BUPA ACIBADEM SİGORTA A.Ş. GRUP SAĞLIK SİGORTASI SÖZLEŞMESİ

BUPA ACIBADEM SİGORTA A.Ş. GRUP SAĞLIK SİGORTASI SÖZLEŞMESİ

1. TARAFLAR

1.1. Bir tarafta:

“…………………………” adresinde yerleşik ……………….. (Bundan böyle “Sigorta Ettiren” olarak anılacaktır.)

1.2. Diğer Tarafta:

“Xxxxxxxxxxxxxx Xxx. Xxxxx Xxx. Xx: 00 00000 Xxxxxxxx / XXXXXXXX” adresinde bulunan BUPA ACIBADEM SİGORTA A.Ş. (Bundan böyle “Sigortacı” olarak anılacaktır.)

aşağıdaki şart ve esaslar dahilinde anlaşmış bulunmaktadır.

İşbu sözleşme yukarıda isim ve adresleri bildirilen taraflar arasında, aşağıdaki esas ve şartlar çerçevesinde tanzim edilmiş ve imzalanmıştır.

2. SÖZLEŞMENİN KONUSU

Yukarıda ticari unvanları belirtilen taraflar arasında, kapsamı Sigortacı ve Sigorta Ettiren tarafından mutabık kalınarak belirlenecek Sigortalılar lehine “Grup Sağlık Sigorta Sözleşmesi” (bundan böyle “Sözleşme” olarak anılacaktır) düzenlenmiştir.

İşbu Sözleşme, Taraflar ve Sigorta Ettiren tarafından bildirilerek Sigortacı ile mutabık kalınarak belirlenecek ”Sigortalılar ve Bağımlıları” lehine “Grup Sağlık Sigorta Sözleşmesi” isteyen grup şirketlerini kapsar.

3. SÖZLEŞMENİN SÜRESİ

İşbu sözleşme, aşağıda belirtilen sürenin sonunda herhangi bir ihtar ve bildirime gerek kalmaksızın kendiliğinden sona erecektir.

Sözleşme Başlangıç Tarihi : 00.00.2019 Saat : 12:00

Sözleşme Bitiş Tarihi : 00.00.2020 Saat : 12:00

4. TEMİNAT KAPSAMI

Bu grup Sözleşmesi, Sigortalıların poliçe süresi içerisinde hastalanmaları ve/veya kaza sonucu yaralanmaları halinde tedavi için gerekli sağlık giderlerini 5684 sayılı Sigortacılık Kanunu, Türk Ticaret Kanunu ve Sağlık Sigortası Genel Şartları ile bu sözleşme ve ekindeki Özel

Şartlar/Protokol/ler çerçevesinde, istisna edilen haller dışında, Sözleşme/ teminat tablosunda belirtilen limit, muafiyet, bekleme süreleri ve sigortalı katılım payı oranları dâhilinde teminat altına almaktadır.

Bu Sözleşme, Hazine Müsteşarlığı’nca yayınlanan Sağlık Sigortası Genel Şartları hükümlerine tâbi olup, yine Hazine Müsteşarlığı tarafından ileride yapılacak değişiklikler bu sözleşme için de geçerli olacaktır.

5. PRİM ÖDEMELERİ

Kişi başına yıllık sigorta primi, Sağlık Sigortası Teknik Esasları uyarınca Sigortacı tarafından hesaplanır. Sigorta Ettiren için ayrı ayrı hesaplanan ve mutabık kalınan prim borcu tutarını ve sözleşme süresi içerisinde, işbu Sözleşme’ye ek olarak düzenlenecek poliçe ve zeyilnamelerde hesaplanan prim borcunu, Prim/Ödeme Planı Tablosu’nda ve zeyillerin üzerinde bulunan nihai ödeme planı (zeyiller ana poliçe ödeme planı uyarınca vadelendirilecektir.) çerçevesinde Sigortacı’nın hesabına ödeyecektir.

Sözleşme ekinde Prim/Ödeme Tablosu’nda belirtilen son taksit vadesinden sonra düzenlenen zeyillere ait primler peşin olarak tahsil edilir.

Sigorta priminin tamamı veya ilk taksidi ödenmediği takdirde, poliçe teslim edilmiş olsa dahi Xxxxxxxxx’xxx sorumluluğu başlamaz.

Sigorta Ettiren poliçesi için belirlenen prim tutarının ödenmesinde gecikilen her gün için TCMB tarafından belirlenen ticari avans faizi üzerinden temerrüt faizi ödemeyi ve ödemelerden herhangi birinin zamanında yapılmaması halinde bakiye prim taksitlerinin muaccel hale geleceğini peşinen kabul ve taahhüt eder.

Sigorta ettiren ile Sigortacı tarafından mutabık kalınan/ kararlaştırılan prim ödeme vadeleri kesin vade niteliğindedir. Sigorta Ettiren, kararlaştırılan prim taksitlerinin herhangi birini kararlaştırılan vade tarihinde ödemediği taktirde temerrüde düşer ve Türk Ticaret Kanunu’nun 1434. maddesi uygulanır. Sigortacı’nın, Sigorta Ettiren’in temerrüdü nedeniyle Türk Borçlar Kanunundan doğan diğer hakları saklıdır.

Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 8 uyarınca, prim borcunun ödenmemesi nedeni ile Sigortacı’nın sözleşmeyi fesih hakkı saklıdır.

İşbu sözleşmeyi imzalayan Sigorta Ettiren bu Sözleşme’den kaynaklanan prim borcunu kendilerini temsil etmesi için seçtiği ilgili aracının hesaplarına ödemesi bu Sözleşme ile imza altına alınmış olan Sigorta Ettiren’in Sigortacı’ya karşı prim borcunun ifası ile ilgili yükümlülüklerini yerine getirdiği anlamına gelmeyeceğini Sigorta Ettiren peşinen kabul ve beyan eder. Sigortacının, Sigorta Ettiren’in aracıya genel bir yetkilendirme ile verdiği tahsilat

yetkisi, Xxxxxxx Ettirenin, prim borcunun ifası ile ilgili Sigortacıya karşı yükümlülüklerini ortadan kaldırmamaktadır. Sigorta Ettiren ile Sigortacı arasında aksi yönde yapılmış bir mutabakat olmadığı sürece Sigortacı’nın hesaplarına geçmeyen prim ödemeleri yapılmış sayılmaz.

