Handbook ng Miyembro
Ang kailangan ninyong malaman tungkol sa inyong mga benepisyo
Pinagsamang Ebidensya ng Saklaw (Evidence of Coverage, EOC) at Form ng Pagbubunyag ng Blue Shield of California Promise Health Plan (Blue Shield Promise)
2022
Los Angeles County
Ang Blue Shield of California Promise Health Plan ay may kontrata sa L.A. Care Health Plan na magbigay ng mga serbisyo ng pinapamahalaang pangangalaga ng Medi-Cal sa
Medi_21_185_LA_11112021
Iba xxxx xxxxx
Makukuha ninyo ang Handbook ng Miyembro na ito at ang iba pang materyal ng plano sa iba xxxx xxxx nang wala kayong kailangang bayaran. Tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711). Walang bayad ang tawag. Basahin ang Handbook ng Miyembro na ito upang matuto pa tungkol sa mga serbisyo ng tulong sa wika para sa pangangalagang pangkalusugan, tulad ng interpreter at mga serbisyo ng pagsasalin.
Iba pang format
Makukuha ninyo ang impormasyong ito sa iba pang format, tulad ng braille, malaking titik na may 20- point na font, audio, at mga accessible na electronic na format nang wala kayong kailangang bayaran.
Tumawag sa 1-800-605-2556 (TTY 711). Walang bayad ang tawag.
Mga serbisyo ng interpreter
Nagbibigay ang Blue Shield Promise ng mga serbisyo ng nakasulat at pasalitang pagsasalin mula sa isang kwalipikadong interpreter sa loob ng 24 na oras, nang wala kayong kailangang bayaran. Hindi ninyo kailangang gawing interpreter ang isang kapamilya o kaibigan. Hindi namin hinihikayat ang paggamit ng mga menor de edad bilang mga interpreter, maliban na lang kung isa itong emergency. Available sa inyo ang mga serbisyo sa interpreter, wika, at kultura nang wala kayong kailangang bayaran. Available ang tulong 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. Para sa tulong sa wika o upang makuha ang handbook na ito sa ibang wika, tawagan ang Pangangalaga sa Customer sa 0-000-000-0000 (TTY 711). Walang bayad ang tawag.
English
ATTENTION: If you need help in your language call (000) 000-0000 (TTY: 711). Aids and services for people with disabilities, like documents in braille and large print, are also available. Call 0-000-000-0000 (TTY: 711). These services are free of charge.
Հայերեն պիտակ (Armenian)
ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ: Եթե Ձեզ օգնություն է հարկավոր Ձեր լեզվով, զանգահարեք (000) 000-0000 (TTY: 711)։ Կան նաև օժանդակ միջոցներ ու ծառայություններ հաշմանդամություն ունեցող անձանց համար, օրինակ` Բրայլի գրատիպով ու խոշորատառ տպագրված
նյութեր։ Զանգահարեք (000) 000-0000 (TTY: 711)։ Այդ ծառայություններն անվճար են։
ឃ្លា សម្គា ល់ជាភាសាខ្មែរ (Cambodian)
ចំណ៖
បTើអ្ក ត្រវ
ការជំនួ យ ជាភាសា រTសអ្ន ក សម
ទូរស័ព្ទបៅបេខ (000) 000-0000 (TTY: 711)។ ជំនួ យ និង
បសវាកម សត្ាT់ ជនព្ិការ ដូ ចជាឯកសារសរបសរជាអ្កសរផុស
សត្ាT់ជនព្ិការភ្ននក ឬឯកសារសរបសរជាអ្កសរព្ុមធំ ក៏អាចរកបានផងភ្ដរ។ ទូរស័ព្ទមកបេខ (000) 000-0000 (TTY: 711)។ បសវាកមមទងបនេះមិនគិរថ្លៃប ើយ។
简体中文标语 (Chinese)
请注意：如果您需要以您的母语提供帮助，请致电
(000) 000-0000 (TTY: 711)。另外还提供针对
残疾人士的帮助和服务，例如文盲和需要较大字体阅读，也是方便取用的。请致电 (000) 000-0000 (TTY: 711)。这些服务都是免费的。
हहदी टैगलाइन (Hindi)
ध्यान दें: अगर आपको अपनी भाषा में सहायता की आवश्यकता है तो
(000) 000-0000 (TTY: 711) पर कॉल करें। अशक्तता वाले लोगों
के ललए सहायता और सेवाएं, जैसे ब्रेल और बडे प्रट में भी दस्तावज़े
उपलब्ध हैं। (000) 000-0000 (TTY: 711) पर कॉल करें। ये सेवाएं नन: शुल्क हैं।
Nqe Lus Hmoob Cob (Hmong)
XXXX XXXX: Yog koj xav tau kev pab txhais koj hom lus xx xxx (000) 000-0000 (TTY: 711). Muaj cov kev pab txhawb thiab kev pab cuam rau cov neeg xiam oob qhab, xws li puav leej muaj ua cov ntawv su thiab luam tawm ua tus ntawv loj. Xx xxx (000) 000-0000 (TTY: 711). Cov kev pab cuam no yog pab dawb xwb.
日本語表記 (Japanese)
注意日本語での対応が必要な場合は (000) 000-0000 (TTY: 711)へお電話ください。点字の資料や文字の拡大表示な ど、障がいをお持ちの方のためのサービスも用意しています。 (000) 000-0000 (TTY: 711)へお電話ください。これらのサービスは無料で提供しています。
한국어 태그라인 (Korean)
유의사항: 귀하의 언어로 도움을 받고 싶으시면
(000) 000-0000 (TTY: 711) 번으로 문의하십시오. 점자나 큰 활자로 된 문서와 같이 장애가 있는 분들을 위한 도움과 서비스도 이용 가능합니다. (000) 000-0000 (TTY: 711)번으로 문의하십시오. 이러한 서비스는 무료로 제공됩니다.
ແທກໄລພາສາລາວ (Laotian) ປະກາດ:
ຖ້ າທ່ ານຕ້ ອງການຄວາມຊ່ ວຍເຫຼື
ີບ (000) 000-0000 (TTY: 711).
ອໃນພາສາຂອງທ່ ານໃຫ້ ໂທຫາເ
ຍັ ງີມຄວາມຊ່ ວຍເຫຼື ອແລະການບິໍ ລການສາໍ ລັ ບຄົ ນພິ ການ
ເຊນເອກະສານີທເປັ ນອັ ກສອນນູ ນແລະີມໂຕພິ ມໃຫຍ
ໃຫ້ ໂທຫາເບ
(000) 000-0000 (TTY: 711).
ການໍບິລການເຫ່ົ າີນ່ໍບຕ້ ອງເສຍຄ່ າໃຊ້ ຈ່ າຍໃດໆ.
Mien Tagline (Mien)
LONGC HNYOUV JANGX LONGX OC: Beiv taux xxxx qiemx longc mienh tengx faan xxxx xxxx xxxx waac nor douc waac daaih lorx taux (000) 000-0000 (TTY: 711).
Liouh lorx jauv-louc tengx aengx caux nzie gong bun taux ninh mbuo wuaaic fangx mienh, beiv taux longc benx nzangc-pokc bun hluo mbiutc aengx caux aamz mborqv benx domh sou se mbenc nzoih bun longc. Douc waac daaih lorx (000) 000-0000 (TTY: 711). Naaiv xxxx xxxx xxxx gong-bou jauv-louc se xxxx xxxx-henh tengx mv zuqc cuotv nyaanh oc.
ਪੰ ਜਾਬੀ ਟੈਗਲਾਈਨ (Punjabi)
ਧਿਆਨ ਧਿਓ: ਜੇ ਤੁਹਾਨ ਆਪਣੀ ਭਾਸਾ ਵ₹ਿੱ ਚ ਮਦਦ ਦੀ ਲੋੜ ਹੈ ਤਾਂ ਕਾਲ ਕਰੋ
(000) 000-0000 (TTY: 711). ਅਪਾਹਜ ਲੋਕਾਂ ਲਈ ਸਹਾਇਤਾ ਅਤੇ ਸੇ₹ਾ₹ਾਂ, ਵਜ₹ੇਂ ਵਕ ਬ੍ਰੇਲ ਅਤੇ ਮੋਟੀ ਛਪਾਈ ਵ₹ਿੱ ਚ ਦਸਤਾ₹ੇਜ਼, ₹ੀ ਉਪਲਬ੍ਧ ਹਨ| ਕਾਲ ਕਰੋ (000) 000-0000 (TTY: 711).
Русский слоган (Russian)
ВНИМАНИЕ! Если вам нужна помощь на вашем родном языке, звоните по номеру (000) 000-0000 (линия TTY: 711). Также предоставляются средства и услуги для людей с ограниченными возможностями, например документы крупным шрифтом или шрифтом Брайля. Звоните по номеру (000) 000-0000 (линия TTY:711). Такие услуги предоставляются бесплатно.
Mensaje en español (Spanish)
ATENCIÓN: si necesita ayuda en su idioma, llame al (000) 000-0000 (TTY: 711). También ofrecemos asistencia y servicios para personas con discapacidades, como documentos en braille y con letras grandes. Llame al
(000) 000-0000 (TTY: 711). Estos servicios son gratuitos.
Tagalog Tagline (Tagalog)
ATENSIYON: Kung kailangan mo ng tulong sa iyong wika, tumawag sa (000) 000-0000 (TTY: 711). Mayroon ding mga tulong at serbisyo para sa mga taong may kapansanan,tulad ng mga dokumento sa braille at malaking print. Tumawag sa (000) 000-0000 (TTY: 711).
Libre ang mga serbisyong ito.
แทกไลน์ภาษาไทย (Thai)
โปรดทราบ: หากคุณตองการความชวยเหลอเป็นภาษาของคณ
กรุณาโทรศพทไปทห
มายเลข
(000) 000-0000 (TTY: 711) นอกจากนี้
ยงพรอมใหความชวยเหลอและบรการต่าง ๆ สาหรบ
บุคคลทม่
ความพการ เช่น เอกสารต่าง ๆ
ทเี ป็นอกษรเบรลลและเอกสารทพ่ มพดวยตวอกษรขนาดใหญ่ กรุณาโทรศพทไปทห
มายเลข
(000) 000-0000 (TTY: 711) ไมม
ค่าใชจ
่ายสาหรบบรการเหล่านี้
Примітка українською (Ukrainian)
УВАГА! Якщо вам потрібна допомога вашою рідною мовою, телефонуйте на номер (000) 000-0000 (TTY: 711). Люди з обмеженими можливостями також можуть скористатися допоміжними засобами та послугами, наприклад, отримати документи, надруковані шрифтом Брайля та великим шрифтом. Телефонуйте на номер (000) 000-0000 (TTY: 711). Ці послуги безкоштовні.
Khẩu xxxx xxxxx Việt (Vietnamese)
CHÚ Ý: Nếu quý vị cần trợ giúp bằng ngôn ngữ của mình, vui lòng gọi số (000) 000-0000 (TTY: 711). Chúng tôi cũng hỗ trợ và cung cấp các dịch xx xxxx xxx người khuyết tật, như tài liệu bằng chữ nổi Braille và chữ khổ lớn (xxx xxx). Vui lòng gọi số (000) 000-0000 (TTY: 711). Các dịch vụ này đều miễn phí.
Welcome sa Blue Shield of California Promise!
Salamat sa pagsali sa Blue Shield of California Promise Health Plan (Blue Shield Promise). Ang Blue Shield Promise ay isang planong pangkalusugan para sa mga taong may Medi-Cal. Nakikipagtulungan ang Blue Shield Promise sa L.A. Care Health Plan (L.A. Care) upang makapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan sa mga taong may Medi-Cal sa Los Angeles County.
Nakikipagtulungan ang L.A. Care sa Estado ng California upang matulungan kayong makuha ang pangangalagang pangkalusugan na kailangan ninyo. Ang L.A. Care ay isang lokal na pampublikong entidad. Sa katunayan, ito ang pinakamalaking planong pangkalusugan na pinapatakbo ng pamahalaan sa bansa. Pinaglilingkuran nito ang mga taong nakatira sa Los Angeles County (tinatawag na aming “lugar ng serbisyo”). Nakikipagtulungan ang L.A. Care sa apat (4) na Katuwang sa Planong Pangkalusugan (ang L.A. Care ay itinuturing din na isang “Health Plan Partner”) upang magbigay ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan sa aming mga miyembro. Kapag sumali ang isang miyembro ng Medi-Cal sa L.A. Care, mapipili ng miyembro na tumanggap ng mga serbisyo sa pamamagitan ng anumang Katuwang sa Planong Pangkalusugan na nakalista sa ibaba hangga’t available ang napiling plano.
• Anthem Blue Cross
• Blue Shield of California Promise Health Plan
• Kaiser Permanente
• L.A. Care Heatlh Plan
Handbook ng Miyembro
Ipinapaalam sa inyo ng Handbook ng Miyembro na ito ang tungkol sa inyong saklaw sa
Tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711). Narito ang Blue Shield Promise Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 6 p.m. Walang bayad ang tawag. O tawagan ang California Relay Line sa 711. Bumisita online sa xxxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxx/xxxx-xxx. 10
ilalim ng Blue Shield Promise. Pakibasa ito nang mabuti at buo. Makakatulong ito sa inyong maunawaan at magamit ang inyong mga benepisyo at serbisyo. Ipinapaliwanag din nito ang inyong mga karapatan at responsibilidad bilang miyembro ng Blue Shield Promise. Kung mayroon kayong mga espesyal na pangangailangan sa kalusugan, tiyaking babasahin ninyo ang lahat ng seksyong naaangkop sa inyo.
Tinatawag ding Pinagsamang Ebidensya ng Saklaw (Evidence of Coverage, EOC) at Form ng Pagbubunyag ang Handbook ng Miyembro na ito. Isa itong buod ng mga panuntunan at patakaran ng Blue Shield Promise at batay ito sa kontrata sa pagitan ng
L.A. Care at Department of Health Care Services (DHCS). Kung gusto ninyo ng higit pang impormasyon, tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711).
Tumawag sa 1-800-605-2556 (TTY 711) upang humiling ng kopya ng kontrata sa pagitan ng Blue Shield Promise at L.A. Care. Maaari din kayong humiling ng isa pang kopya ng Handbook ng Miyembro nang wala kayong babayaran o bumisita sa website ng Blue Shield Promise sa xxxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxx/xxxx-xxx upang matingnan ang Handbook ng Miyembro. Maaari din kayong humiling, nang wala kayong babayaran, ng isang kopya ng hindi propriyetaryong klinikal at administratibong patakaran at pamamaraan ng Blue Shield Promise , o kung paano i-access ang impormasyong ito, sa website ng Blue Shield Promise.
Makipag-ugnayan sa xxxxx
Xxxxxx ang Blue Shield Promise upang tumulong. Kung mayroon kayong mga tanong, tumawag sa 1-800-605-2556 (TTY 711). Narito ang Blue Shield Promise Lunes - Biyernes, 8 a.m. hanggang 6 p.m. Walang bayad ang tawag.
Maaari din kayong bumisita online anumang oras sa xxxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxx/xxxx-xxx. Salamat,
Blue Shield of California Promise Health Plan 000 Xxxxxxx Xxxxxx Xxxxx
Monterey Park, CA 91755
Tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711). Narito ang Blue Shield Promise Lunes - Biyernes, 8 a.m. hanggang 6 p.m. Walang bayad ang tawag. O tawagan ang California Relay Line sa 711. Bumisita online sa xxxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxx/xxxx-xxx. 11
Welcome sa Blue Shield of California Promise! 10
1. Pagsisimula bilang isang miyembro 15
Sino ang maaaring maging miyembro 16
Mga identification (ID) card 17
2. Tungkol sa inyong planong pangkalusugan 18
Pangkalahatang-ideya sa planong pangkalusugan 18
Paano gumagana ang inyong plano 20
Pagpapalit ng mga planong pangkalusugan 20
Mga mag-aaral sa kolehiyo na lilipat sa bagong county o sa
Pagpapatuloy ng pangangalaga 23
3. Paano makakuha ng pangangalaga 29
Pagkuha ng mga serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan 29
Provider ng pangunahing pangangalaga (Primary care provider, PCP) 30
Pagpunta sa inyong appointment 42
Tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711). Narito ang Blue Shield Promise Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 6 p.m. Walang bayad ang tawag. O tawagan ang California Relay Line sa 711. Bumisita online sa xxxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxx/xxxx-xxx. 12
Pagkakansela at pagpapalit ng iskedyul 43
Paunang pag-apruba (paunang pahintulot) 46
Pangangalagang pang-emergency 52
Donasyon ng organ at tissue 54
4. Mga benepisyo at serbisyo 55
Ano ang sinasaklaw ng inyong planong pangkalusugan 55
Mga benepisyo ng Medi-Cal na sinasaklaw ng Blue Shield Promise 58
Iba pang benepisyo at programang xxxxxxxxxx xx
Iba pang programa at serbisyo ng Medi-Cal 84
Mga serbisyong hindi ninyo makukuha sa pamamagitan ng
Blue Shield Promise o Medi-Cal 88
Pagsusuri ng mga bago at kasalukuyang teknolohiya 89
5. Pangangalaga habang walang sakit ang bata at kabataan 90
Mga serbisyo para sa mga bata (Mga batang wala
Mga pagsusuri sa kalusugan at pangangalagang pang-iwas
sa sakit habang walang sakit ang bata 91
Pagsusuri para sa lead poisoning sa dugo 93
Tulong sa pagkuha ng mga serbisyo sa pangangalaga habang
walang sakit ang bata at kabataan 93
6. Pag-uulat at paglutas ng mga problema 96
Ano ang dapat gawin kung hindi kayo sumasang-xxxx sa
pasya sa apela 100
Mga Reklamo at Hiwalay na Medikal na Pagsusuri (Independent
Medical Reviews, IMR) sa Department of Managed Health Care 101
Mga Pagdinig ng Estado 103
Pandaraya, pag-aaksaya at pang-aabuso 104
7. Mga karapatan at responsibilidad 107
Inyong mga karapatan 107
Inyong mga responsibilidad 109
Abiso laban sa diskriminasyon 110
Mga paraan upang makilahok bilang isang miyembro 113
Abiso sa mga kasanayan sa pagkapribado 115
Abiso tungkol sa mga batas 124
Abiso tungkol sa Medi-Cal bilang pinakahuling tagabayad, iba
pang saklaw ng kalusugan, at pagbabayad-pinsala 124
Abiso tungkol sa pagbawi ng bayad mula sa ari-arian 125
Abiso ng Pagkilos 125
8. Mahahalagang numero at mga salitang dapat malaman 126
Mahahalagang numero ng telepono 126
Mga salitang dapat malaman 128
1. Pagsisimula bilang isang miyembro
Gusto ng Blue Shield Promise na maging masaya kayo sa inyong pangangalagang pangkalusugan. Kung mayroon kayong anumang tanong o alalahanin tungkol sa inyong pangangalaga, gustong malaman ng Blue Shield Promise ang inyong saloobin!
Narito ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise upang tulungan kayo. Magagawa ng Blue Shield Promise na:
▪ Sagutin ang mga tanong tungkol sa inyong planong pangkalusugan at mga sinasaklaw na serbisyo
▪ Tulungan kayong pumili o magpalit ng provider ng pangunahing pangangalaga (primary care provider, PCP)
▪ Sabihin sa inyo kung saan kukunin ang pangangalagang kailangan ninyo
▪ Tulungan kayong makakuha ng mga serbisyo ng interpreter kung hindi kayo nagsasalita ng wikang Ingles
▪ Tulungan kayong makakuha ng impormasyon sa iba xxxx xxxx at format
▪ Tumulong sa pagkuha ng mga napapanahong appointment
▪ Palitan ang inyong ID card
▪ Sagutin ang mga tanong tungkol sa isang pagsingil mula sa isang provider
▪ Sagutin ang mga tanong tungkol sa mga problemang hindi ninyo malutas
▪ Tumulong sa pag-iiskedyul ng transportasyon
Kung kailangan ninyo ng tulong, tumawag sa 1-800-605-2556 (TTY 711). Narito ang Blue Shield Promise Lunes - Biyernes, 8 a.m. hanggang 6 p.m. Walang bayad ang tawag. Dapat tiyakin ng Blue Shield Promise na maghihintay kayo nang wala pang 10 minuto kapag tumatawag.
Maaari din kayong bumisita online anumang oras sa xxxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxx/xxxx-xxx.
Sino ang maaaring maging miyembro
Kwalipikado kayo para sa Blue Shield Promise dahil kwalipikado kayo para sa Medi-Cal at nakatira kayo sa Los Angeles County. Kung mayroon kayong mga tanong tungkol sa inyong saklaw ng Medi-Cal o tungkol sa kung kailan ninyo kailangang i-renew ang inyong Medi-Cal, pakitawagan ang Department of Public Social Services ng Los Angeles County sa 0-000-000-0000. Maaaring kwalipikado rin kayo sa Medi-Cal sa pamamagitan ng Social Security dahil tumatanggap kayo ng SSI/SSP. Kung mayroon kayong mga tanong tungkol sa Social Security o Supplemental Security Income, tawagan ang Social Security Administration sa 0-000-000-0000.
Para sa mga tanong tungkol sa pagpapatala, tawagan ang Health Care Options sa 0-000-000-0000 (TTY 0-000-000-0000 o 711). O bumisita sa
xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xxxx.xx.xxx/.
Tinatawag ding “Medi-Cal para sa mga nagtatrabahong tao” ang transitional na
Medi-Cal. Maaari kayong makakuha ng Transitional na Medi-Cal kung huminto kayo sa pagtanggap ng Medi-Cal dahil:
▪ Nagsimulang lumaki ang inyong kinikita.
▪ Nagsimulang makatanggap ng mas malaking suporta sa anak o asawa ang inyong pamilya.
Maaari kayong magtanong tungkol sa pagiging kwalipikado para sa Transitional Medi-Cal sa lokal na tanggapan ng inyong county para sa mga serbisyo sa kalusugan at tao sa xxxx://xxx.xxxx.xx.xxx/xxxxxxxx/xxxx-xxx/Xxxxx/XxxxxxXxxxxxx.xxxx o tumawag sa Health Care Options sa 0-000-000-0000 (TTY 0-000-000-0000 o 711).
Mga identification (ID) card
Bilang miyembro ng Blue Shield Promise, makakakuha kayo ng ID card sa Blue Shield Promise. Dapat ninyong ipakita ang inyong ID card sa Blue Shield Promise at inyong Identification Card ng Mga Benepisyo (Benefits Identification Card, BIC) sa Medi-Cal, na ipinadala sa inyo ng Estado ng California, kapag kukuha kayo ng anumang serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan o reseta. Dapat ay dala-dala ninyo ang lahat ng card
para sa kalusugan sa lahat ng panahon. Narito ang halimbawang BIC at ID card sa Blue Shield Promise upang ipakita sa inyo kung ano ang magiging hitsura ng
ID card ninyo:
Kung hindi ninyo makukuha ang inyong ID card sa Blue Shield Promise sa loob ng ilang linggo mula sa petsa ng inyong pagpapatala, o kung nasira, nawala, o nanakaw ang inyong card, tawagan kaagad ang Pangangalaga sa Customer. Padadalhan kayo ng Blue Shield Promise ng bagong card nang wala kayong babayaran. Tumawag sa 1-800-605-2556 (TTY 711).
2. Tungkol sa inyong planong pangkalusugan
Pangkalahatang-ideya sa planong pangkalusugan
Ang Blue Shield Promise ay isang planong pangkalusugan para sa mga taong may Medi-Cal sa mga county na ito: Los Angeles County. Nakikipagtulungan ang Blue Shield Promise sa Estado ng California upang matulungan kayong makuha ang pangangalagang pangkalusugan na kailangan ninyo.
Maaari kayong makipag-usap sa isa sa mga kinatawan ng Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise upang matuto pa tungkol sa planong pangkalusugan at kung paano ninyo ito magagamit. Tumawag sa 1-800-605-2556 (TTY 711).
Kailan magsisimula at matatapos ang inyong saklaw
Kapag nagpatala kayo sa Blue Shield Promise, padadalhan namin kayo ng ID card sa loob ng dalawang linggo mula sa petsa ng inyong pagpapatala. Dapat ninyong ipakita ang inyong ID card sa Blue Shield Promise at ang inyong Identification Card ng Mga Benepisyo (Benefits Identification Card, BIC) sa Medi-Cal kapag kukuha kayo ng anumang serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan o reseta.
Kakailanganing i-renew ang inyong saklaw ng Medi-Cal kada taon. Kung hindi ma- renew ng lokal na tanggapan ng inyong county ang inyong saklaw ng Medi-Cal gamit ang mga electronic na mapagkukunan, padadalhan kayo ng county ng isang form sa pag-renew ng Medi-Cal. Kumpletuhin ang form na ito at ibalik ito sa lokal na ahensya ng inyong county para sa mga serbisyo sa tao. Maaari ninyong ibalik ang inyong impormasyon online, sa personal, o sa pamamagitan ng telepono o iba pang electronic na paraan kung available sa inyong county.
Ang petsa ng pagkakaroon ng bisa ng inyong saklaw ay ang unang araw ng buwan kasunod ng pagkumpleto ng pagpapatala sa isang planong pangkalusugan. Tingnan sa liham sa inyo ng Health Care Options ang petsa ng pagkakaroon ng bisa ng inyong saklaw.
Magagawa ninyong hilingin na tapusin ang inyong saklaw sa Blue Shield Promise at pumili ng ibang planong pangkalusugan anumang oras. Para sa tulong sa pagpili ng bagong plano, tawagan ang Health Care Options sa 0-000-000-0000 (TTY 0-000-000-0000 o 711). O bumisita sa xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xxxx.xx.xxx. Maaari din ninyong hilinging tapusin ang inyong Medi-Cal.
Ang Blue Shield Promise ay ang planong pangkalusugan para sa mga miyembro ng Medi-Cal sa Los Angeles County. Hanapin ang inyong lokal na tanggapan sa xxxx://xxx.xxxx.xx.xxx/xxxxxxxx/xxxx-xxx/Xxxxx/XxxxxxXxxxxxx.xxxx.
Maaaring magwakas ang pagiging karapat-dapat sa Blue Shield Promise kung totoo ang alinman sa mga sumusunod:
• Umalis kayo sa Los Angeles County
• Nasa bilangguan o kulungan kayo
• Wala na kayong Medi-Cal
• Kung magiging karapat-dapat kayo para sa isang programa ng waiver na nag- aatas sa inyo na magpatala sa FFS Medi-Cal.
