ใบคำขอเอาประกันภัย กรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพและอุบัติเหตุนวกิจส่วนบุคคล รายละเอียดข้อมูลของผู้ขอเอาประกันภัย1. ชื่อ (นาย/นาง/น.ส./ด.ช./ด.ญ.)........... ....................................................................นามสกุล.......

ใบคำขอเอาประกันภัย กรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพและอุบัติเหตุนวกิจส่วนบุคคล

รายละเอียดข้อมูลของผู้ขอเอาประกันภัย

1. ชื่อ (นาย/นาง/น.ส./ด.ช./ด.ญ.)...............................................................................นามสกุล..............................................................................

🞏 บัตรประชาชนเลขที่.......….................................................... เพศ 🞏 ชาย 🞏 หญิง (xxxxxแนบสำเนาบัตรประชาชนพร้อมใบคำขอ)

วัน/เดือน/ปีเกิด.........../............/............ อายุ.............ปี ............เดือน xxxxxxx...............ซ.ม. น้ำหนัก....................ก.ก. สัญชาติ.......................

สถานภาพ 🞏 โสด 🞏 แต่งงาน 🞏 หม้าย 🞏หย่า 🞏 อื่น ๆ …............................................ จำนวนบุตร คน

E-mail address...................................................................................................................................................................................................

2. ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่................. หมู่บ้าน.................................หมู่....................ซอย...................................... ถนน...............................

ตำบล/แขวง..................................อำเภอ/เขต.........................................จังหวัด............................................ รหัสไปรษณีย์.............................

โทรศัพท์ (บ้าน).................................โทรศัพท์มือถือ...................................โทรสาร......................................

(ที่อยู่ปัจจุบันกับที่อยู่ตามทะเบียนบ้านเป็นที่อยู่เดียวกัน 🞏 ใช่ 🞏 ไม่ ( ถ้า ไม่ โปรดระบุรายละเอียด )

3. ที่อยู่ปจั จบัน เลขที่................. หมู่บ้าน.................................หมู่....................ซอย...................................... ถนน...............................

ตำบล/แขวง..................................อำเภอ/เขต.........................................จังหวัด............................................ รหัสไปรษณีย์.............................

โทรศัพท์ (บ้าน).................................โทรศัพท์มือถือ...................................โทรสาร......................................

4. อาชีพ......................................... ลักษณะงานที่ทำโดยสังเขป ............................................................. ตำแหน่ง...............................................

ชื่อสถานที่ทำงาน...................................................โทรศัพท์ (ที่ทำงาน).................................. รายได้ 🞏 ต่อเดือน 🞏 ต่อปี บาท

ที่อยู่ที่ทำงาน เลขที่......................อาคาร/หมู่บ้าน...........................................ซอย............................................ถนน.........................................

ตำบล/แขวง..................................อำเภอ/เขต.........................................จังหวัด............................................ รหัสไปรษณีย์.............................

5. ที่อยู่ซึ่งสะดวกในการติดต่อ หรือจัดส่งเอกสาร 🞏 ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน 🞏 ที่อยู่ปัจจบัน 🞏 ที่อยู่ที่ทำงาน

การแถลงข้อมูลสุขภาพของผู้ขอเอาประกันภัย

(xxxxxใส่เครื่องหมาย 🗹 ลงในตาราง/ช่อง พร้อมกรอกรายละเอียดตามความจริงทุกประการ หากข้อแถลงของผู้ขอเอาประกันภัยเป็นเท็จ หรือปกปิดไม่แจ้งความจริง อาจเป็นเหตุให้บริษัทปฏิเสธความรับผิดชอบตามxxxxxxxxxxxxxxxxx)

1. สำหรับผู้ขอเอาประกันภัย ทุกท่าน xxxxxแถลงข้อมูลสุขภาพตลอดจนประวัติการรักษาในระยะเวลา 10 ปีที่ผ่านมาจนถึงปัจจุบันตาม ข้อ 1.1 และสำหรับผู้ขอเอาประกันภัยที่มีอายุต่ำกว่า 15 ปี xxxxxแถลงประวัติสุขภาพ เพิ่มเติม ตาม ข้อ 1.2 ดังต่อไปนี้