6. POLİÇE İPTALİ

Sigorta Ettiren, Sigortacı’dan Sözleşme’nin iptalini talep etme hakkına sahiptir. İptal işleminin yapılabilmesi için; Sigorta Ettiren tarafından düzenlenen, sözleşmenin iptal edilmesi istenen tarihi ve gerekçesini içeren iptal bildirim yazısının Sigortacı’ya ulaştırması gerekir.

Sigorta Ettiren, sigorta sözleşme başlangıç tarihinden itibaren ilk onbeş (15) gün içerisinde yazılı olarak iptal talebinde bulunmak suretiyle, risk gerçekleşmemiş ve bu talep tarihine kadar yapılmış herhangi bir tazminat ödemesinin olmaması kaydıyla sigortadan cayma ve ödemiş olduğu primi kesintisiz iade alma hakkına sahiptir.

Ancak, sözleşme başlangıç tarihinden itibaren ilk onbeş (15) gün içerisinde gönderilmeyen iptal taleplerinde ve/veya ilk onbeş (15) gün içerisinde risk gerçekleşmiş, iptal talep tarihine kadar yapılmış herhangi bir tazminat ödemesinin olması durumunda, Sigortacı teminat kapsamına aldığı ve ödemiş olduğu sağlık giderleri ile idari ve istihsal giderlerini prim zeyili yaparak iptal talebinde bulunan Sigorta Ettiren’den tahsil eder, ve varsa iade edilecek prim tutarını Sigorta Ettiren’e iptal talebinin kendisine ulaştığı tarihten itibaren beş (5) gün içerisinde iade eder.

Sigorta sözleşme başlangıç tarihinden itibaren ilk onbeş (15) gün sonrasında gönderilen iptal taleplerinde ise, Sigortalılara ödenen tazminatlar ile idari ve istihsal giderlerinin iptal tarihi itibarıyla gün esaslı hesaplanan kısmının toplamı, Sigortacı’nın hak ettiği prim tutarını aşmıyorsa, Sigortacı tahsil ettiği primlerden almaya hak kazandığı primleri düşerek kalan primleri iptal talebinde bulunan Sigorta Ettiren’e iade eder.

Sigortalılara ödenen tazminatlar ile idari ve istihsal giderlerinin iptal tarihi itibarıyla gün esaslı hesaplanan kısmının toplamı, Sigortacı’nın hak ettiği prim tutarını aşıyor ancak Sigortacı’nın tahsil ettiği prim tutarını aşmıyorsa, Sigortacı ilgili tazminat tutarını ve idari ve istihsal giderlerinin gün esaslı olarak hesaplanan kısmını tahsil ettiği prim tutarından düşerek kalan primi iptal talebinde bulunan Sigorta Ettiren’e iade eder. Sigortalılara ödenen tazminat tutarı ile idari ve istihsal giderlerinin iptal tarihi itibarıyla gün esaslı hesaplanan kısmının toplamı, hem Sigortacı’nın hak ettiği prim tutarını hem de iptal talebinde bulunan Sigorta Ettiren’in ödediği primleri aşıyorsa prim iadesiz iptal yapılır ve rizikonun gerçekleşmesiyle henüz vadesi gelmemiş prim taksitlerinin Sigortacı’nın ödediği/ ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı, muaccel hale gelir.

İptal talebinde bulunan Sigorta Ettiren’in isteği üzerine sözleşmenin iptali en fazla onbeş (15) gün geriye dönük yapılabilir.

İşbu Sözleşme hükümleri çerçevesinde sigorta kapsamında olmayan kişilerin teminatlardan yararlandırılması vb gibi her türlü kötü niyetli hareketin saptanması durumunda Sigortacı, teminat kapsamına aldığı ve ödemiş olduğu sağlık giderlerini geri alma (rücu) ve Sigortalı’yı varsa bağımlıları ile beraber poliçeden çıkartma hakkına sahiptir. Sigortalı’nın, iyi niyet prensibi ile bağdaşmayan tazminat talepleri nedeni ile Sigortacı’nın uğrayacağı zararlardan sigortalının bulunduğu poliçenin Sigorta Ettireni, Sigortalı ile birlikte sorumludur.

7. FESİH

Taraflardan her biri, bu Sözleşme’yi, Sözleşme’nin yürürlükte olduğu süre boyunca, sebep göstermeksizin ve tazmin yükümlülüğü altına girmeksizin diğer tarafa üç (3) ay önceden noter aracılığıyla bildirimde bulunmak suretiyle tek taraflı olarak feshetme hakkına sahiptir. Fesih hakkının Sigortacı veya Sigorta Ettiren tarafından kullanılması durumunda fesih hakkını kullanan Sigorta Ettiren için 6. madde de prim iadesi ile ilgili belirlenmiş olan hükümler uygulanmaya devam edilir.

Bu Sözleşme’nin, Genel ve Özel Şartların esas hükümlerinden bir veya bir kaçının ihlal edilmesi veya yükümlülüklerin tam veya zamanında yerine getirilmemesi halinde Sigortacı veya Sigorta Ettiren’den her biri karşı tarafa onbeş (15) günlük süre vererek noter aracılığı ile ihtarda bulunarak ihlale son verilmesini ve yükümlülüklerin yerine getirilmesini talep eder. Bu süre sonunda ihlale son verilmemesi, yükümlülüklerin yerine getirilmemesi halinde, diğer taraf başkaca bir ihtara gerek kalmaksızın, sözleşmeyi derhal feshedebilir.

Sigorta Ettiren’in, prim borcunu vadesinde Sigortacı’ya ödememesi hali bu hükümden müstesnadır.

8. SİGORTALANABİLECEK KİŞİLER

Başvurusu Sigortacı tarafından kabul edilmiş ve sigortalanmak üzere ilk başvurdukları tarihte 64 (dahil) yaşından küçük olan kişiler sigorta kapsamına alınabilir. Ancak, Sigortacı kesintisiz devam eden sözleşmelerde 65 (dahil) yaşından büyük olan kişilerin sigortasını, Risk Kabul Birimi tarafından yapılacak tıbbi ve teknik analiz sonucuna göre, reddetme veya ek şartlarla (muafiyet, limit, ek prim, bekleme süresi, vb) kabul etme hakkına sahiptir.

