Contract
ใบคำขอเอาประกันภัย
กรมธรรมประกันภัยสุขภาพสวนบุคคล (แบบสอบถามขอมูลสุขภาพทั่วไป)
รายละเอียดผูขอเอาประกันภัย / The Applicant’s personal information | |
1 | รายละเอียดผูขอเอาประกันภัย / Applicant’s Details (as state on ID card): ชื่อและนามสกุล (นาย/นาง/นางสาว/ อื่นๆ) .................................................................................................. นามสกุล ............................................................................................................. First names (Mr./Mrs./Miss/Other) ............................................................. Middle name ........................................................... Surname ……………………........................................ เพศ/Gender ◯ ชาย/Male ◯ หญิง/Female วันเดือนปเกิด/Date of Birth ……D...... /….…M.... /…….Y..... อายุ/Age ……...... ป/years น้ำหนัก (กก.)/Weight (Kg.) ............... สวนสูง (ซม.)/Height (Cm.) ................. เชื้อชาติ/Race ................................................................................................................................... สัญชาติ/Nationality .................................................................................................................... หมายเลขประจำตัวประชาชน/ID No. ...................................................................................................................................................................................................................................................... ที่xxxปจจุบัน/Current Address ................................................................................................................................................................................................................................................................... โทรศัพทบาน/Home Phone No. .......................................................................................... โทรศัพทเคลื่อนที่/Mobile No. ............................................................................................. Email address ................................................................................................................................................................................................................................................................................................... อาชีพปจจุบัน/Occupation ........................................................................................................ ตำแหนง/Position ....................................................................................................................... ลักษณะงานที่ทำโดยสังเขป/Type of Work ......................................................................................................................................................................................................................................... |
2 | รายละเอียดผูรับประโยชน / Beneficiary Details: ชื่อและนามสกุล/Beneficiary Name ................................................................................................................................. ความสัมพันธ/Relationship ..................................................... ที่xxxปจจุบัน/Current Address ................................................................................................................................................................................................................................................................. |
3 | ระยะเวลาขอเอาประกันภัย / Period of Insurance: เริ่มตนxxxxxx/Start Date ……D...... /….…M.... /……Y...... เวลา/Time ..................... น./hours สิ้นสุดxxxxxx/End Date ……D...... /….…M.... /……Y เวลา 24.00 น./hours |
4 | โปรดเลือกแผนความคุมครอง / Please Select Your Plan: ◯ Top Up 1 ◯ Top Up 4 ◯ ความรับผิดชอบสวนแรก 20,000 บาท / Deductible 20,000 THB ◯ Top Up 2 ◯ Top Up 5 ◯ ความรับผิดชอบสวนแรก 50,000 บาท / Deductible 50,000 THB ◯ Top Up 3 ◯ Top Up 6 ◯ ความรับผิดชอบสวนแรก 100,000 บาท / Deductible 100,000 THB |