(1.1) ประวัติสุขภาพ / อาการ / โรค / การรักษา	เคย/มี	ไม่เคย/ ไม่มี
- อาการและความผิดxxxxเกี่ยวกับระบบสมองและ หลอดเลือดสมอง, xxxxxxxxx xxxx โรคหลอดเลือดสมองแตก/ตีบ/ตัน, โรคลมชัก (ลมบ้าหมู), โรคความจำเสื่อม, xxxxxเมอร์,โรคพาร์กินสัน อาการปวดxxxxxเรื้อรัง, ไมเกรน เป็นต้น
- อาการชาเรื้อรังตามแขนขา ตามตัว หรืออาการอ่อนแรง, อัมพฤกษ์, อัมพาต, การเคลื่อนไหวของร่างกายผิดxxxx เป็นต้น
- โรค/ ความผิดxxxxของ ตา, หู, คอ, จมูก xxxx จอxxxxxxตาลอก, ต้อหิน,ต้อกระจก, สูญเสียการได้ยิน, แก้วหูอักเสบ/ ทะลุ เป็นต้น
- โรค/ความผิดxxxxของระบบหายใจ ( ปอด, xxxxxxxxxx,หลอดลม,โพรงจมูก, ไซนัส ) xxxx หอบหดื , ภูมิแพ้อากาศ, ไอเป็นเลือด, เลือดกำเดาไหลเป็นประจำ, วัณโรค (รวมถึงวัณโรคต่อมน้ำxxxxxxและอวัยวะอื่น) เป็นต้น
- โรค/ ความผิดxxxxของหัวใจและหลอดเลือด xxxx โรคหลอดเลือดหัวใจ, โรคลิ้นหัวใจ อาการเจบแน่นหน้าอก / โรคหลอดเลือดแดงหรือดำอักเสบ, เส้นเลือดขอด เปนต้น
- โรคความดันโลหิตสูง
- โรคเบาหวาน, ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง, ตับอ่อนอักเสบ
- ภาวะไขมันในเลือดสูง xxxx คลอxxxเตอรอลสูง, ไตรกลีเซอไรด์สูง เป็นต้น
- โรคของระบบเลือด (เม็ดเลือดแดง, เม็ดเลือดขาว/ภูมิคุ้มกัน, เกล็ดเลือด) xxxx โลหิตxxx, ความผิดxxxxของการแข็งตัว ของเลือด, ภูมิคุ้มกันบกพร่อง, โรคเอดส์ ,โรคเอสxxxxx เป็นต้น
- โรค/ความผิดxxxxของต่อมไร้ท่อและฮอร์โมน xxxx โรคต่อมไทรอยด์ (xxxxxระบุชนิด) , ความผิดxxxxของฮอร์โมน เป็นต้น
- โรค/ ความผิดxxxxของระบบทางเดินอาหาร และxxxxxxxx xxxx หลอดอาหารอักเสบหรือตีบ,หลอดเลือดของหลอด อาหารโป่งxxx, กระเพาะอาหารอักเสบหรือเป็นแผล, ลำไส้อักเสบเรื้อรัง, กรดไหลย้อน, อาเจียนเป็นเลือด, ไส้เลื่อน, ลำไส้กลืนกัน เป็นต้น
- โรค/ ความผิดxxxxของตับและระบบน้ำxx xxxx ตับอักเสบ, ไขมันพอกตับ, ถุงน้ำดีอักเสบ, นิ่วถุงน้ำดี, โรคดีซ่าน เปนต้น
- โรค/ความผิดxxxxของระบบขบั ถ่าย xxxx อุจจาระเป็นเลือด, ท้องผูกสลับกับท้องเสีย(เรื้อรัง), โรคทวารหนัก, ริดสีดวงทวาร เป็นต้น