Kung mawala ang inyong saklaw ng Medi-Cal sa Blue Shield Promise , maaari pa rin kayong maging karapat-dapat para sa saklaw ng May Bayad na Serbisyo (Fee-for- Service, FFS) na Medi-Cal. Kung hindi kayo sigurado kung sinasaklaw pa rin kayo ng Blue Shield Promise, mangyaring tumawag sa 1-800-605-2556 (TTY 711).
Mga espesyal na pagsasaalang-alang para sa mga American Indian sa pinapamahalaang pangangalaga
Ang mga American Indian ay may karapatang hindi magpatala sa isang plano ng pinapamahalaang pangangalaga ng Medi-Cal, o maaaring umalis sa kanilang plano ng pinapamahalaang pangangalaga ng Medi-Cal at bumalik sa FFS Medi-Cal anumang oras at sa anumang dahilan.
Kung isa kayong American Indian, mayroon kayong karapatang kumuha ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan sa Indian Health Care Provider (IHCP).
Maaari din kayong manatili o umalis sa pagkakatala sa Blue Shield Promise habang tumatanggap ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan mula sa mga lokasyong ito. Para sa impormasyon tungkol sa pagpapatala at pag-aalis sa pagkakatala, tumawag sa 1-800-605-2556 (TTY 711).
Paano gumagana ang inyong plano
Ang Blue Shield Promise ay isang planong pangkalusugan ng pinapamahalaang pangangalaga na nakakontrata sa L.A. Care. Nakikipagtulungan ang Blue Shield Promise sa mga doktor, ospital, at iba pang provider ng pangangalagang pangkalusugan sa lugar ng serbisyo ng Blue Shield Promise upang makapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan sa inyo bilang miyembro. Habang isa kayong miyembro ng Blue Shield Promise, maaari kayong maging karapat-dapat na makakuha ng ilang karagdagang serbisyong ibinibigay sa pamamagitan ng FFS Medi-Cal. Kasama sa mga ito ang mga outpatient na reseta, hindi inireresetang gamot, at ilang medikal na supply sa pamamagitan ng FFS Medi-Cal Rx.
Sasabihin sa inyo ng kinatawan ng Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise kung paano gumagana ang Blue Shield Promise , paano makukuha ang pangangalagang kailangan ninyo, paano mag-iskedyul ng mga appointment sa provider sa loob ng mga karaniwang oras ng pag-access, paano humiling ng mga walang bayad na serbisyo sa pagsasalin, at paano malalaman kung kwalipikado kayo para sa serbisyo sa transportasyon.
Upang matuto pa, tumawag sa 1-800-605-2556 (TTY 711). Online din kayong makakahanap ng impormasyon ng serbisyo sa miyembro sa xxxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxx/xxxx-xxx.
Pagpapalit ng mga planong pangkalusugan
Maaari kayong umalis sa Blue Shield Promise at sumali sa ibang planong pangkalusugan sa county kung saan kayo nakatira anumang oras. Tawagan ang Health Care Options sa 0-000-000-0000 (TTY 0-000-000-0000 o 711) upang pumili ng bagong plano. Maaari kayong tumawag sa pagitan ng 8:00 a.m. at 6:00 p.m., Lunes hanggang Biyernes. O bumisita sa xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xxxx.xx.xxx/.
Tatagal nang hanggang 30 araw para maproseso ang inyong kahilingang umalis sa Blue Shield Promise at magpatala sa ibang plano sa inyong county kung walang isyu sa kahilingan. Upang malaman ang katayuan ng inyong kahilingan, tawagan ang Health Care Options sa 0-000-000-0000 (TTY 0-000-000-0000 o 711).
Kung gusto ninyong umalis sa Blue Shield Promise nang mas maaga, maaari kayong humiling ng pinabilis (mabilis) na pag-aalis sa pagkakatala sa Health Care Options.
Kung matutugunan ng dahilan para sa inyong kahilingan ang mga panuntunan para sa pinabilis na pag-aalis sa pagkakatala, makakatanggap kayo ng liham upang sabihin sa ninyong inalis na kayo sa pagkakatala.
Kasama sa mga miyembrong maaaring humiling ng pinabilis na pag-aalis sa pagkakatala ang, ngunit hindi limitado sa, mga batang tumatanggap ng mga serbisyo sa ilalim ng Foster Care o mga programang Tumutulong sa Pag-ampon; mga miyembrong may mga espesyal na pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan, at mga miyembrong nakatala na sa Medicare o ibang Medi-Cal o komersyal na plano ng pinapamahalaang pangangalaga.
Maaari ninyong personal na hilingin ang pag-alis sa Blue Shield Promise sa lokal na tanggapan sa inyong county para sa mga serbisyo sa kalusugan at tao. Hanapin ang inyong lokal na tanggapan sa xxxx://xxx.xxxx.xx.xxx/xxxxxxxx/xxxx- cal/Pages/CountyOffices.aspx. O tawagan ang Health Care Options sa 0-000-000-0000 (TTY 0-000-000-0000 o 711).
Mga mag-aaral sa kolehiyo na lilipat sa bagong county o sa labas ng California
Kung lilipat kayo ng bagong county sa California upang pumasok sa kolehiyo, sasaklawin ng Blue Shield Promise ang mga serbisyo sa emergency room at agarang pangangalaga sa inyong bagong county. Available ang mga serbisyong pang-emergency at agarang pangangalaga sa lahat ng nagpatala sa Medi-Cal sa buong estado sa alinmang county sila nakatira. Ang karaniwang pangangalaga at pangangalagang pang-iwas sa sakit ay sinasaklaw lang sa county kung saan kayo nakatira.
Kung nakatala kayo sa Medi-Cal at papasok sa kolehiyo sa ibang county sa California, hindi ninyo kailangang mag-apply para sa Medi-Cal sa county na iyon.
Kapag pansamantala kayong umalis sa bahay upang pumunta sa kolehiyo sa isa pang county sa California, mayroon kayong magagamit na dalawang opsyon. Xxxxxx xxxxxxx:
▪ Abisuhan ang Department of Public Social Services ng Los Angeles County sa pamamagitan ng pagtawag sa 0-000-000-0000 o pagbisita sa xxxx://xxxx.xxxxxxxx.xxx upang iulat na pansamantala kayong lilipat upang pumasok sa kolehiyo at ibigay ang inyong address sa bagong county.
Ia-update ng county ang mga rekord ng kaso gamit ang inyong bagong address at county code sa database ng Estado. Piliin ito kung gusto ninyong kumuha ng karaniwang pangangalaga o pangangalagang pang-iwas sa sakit sa inyong bagong county. Maaaring kailanganin ninyong magpalit ng planong pangkalusugan kung hindi nagkakaloob ng serbisyo ang Blue Shield Promise sa county kung saan kayo papasok sa kolehiyo. Para sa mga tanong at upang maiwasan ang anumang pagkaantala sa pagpapatala sa bagong planong pangkalusugan, tawagan ang Health Care Options sa 0-000-000-0000
(TTY 0-000-000-0000 o 711).
O
▪ Piliing hindi palitan ang inyong planong pangkalusugan kapag pansamantala kayong lilipat upang pumasok sa kolehiyo sa ibang county. Mga serbisyo sa emergency room at agarang pangangalaga lang ang maa-access ninyo sa bagong county para sa ilang kondisyon. Upang matuto pa, pumunta sa Kabanata 3, “Paano makakuha ng pangangalaga.” Para sa karaniwang pangangalaga o pangangalagang pangkalusugan na pang-iwas sa sakit, kakailanganin ninyong gamitin ang regular na network ng mga provider ng Blue Shield Promise na nasa county kung saan nakatira ang tagapagtaguyod ng sambahayan.
Kung pansamantala kayong aalis sa California upang pumasok sa kolehiyo sa ibang estado at gusto ninyong panatilihin ang inyong saklaw ng Medi-Cal, makipag-ugnayan sa inyong eligibility worker sa Department of Public Social Services ng Los Angeles County. Hangga’t karapat-dapat kayo, sasaklawin ng Medi-Cal ang mga serbisyong pang-emergency at agarang pangangalaga sa ibang estado. Sasaklawin din namin ang mga pangangalagang pang-emergency na magreresulta sa pagpapaospital sa Canada at Mexico kung maaaprubahan ang serbisyo at natutugunan ng doktor at ospital ang mga panuntunan ng Medi-Cal. Ang mga serbisyo sa karaniwang pangangalaga at pangangalagang pang-iwas sa sakit, kasama ang mga inireresetang gamot, ay hindi sinasaklaw sa labas ng California. Kung gusto ninyo ng Medicaid sa ibang estado, kakailanganin ninyong mag-apply sa estadong iyon. Hindi kayo magiging karapat-dapat para sa Medi-Cal, at hindi babayaran ng Blue Shield Promise ang inyong pangangalagang pangkalusugan.
Pagpapatuloy ng pangangalaga
Bilang miyembro ng Blue Shield Promise, makukuha ninyo ang inyong pangangalagang pangkalusugan mula sa mga provider sa network ng Blue Shield Promise. Sa ilang sitwasyon, maaari kayong magpatingin sa mga provider na wala sa network ng Blue Shield Promise . Ito ay tinatawag na pagpapatuloy ng pangangalaga. Tawagan ang Blue Shield Promise at sabihin sa xxxx xxxx kailangan ninyong magpatingin sa isang provider na wala sa network. Sasabihin namin sa inyo kung mayroon kayong pagpapatuloy ng pangangalaga. Magagamit ninyo ang pagpapatuloy ng pangangalaga, sa loob ng hanggang 12 buwan, o higit pa sa ilang sitwasyon, kung totoo ang lahat ng sumusunod:
▪ Mayroon kayong kasalukuyang ugnayan sa provider na hindi pasok sa plano, bago magpatala sa Blue Shield Promise
▪ Ang provider na hindi pasok sa plano ay handang makipagtulungan sa Blue Shield Promise at sumasang-xxxx sa mga kinakailangan ng Blue Shield Promise
▪ Nagpatingin kayo sa provider na hindi pasok sa plano nang kahit isang beses sa loob ng labindalawang (12) buwan bago ang inyong pagpapatala sa Blue Shield Promise para sa isang pagpapatingin na hindi pang-emergency
▪ Nagpatingin kayo sa provider na hindi pasok sa plano nang kahit isang beses sa loob ng anim (6) na buwan bago ang paglipat ng mga serbisyo sa Blue Shield Promise mula sa isang Regional Center
▪ Ang Blue Shield Promise ay walang nakadokumentong alalahanin sa kalidad ng pangangalaga sa provider na hindi pasok sa plano
Kung ang inyong mga provider ay hindi sasali sa network ng Blue Shield Promise sa pagtatapos ng 12 buwan, hindi sumasang-xxxx sa mga rate sa pagbabayad ng Blue Shield Promise, o hindi nakakatugon sa mga kinakailangan sa kalidad ng pangangalaga, kakailanganin ninyong lumipat sa mga provider sa network ng Blue Shield Promise o tawagan ang Pangangalaga sa Customer sa 1-800-605-2556 (TTY 711) upang talakayin ang inyong mga opsyon.
Mga provider na umalis sa Blue Shield Promise o provider na hindi pasok sa plano
Kung ginagamot kayo ng isang provider para sa ilang partikular na kondisyon sa kalusugan na hindi provider ng Blue Shield Promise o kung huminto ang inyong provider sa pakikipagtulungan sa Blue Shield Promise, maaari kayong patuloy na makakuha ng mga serbisyo mula sa provider na iyon. Isa itong iba pang uri ng pagpapatuloy ng pangangalaga. Kasama sa mga serbisyong ibinibigay ng Blue Shield Promise para sa pagpapatuloy ng pangangalaga ang, ngunit hindi limitado sa:
▪ Mga malalang kondisyon (isang medikal na isyung nangangailangan ng mabilis na atensyon) – hangga’t umiiral ang kondisyon.
▪ Ang mga hindi gumagaling na kondisyon ng katawan at pag-uugali (isang medikal na isyung mayroon kayo sa loob ng mahabang panahon) – sa loob ng tagal ng panahon na kinakailangan upang tapusin ang kurso ng paggamot at upang mag-ayos ng ligtas na paglilipat sa isang bagong doktor sa network ng Blue Shield Promise .
▪ Pagbubuntis – sa panahon ng pagbubuntis at agarang postpartum.
▪ Mga serbisyo sa maternal na kalusugan ng isip
▪ Pag-aalaga sa bagong silang na sanggol sa pagitan ng kapanganakan at edad na 36 na buwan hanggang 12 buwan mula sa petsa ng pagsisimula ng saklaw o petsa kung kailan matatapos ang kontrata ng provider sa Blue Shield Promise.
▪ Karamdamang nagtataning sa buhay (isang nakakamatay na medikal na isyu) – hangga’t umiiral ang karamdaman. Ang pagkumpleto ng mga sinasaklaw na serbisyo ay maaaring lumampas sa labindalawang (12) buwan mula sa panahon kung kailan huminto ang provider sa pakikipagtulungan sa Blue Shield Promise.
▪ Pagsasagawa ng isang operasyon o iba pang medikal na pamamaraan mula sa isang provider na hindi pasok sa plano hangga’t ito ay sinasaklaw, medikal na kinakailangan, at pinapahintulutan ng Blue Shield Promise bilang bahagi ng isang nakadokumentong kurso ng paggamot, at inirekomenda at naidokumento ng provider – operasyon o ibang medikal na pamamaraang magaganap sa loob ng 180 araw mula sa petsa ng pagwawakas ng kontrata ng provider o 180 araw mula sa petsa ng pagkakaroon ng bisa ng saklaw ng isang bagong miyembro.
Para sa iba pang kondisyong maaaring maging kwalipikado, makipag-ugnayan sa Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711).
Kung ang provider na hindi pasok sa plano ay hindi handang magpatuloy sa pagbibigay ng mga serbisyo, hindi sumasang-xxxx sa pagbabayad, o sa iba pang tuntunin para sa pagbibigay ng pangangalaga, hindi kayo makakatanggap ng tuluy-tuloy na pangangalaga mula sa provider. Tawagan ang Pangangalaga sa Customer sa
1-800-605-2556 (TTY 711) para sa tulong sa pagpili ng nakakontratang provider upang magpatuloy sa inyong pangangalaga o kung mayroon kayong anumang tanong o problema sa pagtanggap ng mga sinasaklaw na serbisyo mula sa isang provider na hindi na bahagi ng Blue Shield Promise.
Ang Blue Shield Promise ay hindi inaatasang magbigay ng pagpapatuloy ng pangangalaga para sa mga serbisyong hindi sinasaklaw ng Medi-Cal, matibay na kagamitang medikal, transportasyon, iba pang ancillary na serbisyo at mga provider ng carved-out na serbisyo. Upang matuto pa tungkol sa pagpapatuloy ng pangangalaga at mga kwalipikasyon sa pagiging karapat-dapat, at upang malaman ang lahat ng available na serbisyo, tumawag sa 1-800-605-2556 (TTY 711).
Mga gastos
Pinaglilingkuran ng Blue Shield Promise ang mga taong kwalipikado para sa Medi-Cal. Kadalasan, hindi kinakailangang magbayad ng mga miyembro ng Blue Shield Promise para sa mga sinasaklaw na serbisyo, premium, o deductible. Maliban sa pangangalagang pang-emergency, agarang pangangalaga, o sensitibong pangangalaga, dapat kayong makakuha ng paunang pag-apruba mula sa Blue Shield Promise bago kayo magpatingin sa provider na wala sa network ng Blue Shield Promise. Kung hindi kayo makakakuha ng paunang pag-apruba at pupunta kayo sa isang provider na wala sa network para sa pangangalaga na hindi pangangalagang pang-emergency, agarang pangangalaga, o sensitibong pangangalaga, maaaring kailanganin ninyong magbayad para sa pangangalaga mula sa mga provider na wala sa network. Para sa listahan ng mga sinasaklaw na serbisyo, puntahan ang “Mga benepisyo at serbisyo.”
Para sa mga miyembrong may bahagi sa gastos:
Maaaring kailanganin ninyong magbayad ng bahagi sa gastos bawat buwan. Nakadepende ang halaga ng inyong bahagi sa gastos sa xxxxxx xxxx at mga
mapagkukunan. Bawat buwan, kayo ang magbabayad ng sarili ninyong mga medikal na pagsingil, hanggang maging katumbas ng halagang ibinayad ninyo ang inyong bahagi sa gastos. Pagkatapos noon, sasaklawin ng Blue Shield Promise ang inyong pangmatagalang pangangalaga para sa buwang iyon. Hindi kayo sasaklawin ng
Blue Shield Promise hanggang sa mabayaran ninyo ang kabuuan ng inyong bahagi sa gastos para sa buwan.
Xxxxx xxxxxxxxxxx ang isang provider
Binabayaran ng Blue Shield Promise ang mga provider sa mga paraang ito:
▪ Mga bayad na capitation
🢭 Binabayaran ng Blue Shield Promise ang ilang provider ng nakatakdang halaga ng pera kada buwan para sa bawat miyembro ng Blue Shield Promise. Tinatawag itong bayad na capitation. Nagtutulungan ang
Blue Shield Promise at mga provider upang mapagpasyahan ang halaga ng bayad.
▪ Mga FFS na pagbabayad
🢭 Nagbibigay ang ilang provider ng pangangalaga sa mga miyembro ng Blue Shield Promise at pagkatapos ay pinapadalhan nila ng pagsingil ang Blue Shield Promise para sa mga serbisyong ibinigay nila. Tinatawag itong FFS na pagbabayad. Nagtutulungan ang Blue Shield Promise at mga provider upang mapagpasyahan kung magkano ang gastos para sa bawat serbisyo.
Upang matuto pa tungkol sa kung paano binabayaran ng Blue Shield Promise ang mga provider, tumawag sa 1-800-605-2556 (TTY 711).
Mga programa sa insentibo ng provider
May mga programa sa insenstibo ng provider ang Blue Shield Promise upang mapahusay ang inyong pangangalaga at ang inyong karanasan sa mga provider ng Blue Shield Promise. Nakakatulong ang mga programang ito sa pagpapahusay ng:
• Kalidad ng pangangalaga
• Access sa at pagiging available ng pangangalaga at mga serbisyo
• Mga ibinibigay na paggamot
• Kasiyahan ng miyembro
Upang matuto pa tungkol sa mga programang ito, tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY/TDD 711).
Paghiling sa Blue Shield Promise na bayaran ang isang pagsingil
Ang mga sinasaklaw na serbisyo ay mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan na responsibilidad ng Blue Shield Promise na bayaran. Kung makakakuha kayo ng pagsingil para mga bayarin sa mga serbisyo sa suporta, copay, o bayarin sa pagpaparehistro para sa isang sinasaklaw na serbisyo, huwag bayaran ang pagsingil. Tawagan kaagad ang Pangangalaga sa Customer sa 1-800-605-2556 (TTY 711).
Paghiling sa Blue Shield Promise na bayaran kayo para sa mga gastusin
Kung binayaran ninyo ang mga serbisyong natanggap na ninyo at gusto ninyong i- reimburse kayo (bayaran kayo) ng Blue Shield Promise , dapat ninyong matugunan ang lahat ng sumusunod na kondisyon:
▪ Ang serbisyong natanggap ninyo ay isang sinasaklaw na serbisyo na responsibilidad ng Blue Shield Promise na bayaran. Hindi kayo ire-reimburse ng Blue Shield Promise para sa isang serbisyo na hindi sinasaklaw ng Medi- Cal o Blue Shield Promise.
▪ Natanggap ninyo ang sinasaklaw na serbisyo pagkatapos ninyong maging karapat-dapat na miyembro ng Blue Shield Promise.
▪ Hihilingin ninyong mabayaran sa loob ng isang taon mula sa petsa kung kailan ninyo natanggap ang sinasaklaw na serbisyo.
▪ Magbibigay kayo ng katibayan na binayaran ninyo ang sinasaklaw na serbisyo, tulad ng detalyadong resibo mula sa provider.
▪ Natanggap ninyo ang sinasaklaw na serbisyo mula sa isang provider na nakatala sa Medi-Cal sa network ng Blue Shield Promise. Hindi ninyo kailangang matugunan ang kondisyong ito kung nakatanggap kayo ng mga serbisyong pang-emergency, mga serbisyo sa pagpaplano ng pamilya, o iba pang serbisyong pinapahintulutan ng Medi-Cal na isagawa ng mga wala sa network na provider nang walang paunang pag-apruba.
▪ Kung karaniwang nangangailangan ng paunang pag-apruba ang sinasaklaw na serbisyo, magbibigay kayo ng katibayan mula sa provider na nagpapakita ng medikal na pangangailangan para sa sinasaklaw na serbisyo.
Sasabihin sa inyo ng Blue Shield Promise ang pagpapasya nito upang i-reimburse kayo sa isang liham na tinatawag na Abiso ng Pagkilos. Kung natutugunan ninyo ang lahat ng kondisyon sa itaas, dapat kayong bayaran ng provider na nakatala sa Medi-Cal para
sa buong halagang binayaran ninyo. Kung tatanggi ang provider na bayaran kayo, babayaran kayo ng Blue Shield Promise para sa buong halagang binayaran ninyo. Kung ang provider ay nakatala sa Medi-Cal, ngunit wala sa network ng Blue Shield Promise at tatangging bayaran kayo, babayaran kayo ng Blue Shield Promise, ngunit hanggang sa halaga lang na babayaran ng FFS Medi-Cal. Babayaran kayo ng Blue Shield Promise para sa buong halaga mula sa sariling bulsa para sa mga serbisyong pang-emergency, mga serbisyo sa pagpaplano ng pamilya, o ibang serbisyong pinapahintulutan ng Medi-Cal na ibigay ng mga wala sa network na provider nang walang paunang pag-apruba. Kung hindi ninyo matutugunan ang isa sa mga kondisyon sa itaas, hindi kayo babayaran ng Blue Shield Promise .
Hindi kayo babayaran ng Blue Shield Promise kung:
▪ Humiling at tumanggap kayo ng mga serbisyong hindi sinasaklaw ng Medi-Cal, tulad ng mga serbisyong pampaganda.
▪ Mayroon kayong hindi pa natutugunang Bahagi sa Gastos ng Medi-Cal.
▪ Nagpatingin kayo sa isang doktor na hindi kumukuha ng Medi-Cal at may nilagdaan kayong form na nagsasaad na gusto pa rin ninyong magpatingin at kayo mismo ang magbabayad para sa mga serbisyo.
▪ Hiniling ninyong mabayaran kayo para sa mga co-pay para sa mga resetang sinasaklaw ng inyong Medicare Part D plan.
3. Paano makakuha ng pangangalaga
Pagkuha ng mga serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan
PAKIBASA ANG SUMUSUNOD NA IMPORMASYON UPANG MALAMAN NINYO KUNG MULA KANINO O MULA SA ANONG PANGKAT NG MGA PROVIDER MAAARING KUNIN ANG PANGANGALAGANG PANGKALUSUGAN
Maaari kayong magsimulang kumuha ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan sa petsa ng pagkakaroon ng bisa ng inyong pagpapatala. Palaging dalhin ang inyong ID card sa Blue Shield Promise, Identification Card ng Mga Benepisyo (Benefits Identification Card, BIC) sa Medi-Cal, at anupamang card ng insurance sa kalusugan. Huwag kailanman ipagamit sa ibang tao ang inyong BIC o ID card sa Blue Shield Promise.
Ang mga bagong miyembro ay dapat pumili ng provider ng pangunahing pangangalaga (PCP) na nasa network ng Blue Shield Promise. Ang network ng Blue Shield Promise ay isang grupo ng mga doktor, ospital, at iba pang provider na nakikipagtulungan sa Blue Shield Promise. Dapat kayong pumili ng PCP sa loob ng 30 araw mula sa oras na maging miyembro kayo sa Blue Shield Promise. Kung hindi kayo pipili ng PCP, ang Blue Shield Promise ang pipili para sa inyo.
Maaari kayong pumili ng iisang PCP o iba’t ibang PCP para sa lahat ng miyembro ng pamilya sa Blue Shield Promise, hangga’t available ang PCP.
Kung hindi ninyo makukuha ang pangangalagang kailangan ninyo mula sa isang kalahok na provider na nasa network ng Blue Shield Promise, dapat humiling ang inyong PCP ng pag-apruba mula sa Blue Shield Promise bago kayo papuntahin sa isang wala sa network na provider. Tinatawag itong referral. Hindi ninyo kailangan ng pag-apruba upang pumunta sa isang wala sa network na provider upang makakuha ng mga sensitibong serbisyo na inilalarawan sa ilalim ng heading na “Sensitibong pangangalaga” sa xxxxxx bahagi ng kabanatang ito.
Basahin ang natitirang bahagi ng kabanatang ito upang matuto pa tungkol sa mga PCP, Direktoryo ng Provider at network ng provider.
Ang mga benepisyo sa parmasya ay pinapangasiwaan na ngayon sa pamamagitan ng Fee-For-Service (FFS) Medi-Cal Rx program. Upang matuto pa, basahin ang seksyong “Iba pang programa at serbisyo ng Medi-Cal” sa Kabanata 4.
Provider ng pangunahing pangangalaga (Primary care provider, PCP)
Dapat kayong pumili ng PCP sa loob ng 30 araw pagkatapos magpatala sa Blue Shield Promise . Depende sa inyong edad at kasarian, maaari kayong pumili ng general practitioner, OB/GYN, family practitioner, internist, o pediatrician bilang inyong provider ng pangunahing pangangalaga (primary care provider, PCP). Ang isang nurse practitioner (NP), physician assistant (PA) o certified nurse midwife ay maaari ding magsilbi bilang inyong PCP. Kung pipili kayo ng NP, PA, o certified nurse midwife, maaaring magtalaga sa inyo ng isang doktor upang pamahalaan ang inyong pangangalaga. Kung miyembro kayo ng Medicare at ng Medi-Cal, o kung mayroon kayong iba pang insurance sa pangangalagang pangkalusugan, hindi na ninyo kailangang pumili ng PCP.
