Contract

የጤና ክብካቤ አገልገሎት ክፍያ ስምምነት Agreement to Pay for Healthcare Services WAC 182-502-0160 (“የደንበኛ የክፍያ መጠየቂያ”) ይህ “በደንበኛ” እና “አገልግሎት አቅራቢ” መካከል ከዚህ በታች በተዘረዘረው መሠረት የተደረገ ስምምነት ነው፡፡ ደንበኛው የጤና ክብካቤ ባለሥልጣን ክፍያ ለማይከፍልባቸው የጤና አገልግሎት ክፍያዎች ለአገልግሎት ሰጪው ለመክፈል ተስማምቷል፡፡ ሁለቱም ተዋዋይ ወገኖች ይህንን ስምምነት መፈረም አለባቸው፡፡ ለዚህ ውል ዓላማ “አገልግሎቶች” የጤና ክብካቤ ህክምና፣ መሳሪያ፣ የህክምና አቅርቦቶች እና መድሃኒቶችን የሚያካትት ሲሆን በእነዚህ ብቻ የተገደበ አይደለም አሰሪ - የሜድክኤይድ ወይም ሌሎች የጤና ክብካቤ ጥቅማጥቅሞችን በጤና ክብካቤ ባለሥልጣን ወይም ከጤና ክብካቤ ባለሥልጣን ጋር ውል ባለው የጤና ክብካቤ ሰጪ ተቋም በኩል የሚያገኝ ግለሰብ ነው፡፡ አገልግሎት ሰጪ- ለጤና ክብካቤ ባለሥልጣን ደንበኞች የጤና ክብካቤ አገልግሎቶች የሚሰጥ እና ከጤና ክብካቤ ባለሥልጣን ጋር ውል የተፈራረመ ወይም ከህጋዊ የጤና ክብዳከቤ ድርጅት ፈቃድ ያገኘ ተቋም፣ ኤጄንሲ፣ ቢዝነስ ወይም ግለሰብ ነው፡፡ ይህ ስምምነት እና WAC 182-502-0160 ከ WAC 182-501-0050 እስከ WAC 182-501-0070 ድረስ በተዘረዘሩ ሽፋን ያላቸው እና የሌላቸው አገልግሎቶች ለደንበኛ የክፍያ ጥያቄ በማቅረብ ረገድ ተፈጻሚ ይሆናሉ፡፡ አገልግሎት ሰጪዎች የጤና ክብካቤ ባለሥልጣን ወይም ከጤና ክብካቤ ባለሥልጣን ጋር ውል የተዋዋለው የጤና ክብካቤ ሰጪ ድርጅት ለከፈሉት አገልግሎት ለጤና ክብካቤ ባለሥልጣን ደንበኛ (ከጤና ክብካቤ ባለሥልጣን ጋር ውል የተዋዋለው የጤና ክብካቤ ሰጪ ድርጅት ጋር የተመዘገቡትን ደንበኞች ጨምሮ) የክፍያ ጥያቄ አያቀርብም፡፡
የደንበኛው ስም	የደንበኛው መታወቂያ ቁጥር
የአገልግሎት ሰጪ ስም	የአገልግሎት ሰጪ ቁጥር
መመሪያዎች: • የጤና ክብካቤ ባለሥልጣን ደንበኛው ይህ ውል የተደረገለትን አገልግሎት ከማግኘቱ በፊት አገልግሎት ሰጪ እና ደንበኛው ሁለቱም ይህንን ቅጽ ሙሉ በሙሉ መሙላት አለባቸው፡፡ • እርስዎ አገልግሎቱ የሚሰጥበት ቀን ከመድረሱ ከ90 ቀናት በፊት ይህንን ቅጽ መሙላት አለብዎት፡፡ አገልግሎቱ በ90 ቀናት ውስጥ ካልቀረበ ወይም ካልተሰጠ አቅራቢው እና ደንበኛው አዲስ ቅጽ ሞልተው መፈረም አለባቸው • አቅራቢው