5 | การชำระเบี้ยประกันภัย / Payment Mode: ◯ เงินสด/Cash ◯ บัตรเครดิต/Credit Card ธนาคาร/Bank ................................... หมายเลข/Card No. ................................................................. หมดอายุ/Expire Date .......... /.......... ◯ ผานบัญชีเงินฝาก/Bank Account ธนาคาร/Bank ......................... สาขา/Branch ................................... บัญชีเลขที่/Account No. ..................................................... เบี้ยประกันภัยสุทธิ/Net Premium Sub Total บาท/Bath อากรแสตมป/Stamp Duty บาท/Bath ภาษี/Tax บาท/Bath เบี้ยประกันภัยรวม บาท/Bath (รวมอากรแสตมปและภาษีแลว/Included Stamp Duty & Tax) |
ประวัติสุขภาพของผูขอเอาประกันภัย / Medical Questions | |
1 | ทานเคยถูกปฏิเสธการขอเอาประกันชีวิต หรือประกันภัยสุขภาพ หรือประกันภัยโรครายแรง หรือประกันภัยอุบัติเหตุสวนบุคคลหรือถูกปฏิเสธ การตออายุxxxxxxxxxxxxxx หรือถูกเรียกเก็บเบี้ยประกันภัยxxxxx หรือเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขสำหรับการประกันภัยดังกลาวหรือไม Have you ever had any Life, Health, Critical Illness or Personal Accident insurance application declined, postponed, rate adjusted restricted? ◯ ไมเคย/No ◯ เคย โปรดระบุ/Yes, Please specify ..................................................................................................................................................................................................... |
2 | ในระยะเวลา 5 ปที่ผานมาจนถึงปจจุบัน ทานเคยไดรับเชื้อ มีอาการ หรือไดรับการวินิจฉัยรักษา รับการผาตัด รับการบำบัดหรือxxxระหวางการxxxฟน ตลอดจนรับการปรึกษาและคำแนะนำจากแพทยดวยโรคดังตอไปนี้ หรือไม In the past 5 years, have you ever had infected symptoms of, diagnosed with operated, been or being treated, or being restored, or ever consulted a doctor for the following diseases, symptoms and conditions? |
2.1 | โรคมะเร็งทุกชนิด / All type of Cancer ◯ ไมเคย/No ◯ เคย โปรดระบุ/Yes, Please specify ..................................................................................................................................................................................................... |
ประวัติสุขภาพของผูขอเอาประกันภัย / Medical Questions | |
โรคหลอดเลือดสมอง(Stroke) ความผิดxxxxทางสมอง สมองเสื่อม โรคพารกินสัน โรคชัก Stroke, Brain disorders, Alzheimer’s disease, Parkinson’s disease, or Seizures ◯ ไมเคย/No ◯ เคย โปรดระบุ/Yes, Please specify ..................................................................................................................................................................................................... | |
โรคหัวใจและหลอดเลือดหัวใจ โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง โรคถุงลมโปงxxx Heart disease, Vascular disease, Chronic obstructive pulmonary disease, Emphysema ◯ ไมเคย/No ◯ เคย โปรดระบุ/Yes, Please specify ..................................................................................................................................................................................................... | |
โรคไตเรื้อรังหรือไตวาย โรคตับหรือมามโต โรคตับแข็ง โรคไวรัสตับอักเสบ B,C โรคพิษสุราเรื้อรัง ไขมันสะสมในตับ ไขมันพอกตับ Chronic Kidney disease or Kidney failure, Liver disease or Splenomegaly Cirrhosos, Hepatitis B or C virus, Alcoholism, Fatty Liver ◯ ไมเคย/No ◯ เคย โปรดระบุ/Yes, Please specify ..................................................................................................................................................................................................... | |
โรคเอดสหรือมีเลือดบวกตอไวรัส HIV โรคเลือดซึ่งรุนแรงหรือจำเปนตองไดรับเลือดอยางสม่ำเสมอ ทองมาน AIDS, positive HIV test, severe blood disease or require regular blood transfusion or Ascites ◯ ไมเคย/No ◯ เคย โปรดระบุ/Yes, Please specify ..................................................................................................................................................................................................... | |
