የአርቴፊሻል ጥርስ ሕክምናን የሚመለከት የተቀባይነት ስምምነትDenture Agreement of Acceptance የፈቃድ ቁጥር የተቀባይነት ቀን የደንበኛው መታወቂያ ቁጥር የአገልግሎት ሰጪው NPI ቁጥር የደንበኛ ስም የተቀበሉት ዕቃ(ዎች)/አገልግሎት(ቶች) ሙሉ በሙሉ ለሚደረግ የአርቴፊሻል ጥርስ ሕክምና(ዎች) የሚከተሉት መረጃዎች ያስፈልጋሉ (D5110/D5120)የጤና እንክብካቤ ባለስልጣን (HCA)...Denture Agreement of Acceptance • November 4th, 2016
ContractInsurance Agreement • January 3rd, 2017
የካሳ ክፍያ ጥያቄ እና ከተጠያቂነት ነፃ ማድረጊያ ስምምነት Release and Indemnification AgreementRelease and Indemnification Agreement • February 21st, 2019
ክፍል I :- በወላጅ/አሳዳጊ የሚሞላ የሞንትጎመሪ ካውንቲ ፐብሊክ ስኩልስ (MCPS) እና የጤና እና ሰብኣዊ ኣገልግሎቶች መምርያ (DHHS) ባልደረቦች ፈቃድ ባለው/ባላት የህክምና ባለሙያ አማካይነት የታዘዘ (ከዚህ በታች፣በክፍል 2 ያለውን) የህክምና መድሃኒት እንዲሰጡ እየጠየቅሁ ስልጣኑንም ሰጥቻቸዋለሁ። የ MCPS እና የ DHHS ባልደረቦች በክፍል ሁለት/Part II ላይ በተፈቀደለት/ላት የህክምና ባለሙያ ትእዛዝ በተጻፈው መሠረት ለዚህ(ች) ተማሪ ህክምና በመስጠታቸው ምክንያት፣ ክስ/ክርክር፣ ይገባኛል፣ ጥያቄ፣ ወይም በእነርሱ ላይ እርምጃ ላለመውሰድ እና MCPS እና DHHS እና ማናቸውንም የእነርሱን ኃላፊዎች፣ የሥራ ባልደረቦች፣ ወይም ተወካዮቻቸውን ጉዳት ከሚያስከትል ተጠያቂነት ነፃ በማድረግ የጉዳት ካሣ እንደማልጠይቅ፣ ተስማምቻለሁ። የህክምና እርዳታው የጤና ባለሙያ ያልሆነ(ች) ፈቃድ ካለው/ካላት ባለሙያ ስልጠና በወሰደ/ች ኦፊሰር፣ የስራ ባልደረባ፣ ተቀጣሪ፣ ወይም በ MCPS እና/ወይም DHHS ተጠሪ ሊሰጥ እንደሚችል ተገንዝቤኣለሁ።የተማሪው(ዋ) ስም፡ የአያት ስም መጠሪያ ስም የአባት ስም የመጀመሪያው ፊደል የመታወቂያ ቁጥር/MCPS ID# የትውልድ ቀን / / የት/ቤት ስም ፊርማ፦ ወላጅ/ሞግዚት ስልክ - - ቀን / / ክፍል II ፡- መድሃኒት የማዘዝ ፈቃድ ባለው/ባላት የጤና ባለሙያ የሚሞላ የህክምና እርዳታዎቹ የጤና ባለሙያ ያልሆኑ ባለሙያዎች በ MCPS ዉስጥ ሊሰጥ እንደሚችል እረዳለሁ። እነኝህ ግለሰቦች የህክምና እርዳታውን/(ዎችን)፣ እን ዲያደርጉ የተመደቡ የ MCPS ተቀጣሪዎች፣ ወይም የDHHS የት/ቤት ጤና ክፍል ቴክኒሻን ሊሆኑ ይችላሉ። እነኝህ ግለሰቦች የተወሰነ/የተለየ የህክምና እርዳታ መስጠት እንዲችሉ በት/ቤቱ የማህበረሰብ ጤና ነርስ (SCH
ContractAgreement to Pay for Healthcare Services • November 21st, 2017
የጤና ክብካቤ አገልገሎት ክፍያ ስምምነትAgreement to Pay for Healthcare ServicesWAC 182-502-0160 (“የደንበኛ የክፍያ መጠየቂያ”) ይህ “በደንበኛ” እና “አገልግሎት አቅራቢ” መካከል ከዚህ በታች በተዘረዘረው መሠረት የተደረገ ስምምነት ነው፡፡ ደንበኛው የጤና ክብካቤ ባለሥልጣን ክፍያ ለማይከፍልባቸው የጤና አገልግሎት ክፍያዎች ለአገልግሎት ሰጪው ለመክፈል ተስማምቷል፡፡ ሁለቱም ተዋዋይ ወገኖች ይህንን ስምምነት መፈረም አለባቸው፡፡ ለዚህ ውል ዓላማ “አገልግሎቶች” የጤና ክብካቤ ህክምና፣ መሳሪያ፣ የህክምና አቅርቦቶች እና መድሃኒቶችን የሚያካትት ሲሆን በእነዚህ ብቻ የተገደበ አይደለምአሰሪ - የሜድክኤይድ ወይም ሌሎች የጤና ክብካቤ ጥቅማጥቅሞችን በጤና ክብካቤ ባለሥልጣን ወይም ከጤና ክብካቤ ባለሥልጣን ጋር ውል ባለው የጤና ክብካቤ ሰጪ ተቋም በኩል የሚያገኝ ግለሰብ ነው፡፡አገልግሎት ሰጪ- ለጤና ክብካቤ ባለሥልጣን ደንበኞች የጤና ክብካቤ አገልግሎቶች የሚሰጥ እና ከጤና ክብካቤ ባለሥልጣን ጋር ውል የተፈራረመ ወይም ከህጋዊ የጤና ክብዳከቤ ድርጅት ፈቃድ ያገኘ ተቋም፣ ኤጄንሲ፣ ቢዝነስ ወይም ግለሰብ ነው፡፡ይህ ስምምነት እና WAC 182-502-0160 ከ WAC 182-501-0050 እስከ WAC 182-501-0070 ድረስ በተዘረዘሩ ሽፋን ያላቸው እና የሌላቸው አገልግሎቶች ለደንበኛ የክፍያ ጥያቄ በማቅረብ ረገድ ተፈጻሚ ይሆናሉ፡፡ አገልግሎት ሰጪዎች የጤና ክብካቤ ባለሥልጣን ወይም ከጤና ክብካቤ ባለሥልጣን ጋር ውል የተዋዋለው የጤና ክብካቤ ሰጪ ድርጅት ለከፈሉት አገልግሎት ለጤና ክብካቤ ባለሥልጣን ደንበኛ (ከጤና ክብካቤ ባለሥልጣን ጋር ውል የተዋዋለው የጤና ክብካቤ ሰጪ ድርጅት ጋር የተመዘገቡትን ደንበኞች ጨምሮ) የክፍያ ጥያቄ አያቀርብም፡