุล (นาย/นาง/น.ส.) | ||||||
วัน/เดือน/ปีเกิด | อายุ | ปี | เดือน | |||
เลขที่บัตรประชาชน/หนังสือเดินทาง | xxxxxxx (ซม.) | น้ำหนัก (กก.) | ||||
ชื่อ–นามสกุลผู้รับประโยชน์ (นาย/นาง/น.ส.) | ความxxxxxxxxกับผู้ขอเอาประกันภัย | |||||
รายละเอียดของผู้อยู่ในอุปการะ ลำดับที่ 2 ( ถ้ามี) | ||||||
ชื่อ–นามสกุล (นาย/นาง/น.ส.) | ||||||
วัน/เดือน/ปีเกิด | อายุ | ปี | เดือน | |||
เลขที่บัตรประชาชน/หนังสือเดินทาง | xxxxxxx (ซม.) | น้ำหนัก (กก.) | ||||
ชื่อ–นามสกุลผู้รับประโยชน์ (นาย/นาง/น.ส.) | ความxxxxxxxxกับผู้ขอเอาประกันภัย | |||||
xxxxxให้ข้อมูลตามความจริง ในตารางต่อไปนี้ | ใช่/เคย | ไม่ใช่/ไม่เคย | ||||
1.คุณ หรือ สมาชิกในครอบครัว xxxx บิดา xxxxx xxx น้อง หรือ บุตร เคยเป็น หรือเสียชีวิตจากโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว มะเร็งจอxxxxxxตา มะเร็งลำไส้ มะเร็งเต้านม มะเร็งปากมดลูก มะเร็งที่มดลูกหรือ มะเร็งรังไข่ หรือไม่ ? | ||||||
2.ในช่วงระยะเวลา 5 ปีที่ผ่านมา คุณเคยได้รับการผ่าตัด ติ่งเนื้อ ถุงน้ำ หรือxxxxxxxxxxxอวัยวะต่างๆ หรือส่องกล้องทางเดินอาหาร และลำไส้หรือไม่ ? | ||||||
3.ปัจจุบันคุณสูบบุหรี่ เฉลี่ยมากกว่า 20 มวน/วัน หรือ ในช่วง 10 ปีที่ผ่านมาคุณสูบบุหรี่ มากกว่า 10 มวน/วัน หรือไม่ ? | ||||||
4.คุณรับรู้ด้วยตัวเองว่า เคยป่วย หรือได้รับการรักษาจากแพทย์ด้วยโรคต่อไปนี้ หรือรับเชื้อต่อไปนี้ ไวรัสตับอักเสบ บี ไวรัสตับอักเสบ xx xxxเอดส์ ปอดอักเสบเรื้อรัง โรคถุงลมโป่งxxx วัณโรคปอด แผลในหลอดอาหาร ปวดท้องเรื้อรัง กระเพาะอาหาร อักเสบเรื้อรัง หรือเป็นแผล ลำไส้อักเสบเรื้อรัง ตับแข็ง ตับอักเสบ ปากมดลูก หรือช่องคลอดอักเสบเรื้อรัง ถ่ายอุจาระ มีเลือดปน ริดสีดวงทวารอักเสบเรื้อรัง น้ำหนักลดโดยไม่ทราบสาเหตุ โรคมะเร็ง ก้อนเนื้อ ตุ้มเนื้อ ถุงน้ำ ซีสต์ หรือไม่? | ||||||
ข้าพเจ้ามีความxxxxxxxในการรับทราบ การแจ้งเตือน ข่าวสาร หรือกิจกรรมอื่นๆของบริษัทผ่าน SMS ตามหมายเลขโทรศัพท์มือถือxxxxxxแจ้งไว้
ต้องการ ไม่ต้องการ
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าxxxxxxxxxxxได้ให้ไว้ในใบคำขอเอาประกันภัยนี้เป็นความจริงทุกประการหากถ้อยแถลงของข้าพเจ้าเป็นเท็จหรือปกปิดไม่ แจ้งความจริง ข้าพเจ้า ยินยอมให้บริษัทบอกเลิกxxxxxxxxxxxxxxxxx
ข้าพเจ้ายินยอมให้แก่บริษัท แอกซ่าประกันภัย จำกัด (มหาชน) xxxxxxxxxxxxการในการขอรับทราบรายละเอียดเกี่ยวกับประวัติการรักษาพยาบาล และสภาพร่างกาย
ของข้าพเจ้า จากแพทย์ โรงพยาบาล หรือองค์การอื่นใด ที่มีบันทึกหรือทราบเรื่องเกี่ยวกับข้าพเจ้าหรือสุขภาพของข้าพเจ้า สำเนาของการxxxxxxxxxxx ให้มีผลและxxxxxxx xxxxเดียวกับต้นฉบับ
บริษัทมีxxxxxตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผู้ได้รับความคุ้มครองเท่าที่จำเป็นกับการประกันภัยนี้ และมีxxxxxทำการชันสูตรพลิกศพ ในกรณีที่มีเหตุจำเป็นและไม่เป็นการขัดต่อกฎหมาย โดยค่าใช้จ่ายของบริษัท