โรคเอสxxxxx โรคxxxxxxx โรคโครหน / SLE, Multiple Sclerosis, Crohn’s disease ◯ ไมเคย/No ◯ เคย โปรดระบุ/Yes, Please specify ..................................................................................................................................................................................................... | |
อัมพฤกษ อัมพาต ทุพพลภาพ พิการ โรคจิตxxxxxx xxxใชสารเสพติด / Paresis, Paralysis, Disability, disable or Psychosis ◯ ไมเคย/No ◯ เคย โปรดระบุ/Yes, Please specify ..................................................................................................................................................................................................... | |
2.2 | โรคความดันโลหิตสูง / Hypertension ◯ ไมเคย/No ◯ เคย โปรดระบุ/Yes, Please specify ..................................................................................................................................................................................................... |
2.3 | โรคเบาหวาน / Diabetes ◯ ไมเคย/No ◯ เคย โปรดระบุ/Yes, Please specify ◯ อินซูลิน หรือ เคย xxxรักษาตัวในโรงพยาบาลเพราะโรคเบาหวานหรืออาการที่เกี่ยวของ Take insulin injecting or Yes, I have been admitted in the hospital with Diabetes or related symptoms ◯ ไมตองฉีดอินซูลิน และ ไมเคย xxxรักษาตัวในโรงพยาบาลเพราะโรคเบาหวานหรืออาการที่เกี่ยวของ Do not take insulin and I never been admitted in the hospital with Diabetes or related symptoms |
2.4 | ไขมันในเลือดสูง / Dyslipidemia ◯ ไมเคย/No ◯ เคย โปรดระบุ/Yes, Please specify ◯ รักษาดวยยา/Medication ◯ ไมตองทานยา แตแพทยแนะนำใหออกกำลังxxx หรือควบคุมอาหาร Do not taking medication but the doctor recommend to exercise and diet control ระดับไขมันxxxxxxผิดxxxxสูงสุด คลอxxxเตอรอล/Cholesterol level ◯ 200 – 240 มก.%/mg/dl ◯ มากกวา 240 มก.%/ml.% ระดับไขมันxxxxxxผิดxxxxสูงสุด ไตรกลีเซอไรด (Triglyceride) ◯ 150 – 200 มก.%/mg/dl ◯ มากกวา 200 มก.%/ml.% |
2.5 | โรคทาลาสซีเมีย / Thalassemia ◯ ไมเคย/No ◯ เคย โปรดระบุ/Yes, Please specify ..................................................................................................................................................................................................... |
2.6 | เนื้องอก กอนเนื้อ ตุมเนื้อ ซีสต หูด ไฝ ติ่งเนื้อ / Tumors, Mass, Lumps, Cysts, Warts, Moles and Polyps ◯ ไมเคย/ เคยเปน/No ◯ มี/เคยเปน โปรดระบุ/Yes, Please specify ประเภท/ชนิด/Type/Kind ...................................................................... อวัยวะที่เปน/Organ ........................................................................... ◯ ยังมีxxx/ยังเปนxxx/Currently have or being treated ◯ รักษา หรือ ผาตัดแลว/Removed/Cured ผลชิ้นเนื้อ/Biopsy result ◯ xxxx/Normal ◯ ไมxxxx/Abnormal ................................................................................... |
2.7 | โรคอื่นๆ หรือโรคประจำตัว หรือโรคเรื้อรังอื่นๆ นอกเหนือจากที่กลาวมาขางตน Other disease or other Chronic diseases (than as noted above) ◯ ไมเคย/No ◯ เคย โปรดระบุ คำวินิจฉัยแพทย/สาเหตุ/อาการ/การตรวจxxxxxรับ/ Yes, Please specify Diagnosed/Caused/Symptoms/Examinations ........................................................................................................................ การรักษา/คำแนะนำxxxxxรับ/Treated/Recommend by Doctor .......................................................................................................................................... เมื่อใด/ชวงเวลาที่รับการรักษา/Date of treatment ........................................................................................................................................................................ ผลการรักษา/Results of treatment ◯ xxxx/Normal ◯ ไมxxxx โปรดระบุ/Abnormal, Please specify .................................................................................................................................................................... |