Personelin 18 (dahil) yaşından küçük çocukları ve 18 ile 24 (dahil) yaş arası çocukları da, tarafların kabul etmesi koşuluyla Teminat ve Prim/Ödeme Planı Tablosu’nda belirtilen çocuk primi ile sigorta kapsamına dahil edilebilirler. Eş ve 25 (dahil) ile 29 (dahil) yaş arasındaki çocuklar ise tarafların kabul etmesi koşuluyla Teminat ve Prim/Ödeme Planı Tablosu’nda belirtilen ilgili prim ile sigorta kapsamına dahil edilebilirler.

Ancak, personel sigortalanmadan eş ve çocukları sigorta kapsamına alınamaz.

9. COĞRAFİ SINIR

Bu sigorta teminatları sadece Türkiye Cumhuriyeti ve Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyeti (K.K.T.C.) sınırları içerisinde geçerlidir. Ancak, Yurtdışı Xxxxxx Xxxxxxxx’xxx alınması halinde, yurtdışı seyahatlerde ilk doksan (90) gün içerisinde gerçekleşen sağlık giderleri teminat tablosunda belirtilen limit, muafiyet ve katılım payı dâhilinde geçerlidir.

10. SERTİFİKA VE SİGORTALI KİMLİK KARTI

Sigortacı, sigorta kapsamına alınan her bir Sigortalı adına, Sözleşme ile temin edilen menfaatleri gösteren bir katılım sertifikası ve talep edilmesi halinde sigortalı olduklarını gösteren bir Sigortalı kartı verecektir.

Sigorta Ettiren sigortalıları, Türk Ticaret Kanunu’nun 1423. maddesi ve Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmelik’in 5. maddesi uyarınca, işbu Sözleşme ve ekleri ile ilgili bilgilendirmekle, hak ve yükümlülükleri hakkında bilgi vermekle yükümlüdür.

Sigortalı, bu Sözleşme, ekleri ve sair içeriğini bilmediği iddiasında bulunamaz.

11. SİGORTALILARLA İLETİŞİM

Sigortalılarla olan yazışma ve prim ödemelerinde Sigortacı’nın muhatabı Sigorta Ettiren olup, Sigortacı, lüzum halinde sigortalılara Sigorta Ettiren aracılığıyla bildirim yapabilir.

Sigortalılarla olan yazışma ve prim ödemelerinde Sigortacı’nın muhatabı Sigorta Ettiren ve Sigorta Ettiren’in İnsan Kaynakları Departmanı ve/ veya sigorta işlemlerinin yürütülmesi için Sigorta Ettiren tarafından görevlendirilen ilgili departman ve/veya varsa Sigorta Ettiren tarafından yetkilendirilen Aracı olup, Sigortacı, lüzum halinde sigortalılara da bu kişiler aracılığıyla, bildirim yapabilir ve sigortalılara ilişkin bu kişilerden bilgi talebinde bulunabilir.

Hazine Müsteşarlığı’nın 2014/4 sayılı Genelgesi’nin 8. maddesi gereğince; Sigorta Ettiren ve sigortalı, sigortalının iletişim bilgilerini güncellemekle mükellef olup, sigortalı iletişim bilgilerinin eksik ve/veya hatalı olması durumunda sorumluluk Sigorta Ettiren’e ait olacaktır. Sigortacı’nın Türk Ticaret Kanunu’nun 1423. maddesi ve Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmelik ve ilgili diğer mevzuat kapsamındaki yükümlülükleri Sigorta Ettiren’e karşı yerine getirilecek olup, Sigorta Ettiren bu konuda sigortalıları bilgilendireceğini, aksi halde Sigortacı nezdinde bu sebeple oluşacak doğrudan ve dolaylı her türlü zarardan Sigorta Ettiren sorumlu olacaktır.

Sağlık Sigortası Genel Şartları gereğince, Sigorta Ettiren sigortalılara ait iletişim bilgilerini bilgilendirme formu ve katılım sertifikasının verilebilmesi için Sigortacı’ya iletmekle ve

Sigortacı’nın bilgilendirme ve katılım sertifikası verme yükümlülüğünü gereği gibi yerine getirmesini teminen her türlü kolaylığı göstermekle yükümlüdür. Sigortalılara ait iletişim bilgilerinin Sigorta Ettiren tarafından sigortacıya bildirilmemesi nedeniyle bu maddede bahsi geçen yükümlülüğün gereği gibi yerine getirilememesi durumunda Sigortacı sorumlu tutulamaz. Sigortalıya ait iletişim bilgilerinin sigortacı ile paylaşılmaması durumunda; Sigortacı, sigortalılara ait bilgilendirme formu ve katılım sertifikalarını sigortalılara verilmesini teminen bu maddede belirlenen usule uygun şekilde Sigorta Ettiren’e teslim eder. Bilgilendirme formu ve katılım sertifikasının birer örneği Sigortacı’nın internet sayfası üzerinden sigortalıların ulaşabildiği kişisel sayfasına konulur. Sigortacı, sigortalılara ait kişisel sayfaya erişim yöntemi hakkında Sigorta Ettiren’i bilgilendirir.

12. SİGORTALILARIN KİMLİK BELGE ÖRNEKLERİNİN TEMİNİ VE ADRESLERİNİN BİLDİRİLMESİ Sigortacı yasal yükümlülükleri çerçevesinde sigortalılara ait kimlik belgesi örneğini ve kanuni ikametgâh adreslerini Sigorta Ettirenden ve/veya Sigorta Ettiren tarafından bildirilen İnsan Kaynakları Departmanı yetkililerinden ve/veya/ sigorta işlemlerinin yürütülmesi için Sigorta Ettiren tarafından görevlendirilen ilgili departman yetkililerinden ve/veya varsa yetkilendirmiş olduğu Aracıdan talep edebilir. Sigorta Ettiren, poliçe tanziminde bulunması gerekli olan ve Xxxxxxxcı tarafından talep edilen belge ve bilgileri, en geç poliçeye başvuru ile birlikte teslim etmek zorundadır. Sigorta Ettiren, bu belgelerin zamanında Sigortacı’ya teslim edilmemesi nedeni ile doğabilecek idari ve adli para cezaları dâhil olmak üzere tüm zararlarından müşterek ve müteselsil sorumludur.

