Death Payment of $20,000.00 and Release Agreement

የአባል መታወቂያ ቁጥር

Member ID Number:    

ኅብረት መረዳጃ ማህበር

Hebret Mutual Aid Society

የሞት ክፍያ ሰነድና የሀላፊነት ማውረጃ ስምምነት

Death Payment of $20,000.00 and Release Agreement

የሟች አባል መሉ ስም/Deceased Member’s Full Name፡ ስም / Name

ከዚህ በላይ ስማቸው የተጠቀሰው የኅብረት መረዳጃ ማህበር አባል እ. ኤ አቆጣጠር         ከዚህ አለም በሞት የተለዩ ሲሆን ከዚህ በታች ስሜ/ስማችን የተጠቀሰው የአባሉ ተወካይ/ተወካዮች በመተዳደሪያ ደንቡ መሰረት ማህበሩ የሚሰጠውን ሙሉ ክፍያ

$20,000 ሃያ ሺህ ዶላር) የተቀበልኩ/የተቀበልን መሆኑን አረጋግጣለሁ/ እናረጋግጣለን። ማህበሩ ገንዘቡን ከመክፈል በስተቀር ምንም አይነት ሀላፊነት የሌለበት መሆኑንና ወደፊትም ገንዘቡ በትክክል ስራ ላይ ባለመዋሉ ለሚነሳ ማንኛውም አይነት ችግር ተጠያቂ አለመሆኑን መስማማቴን/መስማማታችንን አረጋግጣለሁ/እናረጋግጣለን። በተጨማሪም የኅብረት መረዳጃ ማህበር ሟችን ፎቶግራፍ እና አጭር የህይወት ታሪክ በድህረገጹ ላይ እንዲለጥፍ የፈቀድኩ/የፈቀድን መሆኑን አረጋግጣለሁ/እናረጋግጣለን። ይህንን የሞት ክፍያ ሰነድና የሃላፊነት ማውረጃ ስምምነት በሙሉ አንብቤና/አንብበን ተረድቼ/ተረድተን በፈቃደኝነት ከዚህ በታች ፈርሜያለሁ/ፈርመናል።

Upon the death of the Hebret Mutual Aid Society member mentioned above on               , I/We the undersigned, Designee(s) of the deceased, hereby confirm receipt of $20,000 (Twenty thousand dollars) that the Society gives full and final payment as stated in the Bylaws. I/We acknowledge and agree that The Society is not responsible for other than paying out the money and will not be held liable for any issue/problem that arises in the future due to the improper disbursement of the funds. In addition, I/we confirm that I/we have given permission to HMAS One to post a photograph and an obituary on The Society’s website. I/we hereby declare that I/we have fully read and understood this Death Payment & Release Agreement and voluntarily signed here below.

1.                                                                                                                                                                             

የተቀዳሚ ተወካይ መሉ ስም/Primary Designee ’s Full Name የተቀዳሚ ተወካይ ፊርማ / Primary Designee’s Signature

የተወካዮ የመንጃ ፈቃድ ወይንም መታወቂያ Driving License/ Government Id/ Passport           

የስልክ ቁጥር / Telephone #             

2.                                                                                                                                                                       

የሁለተኛ ተወካይ መሉ ስም/ Secondary Designee’s Full Name የሁለተኛ ተወካይ ፊርማ /Secondary Designee’s Signature

አድራሻ/ Address                                   

የተወካዮ የመንጃ ፈቃድ ወይንም መታወቂያ Driving License/ Government Id/ Passport           

የስልክ ቁጥር / Telephone #            

የቦርድ አባል ስም/ Board Member                         ፊርማ/Signature             

የቦርድ አባል ስም/ Board Member                  ፊርማ/Signature

ቀን / Date   የቼክ ቁጥር / Check Number            

Hebret Mutual Aid Society, Inc–0000 Xxxxxxx Xxx Xxx# 000, Xxxxxx Xxxxxx, XX 00000–Email: Xxxxxx0000@xxxxx.xxx