(1.1) ประวัติสุขภาพ / อาการ / โรค / การรักษา	เคย/มี	ไม่เคย/ ไม่มี
- โรค/ ความผิดxxxxระบบทางเดนปัสสาวะ (ไต, ท่อไต, กระเพาะปัสสาวะ, ท่อปัสสาวะ) xxxx ไตอักเสบ, นิ่ว, กระเพาะ ปัสสาวะ อักเสบ, ปัสสาวะเป็นเลือด, เป็นต้น
- ความผิดxxxxของเต้านม (ทั้งเพศหญิง/เพศชาย)
- โรค/ ความผิดxxxxของอวัยวะสืบพันธุ์หญิง (มดลูก, รังไข่ ท่อนำไข่ ช่องคลอด, อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก ) xxxx โรคติดเชื้อหรืออักเสบ,โรคเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่, ระดู (ประจำเดือน) มามากหรือผิดxxxx, ความผิดxxxxของเซลล์ ปากมดลูก เป็นต้น
- โรค/ ความผิดxxxxของอวัยวะสืบพันธุ์ชาย ( ต่อมลูกหมาก, อัณฑะ, ท่ออัณฑะ และอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก ) xxxx โรคต่อมลูกหมาก โตและอักเสบ, หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศตีบ เป็นต้น
- โรค/ ความผิดxxxxของระบบกระดูกและ กล้ามเนื้อ xxxx โรคกระดูกสันหลังและหมอนรองกระดูก, โรคข้ออักเสบ หรือเสื่อม,โรค เอ็นอักเสบหรือฉีกขาด, กระดูกแตกหัก, ปลอกหุ้มเอ็นอักเสบ,xxxxxxxx,โรคเก๊าและข้ออักเสบจากเก๊า เป็นต้น
- โรคผิวหนัง xxxx ภูมิแพ้ผิวหนงั ,สะเก็ดเงิน
- การแพ้ยา / การแพ้อาหาร
- ถุงน้ำ (ซีสต์), ติ่งเนื้อ, ก้อน, เนองอก (ชนิดไม่ร้ายแรง)
- มะเร็งทุกชนิด
- โรคจิต xxxxxxxxx xxxx โรคซึมเศร้า ,xxx xxxxxx xxxxล่า การทำร้ายตนเอง เป็นต้น
- โรค/ความผิดxxxxแต่กำเนิดและพันธุกรรม หรือ พัฒนาการและการเจริญเติบโต,สติปญญาและการเรียนรู้ผิดxxxx หรือความพิการหรือทุพพลภาพ (โดยกำเนิด / อุบัติเหตุ) xxxx ดาวน์ซินโดม โรคออทิสติก, โปลิโอ, แขนขาพิการ, ตาบอด, หูหนวก เป็นต้น
- โรคประจำตัว หรือประวัติสุขภาพ อาการโรค ความผิดxxxxอื่นใด หรือ การรักษาใดๆ นอกเหนือจากรายการใน ตารางนี้หรือไม่

(1.2) สำหรับผู้ขอเอาประกันภัยที่มีอายุต่ำกว่า 15 ปี xxxxxแถลงประวัติสุขภาพ เพิ่มเติม
- การติดเชื้อไวรัส RSV (Respiratory Syncytial Virus) หรือโรคปอดอักเสบ(ปอดติดเชื้อ)
- อาการชัก - กรณีที่ท่านตอบว่า เคย/มี อาการ xxxxxระบุจำนวน .............. ครั้ง อายุ/เมื่อใด........................................................ - ท่านมีอาการผิดxxxxหลังจากการชัก หรือไม่ 🞏 ไม่มี 🞏 มี (ถ้า มี xxxxxระบุอาการที่เป็น .......................... ................................................................................................................................................................................) - การรักษาxxxxxxรับ ..................................................................................................................................................... - อาการปัจจบัน .........................................................................................................................................................
(1.3) กรณีที่ท่านตอบว่า เคย/มี ในประวัติสุขภาพ (ข้อ 1.1 และ 1.2 ข้างต้น) หรือได้รับการรักษา/ผ่าตัด/ ตัดออก (โปรดระบุ อวัยวะและข้างต้น ซึ่งเป็นโรค/ได้รับบาดเจ็บ/การรักษาด้วย) xxxxxแถลงรายละเอียด เพิ่มเติม ในตารางด้านล่างนี้
เดือน/ปีที่มี อาการ	อาการที่ เป็น	อาการที่เป็น ได้รับการ รักษาแล้วใช่/ไม่		ชื่อสถาน พยาบาล	คำวินิจฉัย โรค	การรักษา หรือ คำแนะนำ จากแพทย์	ผู้ป่วย นอก/ ผู้ป่วยใน	xxxxxxพบ แพทย์ครั้ง ล่าสุด	นัดครั้งต่อไป
		ไม่	ใช่						เดือน/ปี	การรักษา เพิ่มเติม
(หากท่านไม่xxxxxxแถลง/ ระบุรายละเอียดได้ครบถ้วน xxxxxแนบเอกสารทางการแพทย์หรือเอกสารประกอบอื่นที่มีอยู่เพิ่มเติม)
2. ปัจจุบันท่านอยู่ระหว่างการพักฟื้นเนื่องจากการบาดเจ็บ หรือการป่วยอยู่หรือไม่ 🞏 ไม่มี 🞏 มี (หากมี xxxxxระบุรายxxxxxxx xxxป่วย/ การรักษา/ สถานxxxxxxรับการรักษา) ................................................................. .........................................................................................................................................................................................................................
3. ใน 5 ปีที่ผ่านxx xxxxเคยได้รับการตรวจxxxxxxxx xxxx ตรวจเลือด, ปัสสาวะ, เอ็กซxxxx, เอ็กซxxxxคอมพิวเตอร์, ตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า การส่งตรวจชิ้นเนื้อทางด้านพยาธิxxxxx การตรวจxxxตร้าซาวด์ การตรวจคลื่นหัวใจ และอื่นๆ หรือไม่ 🞏 ไม่เคย 🞏 เคย (หากเคย xxxxxระบุผลการตรวจ/ สาเหตุที่ตรวจ)....................…............................................................................... ................................................................................................................................................ (หากระบุไม่ครบถ้วน xxxxxแนบเอกสารxxxxx)