Maaari kayong pumili ng Indian Health Care Provider (IHCP), Federally Qualified Health Center (FQHC), o Rural Health Clinic (RHC) bilang inyong PCP. Depende sa uri ng provider, maaari kayong pumili ng isang PCP para sa xxxxxx xxxxx pamilya na mga miyembro ng Blue Shield Promise, hangga’t available ang PCP.
Tandaan: Maaaring pumili ang mga American Indian ng isang IHCP bilang kanilang PCP, kahit na wala sa network ng Blue Shield Promise ang IHCP.
Kung hindi kayo pipili ng PCP sa loob ng 30 araw pagkatapos magpatala, itatalaga kayo
ng Blue Shield Promise sa isang PCP. Kung itatalaga kayo sa isang PCP at gusto ninyong magpapalit, tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711). Mangyayari ang pagpapalit sa unang araw ng susunod na buwan. Maaari din ninyong palitan ang inyong PCP sa pamamagitan ng pagpunta sa resource portal ng miyembro ng Blue Shield Promise sa xxxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxx/xxxx-xxx
Magagawa ng inyong PCP ang mga sumusunod:
▪ Malalaman ang kasaysayan ng inyong kalusugan at ang inyong mga pangangailangan
▪ Itatabi ang mga rekord ng inyong kalusugan
▪ Ibibigay sa inyo ang pangangalagang pang-iwas sa sakit at karaniwang pangangalaga na kailangan ninyo
▪ Ire-refer (ipapadala) kayo isang espesyalista kung kailangan ninyo nito
▪ Magsasaayos ng pangangalaga sa ospital kung kailangan ninyo ito
Maaari ninyong tingnan ang Direktoryo ng Provider upang makahanap ng PCP sa network ng Blue Shield Promise. Ang Direktoryo ng Provider ay mayroong listahan ng mga IHCP, FQHC, at RHC na nakikipagtulungan sa Blue Shield Promise.
Xxxxxxxx xxxxx ang Direktoryo ng Provider ng Blue Shield Promise online sa xxxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxx/xxxx-xxx. O maaari ninyong hilinging magpadala sa inyo ng Direktoryo ng Provider sa pamamagitan ng pagtawag sa Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711). Maaari din kayong tumawag upang malaman kung tumatanggap ng mga bagong pasyente ang gusto ninyong PCP.
Mga pagpipiliang doktor at iba pang provider
Kayo ang lubos na nakakaalam sa inyong mga pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan, kaya pinakamainam kung kayo ang pipili ng inyong PCP.
Pinakamainam na manatili sa isang PCP upang malaman niya ang inyong mga pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan. Gayunpaman, kung gusto ninyong lumipat sa isang bagong PCP, maaari kayong lumipat anumang oras. Dapat kayong pumili ng PCP na nasa network ng provider ng Blue Shield Promise at na tumatanggap ng mga bagong pasyente.
Ang bago ninyong pinili ang magiging PCP xxxxx sa unang araw ng susunod na buwan pagkatapos ninyong lumipat.
Upang mapalitan ang inyong PCP, tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711). Maaari din ninyong palitan ang inyong
PCP sa pamamagitan ng pagpunta sa resource portal ng miyembro ng Blue Shield Promise sa xxxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxx/xxxx-xxx.
Maaaring hilingin sa inyo ng Blue Shield Promise na palitan ang inyong PCP kung ang PCP ay hindi tumatanggap ng mga bagong pasyente, umalis sa network ng Blue Shield Promise o hindi nagbibigay ng pangangalaga sa mga pasyenteng kaedad ninyo. Maaari ding hilingin sa inyo ng Blue Shield Promise o ng inyong PCP na lumipat sa bagong PCP kung hindi ninyo nakakasundo o hindi kayo sumasang-xxxx sa inyong PCP, o kung napapalampas ninyo o nahuhuli kayo sa mga appointment. Kung kailangang palitan ng Blue Shield Promise ang inyong PCP, sasabihin ito sa inyo ng Blue Shield Promise sa pamamagitan ng liham.
Kung magbabago ang inyong PCP, makakakuha kayo ng bagong ID card ng miyembro ng Blue Shield Promise sa mail. Magkakaroon ito ng pangalan ng inyong bagong PCP. Tumawag sa Pangangalaga sa Customer kung mayroon kayong mga tanong tungkol sa pagkuha ng bagong ID card.
Ilang bagay na dapat isipin kapag pumipili ng PCP:
▪ Pinapangalagaan ba ng PCP ang mga bata?
▪ Nagtatrabaho ba ang PCP sa isang klinika na gusto kong gamitin?
▪ Malapit ba ang tanggapan ng PCP sa aking bahay, trabaho, o paaralan ng aking mga anak?
▪ Malapit ba ang tanggapan ng PCP sa aking tirahan at madali bang makarating sa tanggapan ng PCP?
▪ Nagsasalita ba ang mga doktor at kawani sa aking wika?
▪ Nagtatrabaho ba ang PCP sa isang ospital na gusto ko?
▪ Nagbibigay ba ang PCP ng mga serbisyong maaaring kailanganin ko?
▪ Tumutugma ba ang mga oras ng tanggapan ng PCP sa aking iskedyul?
Paunang pagtatasa sa kalusugan (Initial health assessment, IHA)
Inirerekomenda ng Blue Shield Promise na, bilang bagong miyembro, magpatingin kayo sa inyong bagong PCP sa loob ng unang 120 araw para sa paunang pagtatasa sa kalusugan (initial health assessment, IHA). Layunin ng IHA na tulungan ang inyong PCP na malaman ang kasaysayan ng inyong pangangalagang pangkalusugan at mga pangangailangan. Maaaring xxx xxxxx itanong sa inyo ang inyong PCP tungkol sa kasaysayan ng inyong kalusugan o maaaring magpasagot sa inyo ng isang
questionnaire. Sasabihin din sa inyo ng inyong PCP ang tungkol sa pagpapayo at mga klase ng edukasyon sa kalusugan na maaaring makatulong sa inyo.
Kapag tumawag kayo upang magpaiskedyul ng inyong IHA, sabihin sa taong sasagot sa telepono na isa kayong Miyembro ng Blue Shield Promise. Ibigay ang inyong ID number sa Blue Shield Promise.
Dalhin ang inyong BIC at ID card sa Blue Shield Promise sa inyong appointment. Magandang ideya na magdala ng listahan ng inyong mga gamot at tanong sa inyong pagbisita. Maghanda sa pakikipag-usap sa inyong PCP tungkol sa inyong mga pangangailangan at alalahanin sa pangangalagang pangkalusugan.
Tiyaking tumawag sa tanggapan ng inyong PCP kung mahuhuli kayo o hindi kayo makakapunta sa inyong appointment.
Kung mayroon kayong mga tanong tungkol sa IHA, tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY or 711).
Ang karaniwang pangangalaga ay regular na pangangalagang pangkalusugan. Kasama xxxx xxx pangangalagang pang-iwas sa sakit, na tinatawag ding wellness o pangangalaga para maging malusog. Nakakatulong itong manatili kayong malusog at ilayo kayo sa pagkakasakit. Kasama sa pangangalagang pang-iwas sa sakit ang mga regular na pagpapatingin at edukasyon sa kalusugan at pagpapayo. Makakatanggap ang mga bata ng mga lubos na kinakailangang maagang serbisyong pang-iwas sa sakit gaya ng pag-screen sa pandinig at paningin, mga pagtatasa ng mga proseso ng pag- unlad, at higit pang serbisyong inirerekomenda ng mga alituntunin ng Bright Futures ng mga pediatrician. Bukod pa sa pangangalagang pang-iwas sa sakit, kasama rin sa karaniwang pangangalaga ang pangangalaga kapag may sakit kayo. Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang karaniwang pangangalaga mula sa inyong PCP.
Magagawa ng inyong PCP ang mga sumusunod:
▪ Magbibigay sa inyo ng lahat ng inyong karaniwang pangangalaga, kasama na ang mga regular na pagpapatingin, iniksyon, paggamot, reseta at medikal na payo
▪ Itatabi ang mga rekord ng inyong kalusugan
▪ Ire-refer (ipapadala) kayo sa mga espesyalista kung kinakailangan
▪ Mag-uutos ng mga X-ray, mammogram o pagsusuri sa laboratoryo kung kailangan ninyo ang mga ito
Kapag kailangan ninyo ng karaniwang pangangalaga, tatawagan ninyo ang inyong PCP para sa appointment. Tiyaking tumawag sa inyong PCP bago kayo kumuha ng medikal na pangangalaga, maliban kung isa itong emergency. Para sa emergency, tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na emergency room.
Upang matuto pa tungkol sa pangangalagang pangkalusugan at mga serbisyong sinasaklaw ng inyong plano, at kung ano ang hindi nito sinasaklaw, basahin ang “Mga benepisyo at serbisyo” at “Pangangalaga habang walang sakit ang bata at kabataan” sa handbook na ito.
Ang lahat ng provider ng Blue Shield Promise Health Plan ay maaaring gumamit ng mga tulong at serbisyo upang makipag- ugnayan sa mga taong may mga kapansanan. Maaari rin silang makipag-ugnayan sa inyo sa ibang wika o format. Sabihin sa inyong provider o sa Blue Shield Promise Health Plan kung ano ang kailangan ninyo.
Network ng provider
Ang network ng provider ay ang grupo ng mga doktor, ospital, at iba pang provider na nakikipagtulungan sa Blue Shield Promise. Makukuha ninyo ang karamihan sa inyong mga sinasaklaw na serbisyo sa pamamagitan ng network ng Blue Shield Promise.
Tandaan: Maaaring pumili ang mga American Indian ng isang IHCP bilang kanilang PCP, kahit na wala sa network ng Blue Shield Promise ang IHCP.
Kung ang inyong PCP, ospital, o iba pang provider ay mayroong pagtutol hinggil sa moralidad sa pagbibigay sa inyo ng sinasaklaw na serbisyo, gaya ng pagpaplano ng pamilya o pagpapalaglag, tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711). Para sa higit pang impormasyon tungkol sa mga pagtutol hinggil sa moralidad, basahin ang seksyong “Pagtutol hinggil sa moralidad” sa xxxxxx bahagi ng kabanatang ito.
Kung ang inyong provider ay may pagtutol hinggil sa moralidad, maaari niya kayong tulungan na maghanap ng isa pang provider na magbibigay sa inyo ng mga serbisyong kailangan ninyo. Matutulungan din kayo ng Blue Shield Promise na maghanap ng provider na magsasagawa ng serbisyo.
Xxxxxxx kayo ng mga provider na nasa network ng Blue Shield Promise para sa karamihan sa inyong mga pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan. Kukunin ninyo ang pangangalagang pang-iwas sa sakit o karaniwang pangangalaga mula sa inyong PCP. Gagamit din kayo ng mga espesyalista, ospital, at iba pang provider na nasa network ng Blue Shield Promise.
Upang makakuha ng Direktoryo ng Provider ng mga provider na nasa network, tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711). Xxxxxxxx xxx xxxxx ang Direktoryo ng Provider online sa xxxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxx/xxxx- cal . Upang makakuha ng kopya ng Listahan ng Gamot na Nasa Kontrata, tawagan ang Medi-Cal Rx sa 000-000-0000 (TTY 000-000-0000 at pindutin ang 5 o 711). O bumisita sa website ng Medi-Cal Rx sa xxxxx://xxxx-xxxxx.xxxx.xx.xxx/xxxx/.
Para sa pangangalagang pang-emergency, tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na emergency room.
Maliban sa pangangalagang pang-emergency o sensitibong pangangalaga, dapat kayong makakuha ng paunang pag-apruba mula sa Blue Shield Promise bago kayo magpatingin sa provider na wala sa network ng Blue Shield Promise. Kung hindi kayo makakakuha ng paunang pag-apruba at pupunta kayo sa isang provider na wala sa network para sa pangangalaga na hindi pangangalagang pang-emergency o sensitibong pangangalaga, maaaring kailanganin ninyong magbayad para sa pangangalaga mula sa mga provider na wala sa network.
Mga wala sa network na provider na nasa lugar ng serbisyo
Ang mga wala sa network na provider ay mga provider na walang kasunduang makipagtulungan sa Blue Shield Promise. Maliban sa pangangalagang pang- emergency, maaaring kailanganin ninyong magbayad para sa pangangalaga mula sa mga wala sa network na provider. Kung kailangan ninyo ng mga sinasaklaw na serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan, maaari ninyong makuha ang mga ito sa labas ng network nang wala kayong babayaran hangga’t medikal na kinakailangan ang mga ito at hindi available sa network.
Maaari mag-apruba ang Blue Shield Promise ng referral sa isang wala sa network na provider kung hindi available sa network ang mga serbisyong kailangan ninyo, o kung napakalayo ng mga ito sa inyong bahay. Kung bibigyan namin kayo ng referral sa isang wala sa network na provider, xxxx xxx magbabayad para sa inyong pangangalaga.
Dapat kayong makakuha ng paunang pag-apruba (paunang pahintulot) bago kayo magpatingin sa isang wala sa network na provider sa loob ng lugar ng serbisyo ng Blue
Shield Promise maliban sa pangangalagang pang-emergency at sensitibong pangangalaga. Para sa agarang pangangalaga sa loob ng lugar ng serbisyo ng Blue Shield Promise, dapat kayong magpatingin sa provider na nasa network ng Blue Shield Promise. Hindi ninyo kailangan ng paunang pag-apruba upang makakuha ng agarang pangangalaga mula sa isang nasa network na provider. Kung hindi kayo makakakuha ng paunang pag-apruba, maaaring kailanganin ninyong magbayad para sa agarang pangangalagang makukuha ninyo sa mga wala sa network na provider na nasa lugar ng serbisyo ng Blue Shield Promise. Para sa higit pang impormasyon tungkol sa mga serbisyo sa pangangalagang pang-emergency, agarang pangangalaga, at sensitibong pangangalaga, pumunta sa mga heading na iyon sa kabanatang ito.
Tandaan: Kung isa kayong American Indian, maaari kayong makakuha ng pangangalaga sa isang IHCP sa labas ng aming network ng provider nang walang referral.
Kung kailangan ninyo ng tulong sa mga wala sa network na serbisyo, tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY o 711).
Kung wala kayo sa lugar ng serbisyo ng Blue Shield Promise at kailangan ninyo ng pangangalaga na hindi pang-emergency o agaran, tawagan kaagad ang inyong PCP. O kaya, tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield sa 1-800-605-2556 (TTY o 711). Ang mga miyembrong nangangailangan ng hindi pang-emergency o hindi agarang pangangalaga na wala sa lugar ng serbisyo at/o network ng provider ng Blue Shield Promise, ay dapat may paunang pag-apruba bago kunin ang serbisyo. Pakitawagan ang inyong PCP o ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise.
Para sa pangangalagang pang-emergency, tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na emergency room. Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang wala sa network na pangangalagang pang-emergency. Kung maglalakbay kayo papunta sa Canada o Mexico at kailangan ninyo ng mga serbisyong pang-emergency na nangangailangan ng pagpapaospital, sasaklawin ng Blue Shield Promise ang inyong pangangalaga. Kung maglalakbay kayo sa ibang bansa bukod sa Canada o Mexico at kailangan ninyo ng pangangalagang pang-emergency, hindi sasaklawin ng Blue Shield Promise ang inyong pangangalaga.
Kung magbabayad kayo para sa mga serbisyong pang-emergency na nangangailangan ng pagpapaospital sa Canada o Mexico, maaari ninyong hilingin sa Blue Shield Promise na bayaran kayo. Susuriin ng Blue Shield Promise ang inyong kahilingan.
Kung kayo ay nasa ibang Estado, kasama ang mga teritoryo ng US (American Samoa, Guam, Northern Mariana Islands, Puerto Rico, at US Virgin Islands), sinasaklaw kayo para sa pangangalagang pang-emergency, ngunit hindi lahat ng ospital at doktor ay tumatanggap ng Medicaid (Medicaid ang tawag sa Medi-Cal sa iba pang Estado). Kung kailangan ninyo ng pangangalagang pang-emergency sa labas ng California, sabihin sa doktor sa ospital o emergency room na mayroon kayong Medi-Cal at isa kayong miyembro ng Blue Shield Promise sa lalong madaling panahon. Hilingin sa ospital na gumawa ng mga kopya ng inyong ID card sa Blue Shield Promise. Sabihin sa ospital at mga doktor na singilin ang Blue Shield Promise. Kung makakakuha kayo ng pagsingil para sa mga serbisyong natanggap ninyo sa ibang Estado, tawagan kaagad ang Blue Shield Promise. Makikipagtulungan kami sa ospital at/o doktor upang isaayos na ang Blue Shield Promise ang magbabayad para sa inyong pangangalaga.
Kung kayo ay nasa labas ng California at may pangangailangang pang-emergency na punan ang mga outpatient na inireresetang gamot, ipatawag sa parmasya ang Medi-Cal Rx sa 000-000-0000 para sa tulong.
Tandaan: Maaaring kumuha ang mga American Indian ng mga serbisyo sa mga wala sa network na IHCP.
Kung mayroon kayong mga tanong tungkol sa pangangalagang wala sa network o wala sa lugar ng serbisyo, tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711). Kung sarado ang tanggapan at gusto ninyo ng tulong mula sa isang kinatawan, tawagan ang Nurse Advice Line 24 na oras sa isang araw,
7 araw sa isang linggo, kasama ang mga holiday sa 0-000-000-0000 (TTY 711).
Pinagpapasahang Modelo ng Mga Plano ng Pinapamahalaang Pangangalaga
Nakikipagtulungan ang Blue Shield Promise sa malaking bilang ng mga doktor, espesyalista, parmasya, ospital, at iba pang provider ng pangangalagang pangkalusugan. Nakikipagtulungan ang ilan sa mga provider na ito sa isang network, kung minsan ay tinatawag na “grupong medikal” o isang “asosasyon ng hiwalay na pagsasanay (independent practice association, IPA).” Maaari ding direktang makaugnayan ang mga provider na ito sa pamamagitan ng Blue Shield Promise.
Nangangahulugan ito na ire-refer kayo ng inyong provider ng pangunahing pangangalaga (PCP) sa mga espesyalista at serbisyong nauugnay sa kanyang grupong medikal, IPA, o sa Blue Shield Promise. Kung nagpapatingin na kayo sa isang espesyalista, kausapin ang inyong PCP o tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711). Tutulungan kayo ng Pangangalaga sa Customer na magpatingin sa provider na iyon kung karapat-dapat
kayo para sa pagpapatuloy ng pangangalaga. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang seksyong pagpapatuloy ng pangangalaga sa handbook na ito.
Kung pipili kayo ng bagong doktor, dapat din kayong tumawag para matiyak na tumatanggap ng mga bagong pasyente ang gusto ninyong PCP.
Kung nagpapatingin kayo sa isang doktor xxxx kayo naging miyembro ng Blue Shield Promise, at ang doktor na iyon ay hindi bahagi ng network ng Blue Shield Promise , magagawa ninyong ipagpatuloy ang pagpapatingin sa doktor na iyon sa loob ng limitadong panahon. Ito ay tinatawag na pagpapatuloy ng pangangalaga. Maaari ninyong basahin ang higit pa tungkol sa pagpapatuloy ng pangangalaga sa handbook na ito. Upang matuto pa, tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711).
Kung kailangan ninyo ng espesyalista, ire-refer kayo ng inyong PCP sa isang espesyalista na nasa network ng Blue Shield Promise.
Tandaan, kung hindi kayo pipili ng PCP, ang Blue Shield Promise ang pipili para sa inyo. Kayo ang lubos na nakakaalam sa inyong mga pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan, kaya pinakamainam kung kayo ang pipili. Kung miyembro kayo ng Medicare at ng Medi-Cal, o kung mayroon kayong iba pang insurance sa pangangalagang pangkalusugan, hindi na ninyo kailangang pumili ng PCP.
Kung gusto ninyong palitan ang inyong PCP, dapat kayong pumili ng PCP mula sa Direktoryo ng Provider ng Blue Shield Promise. Tiyaking tumatanggap ng mga bagong pasyente ang PCP. Upang mapalitan ang inyong PCP, tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711). Maaari din ninyong palitan ang inyong PCP sa pamamagitan ng pagpunta sa website ng Blue Shield Promise.
Sa isang emergency, tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na ospital.
Kung hindi ito isang emergency at kailangan ninyo ng pangangalaga sa xxxxxxx, xxx xxxxxx PCP ang magpapasya kung saang ospital kayo pupunta. Kakailanganin ninyong pumunta sa isang ospital na ginagamit ng inyong PCP at nasa network ng provider ng Blue Shield Promise. Nakalista sa Direktoryo ng Provider ang mga ospital na nasa network ng Blue Shield Promise. Dapat mayroong paunang pag-apruba (paunang pahintulot) ang mga pagpasok sa ospital, maliban sa mga emergency.
Mga espesyalista sa kalusugan ng kababaihan
Maaari kayong pumunta sa isang espesyalista sa kalusugan ng kababaihan na nasa network ng Blue Shield Promise para sa sinasaklaw na pangangalaga na kinakailangan upang makapagbigay ng mga karaniwan at pang-iwas sa sakit na serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan ng kababaihan. Hindi ninyo kailangan ng referral mula sa inyong PCP upang makuha ang mga serbisyong ito. Para sa tulong sa paghahanap ng espesyalista sa kalusugan ng kababaihan, maaari ninyong tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711). Maaari din ninyong tawagan ang Nurse Advice Line ng Blue Shield Promise sa 0-000-000-0000 (TTY 711), 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo, kasama ang mga pista opisyal.
Nakalista sa Direktoryo ng Provider ng Blue Shield Promise ang mga provider na kalahok sa network ng Blue Shield Promise. Ang network ay ang grupo ng mga provider na nakikipagtulungan sa Blue Shield Promise.
Nakalista sa Direktoryo ng Provider ng Blue Shield Promise ang mga ospital, PCP, espesyalista, nurse practitioner, nurse midwife, physician assistant, provider ng pagpaplano ng pamilya, Federally Qualified Health Center (FQHC), provider ng outpatient na kalusugan ng isip, pinapamahalaang pangmatagalang serbisyo at suporta (managed long-term services and supports, MLTSS), Freestanding Birth Center (FBC), Indian Health Care Provider (IHCP), at Rural Health Clinic (RHC).
Ang Direktoryo ng Provider ay mayroong mga detalye ng mga provider na nasa network ng Blue Shield Promise tulad ng pangalan, espesyalidad, address, numero ng telepono, oras ng trabaho, at wikang sinasalita. Sinasabi nito kung tumatanggap ng mga bagong pasyente ang provider. Ibinibigay rin nito ang antas ng pisikal na accessibility para sa gusali, tulad ng paradahan, mga rampa, hagdan na may mga hawakan, at banyo na may malalaking pinto at mga hawakan. Kung gusto ninyo ng impormasyon tungkol sa
edukasyon, pagsasanay, at sertipikasyon ng board ng isang doktor, pakitawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711).
Xxxxxxxx ninyo ang online na Direktoryo ng Provider sa xxxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxx/xxxx-xxx.
Kung kailangan ninyo ng naka-print na Direktoryo ng Provider, tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711).
Makakakita kayo ng listahan ng mga parmasyang nakikipagtulungan sa Medi-Cal Rx sa Direktoryo ng Parmasya ng Medi-Cal Rx sa xxxxx://xxxx-xxxxx.xxxx.xx.xxx/xxxx/. Maaari din kayong maghanap ng parmasyang malapit sa inyo sa pamamagitan ng pagtawag sa Medi-Cal Rx sa 0-000-000-0000 (TTY 000-000-0000 at pindutin
ang 5 o 711).
Napapanahong access sa pangangalaga
Ang inyong provider ay dapat mag-alok sa inyo ng appointment sa loob ng mga time frame na nakalista sa ibaba.
Kung minsan, hindi problema ang paghihintay nang mas matagal para sa pangangalaga. Maaari kayong bigyan ng inyong provider ng mas matagal na oras ng paghihintay kung hindi ito makakasama sa inyong kalusugan. Dapat itala sa inyong rekord na hindi makakasama sa inyong kalusugan ang mas matagal na oras ng paghihintay.
Xxx ng appointment | Dapat kayong makakuha ng appointment sa loob ng: |
Mga appointment para sa agarang pangangalaga na hindi nangangailangan ng paunang pag-apruba (paunang pahintulot) | 48 oras |
Mga appointment para sa agarang pangangalaga na nangangailangan ng paunang pag-apruba (paunang pahintulot) | 96 na oras |
Mga hindi agarang (karaniwan) appointment para sa pangunahing pangangalaga | 10 araw ng trabaho |
Mga hindi agarang (karaniwan) appointment para sa pangangalaga ng espesyalista | 15 araw ng trabaho |
Mga hindi agarang (karaniwan) appointment sa provider ng kalusugan ng isip (hindi doktor) | 10 araw ng trabaho |
Xxx ng appointment | Dapat kayong makakuha ng appointment sa loob ng: |
Mga hindi agarang (karaniwan) appointment para sa mga ancillary (pansuporta) na serbisyo para sa diagnosis o paggamot ng pinsala, karamdaman, o iba pang kondisyon ng kalusugan | 15 araw ng trabaho |
Mga oras ng paghihintay sa telepono sa mga normal na oras ng trabaho | 10 minuto |
Tagal o layo ng paglalakbay papunta sa pangangalaga
Dapat sundin ng Blue Shield Promise ang mga pamantayan sa tagal o layo ng paglalakbay para sa inyong pangangalaga. Nakakatulong ang mga pamantayang iyon na matiyak na makakakuha kayo ng pangangalaga nang hindi naglalakbay nang masyadong matagal o masyadong malayo mula sa tinitirhan ninyo. Nakadepende ang mga pamantayan sa tagal o layo ng paglalakbay sa county kung saan kayo nakatira.
Kung hindi kayo mabibigyan ng Blue Shield Promise ng pangangalaga batay sa mga pamantayang ito sa tagal o layo ng paglalakbay, maaaring aprubahan ng DHCS ang ibang pamantayan, na tinatawag na pamantayan sa alternatibong access. Para sa mga pamantayan sa tagal o layo ng Blue Shield Promise para sa kung saan kayo nakatira, bisitahin ang xxxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxx/xxxx-xxx. O kaya, tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711).