Sigorta Ettiren Sigorta Ettiren sözleşme görüşmeleri için görevlendirdiği İnsan Kaynakları ve/veya başkaca departman yetkilileri ve/veya Aracı’nın, ekte bir sureti olan muvafakatnameyi tüm sigortalılardan temin ederek Sigortacı’ya ibraz edilmesini sağlamakla yükümlü olup, muvafakatnamenin ibraz edilmemesinden doğacak her türlü zarardan Sigorta Ettiren sorumlu olacaktır.

13. BEYAN YÜKÜMLÜLÜĞÜ

Sigorta kapsamına alınacak her Sigortalı adayı Sağlık Beyan ve Başvuru Formu doldurmakla ve bu beyanda sağlık durumu ile ilgili bilgileri tam ve doğru beyan etmekle yükümlüdür. Sigortacı bu beyanın değerlendirilmesi sonucunda, giderleri Sigortalı adayı tarafından karşılanmak üzere ek tetkik isteme, Sigortalı adayını poliçeye kabul etmeme, teminatla mükellef olacağı riske bağlı olarak ek şart (limit, muafiyet, ekprim vb) uygulama veya poliçeye kabul edilmişse tazminatı ödememe haklarına sahiptir.

Sigorta Ettiren Sigortalıların bu yükümlülüğünü yerine getirmesini sağlamakla yükümlüdür. Aksi takdirde Sigorta Ettiren, sigortalıların, doğru ve tam beyanda bulunmamaları nedeni ile Sigortacı tarafından tazmin edilen giderlerinin rücu edilebileceğini kabul ve taahhüt eder.

Grup sağlık sigorta sözleşmesi kapsamındaki sigortalılar kendilerine verilecek Sağlık Beyan ve Başvuru Formu ile, bu formlara ek olarak verilen belgelerde kendisine ve bağımlılarına sorulan sorulara doğru cevap vermek ve kendisince bilinenleri/bilinmesi gereken rahatsızlıkları ve hastalıkları Azami İyi Niyet Prensibine uygun olarak beyan etmekle yükümlüdür.

Sigorta Ettiren, sigortalıların e-posta adreslerinin ve diğer iletişim bilgilerinin Sigortacı tarafından sigorta sözleşmesi ön görüşmeleri ve sigorta sözleşmesi ile ilgili tüm bilgilendirme, bildirim ve poliçenin teslimi için kullanılabileceğini kabul eder.

Xxxxxxx Xxxxxen, her bir sigortalının kendisinden alınmış ekteki muvafakatnameyi de cayma süresi içinde sigortacıya ibraz edeceğini, aksi halde her türlü sonucundan sorumlu olacağını kabul ve beyan eder.

Sigortalıların grup sağlık sigorta poliçesinin işbu Sözleşme şartlarına aykırı bir biçimde, bilgi gizlemek, haksız kazanç sağlamak vb. suretle sürdürülmeye çalışılması halinde, Sigortalı (Sigortalı çalışan ise bağımlıları ile beraber) sigorta kapsamından çıkarılır.

Sigortalı personel tarafından kendisi ve varsa bağımlılarının rahatsızlık ve/veya hastalıklarına ait beyan edilen bilgilerin gerçeğe aykırı veya eksik olduğunun Sigortacı tarafından poliçe yürürlükte iken öğrenilmesi durumunda, Sigortacı’nın Sigortalı/lar için yeniden risk analizi yapma hakkı saklıdır. Sigortacı, yapılan değerlendirme sırasında, Sigortalı’dan yeni Sağlık Beyan ve Başvuru Formu alma, poliçe teminat limitleri haricinde yaptırılmak üzere rapor, ek tetkikler vb bilgi/ belge talep ederek ek şart (limit, muafiyet, ekprim vb) uygulama veya poliçe kapsamından Sigortalı’yı ve varsa bağımlılarını çıkarma hakkına sahiptir.

Sigorta Ettiren/ Üst Grup ve Sigortacının mutabakata vararak, sigortalı adaylarından Başvuru ve Beyan Formu alınmamasına karar verilmesi halinde Sigorta Ettiren ve Sigortacı birlikte mutabık kalarak beyan yükümlülüğü yerine geçecek bir başka yöntem üzerinde anlaşabilirler. Sigortalı adayının, beyan formu doldurmaması/ beyan formunun doldurulmamasına karar verilmesi hallerinde ve/veya Sigortalı adayının Sigortacı’ya sağlık geçmişi bilgilerine erişim yetkisi vermediği durumlarda, giderleri Sigortalı adayına ait olmak üzere, Xxxxxxxcı tarafından sigortalı adayının sağlık durumuna ilişkin hekim görüşü istenebilir.

14. TEMİNATLAR

14.1. ANA TEMİNATLAR

14.1.1. YATARAK TEDAVİ TEMİNATLARI

Yapılacak tedavi ve işlemin ancak hastanede ve hastane olanaklı sağlık kurumunda yapılması şartıyla en az yirmidört (24) saat yatış gerektiren işlemler Yatarak Tedavi olarak değerlendirilir.

Sigorta süresi içinde oluşan bir kaza veya hastalık nedeniyle hastanede yatarak tedavisi devam eden Sigortalı için teminat, poliçedeki teminat limitlerine, poliçede yer alan istisna ve muafiyetlere, bekleme sürelerine ve Poliçe Özel ve Genel Şartlarına tabi olmak koşuluyla aşağıda yer alan teminatlarda da işbu hüküm kapsamında Sigortacı tarafından karşılanır. Ancak, Sigortacı bünyesinde yenilenmeyen poliçelerde bu süre hiçbir şekilde poliçe bitim tarihinden itibaren on (10) günü geçemez. Poliçe iptal edildiği veya başka bir sigorta şirketine transfer olduğu takdirde ise, iptal tarihinden sonra gerçekleşen tedaviler kapsam dışındadır.