4. ใน 3 ปีที่ผ่านxx xxxxได้รับการตรวจสุขภาพ หรือไม่

🞏 ไม่มี 🞏 มี (หากมีxxxxxระบุครั้งล่าสุด) เดือน/ปี ................../................./......................

ชื่อสถานที่หรือโรงพยาบาลที่ตรวจสุขภาพ ………………………………………………………….…….……………….…………..........

ผลการตรวจสุขภาพ ( ตรวจความดันโลหิต ตรวจเลือด อาทิxxxx ระดับน้ำตาลในเลือด / ไขมันคอเลสเตอรอล / ไขมันไตรกลีเซอไรด์/การ

ทำงานของตับหรือไตและการตรวจปัสสาวะ) (พร้อมทั้งแนบเอกสารผลการตรวจสุขภาพ)

จากการตรวจสุขภาพ ท่านได้รับคำแนะนำและเข้ารับการรักษาเพิ่มเติมอย่างไร xxxxxระบุรายละเอียด............................................................

………………………………………………………............................................……..….... (หากระบุไม่ครบถ้วน xxxxxแนบเอกสารxxxxx)

5. ท่านเคยรับการรักษา หรือรับการผ่าตัด หรือการบำบัดโรคหรืออาการผิดxxxx หรือการตรวจวินิจฉัยใดๆ จากแพทย์ทางเลือก หรือ ผู้เชี่ยวชาญด้านการแพทย์ทางเลือกหรือxxx xxxx วิธีการแพทย์แผนไทย การแพทย์พื้นบ้านไทย การแพทย์แผนจนี หรือแพทย์ทางเลือก แบบตะวันตก การนวด-กดจุด ฝังเข็ม ยาสมุนไพร การจัดกระดูก เป็นต้น

🞏 ไม่เคย/ไม่มี 🞏 เคย/มี (หากเคย xxxxxระบุรายละเอียด)........................................................................................................

.................................................................................................................................................. (หากระบุไม่ครบถ้วนxxxxxแนบเอกสารxxxxx)

6. โปรดระบุอาการ หรือโรค ครั้งล่าสุดที่ท่านได้รับการรักษา.............................................................................................................................

เดือน/ปี............./................./.................. ชื่อสถานที่ /โรงพยาบาลที่รับการรักษา ...............................................................................................

(หากระบุไม่ครบถ้วน xxxxxแนบเอกสารxxxxx)

7. ปัจจุบันท่านมีการรับประทานยา, ทายา หรือฉีดยาเป็นประจำหรือไม่ 🞏 ไม่มี 🞏 มี(xxxxxระบุชื่อยาและโรคหรือเหตุผล)

.........................................................................................................................................................................................................................