Kung kailangan ninyo ng pangangalaga mula sa isang provider, at malayo ang provider na iyon mula sa tinitirhan ninyo, tawagan ang Pangangalaga sa Customer sa
1-800-605-2556 (TTY 711). Matutulungan nila kayong maghanap ng pangangalaga mula sa provider na mas malapit sa inyo. Kung hindi makakahanap ang Blue Shield Promise ng pangangalagang mula sa mas malapit na provider para sa inyo, maaari ninyong hilingin sa Blue Shield Promise na mag-ayos ng transportasyon para makapunta kayo sa inyong provider, kahit malayo ang provider na iyon mula sa tinitirhan ninyo. Kung kailangan ninyo ng tulong sa mga provider na parmasya, mangyaring tawagan ang
Medi-Cal Rx sa 000-000-0000 (TTY 000-000-0000 at pindutin ang 5 o 711).
Itinuturing itong malayo kung hindi kayo makakapunta sa provider na iyon batay sa mga pamantayan ng Blue Shield Promise sa tagal o layo ng paglalakbay para sa inyong county, anuman ang pamantayan sa alternatibong access na maaaring gamitin ng Blue Shield Promise para sa inyong ZIP Code.
Mga appointment
Kapag kailangan ninyo ng pangangalagang pangkalusugan:
▪ Tumawag sa inyong PCP
▪ Ihanda ang inyong ID number sa Blue Shield Promise bago tumawag
▪ Mag-iwan ng mensahe kasama ang inyong pangalan at numero ng telepono kung sarado ang tanggapan
▪ Dalhin ang inyong BIC at ID card sa Blue Shield Promise sa inyong appointment
▪ Humingi ng transportasyon papunta sa inyong appointment, kung kinakailangan
▪ Humingi ng tulong sa wika o mga serbisyo ng pagsasalin, kung kinakailangan
▪ Dumating sa tamang oras para sa inyong appointment, at dumating nang ilang minutong mas maaga upang makapag-sign in, makasagot ng mga form, at makasagot ng anumang tanong na maaaring mayroon ang inyong PCP
▪ Tumawag kaagad kung hindi kayo makakapunta sa inyong appointment o kung mahuhuli kayo
▪ Ihanda ang inyong mga tanong at impormasyon ng gamot sakaling kailanganin ninyo ang mga ito
Kung mayroon kayong emergency, tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na emergency room.
Pagpunta sa inyong appointment
Kung wala kayong paraan upang pumunta sa at bumalik mula sa inyong mga serbisyo at appointment sa pangangalagang pangkalusugan, maaari kaming tumulong na mag- ayos ng transportasyon para sa inyo. Available ang tulong sa transportasyon para sa mga serbisyo at appointment na hindi nauugnay sa mga serbisyong pang-emergency, at maaari kayong makakuha ng libreng pagsakay. Ang serbisyong ito, na tinatawag na medikal na transportasyon, ay hindi para sa mga emergency. Kung mayroon kayong emergency, tumawag sa 911.
Pumunta sa seksyong “Mga benepisyo sa transportasyon” para sa higit pang impormasyon.
Pagkakansela at pagpapalit ng iskedyul
Kung hindi kayo makakarating sa inyong appointment, tumawag kaagad sa tanggapan ng inyong PCP. Hihilingin sa inyo ng karamihan sa mga doktor na tumawag 24 na oras (1 araw ng trabaho) bago ang inyong appointment kung kailangan ninyong magkansela. Kung paulit-ulit ninyong hindi mapupuntahan ang inyong mga appointment, maaaring hindi na kayo gustong matingnan ng xxxxxx xxxxxx xxxxxx pasyente.
Pagbabayad
Hindi ninyo kakailanganing magbayad para sa mga sinasaklaw na serbisyo. Kadalasan, hindi kayo makakatanggap ng pagsingil mula sa isang provider. Dapat ninyong ipakita ang inyong ID card sa Blue Shield Promise at ang inyong BIC sa Medi- Cal kapag kukuha kayo ng anumang serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan o reseta upang malaman ng inyong provider kung sino ang sisingilin. Maaari kayong makakuha ng Paliwanag ng Mga Benepisyo (Explanation of Benefits, EOB) o statement mula sa isang provider. Hindi mga pagsingil ang mga EOB at statement.
Kung makakatanggap kayo ng pagsingil, tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711). Kung makakuha kayo ng pagsingil para sa mga reseta, tawagan ang Medi-Cal Rx sa 000-000-0000 (TTY 000-000-0000 at pindutin ang 5 o 711). O bumisita sa website ng Medi-Cal Rx sa xxxxx://xxxx- xxxxx.xxxx.xx.xxx/xxxx/. Sabihin sa Blue Shield Promise ang halagang sinisingil, ang petsa ng serbisyo, at ang dahilan para sa pagsingil. Hindi ninyo responsibilidad na bayaran ang isang provider para sa anumang halagang dapat bayaran ng Blue Shield Promise para sa anumang sinasaklaw na serbisyo. Dapat kayong makakuha ng paunang pag-apruba (paunang pahintulot) bago kayo magpatingin sa isang wala sa network na provider, maliban sa pangangalagang pang-emergency o sensitibong pangangalaga at agarang pangangalaga (na nasa lugar ng serbisyo ng Blue Shield Promise ).
Kung hindi kayo makakakuha ng paunang pag-apruba, maaaring kailanganin ninyong magbayad para sa pangangalaga mula sa mga provider na wala sa network. Kung kailangan ninyo ng mga sinasaklaw na serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan, maaari ninyong makuha ang mga ito sa wala sa network na provider nang libre hangga’t medikal na kinakailangan, hindi available sa network, at paunang inaprubahan ng Blue Shield Promise. Para sa higit pang impormasyon tungkol sa mga serbisyo sa pangangalagang pang-emergency, agarang pangangalaga, at sensitibong pangangalaga, pumunta sa mga heading na iyon sa kabanatang ito.
Kung makakakuha kayo ng pagsingil o hiniling sa inyo na bayaran ang isang co-pay na sa tingin ninyo ay hindi ninyo kailangang bayaran, tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711). Kung babayaran ninyo ang pagsingil, maaari kayong maghain ng claim sa Blue Shield Promise. Kung babayaran ninyo ang pagsingil, kakailanganin ninyong sabihin sa Blue Shield Promise sa pamamagitan ng pagsulat kung bakit kinailangan ninyong magbayad para sa item o serbisyo at magsumite ng katibayan ng pagbabayad at impormasyong nagpapakita na isinagawa ang mga serbisyo. Susuriin ng Blue Shield Promise ang inyong mga dokumento at magpapasya ito kung maibabalik sa inyo xxx xxxx. Para sa mga tanong, tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711).
Kung makakatanggap kayo ng mga serbisyo sa sistema ng Veterans Affairs o ng hindi sinasaklaw o hindi pinapahintulutang serbisyo na natanggap sa labas ng California, maaaring maging responsibilidad ninyo ang pagbabayad.
Hindi kayo babayaran ng Blue Shield Promise kung:
▪ Humiling at tumanggap kayo ng mga serbisyong hindi sinasaklaw ng Medi-Cal tulad ng mga serbisyong pampaganda.
▪ Mayroon kayong hindi pa natutugunang Bahagi sa Gastos ng Medi-Cal.
▪ Nagpatingin kayo sa isang doktor na hindi kumukuha ng Medi-Cal at may nilagdaan kayong form na nagsasaad na gusto pa rin ninyong magpatingin at kayo mismo ang magbabayad para sa mga serbisyo.
▪ Hiniling ninyong mabayaran kayo para sa mga co-pay para sa mga resetang sinasaklaw ng inyong Medicare Part D plan.
Mga referral
Bibigyan kayo ng inyong PCP ng referral upang maipadala kayo sa isang espesyalista kung kailangan ninyo nito. Ang espesyalista ay isang doktor na may karagdagang edukasyon sa isang larangan ng medisina. Makikipagtulungan sa inyo ang inyong PCP upang makapili ng espesyalista. Matutulungan kayo ng tanggapan ng inyong PCP na magtakda ng oras ng pagpunta sa espesyalista.
Kabilang sa iba pang serbisyo na maaaring mangailangan ng referral ang mga pamamaraang ginagawa sa tanggapan, mga X-ray, pagsusuri sa laboratoryo, at mga espesyalista.
Maaari kayong bigyan ng inyong PCP ng form na dadalhin sa espesyalista. Sasagutan ng espesyalista ang form at ipapadala ito pabalik sa inyong PCP. Gagamutin kayo ng espesyalista hangga’t sa tingin niya ay kailangan ninyo ng paggamot.
Kung mayroon kayong problema sa kalusugan na nangangailangan ng espesyal na medikal na pangangalaga sa loob ng mahabang panahon, maaari kayong mangailangan ng pangmatagalang referral. Nangangahulugan itong maaari kayong magpatingin sa iisang espesyalista nang higit sa isang beses nang hindi kumukuha ng referral sa bawat pagkakataon.
Kung nagkakaproblema kayo sa pagkuha ng pangmatagalang referral o gusto ninyo ng kopya ng patakaran sa referral ng Blue Shield Promise, tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711).
Hindi ninyo kailangan ng referral para sa:
▪ Mga pagbisita sa PCP
▪ Mga pagbisita sa Obstetrics/Gynecology (OB/GYN)
▪ Mga pagbisita para sa pangangalagang agaran o pang-emergency
▪ Mga sensitibong serbisyo para sa nasa hustong gulang, tulad ng pangangalaga para sa sekswal na pag-atake
▪ Pagpaplano ng pamilya (upang matuto pa, tawagan ang Tanggapan ng Impormasyon ng Pagpaplano ng Pamilya at Serbisyo ng Referral sa
0-000-000-0000)
▪ Pagsusuri at pagpapayo para sa HIV (12 taong gulang o mas matanda)
▪ Mga serbisyo para sa sekswal na naipapasang impeksyon (12 taong gulang o mas matanda)Mga serbisyong chiropractic (maaaring mangailangan ng referral kapag ibinibigay ng mga wala sa network na FQHC, RHC, at IHCP)Paunang pagtatasa sa kalusugan ng isip
▪ Kasalukuyang isinasagawang therapy para sa kalusugan ng isip
Hindi ito kumpletong listahan. Mangyaring magtanong sa inyong PCP o tawagan ang Pangangalaga sa Customer tungkol sa mga serbisyong hindi nangangailangan ng referral.
Maaari ring makakuha ang mga menor de edad ng ilang partikular na outpatient na serbisyo sa kalusugan ng isip, sensitibong serbisyo, at serbisyo sa problema sa paggamit ng bawal na gamot nang walang pahintulot ng magulang. Para sa higit pang impormasyon, basahin ang “Mga serbisyong maaaring pahintulutan ng menor de edad” at “Mga serbisyo sa paggamot sa problema sa paggamit ng bawal na gamot” sa handbook na ito.
Handa nang huminto sa paninigarilyo? Tumawag sa English:
0-000-000-0000 o Spanish: 0-000-000-0000 upang malaman kung paano. O pumunta sa xxx.xxxxxxxx.xxx.
Paunang pag-apruba (paunang pahintulot)
Para sa ilang uri ng pangangalaga, kakailanganin ng inyong PCP o espesyalista na humiling ng pahintulot sa Blue Shield Promise bago ninyo makuha ang pangangalaga. Tinatawag itong paghiling ng paunang pahintulot o paunang pag-apruba.
Nangangahulugan ito na kailangang tiyakin ng Blue Shield Promise na medikal na kinakailangan o pangangailangan ang pangangalaga.
Ang mga Medikal na Kinakailangang serbisyo ay makatuwiran at kinakailangan upang maprotektahan xxx xxxxxx xxxxx, mapigilan na magkaroon kayo ng malubhang karamdaman o kapansanan, o mabawasan ang matinding pananakit na dulot ng isang na- diagnose na sakit, karamdaman, o pinsala. Para sa Mga Miyembrong wala pang 21 taong gulang, kasama sa mga serbisyo ng Medi-Cal ang pangangalagang medikal na kinakailangan upang maayos o makatulong sa pisikal x xxxx-xxxx na sakit o kondisyon.
Ang mga sumusunod na serbisyo ay palaging nangangailangan ng paunang pag- apruba (paunang pahintulot), kahit na kukunin ninyo ang mga ito mula sa isang provider na nasa network ng Blue Shield Promise:
▪ Pagpapaospital, kung hindi emergency
▪ Mga serbisyong wala sa lugar ng serbisyo ng Blue Shield Promise, kung hindi emergency o agaran
▪ Pang-outpatient na operasyon
▪ Pangmatagalang pangangalaga sa isang pasilidad ng pag-aalaga
▪ Mga espesyal na paggamot
▪ Mga serbisyo sa medikal na transportasyon kapag hindi ito emergency. Ang mga serbisyo ng ambulansya para sa emergency ay hindi nangangailangan ng paunang pag-apruba.
▪ Major organ transplant
Sa ilalim ng Seksyon 1367.01(h)(1) ng Health and Safety Code, magpapasya ang Blue Shield Promise sa mga karaniwang paunang pag-apruba (mga paunang pahintulot) sa loob ng 5 araw ng trabaho pagkatanggap ng Blue Shield Promise sa impormasyong makatuwirang kinakailangan upang makapagpasya.
Para sa mga kahilingan kung saan ipinapahayag ng provider o tinutukoy ng Blue Shield Promise na ang pagsunod sa karaniwang timeframe ay maaaring lubhang magdulot ng panganib sa xxxxxx xxxxx, kalusugan, o sa kakayahan ninyong makamit, mapanatili, o maibalik ang mabuting kondisyon, magsasagawa ang Blue Shield Promise ng pinabilis (mabilis) na pasya sa paunang pag-apruba (paunang pahintulot). Magbibigay kaagad sa inyo ng abiso ang Blue Shield Promise xxxx sa kinakailangan ng kondisyon ng inyong kalusugan at hindi ito lalampas ng 72 oras pagkatanggap sa kahilingan para sa mga serbisyo.
Ang mga kahilingan sa paunang pag-apruba (paunang pahintulot) ay sinusuri ng klinikal o medikal na kawani, tulad ng mga doktor, nars, at pharmacist.
Hindi binabayaran ng Blue Shield Promise ang mga tagasuri upang tanggihan ang saklaw o mga serbisyo. Kung hindi aaprubahan ng Blue Shield Promise ang kahilingan, papadalhan kayo ng Blue Shield Promise ng liham ng Abiso ng Pagkilos (Notice of Action, NOA). Sasabihin sa inyo ng liham ng NOA kung paano maghain ng apela kung hindi kayo sumasang-xxxx sa pasya.
Makikipag-ugnayan sa inyo ang Blue Shield Promise kung kailangan ng Blue Shield Promise ng higit pang impormasyon o higit na oras upang masuri ang inyong kahilingan.
Hindi ninyo kailanman kailangan ng paunang pag-apruba (paunang pahintulot) para sa pangangalagang pang-emergency, kahit na ito ay wala sa network at wala sa xxxxxx xxxxx ng serbisyo. Kasama xxxx xxx labor at panganganak kung buntis kayo. Hindi ninyo kailangan ng paunang pag-apruba (paunang pahintulot) para sa mga sensitibong serbisyo, gaya ng pagpaplano ng pamilya, mga serbisyo sa HIV/AIDS, at mga outpatient na pagpapalaglag.
Para sa mga tanong tungkol sa paunang pag-apruba (paunang pahintulot), tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711).
Mga pangalawang opinyon
Maaaring gusto ninyo ng pangalawang opinyon tungkol sa pangangalagang sinasabi ng inyong provider na kailangan ninyo o tungkol sa inyong diagnosis o plano ng paggamot. Halimbawa, maaaring gusto ninyo ng pangalawang opinyon kung hindi kayo nakakatiyak kung kailangan ninyo ng isang iniresetang paggamot o operasyon, o sinubukan ninyong sundin ang isang plano sa paggamot at hindi ito gumana.
Kung gusto ninyong makakuha ng pangalawang opinyon, ire-refer namin kayo sa isang kwalipikadong nasa network na provider na maaaring magbigay sa inyo ng
pangalawang opinyon. Para sa tulong sa pagpili ng provider, tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711).
Magbabayad ang Blue Shield Promise para sa pangalawang opinyon kung hihilingin ninyo ito o ng inyong nasa network na provider at kukunin ninyo ang pangalawang opinyon mula sa isang nasa network na provider. Hindi ninyo kailangan ng pahintulot mula sa Blue Shield Promise upang kumuha ng pangalawang opinyon mula sa isang nasa network na provider. Gayunpaman, kung kailangan ninyo ng referral, matutulungan kayo ng inyong nasa network na provider na makakuha ng referral para sa pangalawang opinyon kung kailangan ninyo nito.
Kung walang provider sa network ng Blue Shield Promise na makakapagbigay sa inyo ng pangalawang opinyon, magbabayad ang Blue Shield Promise para sa pangalawang opinyon mula sa isang wala sa network na provider. Sasabihin sa inyo ng Blue Shield Promise sa loob ng 5 araw ng trabaho kung inaprubahan ang provider na pinili ninyo para sa pangalawang opinyon. Kung mayroon kayong hindi gumagaling, malala o malubhang sakit, o kinakaharap na agaran at matinding panganib sa inyong kalusugan, kasama ang, ngunit hindi limitado sa, pagkawala ng buhay, kamay o paa, o pangunahing bahagi o paggana ng katawan, ipapaalam ito sa inyo ng Blue Shield Promise sa pamamagitan ng pagsulat sa loob ng 72 oras.
Kung tatanggihan ng Blue Shield Promise ang inyong kahilingan para sa pangalawang opinyon, maaari kayong maghain ng karaingan. Upang matuto pa tungkol sa mga karaingan, pumunta sa heading na “Mga Reklamo” sa Kabanatang may pamagat na “Pag-uulat at Paglutas ng Mga Problema” sa handbook na ito.
Sensitibong pangangalaga
Mga serbisyong maaaring pahintulutan ng menor de edad
Makukuha lang ninyo ang mga sumusunod na serbisyo nang walang pahintulot ng inyong magulang o tagapangalaga kung kayo ay 12 taong gulang o mas matanda:
▪ Outpatient na pangangalaga sa kalusugan ng isip para sa (mga menor de edad na 12 taong gulang o mas matanda):
🢭 Sekswal na pag-atake (walang mas mababang limitasyon sa edad)
🢭 Incest
🢭 Pisikal na pag-atake
🢭 Pang-aabuso sa bata
🢭 Kapag naiisip ninyong saktan ang inyong sarili o ang ibang tao (mga menor de edad na 12 taong gulang o mas matanda)
▪ Pag-iwas/pagsusuri/paggamot ng HIV/AIDS
▪ Pag-iwas/pagsusuri/paggamot ng mga sekswal na naipapasang impeksyon
▪ Mga serbisyo sa paggamot sa problema sa paggamit ng bawal na gamot (mga menor de edad na 12 taong gulang o mas matanda). Para sa higit pang impormasyon, tingnan ang “Mga serbisyo sa paggamot sa problema sa paggamit ng bawal na gamot” sa handbook na ito.
Kung wala pa kayong 18 taong gulang, maaari kayong magpatingin sa isang doktor nang walang pahintulot mula sa inyong mga magulang o tagapangalaga para sa mga ganitong uri ng pangangalaga:
▪ Pagbubuntis
▪ Pagpaplano ng pamilya/pagkontrol sa pagbubuntis (kasama ang sterilization)
▪ Mga serbisyo sa pagpapalaglag
Para sa pagsusuri para sa pagbubuntis, mga serbisyo sa pagpaplano ng pamilya, pagkontrol sa pagbubuntis, o serbisyo sa sekswal na naipapasang impeksyon, hindi kinakailangang bahagi ng network ng Blue Shield Promise ang doktor o klinika. Maaari kayong pumili ng anumang provider ng Medi-Cal at pumunta sa mga ito para sa mga ganitong serbisyo nang walang referral o paunang pag-apruba (paunang pahintulot).
Ang mga serbisyo mula sa isang wala sa network na provider na hindi nauugnay sa sensitibong pangangalaga ay maaaring hindi saklawin. Para sa tulong sa paghahanap ng doktor o klinikang nagbibigay ng mga serbisyong ito, o para sa tulong sa pagpunta sa mga serbisyong ito (kasama ang transportasyon), maaari ninyong tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711).
Maaaring makipag-usap nang pribado ang mga menor de edad sa isang kinatawan tungkol sa kanilang mga alalahaning pangkalusugan sa pamamagitan ng pagtawag sa 24/7 na Nurse Advice Line sa 0-000-000-0000 (TTY 711).
Mga sensitibong serbisyo para sa nasa hustong gulang
Bilang isang nasa hustong gulang (18 taong gulang o mas matanda), maaaring ayaw ninyong pumunta sa inyong PCP para sa sensitibo o pribadong pangangalaga. Kung gayon, maaari kayong pumili ng sinumang doktor o alinmang klinika para sa mga sumusunod na uri ng pangangalaga:
▪ Pagpaplano ng pamilya at pagkontrol sa pagbubuntis (kasama ang sterilization)
▪ Pagsusuri at pagpapayo para sa pagbubuntis
▪ Pag-iwas at pagsusuri para sa HIV/AIDS
▪ Pag-iwas, pagsusuri, at paggamot ng mga sekswal na naipapasang
impeksyon
▪ Pangangalaga para sa sekswal na pag-atake
▪ Mga outpatient na serbisyo sa pagpapalaglag
Hindi kinakailangang bahagi ng network ng Blue Shield Promise ang doktor o klinika. Maaari kayong pumili ng anumang provider at pumunta sa mga ito nang walang referral o paunang pag-apruba (paunang pahintulot) para sa mga serbisyong ito. Ang mga serbisyo mula sa isang wala sa network na provider na hindi nauugnay sa sensitibong pangangalaga ay maaaring hindi saklawin. Para sa tulong sa paghahanap ng doktor o klinikang nagbibigay ng mga serbisyong ito, o para sa tulong sa pagpunta sa mga serbisyong ito (kasama ang transportasyon), maaari ninyong tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711). Maaari din ninyong tawagan ang 24/7 na Nurse Advice Line sa 0-000-000-0000 (TTY 711).
Ang ilang provider ay mayroong pagtutol hinggil sa moralidad sa ilang sinasaklaw na serbisyo. Nangangahulugan itong mayroon silang karapatang hindi ialok ang ilang sinasaklaw na serbisyo kung hindi sila sumasang-xxxx batay sa moralidad sa mga serbisyong ito. Kung ang inyong provider ay may pagtutol hinggil sa moralidad, tutulungan niya kayong maghanap ng isa pang provider para sa mga kinakailangang serbisyo. Maaari ding makipagtulungan sa inyo ang Blue Shield Promise upang maghanap ng provider.
Hindi ibinibigay ng ilang ospital at iba pang provider ang isa o higit pa sa mga sumusunod na serbisyo na maaaring sinasaklaw sa ilalim ng inyong kontrata sa plano at maaaring kailanganin ninyo o ng miyembro ng inyong pamilya:
▪ Pagpaplano ng pamilya;
▪ Mga serbisyong pangontra sa pagbubuntis, kasama xxx xxxx- emergency na pangontra sa pagbubuntis;
▪ Sterilization, kasama ang tubal ligation sa panahon ng paghilab ng tiyan at panganganak;
▪ Mga paggamot sa pagkabaog;
▪ Pagpapalaglag.
Dapat kayong makakuha ng higit pang impormasyon bago kayo magpatala. Tawagan ang gusto ninyong doktor, grupong medikal, independent practice association, o klinika, o tawagan ang Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711) upang matiyak na makukuha ninyo ang mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan na kailangan ninyo.
Makukuha ang mga serbisyong ito at dapat tiyakin ng Blue Shield Promise na kayo o ang miyembro ng inyong pamilya ay makakapagpatingin sa isang provider o maa-admit sa isang ospital na magsasagawa ng mga sinasaklaw na serbisyo. Tawagan ang Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711) kung mayroon kayong mga tanong o kung kailangan ninyo ng tulong sa paghahanap ng provider.
Agarang pangangalaga
Hindi para sa emergency o nakakamatay na kondisyon ang agarang pangangalaga. Para ito sa mga serbisyong kailangan ninyo upang makaiwas sa malubhang pinsala sa inyong kalusugan na dulot ng biglaang sakit, pinsala, o kumplikasyon ng kondisyong mayroon kayo. Ang karamihan sa mga appointment para sa agarang pangangalaga ay hindi nangangailangan ng paunang pag-apruba (paunang pahintulot) at makukuha sa loob ng 48 oras mula sa paghiling ninyo ng appointment. Kung nangangailangan ng paunang pag-apruba ang mga serbisyo sa agarang pangangalaga na kailangan ninyo, aalukin kayo ng appointment sa loob ng 96 na oras mula sa paghiling ninyo.
Para sa agarang pangangalaga, tumawag sa inyong PCP. Kung hindi ninyo matawagan ang inyong PCP, tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711). O maaari ninyong tawagan ang Nurse Advice Line 24 na
oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo, kasama ang mga holiday sa 0-000-000-0000 (TTY 711), upang malaman ang antas ng pangangalaga na pinakamainam para sa inyo.
Kung kailangan ninyo ng agarang pangangalaga sa labas ng lugar, pumunta sa pinakamalapit na pasilidad ng agarang pangangalaga. Ang mga pangangailangan para sa agarang pangangalaga ay maaaring para sa sipon, pananakit ng lalamunan, lagnat, pananakit ng tainga, napilay na kalamnan, o mga serbisyo sa pagbubuntis. Hindi ninyo kailangan ng paunang pag-apruba (paunang pahintulot). Kung kailangan ninyo ng agarang pangangalaga sa kalusugan ng isip, tawagan ang planong pangkalusugan ng isip sa inyong county o Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa
1-800-605-2556 (TTY 711). Maaari ninyong tawagan ang inyong planong pangkalusugan ng isip ng county o ang inyong Behavioral Health Organization ng Blue Shield Promise anumang oras, 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo.
Upang makita online ang mga toll-free na numero ng telepono ng lahat ng county, bisitahin ang xxxx://xxx.xxxx.xx.xxx/xxxxxxxxxxx/Xxxxx/XXXXxxxxxxXxxx.xxxx.
Pangangalagang pang-emergency
Para sa pangangalagang pang-emergency, tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na emergency room (ER). Para sa pangangalagang pang-emergency, hindi ninyo kailangan ng paunang pag-apruba (paunang pahintulot) mula sa Blue Shield Promise. May karapatan kayong gamitin ang anumang ospital o iba pang setting para sa pangangalagang pang-emergency, kasama ang Canada at Mexico. Hindi sinasaklaw ang pangangalagang pang-emergency at iba pang pangangalaga sa iba pang bansa.
