የአርቴፊሻል ጥርስ ሕክምናን የሚመለከት የተቀባይነት ስምምነትDenture Agreement of Acceptance የፈቃድ ቁጥር የተቀባይነት ቀን የደንበኛው መታወቂያ ቁጥር የአገልግሎት ሰጪው NPI ቁጥር የደንበኛ ስም የተቀበሉት ዕቃ(ዎች)/አገልግሎት(ቶች) ሙሉ በሙሉ ለሚደረግ የአርቴፊሻል ጥርስ ሕክምና(ዎች) የሚከተሉት መረጃዎች ያስፈልጋሉ (D5110/D5120)የጤና እንክብካቤ ባለስልጣን (HCA)...

የአርቴፊሻል ጥርስ ሕክምናን የሚመለከት የተቀባይነት ስምምነት Denture Agreement of Acceptance				የፈቃድ ቁጥር
የተቀባይነት ቀን			የደንበኛው መታወቂያ ቁጥር	የአገልግሎት ሰጪው NPI ቁጥር	የደንበኛ ስም
የተቀበሉት ዕቃ(ዎች)/አገልግሎት(ቶች)
ሙሉ በሙሉ ለሚደረግ የአርቴፊሻል ጥርስ ሕክምና(ዎች) የሚከተሉት መረጃዎች ያስፈልጋሉ (D5110/D5120) የጤና እንክብካቤ ባለስልጣን (HCA) ለሚሰጠው አገልግሎት ከመክፈሉ በፊት ደንበኛው የዚህን ቅፅ ሁለቱም ክፍሎች መሙላትና መፈረም ይኖርበታል።
ክፍል 1፦ ለናሙና የሚሰራ አርቴፊሻል ጥርስ
ለናሙና የሚሰራ አርቴፊሻል ጥርስ የጥርስዎን ድድ በሚመስል ቀለም የሚዘጋጅ የሙከራ ሰም ነው። ለናሙና የሚሰራ አርቴፊሻል ጥርስ ዓላማው መንከስን፥ የጥርስ ቀለምን፥ የጥርስ አደራደርን፥ እና በአጠቃላይ ለናሙና የሚሰራ አርቴፊሻል ጥርስ መልክን ትክክለኛ እንዲሆን የሚረዳ ነው። ይህ ለናሙና የሚሰራ አርቴፊሻል ጥርስ የጥርስን መልክ በትክክል እንዲሰራ የሚያግዝ ነው። ይህ ለናሙና የሚሰራ አርቴፊሻል ጥርስ በሚሰራበት ወቅት ጥርስዎ የተነቃነቀ እና ትልቅ የሆነ ሊመስልዎት ይችላል። ለናሙና የሚሰራ አርቴፊሻል ጥርሱ እንዲሰራ ከተወሰነ በኋላ፥ ትክክለኛው ጥርስ ከናሙናው ተወስዶ በትክክል ይሰራል።
አዎን	አይ	በጥርሱ ቀለም ተደስተዋልን? ካልተደሰቱ ለምን?
አዎን	አይ	በጥርሱ አቀማመጥ እና አገጣጠም ተደስተዋል? ካልተደሰቱ ለምን?
አዎን	አይ	በጥርሱ መጠንና ቅርፅ ተደስተዋልን? ካልተደሰቱ ለምን?
አዎን	አይ	በሚታየው የድድ መጠን ተደስተዋልን? ካልተደሰቱ ለምን?
ደንበኛው ወይም የደንበኛው ጠበቃ ከታች መረፈማቸው የሚያሳየው፦ ወደፊት የሚሰራውን ጥርስ የሚተካው ለናሙና የተሰራ አርቴፊሻል ጥርስ አይቼው በምነክስበት ጊዜ የሚመች ነው፥ መልኩንም ቀለሙንም ወድጄዋለሁ። እዚህ ቅፅ ላይ ስፈርም አገልግሎት ሰጪው አርቴፊሻል ጥርሶቹን ሰርቶት ሊሆን ስለሚችል ወደፊት ላይ ለውጦችን ማድረግ ሊያስቸግረው እንደሚችል ገብቶኛል። ማሳሰቢያ፥ ከላይ ከተገለፁት ነገሮች ያልወደዱት ነገር ካለ ማስተካከያ ከተደረገም በኋላ ቢሆን አሁኑኑ ሐሳብዎትን መግለፅ ይኖርብዎታል። ለውጥ ማድረግ ካልተቻለ፥ ስለ አርቴፊሻል ጥርሶቹ በደንብ ተገልፆልኝ የገባኝ መሆኑን እና ጥርሶቹ ተሰርተው ካለቁ በኋላ እንደምቀበለው እገልፃለሁ።
የደንበኛ/የአሳዳጊ/የተወከለ ጠበቃ ፊርማ					ቀን
ክፍል 2፦ አርቴፊሻል ጥርሶቹን ማስረከብ እና መግጠም
ደንበኛው ወይም የደንበኛው ጠበቃ ከታች መረፈማቸው የሚያሳየው፦ የመጨረሻ አርቴፊሻል ጥርሶቼ ተሰጥቶኛል፥ እንዲሁም ተገጥሞልኛል። አገልግሎት ሰጪው እኔ በምፈልገው መንገድ ያስተካከለልኝ ሲሆን አርቴፊሻል ጥርሶቹንም ተቀብያለሁ። እነዚህን የተቀበልኳቸው አርቴፊሻል ጥርሶች፥ የመጨረሻ መሆናቸው ተረድቻለሁ።
የደንበኛ/የአሳዳጊ/የተወከለ ጠበቃ ፊርማ					የተረከቡበት ቀን
ከታች የሚገኘው የጥርስ ሐኪሙ ፊርማ፥ የተሰጠው አገልግሎት ከሚጠበቀው የእንክብካቤ ደረጃ ጋር ተመጣጣኝ እንደነበረና ጥሬ ዕቃውም ጥራቱን የጠበቀ መሆኑን የሚያረጋጥ ነው። በተጨማሪም አገልግሎት ሰጪው የአርቴፊሻል ጥርስ ዓለምአቀፋዊ ዋጋ፥ አገልግሎት ከተሰጠ በኋላ ለሚደረገው ማስከተካከያና የቲሹ ማስተካከል ስራን ጨምሮ የሶስት ወር እንክብካቤ የሚያጠቃልል መሆኑን ተረድቷል።
የጥርስ ሐኪም ፊርማ (በርክክብ ጊዜ የሚፈረም)					ቀን

በርክክቡ ወቅት ይህ ቅፅ መሞላትና በሁሉም ወገኖች መፈረም ይኖርበታል። ድርጅቱ ይህንን ቀን በሚቀበሉት ቢል ላይ ማየት ይፈልጋል።

የዚህን ቅፅ ቅጂ በደንበኛዎ ፋይል ላይ ሊቀመጥና በሚጠየቁበት ወቅት ለጤና እንክብካቤ ባለስልጣን ማቅረብ ይኖርብዎታል። እንደዚህ የሚደረግበት ዓላማ በWAC 182-535-1090 ላይ ተጠቅሰው የሚገኙት ሁሉም መሟላታቸው ለማረጋገጥ ነው።

HCA 13-809 AM (5/16) Amharic