14.1.1.1. Ameliyat

Tedavinin ameliyat gerektirmesi durumunda; ameliyat öncesi anestezi doktorunun istemiş olduğu rutin pre-op tetkikler (HIV testleri ve Hepatit markerleri dahil), ameliyathane kirası, operatör, anestezi uzmanı ve asistan doktor ücretleri, anestezi ilaç ve sarf malzemeleri, ICD, koklear implant ve vücut içi pompalar, kalp pili, kalp kapakçığı ve operasyon sırasında kullanılan özellikli malzemeler ile ameliyatla ilgili diğer giderler, koroner anjiyografi, dış gebelik, mol hidatiform ve PTCA (Percutane Transluminal Coronary Angioplasty) işlemlerine ilişkin giderler, bu teminat kapsamında değerlendirilir.

Sigortalı’nın, acil tıbbi durumlar haricinde, planlanmış ameliyatları için ameliyatı yapacak olan doktor tarafından doldurulacak Özel Sağlık Sigortası Bilgi Formu’nu, kırksekiz (48) saat öncesinden Sigortacı’ya göndermesi gerekmektedir.

Teminat kapsamına giren ve girmeyen ameliyatların bir arada yapılması durumunda ödenebilecek fatura tutarı, ameliyatların Türk Tabipleri Birliği Asgari Ücret Tarifesi (TTB) birimleri doğrultusunda ağırlıklı ortalama kullanılarak hesaplanır.

14.1.1.2. Hastanede Tedavi (Ameliyatsız Tedavi)

Ameliyat gerektirmeyen ve tedavinin sağlık kurumunda en az 24 saat yatış (normal oda ya da yoğun bakım) gerektirmesi durumunda ilgili tüm sağlık giderleri ile 24 saat yatış gerektirmese dahi Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından tanımlanan acil tıbbi durumlara ilişkin tüm sağlık giderleri, yeni doğan bebeğin fizyolojik sarılık tedavisi ve fototerapi ile ilgili giderleri, yirmidört (24) saatten kısa sürse bile Böbrek Taşı Kırma (ESWL) ile giderleri bu teminat kapsamında değerlendirilir.

14.1.1.3. Suni Uzuv

Sigortalılık süresi içinde meydana gelen kaza veya hastalık sonucu gerekli olacak cerrahi giderler yatarak tedavi teminatı kapsamında, (suni el, kol, bacak, meme (meme ucu dahil), göz vb.) protez giderleri ile rekonstrüktif amaçlı giderler ise suni uzuv teminatı limiti kapsamında değerlendirilir.

İlk sigorta başlangıç tarihinden önce var olan maluliyetler için kullanılacak suni uzuvlar ve var olan suni uzuvların yenilenmesine ilişkin giderler poliçe kapsamı dışındadır.

14.1.1.4. Kemoterapi - Radyoterapi - Diyaliz

Kemoterapi, Radyoterapi ve Diyaliz ile ilgili tüm giderler, (doktor, oda-yemek-refakatçi, ilaç, venöz port açılması, tedavinin hemen öncesinde yapılan kontrol testleri vb.) bu teminat kapsamında değerlendirilir.

Hepatit C tedavisinde kullanılan ‘interferon alpha’ etken maddeli ilaçlar (Roferon-A ya da Intron A) ve ‘peginterferon alpha’ etken maddeli ilaç (Pegasys ya da pegintron) giderleri bu teminat kapsamında değerlendirilir.

14.1.1.5. Kemoterapi - Radyoterapi – Diyaliz Tetkik

Kemoterapi ve Radyoterapi sonrasında, hastalığın seyrini değerlendirmek için yapılan muayene ve tetkiklere ait giderler ise, Kemoterapi, Radyoterapi ve Diyaliz tetkik teminatı kapsamı kapsamında değerlendirilir. İlgili giderlerin, Kemoterapi – Radyoterapi– Dializ Tetkik teminatını aşması durumunda, sigortalının ayakta tedavi teminatları var ise, bu giderler ilgili ayakta tedavi teminatı kapsamı ve şartlarında karşılanır.

14.1.1.6. Küçük Müdahale

TTB’ye göre 149 birime kadar olan cerrahi ve ortopedik müdahaleler (tüm cilt kesileri için yapılan girişimler, kırık ve çıkıklara yapılan müdahaleler, alçı veya atel uygulama, yabancı cisim çıkarılması, tam lezyon çıkarılması ile (eksizyonel) yapılan biyopsi işlemleri vb.) ayakta ya da yatarak yapılmasına bakılmaksızın bu teminat kapsamında değerlendirilir.

Küçük Müdahale Teminatı kapsamında yapılacak işlemlerde girişim sırasında kullanılacak malzeme, ilaç ve müdahaleyi yapan doktor ücreti bu teminat kapsamında değerlendirilir.

Müdahale öncesi/sonrası yapılan doktor muayeneleri ve tetkik giderleri, ilgili Ayakta Tedavi Teminatı kapsamında değerlendirilir

Omurga ve disk hastalıklarına yönelik uygulanan (faset sinir denervasyonu, radyofrekans termokoagülasyon, transforaminal epidural enjeksiyon vb) ağrı tedavilerine ait sağlık giderleri, yapılan işlemin TTB’deki birimi ve yatarak veya ayakta gerçekleşmiş olmasına bakılmaksızın bu teminat kapsamında değerlendirilir.

PUVA tedavisine (Ultraviole ışınıyla deri hastalıklarının tedavisi) ilişkin giderler bu teminat kapsamında değerlendirilir. Aynı seansta yapılan, birden fazla müdahalelerin TTB birim

toplamı 149 ve daha yukarıda olsa bile, eğer içlerinde tek başına birimi 149 ve daha yukarıda olan bir müdahale yok ise bu teminat kapsamında değerlendirilir.

14.1.1.7. Oda-Yemek, Yoğun Bakım Teminatı

Hastanede yatılan her tam gün için tek kişilik oda-yemek, yoğun bakım hizmetleri ve hemşirelik hizmetlerine ait giderler ile teşhis ve tedaviye yönelik tüm hizmetler bu teminat kapsamında değerlendirilir.