ประวัติสุขภาพของผูขอเอาประกันภัย / Medical Questions | |
3 | ภายในระยะเวลา 5 ปที่ผานมาจนถึงปจจุบัน ทานเคยพบแพทยเพื่อรับการปรึกษา รับคำแนะนำ รับการตรวจวินิจฉัย ตลอดจนรับการรักษา รับการสั่งยา หรือบำบัด อันเนื่องจากการบาดเจ็บ การเจ็บปวย และการผาตัด หรือไม (หากเคย xxxxxระบุรายละเอียดคำวินิจฉัยของแพทย อาการหรืออาการแสดง การรักษาหรือคำแนะนำxxxxxรับ และวันเวลาดังกลาว) In the past 5 years, have you ever seen the physician for consultation, advised, diagnosed as well as received treatment, received medication or due to injury, illness and surgery? (If yes, Please specify diagnosis, sign or symptom, treatment or received an advice and dated) ◯ ไมเคย/No ◯ เคย โปรดระบุ/Yes, Please specify ..................................................................................................................................................................................................... |
4 | ปจจุบันทานยังxxxxxในชวงระยะxxxฟนจากการเจ็บปวย หรือการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ หรือจากการxxxรักษาตัวในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาล เวชกรรม หรือมีการใชสารเสพติดใหโทษหรือเคยรับการรักษาเกี่ยวกับโรคพิษสุราเรื้อรังหรือไม Are you currently having recuperate from illness or injury from accident, have been use addition drugs or been treated for alcoholism at a hospital/medical center? ◯ ไมใช/No ◯ ใช โปรดระบุ/Yes, Please specify ........................................................................................................................................................................................................... |
5 | ภายในระยะเวลา 5 ปที่ผานมา ทานเคยไดรับการตรวจวินิจฉัย อาทิเชน เอ็กซเรยคอมพิวเตอร การตรวจดวยคลื่นแมเหล็กไฟฟา การสงตรวจชิ้นเนื้อ ทางดานพยาธิxxxxx การตรวจxxxตราซาวด การตรวจคลื่นหัวใจ หรือการตรวจเลือด ปสสาวะหรือไม (หากเคย xxxxxระบุผลการตรวจหรือสาเหตุที่ตอง เขารับการตรวจ วันเดือนป และสถานxxxxxxตรวจ) In the past 5 years, have you ever had diagnosed Such as CT Scan, MRI, Biopsy Ultrasound Electrocardiography (EKG) or blood test/Urine test? (If yes, Please specify the result of treatment, cause of examined, date of treatment and the name of hospital) ◯ ไมเคย/No ◯ เคย โปรดระบุ/Yes, Please specify ..................................................................................................................................................................................................... |
6 | ทานเคยไดรับการแนะนำจากแพทยxxxxxxรักษาโดยการผาตัด หรือการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมอื่นใด ที่ยังไมไดกระทำ หรือไม (หากเคย xxxxxระบุรายละเอียดรวมทั้งชื่อแพทยและโรงพยาบาล) Have you ever received advice from the physician about surgical treatment or any other diagnosis tests which never being treated? (If yes, Please specify condition and the name of hospital) ◯ ไมเคย/No ◯ เคย โปรดระบุ/Yes, Please specify ..................................................................................................................................................................................................... |
7 | ปจจุบันทานกำลังเจ็บปวยหรือมีอาการผิดxxxx (อาทิเชน ความxxxxxxx กอนเนื้องอก ภาวะเลือดออกผิดxxxx หรืออื่นๆ) ที่ยังมิไดเขารับการรักษาหรือปรึกษาจากแพทย หรือไม Are you currently having an illness or abnormal condition? (Such as Pain, Tumor, Bleeding disorders etc.) which never being treated or consulted by doctor? ◯ ไมมี/No ◯ มี โปรดระบุ/Yes, Please specify .............................................................................................................................................................................................................. |