እና ደንበኛው ይህንን ቅጽ መሙላት ያለባቸው ሁሉንም ለተጠየቀው አገልግሎት ማስፈቀጃ የሚያስፈልጉ ተፈፃሚ የጤና ክብካቤ ባስልጣን ወይም ከባለስልጣኑ ጋር ውል ያለው የጤና ክብካቤ ድርጅት የማስፈፀም ሂደቶችን አሟጥጦ ከሞከረ በኋላ ብቻ መሆን አለበት ደንበኛው እነዚህን ሂደቶች መቀጠል ከፈለገ ይህ ያልተሸፈኑ አገልግሎቶች በWAC 182-501- 0160 ወይም የአስተዳደር ችሎት ሂደት ውስጥ ላልተሸፈኑ አገልግሎቶች የተቀመጠውን ማግለያ ሊያካትት ይችላል፡፡ • የእንግሊዝኛ ችሎታቸው የተገደቡ ደንበኞች ይህንን ቅጽ በራሳቸው ቋንቋ መገንዘብ መቻል አለባቸው፡፡ ይህ የተተረጐመ ቅጽ ወይም ቅጹን በቃል የማስረዳት ሂደት ሊያካትት ይችላል፡፡ ቅጹ ለደንበኛው በቃል የሚብራራለት ከሆነ ወይም የሚተረጐምለት ከሆነ አስተርጓሚ ቅጹ ላይ ፈርሞ ቀን መጻፍ አለበት፡፡ ደንበኛው እና አገልግሎት ሰጪው በተተረጐመው ቅጽ ላይ መፈረም አለባቸው፡፡ በቅጹ ጀርባ ላይ ያለውን ሰንጠረዥ ሙሉ በሙሉ መሙላት አለባቸው፡፡ አስፈላጊ ሆኖ ከተገኘ ለተጨማሪ አገልግሎቶች ሌላ ወረቀት ያያይዙ ደንበኛው፣ አቅራቢው እና አስተርጓሚው (ካለ) በእያንዳንዱ ተጨማሪ ገጽ ላይ መፈረም እና ቀን መጻፍ አለባቸው ከጤና ክብካቤ ባለስልጣን የተሰጠ ማሳሰቢያ፡ • አቅራቢው የዚህን ቅጽ እና WAC 182-502-0160 መመሪያዎች እና መስፈርቶች ካላከበረ ወይም አግባብ ባለው የዋሽንግተን የአስተዳደር ህግ እና በክፍያ መጠየቂያ መመሪያዎች ውስጥ የተቀመጡትን የጤና ክብካቤ ባለስልጣን የክፍያ ግዴታዎች ካላሟላ ውሉ ቀሪ እና ተፈፃሚነት የሌለው ይሆናል፡፡ አቅራቢው በደንበኛው የተከፈለውን ሙሉ ክፍያ ለደንበኛው ተመላሽ ያደርጋል። • የጽሑፍ ስምምነት ኖረም አልኖረም ለደንበኛ የክፍያ ጥያቄ የማይቀርብባቸው አገልግሎቶች ዝርዝር በተመለከተ WAC 182-502-0160(9) ይመልከቱ። • ይህ ውል ከተፈረመበት ቀን ጀምሮ ኦሪጅናል ውሉ ለ6 ዓመት ያህል በደንበኛው የሕክምና መዝገብ ውስጥ ያስቀምጡ። የተሞላው እና የተፈረመውን ስምምነት ኮፒ ለደንበኛው ይስጡ። • አቅራቢዎች ለኤልኢፒ ደንበኞች የቀረቡትን የዚህን ቅጽ እና የይዘቶቹን ትርጉም ወይም የቃል ትርጉም የማረጋገጥ ኃላፊነት አለባቸው። የተተረጉመው ቅጾች HCA forms and publications (xxxxx://xxx.xxx.xx.xxx/xxxxxxx-xxxxxxxxx/xxxxx-xxx-xxxxxxxxxxxx) ይገኛሉ.