8. สำหรับสุภาพสตรี ปัจจุบันท่านกำลังตั้งครรภ์อยู่หรือไม่ 🞏 ไม่ 🞏 ใช่ xxxxxระบุอายุครรภ์ เดือน

9. ท่านดื่มสุราหรือเครื่องดื่มที่มีสว่ นผสมแอลกอฮอล์หรือไม่

🞏 ไม่ดื่ม 🞏 ดื่ม ชนิด..............................ปริมาณ.................ขวด/ครั้ง ความถี่.....................ครั้ง/สัปดาห์ ดื่มนาน ปี

10. ท่านสูบบุหรี่หรือซิการ์หรือไม่ 🞏 ไม่สูบ 🞏 สูบ วันละ มวน

11. ท่านเคยเสพสารเสพติดทให้โทษร้ายแรงหรือไม่ 🞏 ไม่ 🞏 ใช่

12. ท่านเคยได้รับการปฏิเสธการรับประกัน/ การยกเลิกกรมธรรม์ประกันภัย / ถูกปฏิเสธการต่ออายุกรมธรรม์ประกันภัย / การยกเว้นความ คุ้มครอง การประกันสขุ ภาพ, การประกันชีวิต หรือประกันอุบัติเหตุจากบริษัทประกันภัย หรือประกันชีวิตใดหรือไม่

(หากระบุไม่ครบถ้วน xxxxxแนบเอกสารxxxxx)

🞏 ไม่เคย 🞏 เคย (ถ้าเคย xxxxxระบุสาเหตุและเหตุผลประกอบ)

1. รายละเอียด/โรค.............................................................................................ชื่อบริษัท ..................................................….......……...........

2. รายละเอียด/โรค.............................................................................................ชื่อบริษัท ..................................................….......……...........

3. รายละเอียด/โรค.............................................................................................ชื่อบริษัท ..................................................….......……...........

4. รายละเอียด/โรค.............................................................................................ชื่อบริษัท ..................................................….......……...........

5. รายละเอียด/โรค.............................................................................................ชื่อบริษัท ..................................................….......……...........

13. ปัจจบันท่านมีการเอาประกันภัย หรืออยู่ระหว่างการขอเอาประกันภัยกับบริษทประกันภัยอื่นหรือไม่

🞏 ไม่มี 🞏 มี (xxxxxระบุรายละเอียด ต่อไปน)ี้

🞏 ประกันภัยสุขภาพ บริษัท....................................................................... จำนวนเงินเอาประกันภัย บาท

🞏 ประกันภัยอุบัติเหตุ บริษัท....................................................................... จำนวนเงินเอาประกันภัย บาท

🞏 ประกันชีวิต บริษัท....................................................................... จำนวนเงินเอาประกันภัย บาท

🞏 ประกันภัยชดเชยรายได้ บริษัท........................................................................ จำนวนเงินเอาประกันภัย บาท

🞏 ประกันภัยโรคร้ายแรง บริษัท.........................................................................จำนวนเงินเอาประกันภัย บาท

🞏 ประกันภัยมะเร็ง บริษัท....................................................................... จำนวนเงินเอาประกันภัย บาท

(หากระบุไม่ครบถ้วน xxxxxแนบเอกสารxxxxx)

* หมายเหตุ : รายละเอียดที่กรอกในใบสมัครมีระยะเวลาไม่เกิน 30 วัน เพื่อให้ได้ข้อมูลสุขภาพที่ถูกต้องที่สุดของท่าน

ข้อมูลของผู้รับประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกนภัย

🞏 xxxxxตามกฎหมาย

🞏 กรณีระบุชื่อผู้รับประโยชน์ : ชื่อ-นามสกุล…………………..............……… ความxxxxxxxxกับผู้ขอเอาประกันภัย………....………...…...

: ชื่อ-นามสกุล……………………......…........... ความxxxxxxxxกับผู้ขอเอาประกันภัย……....…..………........

ความคุ้มครองที่ผู้ขอเอาประกันภัยเลือก

1. ชื่อแผน/แบบ ที่ท่านตัดสนใจเลือก :

ผู้ป่วยใน :

แผนสุขภาพและอุบัติเหตุนวกิจส่วนบุคคล 🞏 แผนเอก 🞏 แผนโท 🞏 แผนตรี 🞏 แผนจตุ 🞏 แผนเบญจ ชื่อกรมธรรม์ประกันภัย : กรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพและอุบัติเหตุxxxจิ ส่วนบุคคล

ความคุ้มครองที่ผู้ขอเอาประกันภัยเลือก

2. ความคุ้มครองเพิ่มเติม

ผู้ป่วยนอก :

แผนสุขภาพและอุบัติเหตุนวกิจส่วนบุคคล 🞏 แบบที่ 1 🞏 แบบที่ 2 🞏 แบบที่ 3 🞏 แบบที่ 4 🞏 แบบที่ 5

3. ระยะเวลาขอเอาประกันภัย: เริ่มต้นxxxxxx …………..………… เวลา ....................... น. สิ้นสุดxxxxxx ................................ เวลา 24.00 น.