Hastanede yatarak yapılan tedavilerde teminat altına alınan sağlık giderleri için, sağlık kurumlarında yatış süresi, yaşam boyu 720 gün, 1 (bir) yıllık sigorta süresi içinde 180 gündür. Normal oda yatışları 1 (bir) gün, yoğun bakım yatışı ise 2 (iki) gün üzerinden hesaplanarak, toplam sağlık kurumunda yatış süresinden düşülür. Sigorta süresi içinde 180 gün ve yaşam boyu 720 gün limitinin üzerindeki sağlık kurumunda yatışlarla ilgili yatarak tedavi teminatı kapsamında değerlendirilen tüm giderler kapsam dışıdır.

14.1.1.8. Refakatçi Teminatı

Yaş sınırı olmaksızın Sigortacı’nın onay verdiği hallerde, refakatçinin yatak ve yemek giderleri, bu teminat kapsamında değerlendirilir.

14.1.1.9. Acil Ulaşım

Tanımlar kısmında yapılan “Acil Durum” tanımına uyan hallerde Sigortalı’nın, yerinde müdahale ve/veya en yakın sağlık kurumuna nakli için yapılan giderler bu teminat kapsamında değerlendirilir.

Sigortacı’nın onay vermesi kaydıyla, ancak aşağıdaki durumlarda hava/deniz ambulansı ve/veya hava taşımacılığı ile ilgili giderler bu teminat kapsamında değerlendirilir.

• Sigortalı’nın bulunduğu yerde tedavisi mümkün değilse,

• Sigortalı’nın sağlık durumu, bulunduğu yere en yakın donanımlı sağlık merkezine kara ambulansıyla taşınmasına uygun değilse.

14.1.1.10. Rehabilitasyon ve Ameliyat Sonrası Fizik Tedavi Teminatı

Rehabilitasyon: Sigortalı’nın Yatarak Tedavi Teminatı kapsamında gerçekleşmiş tedavisi ile ilgili rehabilitasyon giderleri, hastaneden taburcu olduğu tarihten itibaren otuz (30) gün içerisinde başvurulması kaydıyla nörolojik rehabilitasyon (serebral veya spinal travma, serebrovasküler olaylar, hemiplejiler, nörojenik mesane, nörolojik hastalıklar sonrası ortaya çıkan spastisite, doğuştan olmayan nörolojik kas hastalıkları, spinal müsküler atrofiler, miyopatiler, müsküler distrofiler) bu teminat kapsamında değerlendirilir.

Ameliyat Sonrası Fizik tedavi: Geçirilmiş ameliyatlar sonrasında gereken ortopedik rehabilitasyon (travma ve ortopedik ameliyatlar sonrasında rehabilitasyon, implante edilen

protezlerin kullanımı, kontarktürlerin açılması) bu teminat kapsamında değerlendirilmektedir. Her iki durumda da gereken tedavi maksimum 30 seans ile teminat kapsamına alınmıştır.

14.1.1.11. Xxxxxx Xxxxxx Sonucu Diş Tedavisi

Kaza zaptı ve doktor raporu ile belgelenmek kaydıyla, sigorta süresi içinde gerçekleşmiş trafik kazası sonucu zedelenmiş dişlerin eski hallerini alması için, diş hekimlerince yapılan diş ve çeneye uygulanan her türlü tıbbi ve cerrahi müdahale ile diş protezlerine ait giderler bu teminat kapsamında değerlendirilir.

14.1.1.12. Evde Bakım

Sigortalı’nın sağlık kuruluşundaki yatarak tedavisi sonrasında, söz konusu tedavinin devamı için kendi evinde sadece tıbbi personel tarafından yapılan tıbbi bakım ve tedavilerine ilişkin giderleri ifade eder. Poliçe yılı içerisinde en fazla sekiz (8) haftaya kadar ödenir.

Sigortalı’nın bu teminattan faydalanabilmesi için Sigortalı’nın veya Sigortalı’yı tedavi eden doktorun, Sigortalı hastaneden taburcu olurken tedavisinin bir sağlık personeli eşliğinde evde sürdürülmesi gerektiğini bir raporla Sigortacı’ya bildirmesi, hizmetin hastaneye yatış nedeniyle ilgili tedavinin devamını oluşturması, bu durumun ve öngörülen tedavi süresinin evde bakım gerçekleşmeden önce Sigortacı tarafından onaylanması zorunludur.

Sigortalı’nın günlük yaşam aktivitelerini tek başına yerine getiremiyor olması, yatağa bağımlı olması, yemeğinin yedirilmesinde yardıma gereksinimi olması, ağız yoluyla ilaç alıyor olması, tam banyo ihtiyacı ya da yardımla banyo yapabiliyor olması, üriner kateter bulunması, evde yalnız yaşıyor olması, sosyal desteğe gereksinimi olan kronik hastalığının bulunması gibi durumlar bu teminat kapsamına girmez.

14.1.1.13. Ameliyat Tazminat Teminatı

Poliçe geçerlilik döneminde ve teminat kapsamında olan ameliyat giderlerinin, Sigortacı’dan talep edilmemesi ve yapılan ameliyatın doktor raporları ile belgelenmesi halinde Sigortalı’ya ilgili ameliyatın SUT (Sağlık Uygulama Tebliği) bedeli, Teminat Tablosu’nda belirtilen Ameliyat Tazminat Teminatı üst limiti ile ödenir.

Sigortalı’nın teminatlarında yıllık bir toplam muafiyet tutarı olması halinde, bu tutar düşülerek Sigortalı’ya ödeme yapılacaktır.

Bu teminatın kullanılması halinde aynı ameliyat veya tedavi ile ilgili olarak ikinci bir tazminat ödemesi yapılmayacaktır.

14.1.2. AYAKTA TEDAVİ TEMİNATI

Tanı ve tedavinin hastanede yatmayı gerektirmediği hallerde, Sağlık Kurumları’nda yapılan doktor muayene, ilaç, görüntüleme işlemleri, laboratuvar işlemleri ile fizik tedavi giderleri aşağıda tanımlamaları yapılan Ayakta Tedavi Teminatları kapsamında poliçede yer alan istisna ve muafiyetlere, bekleme sürelerine ve Poliçe Özel ve Genel Şartlarına tabi olmak koşuluyla aşağıda yer alan teminatlarda da işbu hüküm kapsamında Sigortacı tarafından karşılanır.