ገፅ 1 ከ 2

የሚሰጡ አገልግሎቶች ወይም እቃዎች እና አገልግሎቱ ይሰጣል ተብሎ የሚቀመጥበት	የሲፒቲ/ሲዲቲ/ ኤችሲፒሲ ኮድ (የክፍያ መጠየቂያ ኮድ)	በደንበኛው የሚከፈል የገንዘብ መጠን	ክፍያውን ለመክፈል ደንበኛው የተስማማበት ምክንያት (ለእያንዳንዱ አገልግሎት የሚመለከተውን ይምረጡ)	የሚሰጡ ነገር ግን በደንበኛው ያልተመረጡ አማራጭ ሽፋን ያላቸው ሕክምናዎች	ኢቲአር/ኤንኤፍጄ የተጠየቀበት/የተከለከለበት ወይም የተሻሻለበት ቀን ወይም የቅድመ ፍቃድ የተጠየቀበት/የተከለከለበት ቀን (የሚመለከተው ከሆነ)
			ያልተሸፈነ አገልግሎት፣ የደንቡ ማግለያ ያልተቀበለው ያልተሸፈነ አገልግሎት፣ ኢቲአር የተወው ሽፋን ያለው ግን በህክምና አስፈላጊ ባለመሆኑ የተከለከለ ሽፋን ያለው፣ ነገር ግን በተለየ ሁኔታ ያልተከፈለው r ባልተመዘገበ ፈቃድ ባለው የጤና ክብካቤ ባለሙያ የታዘዘ ወይም ሪፈር የተደረገ		የደንቡ ማግለያ የተጠየቀ ወይም የተተወ	የደንቡ ማግለያ ውድቅ ማድረጊያ (የጤና ክብካቤ ባለስልጣን ማስታወቂያ ያያይዙ)
					የፒኤ ጥያቄ	ፒኤ የተከለከለበት ቀን (የጤና ክብካቤ ባለስልጣን ማስታወቂያ ያያይዙ)
			ያልተሸፈነ አገልግሎት፣ ኢቲአር የከተለከለበት ቀን ያልተሸፈነ አገልግሎት፣ ኢቲአር የተተወበት ቀን የተሸፈነ ነገር ግን በሕክምናው አስፈላጊ ባለመሆኑ ምክንያት የተከለከለ የተሸፈነ ነገር ግን በተለየ ሁኔታ ያልከተፈለ ባልተመዘገበ ፈቃድ ባለው የጤና ክብካቤ ባለሙያ የታዘዘ ወይም ሪፈር የተደረገ		ኢቲአር የተጠየቀ ወይም የተተወ ክፍያ	የተከለከለ ኢቲአር (የጤና ክብካቤ ባለስልጣን ማስታወቂያ ያይዙ)
					የፒኤ ጥያቄ	የተከለከለ ፒኤ (የጤና ክብካቤ ባለስልጣን ማስታወቂያ ያይዙ)
			ያልተሸፈነ አገልግሎት፣ ኢቲአር የከተለከለበት ቀን ያልተሸፈነ አገልግሎት፣ ኢቲአር የተተወበት ቀን የተሸፈነ ነገር ግን በሕክምናው አስፈላጊ ባለመሆኑ ምክንያት የተከለከለ የተሸፈነ ነገር ግን በተለየ ሁኔታ ያልከተፈለ ባልተመዘገበ ፈቃድ ባለው የጤና ክብካቤ ባለሙያ የታዘዘ ወይም ሪፈር የተደረገ		ኢቲአር የተጠየቀ ወይም የተተወ ክፍያ	የተከለከለ ኢቲአር (የጤና ክብካቤ ባለስልጣን ማስታወቂያ ያይዙ)
					የፒኤ ጥያቄ	የተከለከለ ፒኤ (የጤና ክብካቤ ባለስልጣን ማስታወቂያ ያይዙ)