8 | ทานสูบบุหรี่หรือไม Have you ever smoked a pipe, cigars or cigarettes? ในอดีต/In the Past ◯ ไมสูบ/No ◯ เคยสูบวันละ/Yes, how many sticks do you smoke per day? ......................... มวน/sticks สูบเปนเวลานาน ป ปจจุบัน/Currently ◯ ไมสูบ/No ◯ เคยสูบวันละ/Yes, how many sticks do you smoke per day? ......................... มวน/sticks สูบเปนเวลานาน ป |
9 | บิดา มารดา คูสมรส พี่หรือนองของทานเคยไดรับการวินิจฉัยวาเจ็บปวย หรือเสียชีวิตเนื่องจากวัณโรค โรคเบาหวาน โรคหัวใจ โรคมะเร็ง โรคหลอดเลือดสมอง (Stroke) โรคไตวายหรือมีเลือดบวกตอไวรัสโรคเอดส หรือไม Your Father, Mother, Spouse or Sibling ever had diagnosed or passed away with Tuberculosis, Diabetes, Heart disease, Cancer, Stroke, Kidney failure or positive HIV test? ◯ ไมเคย/ไมมี/No ◯ เคย/มี โปรดระบุบุคคลที่เปน/Yes, Please specify member สาเหตุการเจ็บปวยหรือเสียชีวิต/Caused of illness/pass away ................................................................... xxxxxxเขารับการรักษาหรือเสียชีวิต/Date of treatment/passed away ................................................................. |
10 | ปจจุบันทานรับประทานยาเปนประจำหรือตอเนื่อง หรือมีโรคประจำตัว หรือโรคเรื้อรังใดๆ หรือไม Are you currently having medications or Congenital Disease and Chronic disease? ◯ ไมใช/No ◯ ใช โปรดระบุชื่อยา สาเหตุหรือโรคที่เปน/Yes, Please specify name of drug, Caused or Name of disease .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... |
คำรับรองและคำยินยอม / Agreement Conditions | |
เปxxxxตกลงกันระหวางผูขอเอาประกันภัยและบริษัทวา กรมธรรมประกันภัยนีจะไมใหความคุมครองแกผูขอเอาประกันภัยสําหรับการบาดเจ็บหรือการปวยซึ่งเกิดขึ้นโดยตรง หรือxxxxxxxxxมาจากหรือเปนอาการแทรกซอนของการบาดเจ็บหรือการปวยใดๆที่ผูขอเอาประกนภยไดแถลงไวในใบคําขอเอาประกนภยนีหรือที่บริษทยกเวนตามxxxxxระบุในเอกสาร แนบทายยกเวนความคุมครองเฉพาะโรค ซึ่งผูขอเอาประกันภัยไดรับทราบและยินยอมตามเงื่อนไขนี้ทุกประการ (โดยบริษัทจะออกเอกสารแนบทายยกเวนความคุมครองเฉพาะ โรคนั้นๆ เปนการเฉพาะ) It was an agreement between the applicant and the company that this policy does not cover for injuries or illness that occur directly with the applicant or as a result of complication of any injury or illness that the applicant has declared in this application form or the company exclusion that specifies on exclusion endorsement of cover specific disease which the applicant acknowledged and agreed to comply with this condition in all respects (In which the company will issue an exclusion endorsement for the coverage of that disease Specifically) | |
ผูขอเอาประกันภัยมีความประสงคขอเอาประกันภัยกับบริษัทตามเงื่อนไขของกรมธรรมประกันภัยที่บริษัทไดใชสําหรับการประกันภัยนี้ และผูขอเอาประกันภัยขอรับรองวา รายละเอียดตางๆ ขางตนนี้ถูกตองและสมบูรณ ผูขอเอาประกันภัยตกลงที่จะใหใบคําขอเอาประกันภัยนี้ เปนมูลฐานของxxxxxxxxxxxxxxระหวางผูขอเอาประกันภัยและบริษัท หากรายละเอียดของผูขอเอาประกันภัยเปนเท็จ หรือปกปดไมแจงความจริง ผูขอเอาประกันภัยยินยอมใหบริษัทบอกเลิกxxxxxxxxxxxxxxxx นอกจากนี้ผูขอเอาประกันภัยขอมอบ อํานาจแก บริษัท แปซิฟค ครอส ประกันสุขภาพ จํากัด (มหาชน) ในการขอรับทราบรายละเอียดซึ่งขาวสารเกี่ยวกับประวัติการรักษาพยาบาลและสภาพรางxxxของผูขอเอา ประกันภัยจากแพทย โรงพยาบาล สถานพยาบาลเวชกรรม หรือองคการอื่นใด ที่มีบันทึกหรือทราบเรื่องเกี่ยวกับผูขอเอาประกันภัยหรือสุขภาพของผูขอเอาประกันภัย รวมถึง ขอเท็จจริงเกี่ยวกับการตรวจทดสอบผลเลือดเพื่อตรวจหาเชื้อไวรัส HIV เพื่อการพิจารณาการจายคาสินไหมทดแทน The applicant hereby request the insurance company to provide the insurance policy with the terms and conditions according to your standard policy and The applicant declare that above statements are complete and true. The applicant agree to have this application form included in the contract between The applicant and the company. Should there be any false statement or any truth being concealed, The applicant agree to let the company void this insurance policy. The applicant, besides this, assign Pacific Cross Health Insurance PCL to request for any kind of information regarding to my personal health treatment or health condition records from any physician, hospital, clinic or any other organization which has any of my health information or record including the testing result of HIV for the payment of benefits and/or compensations. | |