ผู้ขอเอาประกันภัยประสงคxx xใช้xxxxxขอยกเว้นภาษีเงินได้ตามกฎหมายว่าด้วยภาษีอากรหรือไม่

🞏 ไม่มีความxxxxxxx

🞏 มีความxxxxxxxและยินยอมให้บริษัทประกันวินาศภัยส่งและเปิดเผยข้อมูลเกี่ยวกับเบี้ยประกันภัย ต่อกรมสรรพากร ตามหลักเกณฑ์ วิธีการที่กรมสรรพากรกำหนด และหากผู้ขอเอาประกันภัยเป็นชาวต่างชาติ (Non-Thai Residence) ซึ่งเป็นผู้มีหน้าที่เสียภาษีเงินได้ตาม กฎหมายว่าด้วยภาษีอากร โปรดระบุเลขประจำตัวผู้เสียภาษีxxxxxxรับจากกรมสรรพากร เลขที่           

ผู้ขอเอาประกันภัยมีความxxxxxxxขอเอาประกันภัยกับบริษัทตามเงื่อนไขของxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxบริษัทได้ใช้สำหรับการประกันภยนี้ และผู้ขอเอาประกันภัยขอรับรองว่ารายละเอียดต่าง ๆ ข้างต้นนี้ถูกต้องและxxxxxxx ผู้ขอเอาประกันภัยตกลงที่จะให้คำขอเอาประกันภัยนี้xxxxxxx ฐานของxxxxxxxxxxxxxxระหว่างข้าพเจ้าและบริษัท หากรายละเอียดของผู้ขอเอาประกันภัยเป็นเท็จหรือปกปิดไม่แจ้งความจริง ผู้ขอเอา ประกันภัยยินยอมให้บริษัทบอกล้างxxxxxxxxxxxxxxตามxxxxxxกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 865

บริษัทมีxxxxxตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผู้เอาประกันภัยเท่าที่จำเป็นกับการประกันภัยนี้ และมีxxxxxทำ การชันสูตรพลิกศพในกรณีที่มีเหตุจำเป็นและไม่เป็นการขัดต่อกฎหมายโดยค่าใช้จ่ายของบริษัท

ในกรณีxxxxxxxxxxxxxxxxxxไม่ยินยอมให้บริษัทตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผู้เอาประกันภัยเพื่อประกอบการ พิจารณาจ่ายค่าxxxxxนั้น บริษัทอาจปฏิเสธความคุ้มครองตามxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxแก่xxxxxxxxxxxxxxxxxx

ผู้ขอเอาประกันภัยยินยอมให้บริษัทจัดเก็บ ใช้ และเปิดเผยข้อเท็จจริงเกี่ยวกับสุขภาพและข้อมูลของผู้ขอเอาประกันภัยต่อสำนักงาน

คณะกรรมการกำกับและxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เพื่อประโยชน์ในการกำกับดูแลธุรกิจประกันภัย

ลายมือชื่อผู้ขอเอาประกันภัย................................................................

( )

วัน/เดือน/ปี ทขอเอาประกันภัย..............................................................

🞏 การประกันภัยโดยตรง 🞏 ตัวแทนประกันวินาศภัย 🞏 นายหน้าประกันวินาศภัย ใบอนุญาต เลขที่..............................

xxxxxxxของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)

ให้ตอบคำถามข้างต้นตามความเป็นจริงทุกข้อ หากผู้เอาประกันภยปกปิดข้อความจริง หรือแถลงขอความอันเปนเท็จจะมีผลให้ xxxxxxxxxxxxxxxxxตกเป็นโมฆียะ ซึ่งบริษทมีxxxxxบอกล้างxxxxxxxxxxxxxxตามxxxxxxกฎหมายแพ่งและพาณิชย์มาตรา 865