ในกรณีที่ผู้ได้รับความคุ้มครองไม่ยินยอมให้บริษัทตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผู้ได้รับความคุ้มครองเพื่อประกอบการพิจารณา จ่ายค่าxxxxxนั้นบริษัทอาจปฏิเสธความคุ้มครองตามxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxแก่ผู้ได้รับความคุ้มครองได้
ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัท จัดเก็บ ใช้ และเปิดเผยข้อเท็จจริงเกี่ยวกับสุขภาพ และข้อมูลของข้าพเจ้า ต่อสำนักงานคณะกรรมการกำกับ และxxxxxxxxการประกอบธุรกิจ ประกันภัยเพื่อประโยชน์ในการกำกับดูแลธุรกิจประกันภัย
ผู้ขอเอาประกันภัยxxxxxxxจะใช้xxxxxขอยกเว้นภาษีเงินได้ตามกฎหมายว่าด้วยภาษีอากรหรือไม่
มีความxxxxxxx และยินยอมให้บริษัทประกันวินาศภัยส่งและเปิดเผยข้อมูลเกี่ยวกับเบี้ยประกันภัยต่อกรมสรรพากรตามหลักเกณฑ์วิธีการที่กรมสรรพากรกำหนด และหากผู้ขอเอาประกันภัยเป็นชาวต่างชาติ (Non-Thai Residence) ซึ่งเป็นผู้มีหน้าที่ต้องเสียภาษีเงินได้ตามกฎหมายว่าด้วยภาษีอากร โปรดระบุเลขประจำตัว ผู้เสียภาษีxxxxxxรับจากกรมสรรพากร เลขที่……………………………………………………………..
มีความxxxxxxx และยินยอมให้บริษัทประกันวินาศภัยส่งและเปิดเผยข้อมูลเกี่ยวกับการชำระเบี้ยประกันสำหรับบุพพการี โดยเป็นผู้ชำระค่าเบี้ยประกันให้ ผู้เอาประกัน รายละเอียดดังนี้ ชื่อ-นามสกุล …………………………………………….. ความxxxxxxxxกับผู้เอาประกันภัย …………………………….
หมายเลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากรผู้เสียภาษีxxxxxxรับจากกรมสรรพากร เลขที่……………………………………………………………......................................
ไม่มีความxxxxxxx
คำยินยอมจากผู้เอาประกันภัย กรณีxxxxxxxรับกรมธรรม์ประกันภัยอิเล็กทรอนิกส์ (e-policy) ผู้ขอเอาประกันภัยxxxxxxxจะเลือกรับกรมธรรม์ประกันภัยผ่านทางช่องทางใด
� รับเป็น e-policy ทางอีเมล์ (Email) ที่ระบุไว้
� รับเป็นเอกสาร โดยส่งให้ทางไปรษณีย์ ตามที่อยู่ที่ระบุไว้
เอกสารนี้ไม่ใช่xxxxxxxxxxxxxx ท่านจะได้รับความคุ้มครองเมื่อได้รับการยืนยันจากบริษัทแล้ว
xxxxxx .................เดือน .................พ.ศ. ................. ลายมือชื่อผู้ขอเอาประกันภัย…..................……................………….….…..…….
และในฐานะของผู้แทนของคู่สมรส และ/หรือ บุตร ( )
หมายเหตุ: รายละเอียดที่กรอกในใบสมัคร มีระยะเวลาไม่เกิน 30 วัน เพื่อให้ได้ข้อมูลสุขภาพที่ถูกต้องที่สุดของท่าน
เอกสารฉบับนี้เร��มใช พฤษภาคม 2564
CX202105-56 This document is effective since May 2021 onward
การประกันภัยตรง ตัวแทนประกันวินาศภัย นายหน้าประกันวินาศภัย ใบอนุญาตเลขที่ ..............................................
xxxxxxxของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)
ใหตอบคำถามขางตนตามความจร�งทุกขอ หากผูเอาประกันภัยปกปดขอความจร�ง หร�อแถลงขอความอันเปนเท็จ จะมีผลใหxxxxxxxxxxxxxxxxxตกเปนโมฆียะ ซึ่งบร�ษัทมีxxxxxบอกลางxxxxxxxxxxxxxxตามประมวลกฎหมายแพงและพาณิชยมาตรา 865