የካሳ ክፍያ ጥያቄ እና ከተጠያቂነት ነፃ ማድረጊያ ስምምነት Release and Indemnification AgreementRelease and Indemnification Agreement • February 21st, 2019
ክፍል I :- በወላጅ/አሳዳጊ የሚሞላ የሞንትጎመሪ ካውንቲ ፐብሊክ ስኩልስ (MCPS) እና የጤና እና ሰብኣዊ ኣገልግሎቶች መምርያ (DHHS) ባልደረቦች ፈቃድ ባለው/ባላት የህክምና ባለሙያ አማካይነት የታዘዘ (ከዚህ በታች፣በክፍል 2 ያለውን) የህክምና መድሃኒት እንዲሰጡ እየጠየቅሁ ስልጣኑንም ሰጥቻቸዋለሁ። የ MCPS እና የ DHHS ባልደረቦች በክፍል ሁለት/Part II ላይ በተፈቀደለት/ላት የህክምና ባለሙያ ትእዛዝ በተጻፈው መሠረት ለዚህ(ች) ተማሪ ህክምና በመስጠታቸው ምክንያት፣ ክስ/ክርክር፣ ይገባኛል፣ ጥያቄ፣ ወይም በእነርሱ ላይ እርምጃ ላለመውሰድ እና MCPS እና DHHS እና ማናቸውንም የእነርሱን ኃላፊዎች፣ የሥራ ባልደረቦች፣ ወይም ተወካዮቻቸውን ጉዳት ከሚያስከትል ተጠያቂነት ነፃ በማድረግ የጉዳት ካሣ እንደማልጠይቅ፣ ተስማምቻለሁ። የህክምና እርዳታው የጤና ባለሙያ ያልሆነ(ች) ፈቃድ ካለው/ካላት ባለሙያ ስልጠና በወሰደ/ች ኦፊሰር፣ የስራ ባልደረባ፣ ተቀጣሪ፣ ወይም በ MCPS እና/ወይም DHHS ተጠሪ ሊሰጥ እንደሚችል ተገንዝቤኣለሁ።የተማሪው(ዋ) ስም፡ የአያት ስም መጠሪያ ስም የአባት ስም የመጀመሪያው ፊደል የመታወቂያ ቁጥር/MCPS ID# የትውልድ ቀን / / የት/ቤት ስም ፊርማ፦ ወላጅ/ሞግዚት ስልክ - - ቀን / / ክፍል II ፡- መድሃኒት የማዘዝ ፈቃድ ባለው/ባላት የጤና ባለሙያ የሚሞላ የህክምና እርዳታዎቹ የጤና ባለሙያ ያልሆኑ ባለሙያዎች በ MCPS ዉስጥ ሊሰጥ እንደሚችል እረዳለሁ። እነኝህ ግለሰቦች የህክምና እርዳታውን/(ዎችን)፣ እን ዲያደርጉ የተመደቡ የ MCPS ተቀጣሪዎች፣ ወይም የDHHS የት/ቤት ጤና ክፍል ቴክኒሻን ሊሆኑ ይችላሉ። እነኝህ ግለሰቦች የተወሰነ/የተለየ የህክምና እርዳታ መስጠት እንዲችሉ በት/ቤቱ የማህበረሰብ ጤና ነርስ (SCH