Ang pangangalagang pang-emergency ay para sa mga nakakamatay na kondisyong medikal. Ang pangangalagang ito ay para sa isang sakit o pinsala na maaaring asahan ng karaniwang taong may makatuwirang pag-iisip (hindi isang propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan) na may average na kaalaman tungkol sa kalusugan at gamot na, kung hindi kayo agarang makakakuha ng pangangalaga, mailalagay ninyo sa matinding panganib ang inyong kalusugan (o kalusugan ng inyong hindi pa naisisilang na sanggol), o lubha ninyong mapipinsala ang mga paggana ng katawan, organ ng katawan, o bahagi ng katawan ninyo. Maaaring kasama sa mga halimbawa ang, ngunit hindi ito limitado sa:
▪ Paghilab ng tiyan
▪ Nabaling buto
▪ Xxxxxxxxx xxxxxxxxx
▪ Pananakit ng dibdib
▪ Problema sa paghinga
▪ Matinding paso
▪ Pagka-overdose sa gamot
▪ Pagkahimatay
▪ Matinding pagdurugo
▪ Mga psychiatric na pang-emergency na kondisyon, gaya ng malalang depression o pag-iisip na magpatiwakal
Huwag pumunta sa ER para sa karaniwang pangangalaga o pangangalagang hindi agarang kinakailangan. Dapat ninyong kunin ang karaniwang pangangalaga mula sa inyong PCP, na pinakamahusay na nakakakilala sa inyo. Kung hindi kayo sigurado kung isang emergency ang inyong kondisyong medikal, tawagan ang inyong PCP. Maaari din ninyong tawagan ang 24/7 na Nurse Advice Line sa 0-000-000-0000 (TTY 711).
Kung kailangan ninyo ng pangangalagang pang-emergency habang wala sa bahay, pumunta sa pinakamalapit na emergency room (ER), kahit na wala ito sa network ng Blue Shield Promise. Kung pupunta kayo sa isang ER, hilingin sa kanilang tawagan muna ang Blue Shield Promise. Dapat ninyong tawagan o ng ospital kung saan kayo na-admit ang Blue Shield Promise sa loob ng 24 na oras pagkatapos ninyong kumuha ng pangangalagang pang-emergency. Kung naglalakbay kayo sa labas ng U.S., maliban sa Canada o Mexico, at kailangan ninyo ng pangangalagang pang-emergency, hindi sasaklawin ng Blue Shield Promise ang inyong pangangalaga.
Kung kailangan ninyo ng pang-emergency na transportasyon, tumawag sa 911. Hindi ninyo kailangang magpaalam muna sa inyong PCP o sa Blue Shield Promise bago kayo pumunta sa ER.
Kung kailangan ninyo ng pangangalaga sa wala sa network na ospital pagkatapos ng inyong emergency (pangangalagang post-stabilization), tatawagan ng ospital ang Blue Shield Promise.
Tandaan: Huwag tumawag sa 911 maliban kung isa itong emergency. Kumuha lang ng pangangalagang pang-emergency para sa isang emergency, hindi para sa karaniwang pangangalaga o hindi malalang sakit tulad ng sipon o pananakit ng lalamunan. Kung isa itong emergency, tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na emergency room.
Ang Nurse Advice Line ng Blue Shield Promise Health Plan ay nagbibigay sa inyo ng libreng impormasyong medikal at payo 24 na oras sa isang araw, araw-araw sa isang taon. Tumawag sa 0- 000-000-0000 (TTY 711).
Nurse Advice Line
Ang Nurse Advice Line ng Blue Shield Promise ay nagbibigay sa inyo ng libreng impormasyong medikal at payo 24 na oras sa isang araw, araw-araw sa isang taon. Tumawag sa 0-000-000-0000 (TTY 711) to:
▪ Makipag-usap sa isang nars na sasagot sa mga medikal na tanong, magbibigay ng payo sa pangangalaga, at tutulong sa inyong magpasya kung dapat kayong magpatingin kaagad sa isang provider
▪ Humingi ng tulong sa mga medikal na kondisyon tulad ng diabetes o hika, kasama ang payo tungkol sa kung anong uri ng provider ang maaaring tama para sa inyong kondisyon
Ang Nurse advice line ay hindi maaaring tumulong sa mga appointment sa klinika o pag-refill ng gamot. Tumawag sa tanggapan ng inyong provider kung kailangan ninyo ng tulong sa mga ito.
Mga maagang direktiba
Ang maagang direktibang pangkalusugan ay isang legal na form. Maaari ninyong ilista xxxx xxxx anong pangangalagang pangkalusugan ang gusto ninyo sakaling hindi kayo makapagsalita o makapagpasya sa paglipas ng panahon. Maaari ninyong ilista kung anong pangangalaga ang hindi ninyo gusto. Maaari ninyong pangalanan ang isang tao, gaya ng isang asawa, na magpasya para sa inyong pangangalagang pangkalusugan kung hindi kayo makakapagpasya.
Maaari kayong kumuha ng form ng paunang direktiba sa mga parmasya, ospital, tanggapan ng abugado, at tanggapan ng mga doktor. Maaaring kailanganin ninyong magbayad para sa form. Maaari din kayong maghanap at mag-download ng libreng form online. Maaari ninyong hilingin sa inyong kapamilya, PCP o isang taong pinagkakatiwalaan ninyo na tulungan kayong sagutan ang form.
Mayroon kayong karapatang hilingin sa amin na ilagay ang inyong maagang direktiba sa inyong mga medikal na rekord. Mayroon kayong karapatang baguhin o kanselahin ang inyong maagang direktiba anumang oras.
Mayroon kayong karapatang malaman ang tungkol sa mga pagbabago sa mga batas sa maagang direktiba. Sasabihin sa inyo ng Blue Shield Promise ang tungkol sa mga pagbabago sa batas ng estado nang hindi lalampas ng 90 araw pagkatapos ng pagbabago.
Maaari ninyong tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711) para sa higit pang impormasyon.
Donasyon ng organ at tissue
4. Mga benepisyo at serbisyo
Ano ang sinasaklaw ng inyong planong pangkalusugan
Ipinapaliwanag ng kabanatang ito ang inyong mga sinasaklaw na serbisyo bilang isang miyembro ng Blue Shield Promise. Libre ang inyong mga sinasaklaw na serbisyo hangga’t medikal na kinakailangan at ibinibigay ng nasa network na provider ang mga ito. Dapat kayong humiling sa amin ng paunang pag-apruba (paunang pahintulot) kung wala sa network ang pangangalaga maliban sa mga sensitibong serbisyo, emergency, at ilang serbisyo sa agarang pangangalaga. Maaaring saklawin ng inyong planong pangkalusugan ang mga serbisyong medikal na kinakailangan mula sa wala sa network na provider. Ngunit dapat kayong humingi sa Blue Shield Promise ng paunang pag- apruba (paunang pahintulot) para xxxx. Ang mga medikal na kinakailangang serbisyo ay makatuwiran at kinakailangan upang maprotektahan xxx xxxxxx xxxxx, mapigilan na magkaroon kayo ng malubhang karamdaman o kapansanan, o mabawasan ang matinding pananakit na dulot ng isang na-diagnose na sakit, karamdaman, o pinsala.
Para sa Mga Miyembrong wala pang 21 taong gulang, kasama sa mga serbisyo ng Medi-Cal ang pangangalagang medikal na kinakailangan upang maayos o makatulong sa pisikal x xxxx-xxxx na sakit o kondisyon. Para sa higit pang detalye tungkol sa inyong mga sinasaklaw na serbisyo, tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711).
Ang mga miyembrong wala pang 21 taong gulang ay makakakuha ng mga karagdagang benepisyo at serbisyo. Basahin ang Kabanata 5: Pangangalaga habang walang sakit ang bata at kabataan para sa higit pang impormasyon.
Nakalista sa ibaba ang ilan sa mga karaniwang benepisyo sa kalusugan na iniaalok ng Blue Shield Promise . Ang mga benepisyong may star ( * ) ay maaaring mangailangan ng paunang pag-apruba.
▪ Acupuncture*
▪ Mga acute (pansamantalang paggamot) na therapy at serbisyo sa kalusugan sa bahay*
▪ Mga pagpapabakuna ng nasa hustong gulang (mga iniksyon)*
▪ Pagsusuri at iniksyon para sa allergy*
▪ Mga serbisyo ng ambulansya para sa isang emergency
▪ Mga serbisyo ng anesthesiologist*
▪ Audiology*
▪ Mga paggamot para sa kalusugan ng pag-uugali*
▪ Rehabilitasyon para sa may sakit sa puso*
▪ Mga serbisyong chiropractic*
▪ Chemotherapy at Radiation therapy*
▪ Mga serbisyo sa ngipin - limitado (isinasagawa ng medikal na propesyonal/PCP sa isang medikal na tanggapan)*
▪ Mga serbisyo ng dialysis/hemodialysis*
▪ Matibay na kagamitang medikal (Durable medical equipment, DME)*
▪ Mga pagpapatingin sa emergency room
▪ Enteral at parenteral na nutrisyon*
▪ Mga pagpapatingin at pagpapayo sa tanggapan ng pagpaplano ng pamilya (maaari kayong magpatingin sa isang hindi kalahok na provider)
▪ Mga serbisyo at device para sa habilitasyon*
▪ Mga hearing aid*
▪ Pangangalagang pangkalusugan sa bahay*
▪ Pangangalaga sa hospisyo*
▪ Inpatient na medikal at pang- operasyong pangangalaga*
▪ Laboratoryo at radiology*
▪ Mga pangmatagalang therapy at serbisyo sa kalusugan sa bahay*
▪ Pangangalaga sa pagbubuntis at bagong silang na sanggol
▪ Mga pangunahing transplant ng organ*
▪ Occupational therapy*
▪ Orthotics/prostheses*
▪ Ostomy at mga urological supply*
▪ Mga serbisyo sa ospital para sa outpatient*
▪ Mga serbisyo sa kalusugan ng isip para sa outpatient*
▪ Pang-outpatient na operasyon*
▪ Palliative na pangangalaga*
▪ Mga pagbisita sa PCP
▪ Mga serbisyo para sa mga bata*
▪ Physical therapy*
▪ Mga serbisyo sa podiatry*
▪ Rehabilitasyon para sa may sakit sa baga*
▪ Mga serbisyo at device para sa rehabilitasyon*
▪ Mga serbisyo sa sanay na pag-aalaga*
▪ Mga pagpapatingin sa espesyalista*
▪ Speech therapy*
▪ Mga serbisyong pang-operasyon*
▪ Telemedicine/Telehealth
▪ Mga serbisyo para sa transgender*
▪ Agarang pangangalaga
▪ Mga serbisyo para sa paningin
▪ Mga serbisyo para sa kalusugan ng kababaihan
Makikita ang mga kahulugan at paglalarawan ng mga sinasaklaw na serbisyo sa Kabanata 8, “Mahahalagang numero at mga salitang dapat malaman.”
Ang mga medikal na kinakailangang serbisyo ay makatuwiran at kinakailangan upang maprotektahan xxx xxxxxx xxxxx, mapigilan na magkaroon kayo ng malubhang karamdaman o kapansanan, o mabawasan ang matinding pananakit na dulot ng isang na-diagnose na sakit, karamdaman, o pinsala.
Kasama sa mga medikal na kinakailangang serbisyo ang mga serbisyong kinakailangan para sa paglaki at pag-unlad na naaangkop sa edad, o upang makamit, mapanatili, o mapanumbalik ang kapasidad sa paggana.
Para sa Mga Miyembrong wala pang 21 taong gulang, ang isang serbisyo ay medikal na kinakailangan kung kinakailangan ito upang maiwasto o mapabuti ang mga kapansanan at pisikal at pang-isip na karamdaman o kondisyon sa ilalim ng pederal na benepisyo sa Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment (EPSDT). Kasama xxxx xxx pangangalagang kinakailangan upang maayos o makatulong na maibsan ang isang pisikal x xxxx-xxxx na sakit o kondisyon o mapigilan ang paglubha ng kondisyon ng miyembro.
Hindi kasama sa mga medikal na kinakailangang serbisyo ang:
▪ Mga paggamot na hindi pa nasusubok o sinusubok pa
▪ Mga serbisyo o item na karaniwang tinatanggap bilang mabisa
▪ Mga serbisyo sa labas ng normal na kurso at tagal ng paggamot o mga serbisyong walang klinikal na alituntunin
▪ Mga serbisyo para sa kaginhawaan ng caregiver o provider
Makikipagtulungan ang Blue Shield Promise Health Plan sa iba pang programa upang matiyak na matatanggap ninyo ang lahat ng medikal na kinakailangang serbisyo, kahit na sinasaklaw ang mga serbisyong iyon ng ibang programa at hindi ng Blue Shield Promise Health Plan.
Kasama sa mga medikal na kinakailangang serbisyo ang mga sinasaklaw na serbisyong makatuwiran at kinakailangan upang:
▪ Maprotektahan xxx xxxxx;
▪ Maiwasan ang malubhang karamdaman o malubhang kapansanan;
▪ Maibsan ang matinding pananakit;
▪ Makamit ang paglaki at pag-unlad na naaangkop sa edad; at
▪ Makamit, mapanatili, at mapanumbalik ang kapasidad ng paggana.
Para sa Mga Miyembrong wala pang 21 taong gulang, kasama sa mga medikal na kinakailangang serbisyo ang lahat ng sinasaklaw na serbisyo, na natukoy sa itaas, at anupamang kinakailangang pangangalagang pangkalusugan, diagnostic na serbisyo, paggamot, at iba pang pamamaraan upang maiwasto o mapabuti ang mga kapansanan at pisikal at pang-isip na karamdaman at kondisyon, xxxx sa ipinag-aatas ng pederal na benepisyo sa Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment (EPSDT).
Nagbibigay ang EPSDT ng iba’t ibang serbisyong pang-iwas, diagnostic na serbisyo, at serbisyo sa paggamot para sa mga sanggol, bata, at adolescent na wala pang 21 taong gulang na may mababang kita. Mas mahusay ang benepisyo sa EPSDT kaysa sa benepisyo para sa mga nasa hustong gulang at idinisenyo ito upang makatanggap ang mga bata ng maagang pagtuklas at pangangalaga, upang maiwasan o ma-diagnose at magamot ang mga problema sa kalusugan sa lalong madaling panahon. Ang layunin ng EPSDT ay tiyaking makukuha ng mga indibidwal na bata ang pangangalagang pangkalusugan na kailangan nila kapag kailangan xxxx xxx – xxx xxxxxx pangangalaga sa tamang bata sa tamang oras sa tamang setting.
Makikipagtulungan ang Blue Shield Promise sa iba pang programa upang matiyak na matatanggap ninyo ang lahat ng medikal na kinakailangang serbisyo, kahit na sinasaklaw ang mga serbisyong iyon ng ibang programa at hindi ng Blue Shield Promise.
Mga benepisyo ng Medi-Cal na sinasaklaw ng Blue Shield Promise
Mga outpatient (ambulatory) na serbisyo
Mga pagpapabakuna ng nasa hustong gulang
Makakakuha kayo ng mga pagpapabakuna ng nasa hustong gulang (mga iniksyon) mula sa nasa network na provider nang walang paunang pag-apruba (paunang
pahintulot). Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang mga iniksyong iyon na inirerekomenda ng Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) ng Centers for Disease Control and Prevention (CDC), kasama ang mga iniksyong kailangan ninyo kapag naglalakbay kayo.
Makakakuha rin kayo ng ilang serbisyo sa pagpapabakuna (mga iniksyon) para sa mga nasa hustong gulang sa isang parmasya sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx. Upang matuto pa tungkol sa Medi-Cal Rx program, basahin ang seksyong Iba pang programa at serbisyo ng Medi-Cal sa kabanatang ito.
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang pagsusuri at paggamot sa allergy, kasama na ang desensitization, hypo-sensitization, o immunotherapy para sa allergy.
Mga serbisyo ng anesthesiologist
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang mga serbisyo ng anesthesia na medikal na kinakailangan kapag kukuha kayo ng outpatient na pangangalaga. Maaaring kasama xxxx xxx mga pamamaraan sa ngipin kapag ibinibigay ng medikal na anesthesiologist.
Sumasaklaw ng mga serbisyong chiropractic ang Blue Shield Promise, na limitado sa paggamot sa spine sa pamamagitan ng manual manipulation. Ang mga serbisyong chiropractic ay limitado sa dalawang serbisyo bawat buwan (hindi nalalapat ang mga limitasyon sa mga batang wala pang 21 taong gulang). Maaaring paunang aprubahan ng Blue Shield Promise ang iba pang serbisyo kung medikal na kinakailangan.
Karapat-dapat ang mga sumusunod na miyembro para sa mga serbisyong chiropractic:
▪ Mga batang wala pang 21 taong gulang
▪ Mga buntis na babae hanggang sa pagtatapos ng buwan, kasama xxxx xxx 60 araw na kasunod ng katapusan ng pagbubuntis
▪ Mga residente sa isang pasilidad ng sanay na pag-aalaga, pasilidad ng intermediate na pag-aalaga, o pasilidad ng subacute na pag-aalaga
▪ Lahat ng miyembro kapag ibinibigay ang mga serbisyo sa mga outpatient na departamento ng ospital ng county, outpatient na klinika, FQHC, o RHC na nasa network ng Blue Shield Promise. Hindi lahat ng FQHC, RHC, o ospital ng county ay nag-aalok ng mga outpatient na serbisyong chiropractic.
Mga serbisyo sa dialysis at hemodialysis
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang mga dialysis na paggamot. Sasaklawin din ng Blue Shield Promise ang mga serbisyo sa hemodialysis (dialysis para sa hindi gumagaling na sakit) kung magsusumite xxx xxxxxx xxxxxx ng kahilingan at aaprubahan ito ng Blue Shield Promise.
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang mga pang-outpatient na operasyon. Dapat mayroong paunang pag-apruba (paunang pahintulot) ang mga operasyong kinakailangan para sa mga layunin ng pag-diagnose, pamamaraang itinuturing na elective, at tinukoy na outpatient na medikal na pamamaraan.
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang mga serbisyo ng doktor na medikal na kinakailangan.
Mga serbisyo sa podiatry (paa)
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang mga serbisyo sa podiatry na medikal na kinakailangan para sa diagnosis at medikal, pang-operasyon, mekanikal, pangmanipula, at elektrikal na paggamot ng paa ng tao. Kasama xxxx xxx ankle at mga tendon na nakapasok sa paa, at ang mga hindi pang-operasyong paggamot ng mga kalamnan at tendon ng binti na nagkokontrol sa mga paggana ng paa.
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang iba’t ibang paggamot na therapy, kasama na ang:
▪ Chemotherapy
▪ Radiation therapy
Pangangalaga sa pagbubuntis at bagong silang na sanggol
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang mga sumusunod na serbisyo sa pangangalaga sa pagbubuntis at bagong silang na sanggol:
▪ Edukasyon at tulong sa pagpapasuso
▪ Pangangalaga sa panganganak at pagkatapos manganak
▪ Mga breast pump at supply
▪ Pangangalaga bago manganak
▪ Mga serbisyo ng paanakan
▪ Certified Nurse Midwife (CNM)
▪ Licensed Midwife (LM)
▪ Diagnosis ng mga genetic disorder ng fetus at pagpapayo
▪ Mga serbisyo sa pangangalaga sa bagong silang na sanggol
Ang telehealth ay isang paraan ng pagkuha ng mga serbisyo nang hindi pumupunta sa pisikal na lokasyon kung nasaan ang inyong provider. Sa telehealth, maaaring magkaroon ng live na pakikipag-usap sa inyong provider. O kaya, maaaring bahagi rin ng telehealth ang pagbabahagi ng impormasyon sa inyong provider ang telehealth nang walang live na pag-uusap. Maraming serbisyo ang maaari ninyong matanggap sa pamamagitan ng telehealth. Gayunpaman, maaaring hindi available ang telehealth para sa lahat ng sinasaklaw na serbisyo. Maaari kayong makipag-ugnayan sa inyong provider upang malaman kung aling mga uri ng serbisyo ang maaaring maging available sa pamamagitan ng telehealth. Mahalagang sumasang-xxxx xxxx at ang inyong provider na ang paggamit ng telehealth para sa isang partikular na serbisyo ay naaangkop para sa inyo. Kayo ay may karapatan sa mga serbisyo sa personal at hindi kinakailangang gumamit ng telehealth kahit na xxxxxx-xxxx xxx xxxxxx provider na naaangkop ito para sa inyo.
Mga serbisyo sa kalusugan ng isip
Mga outpatient na serbisyo sa kalusugan ng isip
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang isang miyembro para sa paunang pagtatasa sa kalusugan ng isip nang hindi nangangailangan ng paunang pag-apruba (paunang pahintulot). Maaari kayong kumuha ng pagtatasa sa kalusugan ng isip anumang oras mula sa isang lisensyadong provider ng kalusugan ng isip na nasa network ng Blue Shield Promise nang walang referral.
Gagawan kayo ng referral ng inyong PCP o provider ng kalusugan ng isip para sa karagdagang pag-screen sa kalusugan ng isip sa isang espesyalistang nasa network ng Blue Shield Promise upang matukoy ang antas ng inyong sakit. Kung natukoy sa mga resulta ng inyong pag-screen sa kalusugan ng isip na mayroon kayong hindi malubha o katamtamang pagkabalisa o mayroong sakit sa paggana ng isip, emosyon, o pag- uugali, maaari kayong bigyan ng Blue Shield Promise ng mga serbisyo sa kalusugan ng
isip. Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang mga mga serbisyo sa kalusugan ng isip gaya ng:
▪ Pagtatasa at paggamot sa kalusugan ng isip ng indibidwal at grupo (psychotherapy)
▪ Psychological na pagsusuri kapag klinikal na isinasaad na susuriin ang isang kondisyon ng kalusugan ng isip
▪ Pagpapaunlad ng mga cognitive na kasanayan upang mapahusay ang atensyon, memorya, at paglutas ng problema
▪ Mga outpatient na serbisyo para sa mga layunin ng pagsubaybay sa therapy ng gamot
▪ Outpatient na laboratoryo, mga gamot, supply, at supplement
▪ Psychiatric na konsultasyon
▪ Family Therapy
Para sa tulong sa paghahanap ng higit pang impormasyon tungkol sa mga serbisyo sa kalusugan ng isip na ibinibigay ng Blue Shield Promise, tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711).
Kung matukoy sa mga resulta ng inyong pag-screen sa kalusugan ng isip na maaaring mayroon kayong mas mataas na antas ng sakit at kailangan ninyo ng espesyalidad na serbisyo sa kalusugan ng isip (specialty mental health services, SMHS), ire-refer kayo ng inyong PCP o provider ng kalusugan ng isip sa planong pangkalusugan ng isip ng county upang makakuha ng pagtatasa. Upang matuto pa, basahin ang “Iba pang programa at serbisyo ng Medi-Cal” sa pahina 69.
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang lahat ng serbisyo na kinakailangan upang gamutin ang medikal na emergency na mangyayari sa U.S. (kasama ang mga teritoryo tulad ng Puerto Rico, U.S. Virgin Islands, atbp.) o kung saan kailangan ninyong manatili sa isang ospital sa Canada o Mexico. Ang medikal na emergency ay isang kondisyong medikal na may matinding pananakit o malalang pinsala. Napakalala ng kondisyon na, kung hindi ito makakakuha ng agarang atensyong medikal, maaari itong asahan ng sinumang may karaniwang kaalaman sa kalusugan at medisina na magresulta sa:
▪ Malalang panganib sa inyong kalusugan; o
▪ Malalang pinsala sa mga paggana ng katawan; o
▪ Malalang pagpalya ng anumang bahagi o parte ng katawan; o
▪ Sa sitwasyon ng isang buntis na babae na may aktibong paghilab ng tiyan, na nangangahulugang paghilab ng tiyan sa panahon kung kailan mangyayari ang alinman sa sumusunod:
🢭 Walang sapat na oras upang mailipat kayo nang ligtas sa ibang ospital bago ang panganganak.
🢭 Ang paglipat ay maaaring magdulot ng panganib sa inyong kalusugan o kaligtasan o sa hindi pa naisisilang na sanggol.
Kung bibigyan kayo ng isang emergency room ng ospital ng hanggang 72 oras na supply ng isang outpatient na inireresetang gamot bilang bahagi ng inyong paggamot, sasaklawin ang inireresetang gamot bilang bahagi ng inyong sinasaklaw na Mga Serbisyong Pang-emergency. Kung bibigyan kayo ng isang provider ng emergency room ng reseta na kailangan ninyong dalhin sa isang outpatient na parmasya upang mapunan, responsibilidad ng Medi-Cal Rx ang saklaw ng resetang iyon.
Kung bibigyan kayo ng isang pharmacist sa isang outpatient na parmasya ng pang-emergency na supply ng gamot, sasaklawin ng Medi-Cal Rx xxx xxxx- emergency na supply na iyon at hindi ng Blue Shield Promise. Ipatawag sa parmasya ang Medi-Cal Rx sa 000-000-0000 kung kailangan nila ng tulong sa pagbibigay sa inyo ng pang-emergency na supply ng gamot.
Mga pang-emergency na serbisyo sa transportasyon
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang mga serbisyo ng ambulansya upang matulungan kayong makapunta sa pinakamalapit na lugar ng pangangalaga sa mga emergency na sitwasyon. Nangangahulugan ito na sapat na malala ang inyong kondisyon kung saan maaaring malagay sa panganib ang inyong kalusugan o buhay gamit ang iba pang mga paraan ng pagpunta sa isang lugar ng pangangalaga. Walang serbisyong sinasaklaw sa labas ng U.S., maliban sa mga serbisyong pang-emergency na nag-aatas sa inyong manatili sa isang ospital sa Canada o Mexico. Kung makakatanggap kayo ng mga serbisyo ng ambulansya para sa emergency sa Canada at Mexico at hindi kayo maoospital sa panahon na iyon ng pangangalaga, hindi sasaklawin ng Blue Shield Promise ang inyong mga serbisyo ng ambulansya.