14.1.2.1. Doktor Xxxxxxx

Sağlık Bakanlığı tarafından onaylı diploma sahibi tıp doktoru tarafından yapılacak muayenelere ait giderler bu teminat kapsamında değerlendirilir.

İlk muayenedeki tanı ile ilişkili olarak aynı doktorun onbeşinci (15.) güne kadar yaptığı muayenelere ilişkin giderler, teminat kapsamı dışındadır.

Rutin jinekolojik muayeneler, göz muayeneleri, sıfır (0) ile iki (2) yaş arası çocukların rutin kontrolleri ile ilgili giderler bu teminat kapsamında değerlendirilir.

14.1.2.2. İlaç

Doktor tarafından düzenlenen reçetede yazılı, Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlı farmasötik ürünler ve teminat kapsamı içinde olan aşılar, doktor reçetesi, ilaç kupürü (İlaç Takip Sistemi (İTS) çıktısı) ve fiş veya fatura asılları ile belgelenmiş olmak koşulu ile bu teminat kapsamında değerlendirilir.

Her reçetede en fazla bir (1) aylık doza tekabül eden ilaç giderleri karşılanacaktır. Ancak teminat kapsamında olan kronik hastalıklarla ilişkin ilaçlar, ilgili ilaçların sürekli kullanılma neden ve gerekçesini belirten doktor raporu fotokopisi ve üzerinde sürekli kullanılacağı belirtilen ilaçlara ait reçete fotokopisinin Sigortacı’ya iletilmesi halinde, poliçe dönemine denk gelen rapor süresi boyunca karşılanacaktır.

Doktor muayene sonrası düzenlenen reçetelerde, doktorun veya sağlık kuruluşunun yasal olarak bulundurması zorunlu olan ‘Hasta Kayıt Defteri’ndeki protokol numarası ve Sigortalı’ya konulan teşhisin yazılı olması, ayrıca doktorun diploma numarası ve uzmanlık dalını gösteren kaşesi ve imzasının bulunması gerekmektedir. Bu formata uymayan reçeteler kabul edilmeyecektir.

Reçetenin yazıldığı tarihten itibaren en geç onbeş (15) gün içinde ilaçlar alınmalıdır. Onbeş

(15) günlük sürenin aşılması durumunda reçete geçersiz sayılacak ve işlem yapılmayacaktır.

Reçetede belirtilen ilaç dozu dikkate alınarak yapılan hesaplamaya göre ilacın kullanım süresi dolmadan aynı etken maddeli ilaç talepleri kabul edilmeyecektir.

Tedavi için hayati önem taşıyan, Türkiye’de muadili bulunmayan ilaçlar U.S. Food and Drug Administration (FDA) onaylı olması ve Türkiye’ye yasal yollarla getirilmesi (Türk Eczacılar Birliği aracılığı ile) şartıyla bu teminat kapsamında değerlendirilir.

Tedaviyi gerçekleştiren doktorun yazdığı ve gerekli gördüğü vitaminler, serum fizyolojik preparatlar, antihistaminik ilaçlar, astım ve alerjik rinit tedavisi için kullanılan spreyler, deniz suyu ihtiva eden gifrer, sterimar ve muadili ilaçlar ile ilgili giderler, Sağlık Bakanlığı’ndan onaylı olmak şartı ile bu teminat kapsamında değerlendirilir.

Tedavi amaçlı doğum kontrol hapları ile ilgili giderler, bu teminat kapsamında değerlendirilir.

İşyeri hekimi tarafından personel için yazılan reçeteler bu teminat kapsamında değerlendirilir.

Reçete edilecek ilaçlar ile ilaçların uygulanması için yapılan her türlü enjeksiyon (IM, IV, intraartüküler-eklem içi ve tetik nokta enjeksiyonları gibi) giderleri bu teminat kapsamında değerlendirilir.

14.1.2.3. Laboratuvar

Hastalığın tanısı ve ileri tetkiki için gerekli olan tahliller ile kimyasal madde ve ilaçlara ait giderler bu teminat kapsamında değerlendirilir.

Hepatit markerlerine ait giderler, sadece karaciğer enzim değerlerinin normal değerlerin üzerinde olması durumunda bu teminat kapsamında değerlendirilir.

Rutin smear testleri ile ilgili giderler bu teminat kapsamında değerlendirilir.

14.1.2.4. Görüntüleme

Hastalığın tanısı için gerekli görülen radyolojik tetkikler, ultrasonografi, mammografi, ilaçlı ve ilaçsız grafiler, EKG odyometri EMG, ürografi ve benzeri görüntüleme giderleri bu işlemler esnasında kullanılan kimyasal madde ve ilaçlara ait giderler, bu teminat kapsamında değerlendirilir.

Radyolojik tetkiklere (USG vb.) ilişkin giderler, ancak söz konusu tetkiklerin ilgili uzman tarafından yapılması halinde kapsam içerisindedir. Radyoloji uzmanlığına sahip olmayan bir doktorun muayene sırasında kendisinin yaptığı radyolojik tetkiklere (USG vb.) ilişkin giderler kapsam dışıdır.

14.1.2.5. Modern Teşhis

Hastalığın tanısı için gerekli görülen tomografi, MR, anjiyografi, endoskopik tetkikler, tetkik amaçlı (insizyonel) biyopsiler, sintigrafi, ve benzeri ileri tanı giderleri ile bu işlemler esnasında kullanılan kimyasal madde ve ilaçlara ait giderler bu teminat kapsamında değerlendirilir. Tanıya yönelik girişimsel tetkikler ile endoskopik işlemler (Diagnostik artroskopi, diagnostik laparaskopi, kolonoskopi, gastroskopi, sistoskopi, bronkoskopi, mediastinoskopi, biyopsi, USG eşliğinde biyopsi, anjiografi (koroner anjiyo hariç), MR eşliğinde anjiografi vb.) bu teminattan karşılanır.

14.1.2.6. Fizik Tedavi

Hastalığın tedavisi için gerekli görülen fizik tedavi giderleri, bu teminat kapsamında değerlendirilir.

Fizik tedavi yapılması sırasında faturalandırılan oda-yemek-refakatçi, doktor takibi, vb. giderler kapsam dışıdır.