บริษทมีxxxxxตรวจสอบประวตั ิการรกษาพยาบาลและการตรวจxxxxxฉยของผูขอเอาประกนภยเทาที่จําเปนกบการประกนภยนี้และมีxxxxxทําการชนสูตรxxxxxxในกรณีที่มีเหตุ จําเปนและไมเปนการขัดตอกฎหมาย โดยคาใชจายของบริษัท ในกรณีที่ผูขอเอาประกันภัยไมยินยอมใหบริษัทตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผูขอเอา ประกันภัยเพื่อประกอบการพิจารณาจายคาสินไหมทดแทนนั้น บริษัทอาจปฏิเสธความคุมครองตามกรมธรรมประกันภัยนี้แกผูขอเอาประกันภัยได The company has the right to medically examine the Applicant who is claiming benefit under this policy and has the right to conduct an autopsy, within the limits of the law, in case of death, and the expense incurred will be paid by the company. If the Applicant do not allow the Company to investigate his/her claim or do not give permission to access his/her medical record or diagnosis, the Company reserves the right not to pay such claims. | |
ผขู อเอาประกนภยยินยอมใหบริษทั จดเก็บใชและเปดเผยขอเท็จจริงเกี่ยวกบสุขภาพและขอมูลของผขู อเอาประกนภยตอสํานกงานคณะกรรมการกํากบและสงเสริมการประกอบ ธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เพื่อประโยชนในการกํากับดูแลธุรกิจประกันภัย The Applicant allows the company to collect, use and reveal the truth about the applicant’s medical records and other information to the Office of Insurance Commission (OIC) in order to regulate the insurance industry. | |
ผูขอเอาประกันภัยประสงคจะเลือกรับกรมธรรมประกันภัยผานชองทางใด / Would you like to receive the insurance which channel? ◯ รับเปน e-policy ทางอีเมล (Email) ที่ระบุไว / Receive as e-policy though Email as specified ◯ รับเปนเอกสาร โดยสงใหทางไปรษณีย ตามที่xxxที่ระบุไว / Receive as document by post as address | |
ผูขอเอาประกันภัยประสงคจะใชxxxxxขอยกเวนภาษีเงินไดตามกฎหมายวาดวยภาษีอากรหรือไม Would you like to claim for personal Income Tax Deduction with this health insurance premium? ◯ ไมมีความประสงค / No ◯ มีความประสงคและยินยอมใหบริษัทประกันวินาศภัยสงและเปดเผยขอมูลเกี่ยวกับเบี้ยประกันภัยตอกรมสรรพากร ตามหลักเกณฑวิธีการที่กรมสรรพากรกําหนด และหากผูขอเอาประกันภัยเปนชาวตางชาติ (Non-Thai Residence) ซึ่งเปนผูมีหนาที่ตองเสียภาษีเงินไดตามกฎหมายวาดวยภาษีอากร โปรดระบุเลขประจําตัวผูเสีย ภาษีxxxxxรับจากกรมสรรพากร เลขที่ …………………………………………………………................................................................………………...............................................……………...................................................…….... Yes, and I permit the insurer to send and reveal the information about this insurance premium to the revenue Department. If the applicant is a non-Thai resident, please enter the taxpayer ID Number given by the revenue …………………...............................................……………...............................................……….............……… | |
◯ ประกันภัยตรง / Direct | ลงช่ือ ผูขอเอาประกันภัย / Application’s signature |
◯ ตัวแทนประกันวินาศภัย / Agent ◯ นายหนาประกันวินาศภัย / Broker | ................................................................................................................................... ( ............................................................................................................................ ) |
ใบอนุญาตเลขที่ / License No. ........................................................................................................................... | xxxxxxขอเอาประกันภัย / Date .................. / .................. /.................... |
คําเตือนของสํานักงานคณะกรรมการกํากับและสงเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)
ใหตอบคําถามขางตนตามความเปนจริงทุกขอ หากผูขอเอาประกันภัยปกปดขอความจริงหรือแถลงขอความอันเปนเท็จจะมีผลใหxxxxx
xxxxxxxxxxxxตกเปนโมฆียะ ซึ่งบริษัทมีxxxxxบอกลางxxxxxxxxxxxxxxตามประมวลกฎหมายแพงและพาณิชย มาตรา 865 PCH-SL-F08_15MAY2024 Page 4 of 4