Pangangalaga sa hospisyo at palliative na pangangalaga
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang pangangalaga sa hospisyo at palliative na pangangalaga para sa mga bata at nasa hustong gulang, na nakakatulong sa pagbabawas ng pisikal, emosyonal, panlipunan, at espiritwal na problema. Maaaring hindi makatanggap ang mga nasa hustong gulang na 21 taong gulang o mas matanda ng mga serbisyo sa pangangalaga sa hospisyo at palliative na pangangalaga nang magkasabay.
Isang benepisyo ang pangangalaga sa hospisyo na nagseserbisyo sa mga miyembrong may taning xxx xxxxx. Sa pangangalaga sa hospisyo, kailangang 6 na buwan o mas maikli ang inaasahang tagal ng buhay ng miyembro. Isa itong interbensyon na pangunahing nakatuon sa pagkontrol sa pananakit at sintomas, sa halip na sa lunas upang mapahaba xxx xxxxx.
Kasama sa pangangalaga sa hospisyo ang:
▪ Mga serbisyo ng pag-aalaga
▪ Mga pisikal, occupational, at speech na serbisyo
▪ Mga medikal na serbisyong panlipunan
▪ Mga serbisyo ng home health aide at homemaker
▪ Mga medikal na supply at kagamitan
▪ Ilang gamot at biological na serbisyo (maaaring available ang ilan sa pamamagitan ng FFS Medi-Cal Rx)
▪ Mga serbisyo sa pagpapayo
▪ Mga tuloy-tuloy na serbisyo sa pag-aalaga sa loob ng 24 na oras sa panahon ng krisis at kung kinakailangan upang mapanatili sa tahanan ang miyembrong may taning xxx xxxxx
▪ Inpatient na respite na pagangalaga nang hanggang limang magkakasunod na araw sa panahon ng pananatili sa ospital, pasilidad ng sanay na pag- aalaga o ng hospisyo
▪ Pansamantalang inpatient na pangangalaga para sa pagkontrol sa pananakit o pamamahala sa sintomas sa isang ospital, pasilidad ng sanay na pangangalaga o ng hospisyo
Ang palliative na pangangalaga ay isang pangangalagang nakatuon sa pasyente at pamilya na nagpapahusay ng kalidad ng buhay sa pamamagitan ng pag-agap, pag- iwas, at paggamot sa pagdurusa. Hindi kinakailangan ng palliative na pangangalaga na magkaroon ang miyembro ng inaasahang tagal ng buhay na anim na buwan o mas maikli. Maaaring ibigay ang palliative na pangangalaga kasabay ng panlunas na pangangalaga.
Kasama sa palliative na pangangalaga ang:
▪ Maagang pagpaplano sa pangangalaga
▪ Pagtatasa at konsultasyon sa palliative na pangangalaga
▪ Plano ng pangangalaga kasama ang, ngunit hindi limitado sa:
🢭 Doctor ng medisina o osteopathy
🢭 Isang physician assistant
🢭 Rehistradong nars
🢭 Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx na nars o nurse practitioner
🢭 Social worker
🢭 Chaplain
▪ Pag-aayos ng pangangalaga
▪ Pamamahala ng pananakit at sintomas
▪ Mga serbisyo sa kalusugan ng isip at medikal na serbisyong panlipunan
Hindi maaaring makatanggap ang mga nasa hustong gulang na 21 taong gulang o mas matanda ng palliative na pangangalaga at pangangalaga sa hospisyo nang magkasabay. Kung nakakakuha kayo ng palliative na pangangalaga at natutugunan ninyo ang pagiging karapat-dapat para sa pangangalaga sa hospisyo, maaari kayong humiling na lumipat sa pangangalaga sa hospisyo anumang oras.
Mga serbisyo ng anesthesiologist
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang mga medikal na kinakailangang serbisyo ng anesthesiologist sa panahon ng sinasaklaw na pananatili sa ospital. Ang anesthesiologist ay isang provider na xxx xxxxxxxxxxxxxxx sa pagbibigay sa mga pasyente ng anesthesia. Ang anesthesia ay isang uri ng gamot na ginagamit habang ginagawa ang ilang medikal na pamamaraan.
Mga inpatient na serbisyo sa ospital
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang mga medikal na kinakailangang pangangalaga ng inpatient sa ospital kapag na-admit kayo sa ospital.
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang mga medikal na kinakailangang operasyon na isinasagawa sa isang ospital.
Ang Programa ng Provisional Postpartum Care Extension
Ang Programa ng Provisional Postpartum Care Extension (PPCE) ay nagbibigay ng karagdagang saklaw para sa mga miyembro ng Medi-Cal na may maternal na kondisyon sa kalusugan ng isip habang nagbubuntis o sa panahon pagkatapos ng pagbubuntis.
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang pangangalaga sa maternal na kalusugan ng isip para sa mga babae habang nagbubuntis at sa hanggang dalawang buwan pagkatapos ng pagbubuntis. Pinapalawig ng programa ng PPCE ang saklaw na iyon ng Blue Shield Promise nang hanggang 12 buwan pagkatapos ng diagnosis o mula sa katapusan ng pagbubuntis, alinman ang mas huli.
Upang maging kwalipikado sa programa ng PPCE, dapat kumpirmahin ng xxxxxx xxxxxx ang inyong diagnosis na maternal na kondisyon sa kalusugan ng isip sa loob ng
150 araw pagkatapos ng pagbubuntis. Tanungin xxx xxxxxx xxxxxx tungkol sa mga serbisyong ito kung sa tingin ninyo ay kailangan ninyo ang mga ito. Kung sa tingin ng xxxxxx xxxxxx ay dapat ninyong matanggap ang mga serbisyo mula sa PPCE, kukumpletuhin at isusumite ng xxxxxx xxxxxx ang mga form para sa inyo.
Mga serbisyo at device para sa rehabilitasyon at habilitasyon (therapy)
Kabilang sa benepisyong ito ang mga serbisyo at device na makakatulong sa mga taong may mga pinsala, kapansanan, o hindi gumagaling na kondisyon upang makamit o maibalik ang mga kasanayan ng isip at katawan.
Sinasaklaw ng plano ang:
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang mga serbisyo sa acupuncture upang mapigilan, mabago, o maibsan ang pagdama ng malala at tuloy-tuloy na hindi gumagaling na pananakit na dulot ng pangkalahatang batid na kondisyong medikal. Ang mga outpatient na serbisyo sa acupuncture (mayroon o walang electric stimulation ng mga karayom) ay limitado sa dalawang serbisyo bawat buwan kapag ibinibigay ng isang doktor, dentista, podiatrist, o acupuncturist (hindi nalalapat ang mga limitasyon sa mga batang wala pang 21 taong gulang). Maaaring paunang aprubahan (paunang pahintulutan) ng Blue Shield Promise ang mga karagdagang serbisyo kung medikal na kinakailangan.
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang mga serbisyo sa audiology. Xxx xxxx- outpatient na audiology ay limitado sa dalawang serbisyo bawat buwan (hindi nalalapat ang mga limitasyon sa mga batang wala pang 21 taong gulang). Maaaring paunang aprubahan (paunang pahintulutan) ng Blue Shield Promise ang mga karagdagang serbisyo kung medikal na kinakailangan.
Mga paggamot para sa kalusugan ng pag-uugali
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang mga serbisyo sa paggamot sa kalusugan ng pag-uugali (behavioral health treatment, BHT) para sa mga miyembrong wala pang 21 taong gulang sa pamamagitan ng benepisyo sa Early and Periodic Screening,
Diagnostic, and Treatment (EPSDT). Kasama sa BHT ang mga serbisyo at programa sa paggamot, gaya ng applied behavior analysis at mga programa ng interbensyon para sa pag-uugali na batay sa ebidensya, na nagde-develop o nagpapanumbalik, hanggang sa limitasyong praktikal, ng pagkilos ng isang indibidwal na wala pang 21 taong gulang.
Ang mga serbisyo ng BHT ay nagtuturo ng mga kasanayan sa pamamagitan ng pag- oobserba sa pag-uugali at reinforcement, o sa pamamagitan ng pag-prompt upang maituro ang bawat hakbang ng isang nilalayong pag-uugali. Nakabatay sa mapagkakatiwalaang ebidensya ang mga serbisyo ng BHT at hindi pang-eksperimento. Kasama sa mga halimbawa ng mga serbisyo ng BHT ang mga interbensyon para sa pag-uugali, package ng cognitive na interbensyon para sa pag-uugali, kumprehensibong paggamot para sa pag-uugali at applied behavioral analysis.
Ang mga serbisyo ng BHT ay kinakailangang medikal na kinakailangan, inireseta ng isang lisensyadong doktor o psychologist, na inaprubahan ng plano, at ibinigay sa paraang sumusunod sa inaprubahang plano ng paggamot.
Rehabilitasyon para sa may sakit sa puso
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang mga pang-inpatient at pang-outpatient na serbisyo ng rehabilitasyon para sa may sakit sa puso.
Matibay na kagamitang medikal (Durable medical equipment, DME)
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang pagbili o pagrenta ng mga DME supply, kagamitan, at iba pang serbisyong xxx xxxxxx xxxx sa isang doktor, mga physician assistant, mga nurse practitioner, at mga clinical nurse specialist. Maaaring saklawin ang mga inirersetang DME na gamit kung medikal na kinakailangan upang mapanatili ang mga paggana ng katawan na mahalaga sa mga aktibidad ng pang-araw-araw na pamumuhay o upang maiwasan ang pangunahing pisikal na kapansanan.
Sa pangkalahatan, hindi sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang mga sumusunod:
▪ Ang mga kagamitan, feature, at supply para sa kaginhawahan, kaalwanan, o karangyaan, maliban sa mga retail-grade na breast pump tulad ng inilalarawan sa ilalim ng “Mga breast pump at supply” sa ilalim ng heading na “Pangangalaga sa pagbubuntis at bagong silang na sanggol sa kabanatang ito
▪ Mga item na hindi inilaan para sa pagpapanatili ng mga normal na aktibidad sa pang-araw-araw na pamumuhay, tulad ng kagamitan sa pag-eehersisyo (kasama ang mga device na inilaan upang magbigay ng karagdagang suporta para sa mga aktibidad sa libangan o sports)
▪ Kagamitan sa hygiene, maliban kung medikal na kinakailangan para sa Miyembrong wala pang 21 taong gulang
▪ Mga item na hindi medikal, tulad ng mga sauna bath o elevator
▪ Mga pagbabago sa inyong bahay o kotse
▪ Mga device para sa pagsusuri xx xxxx o iba pang substance sa katawan (gayunpaman, hindi sinasaklaw ng Medi-Cal Rx ang mga monitor ng glucose sa dugo, test strip, at lancet para sa diabetes)
▪ Mga electronic na monitor sa puso o mga baga maliban sa mga monitor sa apnea para sa sanggol
▪ Pagkukumpuni o pagpapalit ng kagamitan dahil sa pagkawala, pagnanakaw, o maling paggamit, maliban kung medikal na kinakailangan para sa isang miyembrong wala pang 21 taong gulang
▪ Iba pang bagay na hindi karaniwang pangunahing ginagamit para sa pangangalagang pangkalusugan
Gayunpaman, sa ilang sitwasyon, maaaring aprubahan ang mga bagay na ito nang may Paunang Pahintulot (paunang pag-apruba) na isinumite ng iyong doktor.
Enteral at parenteral na nutrisyon
Ginagamit ang mga paraang ito ng paghahatid ng nutrisyon sa katawan kapag pinipigilan kayo ng isang kondisyong medikal mula sa pagkain nang normal. Sinasaklaw ang mga produkto para sa enteral at parenteral na nutrisyon sa pamamagitan ng Medi- Cal Rx, kapag medikal na kinakailangan.
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang mga hearing aid kung sinuri kayo para sa pagkawala ng pandinig, medikal na kinakailangan ang mga hearing aid, at nakatanggap kayo ng reseta mula sa xxxxxx xxxxxx. Limitado ang saklaw sa pinakamurang tulong sa gastos na nakakatugon sa inyong mga pangangailangang medikal. Sasaklawin ng Blue Shield Promise ang isang hearing aid maliban kung kinakailangan ng aid para sa bawat tainga para sa mga resultang lubos na mas maganda kaysa sa makukuha ninyo sa iisang aid.
Mga hearing aid para sa Mga Miyembrong wala pang 21 taong gulang
Iniaatas ng batas ng estado na i-refer ang mga batang nangangailangan ng hearing aid sa programang California Children’s Services (CCS) upang matukoy kung karapat- dapat ang bata para sa CCS. Kung karapat-dapat ang bata para sa CCS, sasaklawin ng CCS ang mga gastos para sa mga medikal na kinakailangang hearing aid. Kung hindi karapat-dapat ang bata para sa CCS, sasaklawin namin ang mga medikal na kinakailangang hearing aid bilang bahagi ng saklaw ng Medi-Cal.
Mga hearing aid para sa Mga Miyembrong 21 taong gulang at mas matanda
Sa ilalim ng Medi-Cal, sinasaklaw namin ang mga sumusunod para sa bawat sinasaklaw na hearing aid:
▪ Mga kinakailangang ear mold para sa pagsusukat
▪ Isang karaniwang package ng baterya
▪ Mga pagpapatingin upang matiyak na gumagana nang tama ang aid
▪ Mga pagpapatingin para sa paglilinis at pagsusukat ng inyong hearing aid
▪ Pag-aayos ng inyong hearing aid
Sa ilalim ng Medi-Cal, sasaklawin namin ang isang pamalit na hearing aid kung:
▪ Malubha ang pagkawala ng inyong pandinig at hindi ito maitama ng kasalukuyan ninyong hearing aid
▪ Xxxxxx, nanakaw, o nasira at hindi na maaayos ang inyong hearing aid at hindi ninyo ito kasalanan. Dapat ninyo kaming bigyan ng tala na nagsasabi sa xxxx xxxx paano ito nangyari.
Para sa mga nasa hustong gulang na 21 taong gulang o mas matanda, hindi kasama sa Medi-Cal ang:
▪ Mga pamalit na baterya ng hearing aid
Mga serbisyo sa kalusugan sa bahay
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang mga serbisyong pangkalusugan na ibinibigay sa inyong tahanan, kapag inireseta ng xxxxxx xxxxxx at nalamang medikal na kinakailangan.
Limitado ang mga serbisyo sa kalusugan sa bahay sa mga serbisyong sinasaklaw ng Medi-Cal gaya ng:
▪ Part-time na pangangalaga ng sanay na pag-aalaga
▪ Part-time na katulong sa kalusugan sa bahay
▪ Mga medikal na serbisyong panlipunan
▪ Mga medikal na supply
Mga medikal na supply, kagamitan at appliance
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang mga medikal na supply na inireseta ng mga doktor, physician assistant, nurse practitioner, at clinical nurse specialist. Sinasaklaw ang ilang medikal na supply sa pamamagitan ng FFS Medi-Cal Rx at hindi sa pamamagitan ng Blue Shield Promise.
Hindi kasama sa saklaw ng Medi-Cal ang mga sumusunod:
▪ Mga karaniwang gamit sa bahay, kabilang ang, ngunit hindi limitado sa:
🢭 Adhesive tape (lahat ng uri)
🢭 Rubbing alcohol
🢭 Mga kosmetiko
🢭 Mga cotton ball at swab
🢭 Mga dusting powder
🢭 Mga tissue wipe
🢭 Witch xxxxx
▪ Mga karaniwang remedyo sa bahay, kabilang ang, ngunit hindi limitado sa:
🢭 Puting petrolatum
🢭 Mga dry skin oils at lotion
🢭 Talc at mga produktong kumbinasyon ng talc
🢭 Mga oxidizing agent gaya ng hydrogen peroxide
🢭 Carbamide peroxide at sodium perborate
▪ Mga hindi inireresetang shampoo
▪ Mga ipinapahid na gamot na naglalaman ng benzoic at salicylic acid ointment, salicylic acid cream, ointment o liquid at zinc oxide paste
▪ Iba pang bagay na hindi karaniwang pangunahing ginagamit para sa pangangalagang pangkalusugan, at regular at pangunahing ginagamit ng mga taong walang partikular na pangangailangang medikal para sa mga ito.
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang mga serbisyo sa occupational therapy, kasama ang pagsusuri sa occupational therapy, pagpaplano sa paggamot, paggamot, mga serbisyo sa pagtuturo at konsultasyon. Ang mga serbisyo sa occupational therapy ay limitado sa dalawang serbisyo bawat buwan (hindi nalalapat ang mga limitasyon sa mga batang wala pang 21 taong gulang). Maaaring paunang aprubahan (paunang pahintulutan) ng Blue Shield Promise ang mga karagdagang serbisyo kung medikal na kinakailangan.
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang mga orthotic at prosthetic device at serbisyo na medikal na kinakailangan at inirereseta ng xxxxxx xxxxxx, podiatrist, dentista, o hindi doktor na medikal na provider. Kasama xxxx xxx mga naka-implant na hearing device, breast prosthesis/mga mastectomy bra, compression burn garment at prosthetics upang maibalik ang paggana o mapalitan ang isang bahagi ng katawan, o upang masuportahan ang isang mahina o nasirang bahagi ng katawan.
Mga supply ng ostomy at urology
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang mga ostomy bag, urinary catheter, draining bag, irrigation supply, at adhesive. Hindi kasama xxxx xxx mga supply na para sa pagiging komportable, mga kagamitan o tampok na para sa kaginhawaan at karangyaan.
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang mga medikal na kinakailangang serbisyo sa physical therapy, kasama na ang pagsusuri para sa physical therapy, pagpaplano sa paggamot, paggamot, pagtuturo, mga serbisyo sa konsultasyon, at paglalagay ng mga ipinapahid na gamot.
Rehabilitasyon para sa may sakit sa baga
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang rehabilitasyon para sa may sakit sa baga na medikal na kinakailangan at inireseta ng isang doktor.
Mga serbisyo ng pasilidad ng sanay na pag-aalaga
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang mga serbisyo ng pasilidad ng sanay na pag- aalaga kung medikal na kinakailangan, kung may kapansanan kayo at nangangailangan ng mataas na antas ng pangangalaga. Kasama sa mga serbisyong ito ang kwarto at pagkain sa isang lisensyadong pasilidad na may pangangalaga ng sanay na pag-aalaga nang 24 na oras bawat araw.
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang mga serbisyo sa speech therapy na medikal na kinakailangan. Ang mga serbisyo sa speech therapy ay limitado sa dalawang serbisyo bawat buwan (hindi nalalapat ang mga limitasyon sa mga batang wala pang 21 taong gulang). Maaaring paunang aprubahan (paunang pahintulutan) ng Blue Shield Promise ang mga karagdagang serbisyo kung medikal na kinakailangan.
Mga serbisyo para sa transgender
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang mga serbisyo para sa transgender (mga gender- affirming na serbisyo) bilang benepisyo kapag medikal na kinakailangan ang mga ito o kapag natutugunan ng mga serbisyo ang pamantayan para sa reconstructive surgery.
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang mga gastos sa karaniwang pangangalaga ng pasyente para sa mga pasyenteng natanggap sa Yugto I, Xxxxx XX, Yugto III, o Yugto IV na mga klinikal na pagsubok kung nauugnay ito sa pag-iwas, pagtukoy, o paggamot sa cancer, o iba pang nakakamatay na kondisyon at kung ang pag-aaral ay isinasagawa ng U.S. Food and Drug Administration (FDA), Centers for Disease Control and Prevention (CDC), o Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). Ang mga
pag-aaral ay dapat na maaprubahan ng National Institutes of Health, FDA, Department of Defense, o Veterans Administration. Sinasaklaw ng Medi-Cal Rx, isang programa ng Medi-Cal FFS, ang karamihan ng mga pang-outpatient na inireresetang gamot. Basahin ang seksyong “Mga pang-outpatient na inireresetang gamot” sa xxxxxx bahagi ng kabanatang ito para sa higit pang impormasyon.
Mga serbisyo sa laboratoryo at radiology
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang mga pang-outpatient at pang-inpatient na serbisyo sa laboratory at X-ray kapag medikal na kinakailangan. Ang iba’t ibang pamamaraan sa advanced imaging, tulad ng mga CT scan, MRI, at PET scan, ay sinasaklaw batay sa pangangailangang medikal.
Mga serbisyong pang-iwas sa sakit at wellness at pamamahala sa hindi gumagaling na sakit
Sinasaklaw ng plano ang:
▪ Mga inirerekomendang bakuna ng Advisory Committee for Immunization Practices
▪ Mga serbisyo sa pagpaplano ng pamilya
▪ Mga rekomendasyon ng Bright Futures ng American Academy of Pediatrics
▪ Mga serbisyong pang-iwas sa sakit para sa mga kababaihan na inirerekomenda ng American College of Obstetricians and Gynecologists
▪ Tulong sa paghinto sa paninigarilyo, na tinatawag ding mga serbisyo sa pagtigil sa paninigarilyo
▪ Mga serbisyong pang-iwas sa sakit na inirerekomenda ng United States Preventive Services Task Force Grade A at B
Ibinibigay ang mga serbisyo sa pagpaplano ng pamilya sa mga miyembrong nasa edad na maaaring magbuntis upang bigyan sila ng kakayahang tukuyin ang bilang at agwat
ng mga anak. Kasama sa mga serbisyong ito ang lahat ng pamamaraan ng pagkontrol sa pagbubuntis na inaprubahan ng FDA. Malalapitan ang mga PCP at espesyalistang OB/GYN ng Blue Shield Promise para sa mga serbisyo sa pagpaplano ng pamilya.
Para sa mga serbisyo sa pagpaplano ng pamilya, maaari din kayong pumili ng doktor o klinika ng Medi-Cal na walang kaugnayan sa Blue Shield Promise nang hindi kinakailangang kumuha ng paunang pag-apruba (paunang pahintulot) mula sa Blue Shield Promise. Ang mga serbisyo mula sa isang wala sa network na provider na hindi nauugnay sa pagpaplano ng pamilya ay maaaring hindi saklawin. Upang matuto pa, tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711).
Basahin ang Kabanata 5: Impormasyon sa pangangalaga habang walang sakit ang bata at kabataan para sa pangangalagang pang-iwas sa sakit para sa mga kabataang 20 taong gulang at mas bata.
Programa sa Pag-iwas sa Diabetes
Ang Programa sa Pag-iwas sa Diabetes (Diabetes Prevention Program, DPP) ay isang programa sa pagbabago ng lifestyle batay sa ebidensya. Idinisenyo ito upang maiwasan o maantala ang pagsisimula ng type 2 diabetes sa mga indibidwal na na- diagnose na may prediabetes. Tumatagal nang isang taon ang programa. Maaari itong umabot nang dalawang taon para sa mga kwalipikadong miyembro. Kasama sa mga suporta at paraan sa lifestyle na inaprubahan ng programa ang, ngunit hindi limitado sa:
▪ Xxxxxxxxxx ng peer coach
▪ Pagtuturo ng pagsubaybay sa sarili at paglutas ng problema
▪ Pagbibigay ng lakas ng loob at feedback
▪ Pagbibigay ng mga materyal na may impormasyon upang masuportahan ang mga layunin
▪ Pagsubaybay sa mga karaniwang pagpapatimbang upang makatulong sa pagkamit ng mga layunin
Dapat matugunan ng mga miyembro ang mga kinakailangan sa pagiging karapat-dapat sa programa upang makasali sa DPP. Tawagan ang Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711) upang matuto pa tungkol sa programa at pagiging karapat-dapat.
Mga reconstructive na serbisyo
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang operasyon sa pagtatama o pag-aayos sa mga hindi normal na istruktura ng katawan upang mapahusay ang o makabuo ng normal na hitsura hanggang sa makakaya. Mga hindi normal na istruktura ng katawan na dulot ng mga congenital na kapansanan, mga abnormalidad sa pag-unlad, trauma, impeksyon, mga tumor, sakit, o breast reconstruction pagkatapos ng mastectomy. Maaaring nalalapat ang ilang limitasyon at pagbubukod.
Mga serbisyo sa pag-screen sa problema sa paggamit ng bawal na gamot
Sinasaklaw ng plano ang:
▪ Mga pag-screen ng labis na pag-inom ng alak at mga pag-screen sa presensya ng ilegal na droga
Tingnan ang “Mga serbisyo sa paggamot sa problema sa paggamit ng bawal na gamot” sa xxxxxx bahagi ng kabanatang ito para sa saklaw sa paggamot sa buong county.
Mga benepisyo para sa paningin
Sinasaklaw ng plano ang:
▪ Karaniwang pagsusuri sa xxxx nang isang beses kada 24 na buwan; Sinasaklaw ang mga karagdagan o mas madalas na pagsusuri sa xxxx kung medikal na kinakailangan ang mga ito para sa mga miyembro, gaya ng mga may diabetes.
▪ Salamin sa xxxx (mga frame at lens) nang isang beses kada 24 na buwan; kapag mayroon kayong resetang may bisa.
▪ Mga pamalit na salamin sa xxxx sa loob ng 24 na buwan kung mayroon kayong pagbabago sa inyong reseta, o nawala, nanakaw, o nasira (at hindi na maaayos) xxx xxxxxx xxxxxxx sa xxxx, at hindi ninyo ito kasalanan. Dapat ninyo kaming bigyan ng talang nagsasabi sa xxxx xxxx paano nawala, nanakaw, o nasira xxx xxxxxx xxxxxxx sa xxxx.
▪ Mga device para sa malabong paningin para sa mga may kapansanan sa paningin na hindi maitatama ng mga karaniwang salamin, contact lens, gamot, o operasyon na nakakasagabal sa kakayahan ng isang tao na
magsagawa ng mga pang-araw-araw na aktibidad (hal., macular degeneration na nauugnay sa edad).
▪ Mga Contact Lens na medikal na kinakailangan
Maaaring saklawin ang pagsusuri ng mga contact lens at contact lens kung hindi posible ang paggamit ng salamin sa xxxx dahil sa sakit o kondisyon sa xxxx (hal., kulang ng isang tainga). Kasama sa mga kondisyong medikal na kwalipikado para sa mga espesyal na contact lens ang, ngunit hindi limitado sa, aniridia, aphakia, at keratoconus.