• የጤና ክብካቤ ባለስልጣን ወይም ከጤና ክብካቤ ባለስልጣን ጋር ውል ያለው የጤና ክብካቤ ድርጅት በሚከተሉት ምክንያቶች ለሚጠየቁ አገልግሎቶች ክፍያ የማይፈጽሙ መሆናቸውን ከላይ ከተቀመጠው ሰንጠረዥ ተገንዝቤአለሁ፡ 1) በጤና ክብካቤ ባለስልጣን ያልሸፈናቸው አገልግሎቶች 2) ለእኔ በሕክምና አስፈላጊ አይደሉም ተብሎው ውድቅ የተደረጉ አገልግሎቶች ወይም 3) ሽፋን ያላቸው ነገር ግን እኔ የጠየቅኩት አገልግሎቶች ያልሆነ • እኔ የሚከተለውን መጠየቅ እንጂ መምረጥ የማልችል መሆኔን እረዳለሁ፡ 1)ሽፋን ለሌለው አገልግሎት ለቀረበው ጥያቄ የጤና ክብካቤ ባለስልጣን ወይም ከባለስልጣኑ ጋር ውል ያለው የጤና ክብካቤ ድርጅት ውድቅ ካደረገ በኁላ የደንቡን ማግለያ መጠየቅ፤ ወይም 2)ለቀረበው ጥያቄ የጤና ክብካቤ ባለስልጣን ወይም ከባለስልጣኑ ጋር ውል ያለው የጤና ክብካቤ ድርጅት ውድቅ መደረጉ ተከትሎ ጉዳዩ እንዲታይ ይግባኝ መጠየቅ። • እኔ በዚህ አቅራቢ በጤና ክብካቤ ባለስጣን ወይም ከባለስልጣኑ ጋር ውል አለው ጤና ክብካቤ ድርጅት ክፍያ የሚፈፀምባቸው አገልግሉቶችን ጨምሮ ያሉትን ተገቢ ሕክምናዎች በሙሉ እንዲያውቅ የተረጉ ሲሆን እኔ ከላይ የተዘረዘሩትን አገልግሎቶች ለማግኘት እመርጣለሁ። • በዋሽንግተን የአስተዳዳር ሕግ ምዕራፍ 182-502 ስር በተዘረዘረው መሰረት የጤና ክብካቤ ባለስልጣን ወይም ከባለስልጣኑ ጋር ውል በሌለው የጤና ክብካቤ ሰጪ ለታዘዙ ወይም ሪፈር ለተረጉ አገልግሎቶች የጤና ክብካቤ ባለስልጣን ሽፋን የማይሰጥ መሆኑን እረዳለሁ። • እኔ ከዚህ በላይ በተለይ ለተዘረዘሩት አገልግሎቶች ክፍያ ለመፈፀም ተስማምቻለሁ። • የዚህ ቅጽ አላማ የጤና ክብካቤ ባለስልጣን ወይም ከባለስልጣኑ ጋር ውል ያለው የጤና ክብካቤ ሰጪ የማይሸፍናቸውን አገልግሎቶች ከፍዬበት ለማግኘት መሆኑን እረዳለሁ፡፡ አገልግሎት አቅራቢው ሁሉንም የእኔን ጥያቄዎች እኔ በምፈልገው መልኩ የመለሰልኝ ሲሆን የዚህን ቅጽ የተሞላ ኮፒ ሰጥቶኛል፡፡ • እኔ ስለ መብቶቼ ወይም በጤና ክብካቤ ባለስልጣን በነፃ እንዲሰጡ ሽፋን የተሰጣቸው ሕክምና አገልግሎቶችን በተመለከተ ተጨማሪ መረጃ ለማግኘት በስልክ ቁጥር 1-800-562-3022 ለጤና ክብካቤ ባለስልጣን መደወል የምችል መሆኔን እገነዘባለሁ፡፡
የእኔ ማረጋገጫ፡ እኔ በቀስት ከላይ ከተመለከቱት ነጥቦች በተጨማሪ የቅጹን ይዘት በመገነዘብ ተስማምቸበታለሁ፡፡				የደንበኛው ወይም የደንበኛው ህጋዊ ወኪል ፊርማ ቀን
የእኔ ማረጋገጫ፡ እኔ ሁሉንም ግዴታዎች እና መስፈርቶች አክበረያለሁ በ WAC 182-502-0160 ሥር የተቀመጡትን፡፡				የአገልገሎት ሰጪ ፊርማ፣ ቀን
የእኔ ማረጋገጫ፡ ይህንን ቅጽ በትክክል ተርጉሜያለሁ እኔ እስከምችለው ድረስ ከላይ ለፈረሙት ደንበኛ፡፡				የአስተርጓሚው ስም እና ፊርማ ቀን