Mga benepisyo sa transportasyon para sa mga sitwasyong hindi emergency
May karapatan kayo sa medikal na transportasyon kung mayroon kayong mga pangangailangang medikal na hindi nagbibigay-daan sa inyong gumamit ng kotse, bus, o taxi papunta sa inyong mga appointment. Makakapagbibigay ng medikal na transportasyon para sa mga sinasaklaw na serbisyo gaya mga appointment para sa medikal, ngipin, kalusugan ng isip, paggamit ng bawal na gamot, at parmasya. Kung kailangan ninyo ng medikal na transportasyon, mahihiling ninyo ito sa pamamagitan ng pakikipag-usap sa xxxxxx xxxxxx. Xxx xxxxxx xxxxxx ang magpapasya sa tamang uri ng transportasyon upang matugunan ang inyong mga pangangailangan. Kung magpapasya silang kailangan ninyo ng medikal na transportasyon, irereseta xxxx xxx sa pamamagitan ng pagkumpleto ng isang form at pagsusumite nito sa Blue Shield Promise. Kapag naaprubahan xxx, xxx bisa ang pag-apruba nang isang taon depende sa pangangailangang medikal. Bukod pa xxxx, walang limitasyon sa kung ilang pagsakay ang makukuha ninyo. Kakailanganin ng xxxxxx xxxxxx na tasahin muli ang inyong pangangailangang medikal para sa medikal na transportasyon at aprubahan ito muli kada 12 buwan.
Ang medikal na transportasyon ay isang ambulansya, litter van, wheelchair van, o pagbiyahe sa himpapawid. Pinapahintulutan ng Blue Shield Promise ang pinakamurang medikal na transportasyon para sa inyong mga pangangailangang medikal kapag kailangan ninyo ng masasakyan papunta sa inyong appointment. Ibig sabihin, halimbawa, kung pisikal o medikal kayong maihahatid pamamagitan ng isang wheelchair van, hindi magbabayad ang Blue Shield Promise para sa isang ambulansya. Mayroon lang kayong karapatan sa pagbiyahe sa himpapawid kung hindi posible ang anumang uri ng pagbiyahe sa lupa dahil sa inyong kondisyong medikal.
Dapat gamitin ang medikal na transportasyon kapag:
▪ Pisikal o medikal itong kinakailangan xxxx sa tinukoy sa nakasulat na pahintulot ng isang doktor o iba pang provider dahil hindi ninyo magagawang pisikal o medikal na gumamit ng bus, taxi, kotse, o van upang pumunta sa inyong appointment
▪ Kailangan ninyo ng tulong mula sa driver papunta at mula sa inyong tirahan, sasakyan, o lugar ng paggamot dahil sa kapansanan sa katawan o isip.
Upang humiling ng medikal na transportasyon na inireseta ng xxxxxx xxxxxx para sa mga hindi agarang (karaniwan) appointment, pakitawagan ang Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711) nang hindi bababa sa 1 araw ng trabaho (Lunes-Biyernes) bago ang inyong appointment. Para sa mga agarang appointment, tumawag nang maaga hangga’t maaari. Pakihanda ang inyong ID card ng miyembro kapag kayo
ay tatawag.
Mga limitasyon ng medikal na transportasyon: Ibinibigay ng Blue Shield Promise ang pinakamurang medikal na transportasyong nakakatugon sa inyong mga pangangailangang medikal sa pinakamalapit na provider sa inyong bahay kung saan may available na appointment. Hindi magbibigay ng medikal na transportasyon kung hindi sinasaklaw ng Medi-Cal ang serbisyo. Kung sinasaklaw ng Medi-Cal ang uri ng appointment ngunit hindi sa pamamagitan ng planong pangkalusugan, ang Blue Shield Promise ang tutulong sa inyong iiskedyul ang inyong transportasyon. May listahan ng mga sinasaklaw na serbisyo sa Handbook ng Miyembro na ito. Hindi sinasaklaw ang transportasyon sa labas ng network o lugar ng serbisyo maliban kung pauna itong pinahintulutan ng Blue Shield Promise. Para sa higit pang impormasyon o upang humiling ng medikal na transportasyon, pakitawagan ang Blue Shield Promise sa
1-800-605-2556 (TTY 711).
Gastos ng miyembro: Walang bayad kapag isinaayos ng Blue Shield Promise ang transportasyon.
Paano makakuha ng transportasyong hindi medikal:
Kasama sa inyong mga benepisyo ang pagkuha ng masasakyan papunta sa inyong mga appointment kapag para sa isang serbisyong sinasaklaw ng Medi-Cal ang appointment. Makakakuha kayo ng masasakyan, nang wala kayong kailangang bayaran, kapag kayo ay:
▪ Naglalakbay papunta sa at pauwi mula sa isang appointment para sa serbisyo ng Medi-Cal na pinahintulutan ng inyong provider; o
▪ Kukuha ng mga reseta at medikal na supply.
Pinapahintulutan kayo ng Blue Shield Promise na gumamit ng kotse, taxi, bus, o iba pang pampubliko/pribadong paraan ng pagpunta sa inyong medikal na appointment para sa mga serbisyong sinasaklaw ng Medi-Cal. Sasaklawin ng Blue Shield Promise ang pinakamurang uri ng transportasyong hindi medikal na nakakatugon sa inyong mga pangangailangan. Kung minsan, makakapagbigay ang Blue Shield Promise ng reimbursement para sa mga pagsakay sa pribadong sasakyan na isinaayos ninyo.
Dapat ay aprubahan xxxx xxx ng Blue Shield Promise bago kayo sumakay, at dapat ninyong sabihin sa xxxx xxxx bakit hindi kayo makakuha ng masasakyan sa iba pang paraan, gaya ng bus. Maaari ninyo itong sabihin sa amin sa pamamagitan ng pagtawag sa amin. Hindi ninyo maaaring ipagmaneho ang inyong sarili at ma-reimburse.
Para sa pag-reimburse sa mileage, kinakailangan ang lahat ng sumusunod:
▪ Ang lisensya sa pagmamaneho ng driver
▪ Ang pagpaparehistro sa xxxxx xxx ng driver
▪ Patunay ng insurance sa kotse ng driver
Upang humiling ng masasakyan para sa mga serbisyong pinahintulutan, tawagan ang Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711) nang hindi bababa sa 1 araw ng trabaho (Lunes-Biyernes) bago ang inyong appointment o tumawag kaagad kapag xxx xxxxxx kayong appointment. Pakihanda ang inyong ID card ng miyembro kapag kayo ay tatawag.
Tandaan: Maaaring makipag-ugnayan ang mga American Indian sa kanilang lokal na Indian Health Clinic upang humiling ng transportasyong hindi medikal.
Mga limitasyon ng transportasyong hindi medikal: Ibinibigay ng Blue Shield Promise ang pinakamurang transportasyong hindi medikal na nakakatugon sa inyong mga pangangailangan sa pinakamalapit na provider sa inyong bahay kung saan may available na appointment. Ang mga miyembro ay hindi maaaring ipagmaneho ang kanilang sarili o direktang ma-reimburse. Para sa higit pang impormasyon, pakitawagan ang Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711).
Hindi nalalapat ang transportasyong hindi medikal kung:
▪ Medikal na kinakailangan ang isang ambulansya, litter van, wheelchair van, o iba pang uri ng medikal na transportasyon upang makapunta sa isang serbisyong sinasaklaw ng Medi-Cal.
▪ Kailangan ninyo ng tulong mula sa driver papunta at pauwi mula sa tirahan, sasakyan o lugar ng paggamot dahil sa kondisyong pisikal o medikal.
▪ Kayo ay naka-wheelchair, at hindi kayo makasakay at makababa ng sasakyan nang walang tulong mula sa driver.
▪ Ang serbisyo ay hindi sinasaklaw ng Medi-Cal.
Gastos ng miyembro: Walang bayad kapag isinaayos ng Blue Shield Promise ang transportasyong hindi medikal.
Iba pang benepisyo at programang sinasaklaw ng Blue Shield Promise
Pinapamahalaang Pangmatagalang Serbisyo at Suporta (Managed Long Term Services and Support, MLTSS)
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang mga benepisyong ito ng MLTSS para sa mga kwalipikadong miyembro:
▪ Mga serbisyo sa pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga na inaprubahan ng Blue Shield Promise
Kung mayroon kayong mga tanong tungkol sa MLTSS, tumawag sa 1-800-605-2556 (TTY 711).
Nag-aalok ang Blue Shield Promise ng mga serbisyo sa Pamamahala ng Kaso upang tulungan kayong isaayos ang inyong mga pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan nang wala kayong kailangang bayaran. Makikipagtulungan ang Blue Shield Promise sa iba pang programa upang matiyak na matatanggap ninyo ang lahat ng medikal na kinakailangang serbisyo, kahit na sinasaklaw ang mga serbisyong iyon ng ibang programa at hindi ng Blue Shield Promise.
Kung mayroon kayong mga tanong o alalahanin tungkol sa inyong kalusugan o sa kalusugan ng inyong anak, tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711).
Mga benepisyo ng Coordinated Care Initiative (CCI)
Ang California Coordinated Care Initiative (CCI) ay kumikilos upang gawing mahusay ang pag-aayos ng pangangalaga para sa mga karapat-dapat sa dalawa (mga taong karapat-dapat sa parehong Medicaid at Medicare). Ang CCI ay mayroong dalawang pangunahing bahagi:
Nilalayon ng Cal MediConnect program na mapahusay ang pag-aayos ng pangangalaga para sa mga benepisyaryong karapat-dapat sa Medicare at Medi-Cal. Binibigyang-daan sila nito na magpatala sa isang plano upang pamahalaan ang lahat ng kanilang benepisyo, sa halip na magkaroon ng magkahiwalay na plano ng Medi-Cal at Medicare. Nilalayon din nito ang de-kalidad na pangangalaga na tumutulong sa mga taong manatiling malusog at manatili sa kanilang mga bahay nang matagal
hangga’t maaari.
Kung nakatala kayo sa Blue Shield Promise CMC, sinasaklaw ng plano ang:
▪ Isang network ng mga provider na nagtutulungan para sa inyo
▪ Isang tagaayos para sa personal na pangangalaga na siyang magtitiyak na makukuha ninyo ang pangangalaga at suportang kailangan ninyo
▪ Isang naka-customize na pagsusuri sa inyong mga pangangailangan sa kalusugan at plano ng pangangalaga
Pangmatagalang Pangangalaga sa Institusyon
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang pangmatagalang pangangalaga para sa buwan na papasok kayo sa isang pasilidad at ang buwan pagkatapos noon. Hindi sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang pangmatagalang pangangalaga kung mananatili kayo nang mas matagal.
Sinasaklaw ng FFS Medi-Cal ang inyong pananatili kung mas matagal ito kaysa sa buwan pagkatapos ninyong pumasok sa isang pasilidad. Upang matuto pa, tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711).
Ang lahat ng indibidwal na karapat-dapat sa Medicare at Medi-Cal o Mga Senior o Taong May Kapansanan (Seniors or Persons with Disabilities, SPD) na nakatala lang
sa Medi-Cal ay kailangang sumali sa isang plano ng pinapamahalaang pangangalaga ng Medi-Cal upang matanggap ang kanilang mga benepisyo ng Medi-Cal, kasama na ang mga wrap-around na benepisyo ng MLTSS at Medicare.
Pinahusay na Pamamahala sa Pangangalaga
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang mga serbisyo sa Pinahusay na Pamamahala sa Pangangalaga (Enhanced Care Management, ECM) para sa mga miyembrong may mga napakakomplikadong pangangailangan. Ang ECM ay isang benepisyong nagbibigay ng mga karagdagang serbisyo upang matulungan kayong makuha ang pangangalagang kailangan ninyo upang manatiling malusog. Isinasaayos nito ang pangangalagang nakukuha ninyo mula sa iba’t ibang doktor. Tumutulong ang ECM na magsaayos ng pangunahing pangangalaga, acute na pangangalaga, kalusugan ng pag-uugali, pag-unlad, kalusugan ng bibig, mga pangmatagalang serbisyo at suporta (long-term service and support, LTSS) sa komunidad, at referral na available sa mga mapagkukunan sa komunidad.
Kung kwalipikado kayo, maaaring may makipag-ugnayan sa inyo tungkol sa mga serbisyo ng ECM. Maaari din kayong tumawag sa Blue Shield Promise upang malaman kung makakatanggap kayo at kung kailan kayo makakatanggap ng ECM. O makipag- usap sa inyong provider ng pangangalagang pangkalusugan na makakapag-alam kung kwalipikado kayo para sa ECM at kung kailan at paano ninyo ito makukuha.
Mga sinasaklaw na serbisyo ng ECM
Kung kwalipikado kayo para sa ECM, magkakaroon kayo ng sarili ninyong team ng pangangalaga, kabilang ang isang tagaayos ng pangangalaga. Makikipag-usap ang taong ito sa inyo at sa inyong mga doktor, espesyalista, pharmacist, tagapamahala ng kaso, provider ng serbisyong panlipunan, at iba pa upang matiyak na magtutulungan ang lahat upang maibigay sa inyo ang pangangalagang kailangan ninyo. Matutulungan din kayo ng isang tagaayos ng pangangalaga na maghanap at mag-apply para sa iba pang serbisyo sa inyong komunidad. Kasama sa ECM ang:
▪ Outreach at pakikipag-ugnayan
▪ Komprehensibong pagtatasa at pamamahala sa pangangalaga
▪ Pinahusay na pagsasaayos ng pangangalaga
▪ Pag-promote sa kalusugan
▪ Komprehensibong ipinagpapatuloy na pangangalaga
▪ Mga serbisyo sa suporta sa miyembro at pamilya
▪ Pagsasaayos at referral sa mga suporta sa komunidad at lipunan
Upang malaman kung maaaring tama para sa inyo ang ECM, makipag-usap sa inyong kinatawan ng Blue Shield Promise o isang provider ng pangangalagang pangkalusugan.
Walang gagastusin ang miyembro para sa mga serbisyo ng ECM.
Maaaring available ang Suporta sa Komunidad sa ilalim ng inyong Indibidwal na Plano ng Pangangalaga. Ang Suporta sa Komunidad ay mga medikal na naaangkop at sulit na alternatibong serbisyo o setting sa mga sinasaklaw sa ilalim ng Medi-Cal State Plan.
Opsyonal para sa Mga Miyembro na tanggapin ang mga serbisyong ito. Kung kwalipikado kayo, maaaring makatulong sa inyo ang mga serbisyong ito na mamuhay nang mas independiyente. Hindi pamalit ang mga ito sa mga benepisyong natatanggap na ninyo sa ilalim ng Medi-Cal. Maaaring kasama sa Suporta sa Komunidad ang tulong sa paghahanap o pagpapanatili ng tirahan, mga pagkaing aprubadong angkop sa nutrisyon (medically-tailored meal), o iba pang tulong para sa inyo o sa inyong caregiver. Kung kailangan ninyo ng tulong o gusto ninyong malaman kung anong Mga Suporta sa Komunidad ang maaaring available para sa inyo, tumawag sa 1-800-605-2556 (TTY 711) o tawagan ang inyong provider ng pangangalagang pangkalusugan.
Mga Pangunahing Organ Transplant
Mga transplant para sa mga batang wala pang 21 taong gulang
Iniaatas ng batas ng estado na i-refer ang mga batang nangangailangan ng transplant sa programang California Children’s Services (CCS) upang matukoy kung karapat- dapat ang bata para sa CCS. Kung karapat-dapat ang bata para sa CCS, sasaklawin ng CCS ang mga gastos para sa transplant at mga nauugnay na serbisyo. Kung hindi karapat-dapat ang bata para sa CCS, ire-refer ng Blue Shield Promise ang bata sa isang kwalipikadong transplant center para sa pagsusuri. Kung kukumpirmahin ng transplant center na kakailanganin at ligtas ang transplant, sasaklawin ng Blue Shield Promise ang transplant at mga nauugnay na serbisyo.
Sinasaklaw ng Medi-Cal (sa pamamagitan ng Medi-Cal Dental Program) ang ilan sa mga serbisyo sa ngipin, kasama ang:
▪ Pang-diagnose at pang-iwas na hygiene sa ngipin (tulad ng mga pagsusuri, X-ray, at paglilinis sa mga ngipin)
▪ Mga serbisyong pang- emergency para sa pagkontrol sa pananakit
▪ Mga pagbunot sa ngipin
▪ Mga filling
▪ Mga root canal treatment (anterior/posterior)
▪ Mga crown (prefabricated/laboratory)
▪ Scaling at root planning
▪ Mga kumpleto at hindi kumpletong pustiso
▪ Orthodontics para sa mga kwalipikadong bata
▪ Ipinapahid na fluoride
Kung mayroon kayong mga tanong o kung gusto ninyong matuto pa tungkol sa mga serbisyo sa ngipin, tumawag sa Medi-Cal Dental Program sa 0-000-000-0000
(TTY 0-000-000-0000 o 711). Maaari din ninyong bisitahin ang website ng Medi-Cal Dental Program sa xxxxx://xxx.xxxxxx.xxxx.xx.xxx o xxxxx://xxxxxxxxxxxxxxx.xxx/.
Mga transplant para sa mga nasa hustong gulang na 21 taong gulang at mas matanda
Kung magpapasya xxx xxxxxx xxxxxx na maaaring kailangan ninyo ng pangunahing organ transplant, ire-refer kayo ng Blue Shield Promise sa isang kwalipikadong transplant center para sa pagsusuri. Kung kukumpirmahin ng transplant center na kinakailangan at ligtas ang transplant para sa inyong kondisyong medikal, sasaklawin ng Blue Shield Promise ang transplant at iba pang nauugnay na serbisyo.
Kasama sa mga sumusunod na pangunahing organ transplant na sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang, ngunit hindi limitado sa:
▪ Bone marrow
▪ Puso
▪ Puso/Baga
▪ Bato
▪ Bato/Pancreas
▪ Atay
▪ Atay/Maliit na bituka
▪ Baga
▪ Pancreas
▪ Maliit na bituka
Iba pang programa at serbisyo ng Medi-Cal
Kung minsan, hindi sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang mga serbisyo, ngunit makukuha pa rin ninyo ang mga ito sa pamamagitan ng FFS Medi-Cal o iba pang programa ng Medi-Cal. Makikipagtulungan ang Blue Shield Promise sa iba pang programa upang matiyak na matatanggap ninyo ang lahat ng medikal na kinakailangang serbisyo, kahit na sinasaklaw ang mga serbisyong iyon ng ibang programa at hindi ng Blue Shield Promise. Inililista ng seksyong xxx xxx xxxx sa mga serbisyo. Upang matuto pa, tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711).
Mga pang-outpatient na inireresetang gamot
Mga inireresetang gamot na sinasaklaw ng Medi-Cal Rx
Ang mga inireresetang gamot na ibinibigay ng parmasya ay sinasaklaw ng Medi-Cal Rx, isang programa ng Medi-Cal FFS. Maaaring saklawin ng Blue Shield Promise ang ilang gamot na ibinigay ng provider sa isang tanggapan o klinika. Maaari kayong resetahan ng inyong provider ng mga gamot na nasa Listahan ng Mga Gamot na nasa Kontrata ng Medi-Cal Rx.
Kung minsan, kinakailangan ang isang gamot at wala ito sa Listahan ng Mga Gamot na Nasa Kontrata. Kakailanganing aprubahan ang mga gamot na ito bago makuha ang mga ito sa parmasya. Susuriin at pagpapasyahan ng Medi-Cal Rx ang mga kahilingang ito sa loob ng 24 na oras.
▪ Maaari kayong bigyan ng pharmacist sa inyong outpatient na parmasya o emergency room ng ospital ng 72 oras na pang-emergency na supply kung sa xxxxxx xxxx ay kailangan ninyo ito. Magbabayad ang Medi-Cal Rx para sa pang-emergency na supply ng gamot na ibinigay ng outpatient na parmasya.
▪ Maaaring tumanggi ang Medi-Cal Rx sa isang kahilingang hindi pang- emergency. Kung tatanggi sila, papadalhan xxxx xxxx ng liham na nagsasabi sa inyo kung bakit. Sasabihin nila sa inyo kung ano ang mga pagpipilian ninyo. Tingnan ang seksyong “Mga Reklamo” sa Kabanata 6 Pag-uulat at paglutas ng mga problema para sa higit pang impormasyon.
Upang malaman kung nasa Listahan ng Gamot na Nasa Kontrata ang isang gamot o upang makakuha ng kopya ng Listahan ng Gamot na Nasa Kontrata, tumawag sa
Tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711). Narito ang Blue Shield Promise Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 6 p.m. Walang bayad ang tawag. O tawagan ang California Relay Line sa 711. Bumisita online
Medi-Cal Rx sa 000-000-0000 (TTY 000-000-0000 at pindutin ang 5 o 711), bisitahin ang website ng Medi-Cal Rx sa xxxxx://xxxx-xxxxx.xxxx.xx.xxx/xxxx/.
Kung kayo ay kukuha o muling kukuha ng inireresetang gamot, dapat ninyong xxxxx xxx xxxxxx mga inireresetang gamot mula sa isang parmasyang nakikipagtulungan sa Medi-Cal Rx. Maaari kayong makahanap ng listahan ng mga parmasyang nakikipagtulungan sa Medi-Cal Rx sa Direktoryo ng Parmasya ng Medi-Cal Rx sa xxxxx://xxxx-xxxxx.xxxx.xx.xxx/xxxx/. Maaari din kayong makahanap ng parmasyang malapit sa inyo o ng parmasyang maaaring magpadala ng inyong reseta sa inyo sa pamamagitan ng pagtawag sa Medi-Cal Rx sa 000-000-0000 (TTY 000-000-0000 at pindutin ang 5 o 711).
Kapag nakapili na kayo ng parmasya, dalhin sa parmasya ang inyong reseta. Maaari din itong ipadala ng inyong provider sa parmasya para sa inyo. Ibigay sa parmasya ang inyong reseta kasama ng inyong Identification Card ng Mga Benepisyo (Benefits Identification Card, BIC) sa Medi-Cal. Tiyaking alam ng parmasya ang tungkol sa lahat ng iniinom ninyong gamot at anumang allergy na mayroon kayo. Kung mayroon kayong anumang tanong tungkol sa inyong reseta, tiyaking tatanungin ninyo ang pharmacist.
Maaari ding makatanggap ang mga miyembro ng mga serbisyo sa transportasyon mula sa Blue Shield Promise upang makapunta sa mga parmasya. Upang matuto pa tungkol sa mga serbisyo sa transportasyon, basahin ang “Mga benepisyo sa transportasyon” sa handbook na ito.
Mga espesyalidad na serbisyo sa kalusugan ng isip
Ang mga plano para sa kalusugan ng isip ng county ang nagbibigay ng ilang serbisyo sa kalusugan ng isip sa halip na ang Blue Shield Promise. Kasama sa mga ito ang mga espesyalidad na serbisyo sa kalusugan ng isip (specialty mental health services, SMHS) para sa mga miyembro ng Medi-Cal na nakakatugon sa mga panuntunan sa pangangailangang medikal. Maaaring kasama sa SMHS ang mga sumusunod na outpatient, residential, at inpatient na serbisyo:
▪ Mga serbisyo sa kalusugan ng isip (mga pagtatasa, pagbuo ng plano, therapy, rehabilitasyon at collateral)
▪ Mga serbisyo ng suporta sa gamot
▪ Mga serbisyo sa intensive na paggamot sa araw
▪ Mga serbisyo ng rehabilitasyon sa araw
▪ Mga serbisyo ng pamamagitan sa krisis
▪ Mga serbisyo ng pagiging matatag sa krisis
▪ Mga serbisyo ng nakatuong pamamahala ng kaso
▪ Mga serbisyo sa paggamot sa tirahan ng mga nasa hustong gulang
▪ Mga acute psychiatric na inpatient na serbisyo
sa ospital
▪ Mga therapeutic na serbisyo sa pag-uugali (sinasaklaw para sa mga miyembrong wala pang 21 taong gulang)
▪ Pagsasaayos ng intensive care (Intensive care coordination, ICC) (sinasaklaw para sa mga miyembrong wala pang
21 taong gulang)
▪ Mga intensive na serbisyo sa bahay (Intensive home-based services, IHBS) (sinasaklaw para sa mga miyembrong wala pang 21 taong gulang)
▪ Mga therapeutic na foster na pangangalaga (Therapeutic foster care, TFC) (sinasaklaw para sa mga miyembrong wala pang 21 taong gulang)
▪ Mga serbisyo sa paggamot sa tirahan sa panahon ng krisis
▪ Mga psychiatric na inpatient na serbisyo ng propesyonal sa ospital
▪ Mga serbisyo sa pasilidad ng psychiatric na kalusugan
Upang matuto pa tungkol sa mga espesyalidad na serbisyo sa kalusugan ng isip na ibinibigay ng planong pangkalusugan ng isip ng county, maaari ninyong tawagan ang inyong planong pangkalusugan ng isip ng county. Upang makita ang mga toll-free na numero ng telepono ng lahat ng county online, bisitahin ang xxxx.xx.xxx/xxxxxxxxxxx/Xxxxx/XXXXxxxxxxXxxx.xxxx.
Mga serbisyo sa paggamot sa problema sa paggamit ng bawal na gamot
Nagbibigay ang county ng mga serbisyo sa problema sa paggamit ng bawal na gamot sa mga miyembro ng Medi-Cal na nakakatugon sa mga panuntunan sa pangangailangang medikal. Ang mga miyembrong natukoy para sa mga serbisyo sa paggamot sa problema sa paggamit ng bawal na gamot ay ire-refer sa kagawaran ng kanilang county para sa paggamot. Upang makita ang mga numero ng telepono ng lahat ng county online, bumisita sa xxxxx://xxxx.xx.xxx/xxxxxxxxxxx/Xxxxx/XXX_Xxxxxx_Xxxxxx_Xxxxx.xxxx.
California Children’s Services (CCS)
Ang CCS ay isang programa ng Medi-Cal na gumagamot sa mga batang wala pang 21 taong gulang na xxx xxxxx partikular na kondisyon ng kalusugan, sakit, o hindi gumagaling na problema sa kalusugan at nakakatugon sa mga panuntunan ng programa ng CCS. Kung naniniwala ang Blue Shield Promise o ang inyong PCP na may kondisyon ang inyong anak na karapat-dapat para sa CCS, ire-refer siya sa programa ng CCS ng county para sa pagtatasa sa pagiging karapat-dapat.
Magpapasya ang kawani ng programa ng CCS ng county kung magiging kwalipikado ang inyong anak para sa mga serbisyo ng CCS. Hindi pinagpapasyahan ng Blue Shield Promise ang pagiging karapat-dapat sa CCS. Kung kwalipikado ang inyong anak upang makuha ang ganitong uri ng pangangalaga, gagamutin siya ng mga provider ng CCS para sa kondisyon ng CCS. Patuloy na sasaklawin ng Blue Shield Promise ang mga uri ng serbisyo na walang kinalaman sa kondisyon ng CCS gaya ng mga pisikal na pagsusuri, bakuna, at pagpapatingin habang walang sakit ang bata.
Hindi sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang mga serbisyong ibinibigay ng programa ng CCS. Upang saklawin ng CCS ang mga serbisyong ito, dapat aprubahan ng CCS ang provider, mga serbisyo at kagamitan.
Hindi sinasaklaw ng CCS ang lahat ng kondisyon ng kalusugan. Sinasaklaw ng CCS ang karamihan ng kondisyon ng kalusugan na nagdudulot ng pisikal na kapansanan o kailangang lunasan gamit ang mga gamot, operasyon o rehabilitasyon (rehab).
Sinasaklaw ng CCS ang mga batang may mga kondisyon ng kalusugan gaya ng:
▪ Congenital na sakit sa puso
▪ Mga cancer
▪ Mga tumor
▪ Hemophilia
▪ Sickle cell anemia
▪ Mga problema sa thyroid
▪ Diabetes
▪ Mga malalang hindi gumagaling na problema sa bato
▪ Sakit sa atay
▪ Sakit sa bituka
▪ Bingot
▪ Spina bifida
▪ Pagkawala ng pandinig
▪ Mga katarata
▪ Cerebral palsy
▪ Mga seizure sa ilalim ng ilang partikular na sitwasyon
▪ Rheumatoid arthritis
▪ Muscular dystrophy
▪ AIDS
▪ Matitinding pinsala sa ulo, utak o spinal cord
▪ Matitinding paso
▪ Labis na sali-saliwang mga ngipin
Ang Medi-Cal ang magbabayad para sa mga serbisyo ng CCS. Kung hindi karapat- dapat ang inyong anak sa mga serbisyo sa programa ng CCS, patuloy siyang makakakuha ng medikal na kinakailangang pangangalaga mula sa Blue Shield Promise.
Upang matuto pa tungkol sa CCS, maaari ninyong bisitahin ang web page ng CCS sa xxxxx://xxx.xxxx.xx.xxx/xxxxxxxx/xxx. O kaya, tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711).
Mga serbisyong hindi ninyo makukuha sa pamamagitan ng Blue Shield Promise o Medi-Xxxx
Xxx xxxxx serbisyo na hindi sasaklawin ng Blue Shield Promise o Medi-Cal, kasama ang, ngunit hindi limitado sa:
▪ Mga serbisyong pang- eksperimento
▪ Pagpreserba ng fertility
▪ In vitro fertilization (IVF)
▪ Mga pagbabago sa bahay
▪ Mga pagbabago sa sasakyan
▪ Cosmetic surgery
Maaaring saklawin ng Blue Shield Promise ang isang hindi benepisyo kung matutukoy na medikal na kinakailangan ito. Dapat magsumite ang inyong provider ng Paunang Pahintulot sa Blue Shield Promise na may mga dahilan kung bakit medikal na kinakailangan ang hindi benepisyo.
Upang matuto pa, tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711).
Pagsusuri ng mga bago at kasalukuyang teknolohiya
Sumusunod ang Blue Shield Promise sa mga pagbabago at natutuklasan sa pangangalagang pangkalusugan sa pamamagitan ng pag-aaral tungkol sa mga bagong paggamot, gamot, pamamaraan, at device. Tinatawag itong “bagong teknolohiya.” Gumagamit ng bagong teknolohiya ang Blue Shield Promise upang matiyak na ang mga miyembro ay may access sa ligtas at epektibong pangangalaga. Sinusuri ng Blue Shield Promise ang bagong teknolohiya para sa mga pamamaraang medikal at pangkalusugan ng isip, pharmaceutical, at device. Maaaring manggaling ang mga kahilingan sa pagsusuri ng bagong teknolohiya sa isang miyembro, practitioner, organisasyon, doktor na tagasuri ng Blue Shield Promise, o iba pang kawani.
5. Pangangalaga habang walang sakit ang bata at kabataan
Makakakuha ng mga espesyal na serbisyo sa kalusugan ang mga bata at kabataang miyembrong wala pang 21 taong gulang sa sandaling maitala sila. Tinitiyak nitong makukuha xxxx xxx mga tamang serbisyong pang-iwas sa sakit, para sa ngipin, kalusugan ng isip at pag-unlad, at pang-espesyalidad. Ipinapaliwanag ng kabanatang ito ang mga serbisyong ito.
Mga serbisyo para sa mga bata (Mga batang wala pang 21 taong gulang)
Sinasaklaw ang mga miyembrong wala pang 21 taong gulang para sa kinakailangang pangangalaga. Kasama sa sumusunod na listahan ang pangangalaga na mga serbisyong medikal na kinakailangan upang gumamot o magpabuti ng mga kapansanan at diagnosis sa katawan at isip. Kasama sa mga sinasaklaw na serbisyo ang:
▪ Mga pagpapatingin habang walang sakit ang bata at pagpapatingin ng teenager (Mahahalagang pagpapatingin na kailangan ng mga bata)
▪ Mga imyunisasyon (mga iniksyon)
▪ Mga serbisyo sa kalusugan ng isip (sinasaklaw ng county ang mga espesyalidad na serbisyo sa kalusugan ng isip)
▪ Mga pagsusuri sa laboratoryo, kabilang ang pagsusuri para sa lead poisoning sa dugo
▪ Edukasyong pangkalusugan at pang-iwas sa sakit
▪ Mga serbisyo para sa paningin
▪ Mga serbisyo sa ngipin (sinasaklaw sa ilalim ng Medi-Cal Dental)
▪ Mga serbisyo sa pandinig (sinasaklaw ng CCS para sa mga batang kwalipikado. Sasaklawin ng Blue Shield Promise ang mga serbisyo para sa mga batang hindi kwalipikado para sa CCS)
Ang mga serbisyong ito ay tinatawag na mga serbisyong Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment (EPSDT). Sinasaklaw at walang bayad ang mga serbisyong EPSDT na inirerekomenda ng mga alituntuning Bright Futures ng mga pediatrician na tulungan kayo o ang inyong anak na manatiling malusog.
Mga pagsusuri sa kalusugan at pangangalagang pang-iwas sa sakit habang walang sakit ang bata
Kasama sa pangangalagang pang-iwas sa sakit ang mga regular na pagsusuri, pag- screen upang matulungan xxx xxxxxx xxxxxx na maghanap ng mga problema nang maaga, at mga serbisyo sa pagpapayo upang tumukoy ng mga karamdaman, sakit, o kondisyong medikal bago magdulot ng mga problema ang mga ito. Mga regular na pagsusuri upang matulungan kayo o ang doktor ng inyong anak na maghanap ng anumang problema. Maaaring kasama sa mga problema ang medikal na kalusugan at kalusugan ng ngipin, paningin, pandinig, at isip, at anumang problema sa paggamit ng bawal na gamot (droga). Sinasaklaw ng Blue Shield Promise ang mga pagsusuri upang mag-screen kung may problema (kasama ang pagtatasa sa antas ng lead sa dugo) anumang oras kapag kinakailangan ang mga ito, kahit hindi ito sa panahon ng regular na pagpapatingin ninyo o ng inyong anak.
Maaari ding kasama sa pangangalagang pang-iwas sa sakit ang mga iniksyong kailangan ninyo at ng inyong anak. Dapat tiyakin ng Blue Shield Promise na nakukuha ng lahat ng nakatalang bata ang mga kinakailangang iniksyon sa panahon ng anumang pagpapatingin para sa pangangalagang pangkalusugan. Makukuha nang walang bayad at walang paunang pag-apruba (paunang pahintulot) ang mga serbisyo at pag-screen sa pangangalagang pang-iwas sa sakit.
Dapat ipasuri ang inyong anak sa mga edad na ito:
▪ 2-4 na araw pagkatapos ipanganak
▪ 1 buwan
▪ 2 buwan
▪ 4 na buwan
▪ 6 na buwan
▪ 9 na buwan
▪ 12 buwan
▪ 15 buwan
▪ 18 buwan
▪ 24 na buwan
▪ 30 na buwan
▪ Isang beses kada taon mula 3 hanggang 20 taong gulang
Kasama sa mga pagsusuri sa kalusugan habang walang sakit ang bata ang:
▪ Kumpletong kasaysayan at pagsusuri sa katawan mula ulo hanggang paa
▪ Mga iniksyong naaangkop sa edad (sumusunod ang California sa iskedyul ng American Academy of Pediatrics Bright Futures Periodicity)
▪ Mga pagsusuri sa laboratoryo, kabilang ang pagsusuri para sa lead poisoning sa dugo
▪ Edukasyon sa kalusugan
▪ Pag-screen ng paningin at pandinig
▪ Pag-screen ng kalusugan ng bibig
▪ Pagtatasa sa kalusugan ng pag-uugali
Kapag may napag-alamang problema sa pisikal na kalusugan o sa kalusugan ng isip sa pagpapatingin o pag-screen, maaaring mayroong pangangalagang makakaayos o makakatulong sa problema. Kung medikal na kinakailangan ang pangangalaga at responsibilidad ng Blue Shield Promise ang pagbabayad para sa pangangalaga, sasaklawin ng Blue Shield Promise ang pangangalaga nang wala kayong babayaran.
Kasama sa mga serbisyong ito ang:
▪ Doktor, nurse practitioner, at pangangalaga sa ospital
▪ Mga iniksyon upang mapanatili kayong malusog
▪ Mga physical, speech/language, at occupational therapy
▪ Mga serbisyo sa kalusugan sa bahay, na maaaring mga medikal na kagamitan, supply, at appliance
▪ Paggamot para sa mga problema sa paningin, kasama xxx xxxxxxx sa xxxx
▪ Paggamot para sa mga problema sa pandinig, kasama ang mga hearing aid kung hindi sinasaklaw ng CCS ang mga ito
▪ Paggamot para sa Kalusugan ng Pag-uugali para sa mga autism spectrum disorder at iba pang kapansanan sa pag-unlad
▪ Pamamahala ng kaso at edukasyong pangkalusugan
▪ Reconstructive surgery, na operasyon sa pagtatama o pag-aayos ng mga hindi normal na istruktura ng katawan na dulot ng mga congenital na kapansanan, mga abnormalidad sa pag-unlad, trauma, impeksyon, mga tumor, o sakit upang mapahusay ang paggana o upang makabuo ng normal na hitsura.
Tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711). Narito ang Blue Shield Promise Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 6 p.m. Walang bayad ang tawag. O tawagan ang California Relay Line sa 711. Bumisita online
5 | Pangangalaga habang walang sakit ang bata at kabataan
Pagsusuri para sa lead poisoning sa dugo
Dapat magpasuri para sa lead poisoning sa xxxx xxx lahat ng batang nakatala sa Blue Shield Promise sa mga edad na 12 at 24 na buwan o sa pagitan ng 36 at 72 buwang gulang kung hindi sila nasuri nang mas maaga.
Tulong sa pagkuha ng mga serbisyo sa pangangalaga habang walang sakit ang bata at kabataan
Tutulungan ng Blue Shield Promise ang mga miyembrong wala pang 21 taong gulang at ang kanilang mga pamilya na makuha ang mga serbisyong kailangan nila.
Magagawa ng tagaayos ng pangangalaga ng Blue Shield Promise na:
▪ Sabihan kayo tungkol sa mga available na serbisyo
▪ Tumulong na maghanap ng mga provider sa network o wala sa network na provider, kapag kinakailangan
▪ Tumulong na magpa-appointment
▪ Magsaayos ng medikal na transportasyon upang makapunta ang mga bata sa kanilang mga appointment
▪ Tumulong na magsaayos ng pangangalaga para sa mga serbisyong makukuha sa pamamagitan ng FFS Medi-Cal, gaya ng:
🢭 Mga serbisyo sa paggamot at ng rehabilitasyon para sa mga sakit sa kalusugan ng isip at paggamit ng bawal na gamot
🢭 Paggamot para sa mga problema sa ngipin, kasama ang orthodontics
Tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711). Narito ang Blue Shield Promise Lunes - Biyernes, 8 a.m. hanggang 6 p.m. Walang bayad ang tawag. O tawagan ang California Relay Line sa 711. Bumisita
Iba pang serbisyong makukuha ninyo sa pamamagitan ng Fee-For-Service (FFS) Medi-Cal o iba pang programa
Mga pagsusuri sa ngipin
Panatilihing malinis ang gilagid ng inyong sanggol sa pamamagitan ng marahang pagpunas sa gilagid gamit ang isang bimpo araw-araw. Sa humigit-kumulang na apat hanggang anim na buwan, magsisimula ang “pagngingipin” habang nagsisimulang lumabas ang unang ngipin. Dapat kayong magpa-appointment para sa unang pagpapatingin sa ngipin ng inyong anak sa sandaling lumabas ang kanyang unang ngipin o sa unang kaarawan niya, alinman ang mauuna.
Ang mga sumusunod na serbisyo sa ngipin ng Medi-Cal ay mga libre o murang serbisyo para sa:
Mga sanggol na 1 hanggang 4 na taong gulang
▪ Unang pagpapatingin sa ngipin ng sanggol
▪ Unang pagsusuri sa ngipin ng sanggol
▪ Mga pagsusuri sa ngipin (kada 6 na buwan; kada 3 buwan mula pagkapanganak hanggang
3 taong gulang)
▪ Mga x-ray
Mga batang 5-12 taong gulang
▪ Mga pagsusuri sa ngipin (kada 6 na buwan)
▪ Mga x-ray
▪ Fluoride varnish (kada 6 na buwan)
▪ Paglilinis ng ngipin (kada 6 na buwan)
▪ Paglilinis ng ngipin (kada 6 na buwan)
▪ Fluoride varnish (kada 6 na buwan)
▪ Mga filling
▪ Pagpapabunot ng ngipin
▪ Mga serbisyong pang-emergency
▪ Mga outpatient na serbisyo
▪ Pagpapakalma (kung medikal na kinakailangan)
▪ Mga molar sealant
▪ Mga filling
▪ Mga root canal
▪ Mga serbisyong pang-emergency
▪ Mga outpatient na serbisyo
▪ Pagpapakalma (kung medikal na kinakailangan)
Mga batang 13-17 taong gulang
▪ Mga pagsusuri sa ngipin (kada 6 na buwan)
▪ Mga x-ray
▪ Fluoride varnish (kada 6 na buwan)
▪ Paglilinis ng ngipin (kada 6 na buwan)
▪ Orthodontics (mga brace) para sa mga kwalipikado
▪ Mga filling
▪ Mga crown
▪ Mga root canal
▪ Pagpapabunot ng ngipin
▪ Mga serbisyong pang-emergency
▪ Mga outpatient na serbisyo
▪ Pagpapakalma (kung medikal na kinakailangan)
Kung mayroon kayong mga tanong o kung gusto ninyong matuto pa tungkol sa mga serbisyo sa ngipin, tumawag sa Medi-Cal Dental Program sa 0-000-000-0000 )TTY
0-000-000-0000 o 711). Maaari din ninyong bisitahin ang website ng Medi-Cal Dental Program sa xxxxx://xxxxxxxxxxxxxxx.xxx/.
Mga karagdagang serbisyo sa pag-refer ng edukasyong pang-iwas sa sakit
Kung nag-aalala kayo na nahihirapan ang inyong anak na makibahagi at matuto sa paaralan, makipag-usap sa Doktor ng Pangunahing Pangangalaga, mga guro, o tagapangasiwa sa paaralan ng inyong anak. Bilang karagdagan sa mga medikal na benepisyo ninyong sinasaklaw ng Blue Shield Promise, may mga serbisyong dapat ibigay ang paaralan upang matulungan ang inyong anak na matuto at hindi mapag- iwanan sa klase.
Kasama sa mga serbisyong maaaring ibigay upang tulungan ang inyong anak na matuto ang:
▪ Mga Serbisyo sa Pagsasalita at Wika
▪ Mga Sikolohikal na Serbisyo
▪ Physical Therapy
▪ Occupational Therapy
▪ Assistive Technology
▪ Mga Serbisyo sa Gawaing Panlipunan
▪ Mga Serbisyo sa Pagpapayo
▪ Mga Serbisyo ng Nars ng Paaralan
▪ Transportasyon papunta sa at pauwi mula sa paaralan
Ang mga serbisyong ito ay ibinibigay at binabayaran ng Department of Education ng California. Kasama ng mga doktor at guro ng inyong anak, makakagawa kayo ng custom na plano na pinakamahusay na makakatulong sa inyong anak.
6. Pag-uulat at paglutas ng mga problema
May dalawang paraan upang mag-ulat at maglutas ng mga problema:
▪ Ang reklamo (o karaingan) ay kapag mayroon kayong problema sa Blue Shield Promise o sa isang provider, o sa pangangalagang pangkalusugan o paggamot na nakuha ninyo mula sa isang provider
▪ Ang apela ay kapag hindi kayo sumasang-xxxx sa pasya ng Blue Shield Promise na baguhin ang inyong mga serbisyo o hindi saklawin ang mga xxx
Xxx karapatan kayong maghain ng mga karaingan at apela sa Blue Shield Promise upang sabihin sa amin ang tungkol sa inyong problema. Hindi nito inaalis ang anuman sa inyong legal na karapatan at remedyo. Hindi kami mandidiskrimina o gaganti para sa pagrereklamo sa amin. Kapag ipinaalam sa amin ang tungkol sa inyong problema, makakatulong ito sa amin na pagandahin ang pangangalaga para sa lahat ng miyembro.
Dapat ay makipag-ugnayan xxxx xxxx xxxxxx sa Blue Shield Promise upang ipaalam sa amin ang tungkol sa inyong problema. Maaari kayong maghain ng reklamo anumang oras sa pamamagitan ng pagtawag, pagsulat o online. Tawagan kami Lunes - Biyernes, 8 a.m. hanggang 6 p.m. sa 1-800-605-2556 (TTY 711) o pumunta sa xxxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxx/xxxx-xxx.
Maaari ding makatulong ang Medi-Cal Managed Care Ombudsman ng California Department of Health Care Services (DHCS). Maaari silang tumulong kung
nagkakaproblema kayo sa paglipat, pagpapalit, o pag-alis sa isang planong pangkalusugan. Maaari din silang tumulong kung lumipat kayo ng tirahan at nahihirapang ipalipat ang inyong Medi-Cal sa bago ninyong county. Maaari ninyong tawagan ang Ombudsman Lunes hanggang Biyernes, sa pagitan ng 8:00 a.m. at 5:00 p.m. sa 0-000-000-0000.
Maaari din kayong maghain ng karaingan sa tanggapan ng pagiging karapat-dapat ng inyong county tungkol sa inyong pagiging karapat-dapat sa Medi-Cal. Kung hindi kayo sigurado kung kanino ninyo maaaring ihain ang inyong karaingan, tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711).
Upang mag-ulat ng hindi wastong impormasyon tungkol sa inyong karagdagang insurance sa kalusugan, pakitawagan ang Medi-Cal Lunes hanggang Biyernes, sa pagitan ng 8:00 a.m. at 5:00 p.m. sa 0-000-000-0000.
Mga reklamo
Ang reklamo (o karaingan) ay kapag mayroon kayong problema o hindi kayo nasiyahan sa mga serbisyong natatanggap ninyo mula sa Blue Shield Promise o sa isang provider. Walang limitasyon sa oras sa paghahain ng reklamo. Maaari kayong maghain ng reklamo sa Blue Shield Promise anumang oras sa pamamagitan ng pagtawag, pagsulat o online.
▪ Sa pamamagitan ng pagtawag: Tawagan ang Blue Shield Promise sa
1-800-605-2556 (TTY 711) Lunes - Biyernes, 8 a.m. hanggang 6 p.m. Ibigay ang inyong ID number sa planong pangkalusugan, pangalan, at ang dahilan ng inyong reklamo.
▪ Sa pamamagitan ng koreo: Tawagan ang Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711) at hilinging padalhan kayo ng form. Kapag nakuha ninyo ang form, sagutan ito. Tiyaking ilagay ang inyong pangalan, ID number sa planong pangkalusugan at ang dahilan ng inyong reklamo. Sabihin sa xxxx xxxx anong nangyari at paano kami makakatulong sa inyo.
Ipadala ang form sa:
Blue Shield Promise Health Plan Appeals and Grievances Department 000 Xxxxxxx Xxxxxx Xx.
Monterey Park, CA 91755
▪ Sa pamamagitan ng pag-fax sa 000-000-0000
▪ May makukuhang mga form ng reklamo sa tanggapan ng xxxxxx xxxxxx.
▪ Online: Bisitahin ang website ng Blue Shield Promise. Pumunta sa xxxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxx/xxxx-xxx .
Kung kailangan ninyo ng tulong sa paghahain ng inyong reklamo, matutulungan namin kayo. Maaari naming kayong bigyan ng mga libreng serbisyo sa wika. Tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711).
Sa loob ng 5 araw ng kalendaryo pagkatanggap sa inyong reklamo, papadalhan namin kayo ng liham na nagsasabi sa inyo na natanggap na namin ito. Sa loob ng 30 araw, papadalhan namin kayo ng isa pang liham na nagsasabi sa inyo kung paano namin nilutas ang inyong problema. Kung tatawagan ninyo ang Blue Shield Promise tungkol sa isang karaingan na hindi tungkol sa saklaw sa pangangalagang pangkalusugan, medikal na pangangailangan, o pang-eksperimento o sinisiyasat na paggamot, at nalutas ang inyong karaingan sa katapusan ng kasunod na araw ng trabaho, maaaring hindi kayo makatanggap ng liham.
Kung gusto ninyong gumawa kami ng mabilis na pagpapasya dahil ang panahong gugugulin sa paglutas sa inyong reklamo ay maaaring maglagay sa panganib sa xxxxxx xxxxx, kalusugan o kakayahang kumilos, maaari kayong humiling ng pinabilis na pagsusuri. Upang humiling ng pinabilis na pagsusuri, tawagan kami sa 1-800-605-2556 (TTY 711). Sa loob ng 72 oras pagkatanggap sa inyong reklamo, magpapasya xxxx xxxx paano namin pangangasiwaan ang inyong reklamo at kung papabilisin namin ang inyong reklamo. Kung magpapasya kaming hindi pabilisin ang inyong reklamo, ipapaalam namin sa inyo na lulutasin namin ang inyong reklamo sa loob ng 30 araw.
Hindi napapailalim sa proseso ng karaingan ng Blue Shield Promise o kwalipikado para sa Hiwalay na Medikal na Pagsusuri ang mga reklamong nauugnay sa mga benepisyo sa parmasya ng Medi-Cal Rx. Maaaring magsumite ng mga reklamo ang mga miyembro sa mga benepisyo sa parmasya ng Medi-Cal Rx sa pamamagitan ng pagtawag sa 000-000-0000 (TTY 000-000-0000 at pindutin ang 5 o 711) o sa pamamagitan ng pagpunta sa xxxxx://xxxx-xxxxx.xxxx.xx.xxx/xxxx/. Gayunpaman, maaaring kwalipikado para sa Hiwalay na Medikal na Pagsusuri ang mga reklamong nauugnay sa mga benepisyo sa parmasyang hindi napapailalim sa Medi-Cal Rx. Ang toll- free na numero ng telepono ng DMHC ay 0-000-000-0000 at ang linya ng TTY ay 0-000-000-0000. Makikita ninyo ang form ng Hiwalay na Medikal na Pagsusuri/Reklamo at mga tagubilin online sa website ng DMHC: xxxxx://xxx.xxxx.xx.xxx/.
Mga apela
Magkaiba ang apela at ang reklamo. Ang apela ay isang kahilingan na suriin at baguhin namin ang isang pasyang ginawa namin tungkol sa inyong (mga) serbisyo. Kung nagpadala kami sa inyo ng liham ng Abiso ng Pagkilos (Notice of Action, NOA) na nagsasabi sa inyo na tinatanggihan, inaantala, binabago o tinatapos namin ang (mga) serbisyo, at hindi kayo sumasang-xxxx sa aming pasya, maaari kayong humiling sa amin ng apela. Maaari ding humiling sa amin ng apela ang inyong PCP o iba pang provider para sa inyo gamit ang inyong nakasulat na pahintulot.
Dapat kayong humiling sa amin ng apela sa loob ng 60 araw simula sa petsang nasa NOA na natanggap ninyo mula sa amin. Kung nagpasya kaming bawasan, suspindihin, o ihinto ang (mga) serbisyong natatanggap ninyo ngayon, maaaring patuloy ninyong makuha ang (mga) serbisyong iyon habang hinihintay ninyong mapagpasyahan ang inyong apela. Tinatawag itong Aid Paid Pending. Upang makatanggap ng Aid Paid Pending, dapat kayong humiling sa amin ng apela sa loob ng 10 araw mula sa petsa sa NOA o bago ang petsa na sinabi namin kung kailan hihinto ang inyong (mga) serbisyo, alinman ang mas huli. Kapag humiling kayo ng apela sa ilalim ng mga sitwasyong ito, magpapatuloy ang (mga) serbisyo.
Maaari kayong maghain ng apela sa pamamagitan ng pagtawag, pagsulat o online:
▪ Sa pamamagitan ng pagtawag: Tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711) Lunes - Biyernes,
8 a.m. hanggang 6 p.m. Ibigay ang inyong pangalan, ID number sa planong pangkalusugan, at ang serbisyong inaapela ninyo.
▪ Sa pamamagitan ng koreo: Tawagan ang Pangangalaga sa Customer ng Blue Shield Promise sa 1-800-605-2556 (TTY 711) at hilinging padalhan kayo ng form. Kapag nakuha ninyo ang form, sagutan ito. Tiyaking ilagay ang inyong pangalan, ID number sa planong pangkalusugan at ang serbisyong inaapela ninyo.
Ipadala ang form sa:
Blue Shield Promise Heatlh Plan Appeals and Grievances Department 000 Xxxxxxx Xxxxxx Xx.
Monterey Park, CA 91755