14.1.2.7. Yardımcı Tıbbi Malzeme

Hastalığın tedavisi için gerekli olan atel, elastik bandaj, ortopedik tabanlık, bot, boyunluk, varis çorabı, koltuk değneği, dizlik, bileklik, kol askısı, oturma simidi, tıbbi nebülizatör, işitme cihazı (cihaz bakımı ve sarf bedelleri hariç) gibi yardımcı tıbbi malzemeler ile ilgili giderler, bu teminat kapsamında değerlendirilir.

14.2. EK TEMİNATLAR

14.2.1. ANNELİK TEMİNATI

Doğumun sonlandırılması işlemi için yapılan normal doğum veya sezaryen işlemlerine ait doktor ve hastane giderleri ile hamilelik döneminde tıbbi gereklilik halinde amniosentez işlemi, hamilelik, düşük, zorunlu küretaj, doğum ve sezaryen komplikasyonlarına bağlı yatışlar Doğum Teminatı, hamileliği ilgilendiren her türlü kontrol muayene, rutin tetkik ve ilaçlar ise Hamilelik Rutin Kontrol Teminatı kapsamında değerlendirilir.

Yurtdışında gerçekleşen doğum ile ilgili giderler teminatın limitli olması halinde, Türkiye’deki limit ve sigortalı katılım payı oranları dahilinde kapsam içerisindedir. Teminatın limitsiz olması halinde ödenecek tazminat tutarı Sigortacı’nın Acıbadem Sağlık Grubu Kurumları’ndaki emsal bedeli ile sınırlıdır.

Doktorun uygun gördüğü doğum kontrol yöntemleri (vazektomi, tüp ligasyonu ve rahim içi araç uygulaması), Annelik Teminatı limiti ve sigortalı katılım payı oranları dikkate alınarak bu teminat kapsamında değerlendirilir.

14.2.2. YURTDIŞI TEDAVİ TEMİNATI

Yurtdışı seyahatlerinde ilk doksan (90) gün içerisinde gerçekleşecek tedavi giderleri bu teminat kapsamında değerlendirilir.

Yurtdışı Tedavi Teminatı kullanımlarında, x00 (000) 000 00 00 numaralı telefondan 7 gün 24 saat hizmet alınabilir.

Sigortalı yurtdışındaki tedavilerine ait ödemeyi kredi kartıyla yapmış ise, kredi kartından ödendiğini gösteren kredi kartı slibini ya da hesap özetini Sigortacı’ya göndermek zorundadır.

Yurtdışında yapılan tedavi giderlerine ait faturalar ve bu tedavilere ait rapor ve tetkik sonuçlarının, İngilizce dışında bir dilde ise, yeminli bir tercüman tarafından yapılmış Türkçe tercümeleriyle beraber gönderilmesi gerekmektedir. Çeviri ücreti Sigortalı tarafından karşılanacaktır.

14.2.3. GÖZLÜK TEMİNATI

Göz Xxxxxx tarafından yapılan muayene sonucunda reçete edilen numaralı gözlük çerçeveleri, camları ve numaralı lens ve lens solüsyonlarıyla ilgili giderler, bu teminat kapsamında değerlendirilir.

14.2.4. DİŞ TEDAVİ TEMİNATI

Diş Hekimi muayeneleri ve muayene sonucunda diş hekiminin yazdığı tedavi reçeteleri, panoramik grafi vb. görüntülemeler, her türlü diş dolgusu, kanal tedavisi, tedavi niteliği taşıyan diş kaplamaları, diş çekimi, operasyonlu diş çekimi, köprü, implant, diş teli (ortodonti), gece plağı, detertraj, diş eti tedavileri, flor uygulama, fissür örtücüler vb. tedavi işlemleriyle ilgili giderler, bu teminat kapsamında değerlendirilir.

14.2.5. 40 YAŞ ÜSTÜ MAMMOGRAFİ VE PSA

40 yaş ve üstü sigortalı bayanların yılda bir kez Mammografi, 40 yaş ve üstü sigortalı erkeklerin ise, PSA (Prostat Spesifik Antijen) tetkiki, Sigortacı tarafından belirlenen sağlık kurumlarında yaptırmaları şartı ile teminat tablosunda belirtilen limit ve sigortalı katılım payı dahilinde yılda bir (1) kez karşılanacaktır.

15. SİGORTA TEMİNAT VE PRİMLERİNDE DEĞİŞİKLİK

Sözleşme’de, Xxxx Xxxxxxx’xxxx, teminatlarında ve primlerde Sigortacı tarafından değişiklik yapılabilir. Bu değişiklikler her bir Sigortalı için poliçenin bir sonraki yenileme tarihinden itibaren geçerli olur. Ancak bu poliçenin yürürlükte olduğu dönemde Sigortacı/Sigorta Ettiren’den hehangi birinin herhangi bir değişiklik talebinde bulunması ve tarafların

mutabakata varması halinde, yapılan değişiklikler belirlenen değişiklik tarihinden itibaren geçerli olacak ek protokol ile uygulamaya alınır.

16. ÖMÜR BOYU YENİLEME GARANTİSİ

Ömür Boyu Yenileme Garantisi’nin (ÖBYG) verilip verilmeyeceği, aşağıda belirtilen durum ve şartlarla değerlendirilerek kararlaştırılacaktır. Sigortalı’nın ÖBYG hakkı olmasına rağmen beyansızlığı ve/veya eksik beyan tespit edilmesi durumunda Sigortacı, yeniden risk analizi yaparak ek şart (muafiyet, limit, ekprim, bekleme süresi vb) uygulama , ÖBYG’ni ve/veya sigorta sözleşmesini iptal etme hakkına sahiptir.

16.1. İlk Giriş ve Mevcut Sigortalılar İçin Yenileme Garantisi Uygulaması

Sigortacı tarafından Ömür Boyu Yenileme Garantisi (ÖBYG) verilmemiş olan Sigortalılara; Sigortalı’nın, ellialtı (56) (hariç) yaşından önce ilk defa sigortaya girmiş olması, Sigortacı bünyesinde kesintisiz üç (3) yıl sigortalı kalması, ve bu süre içerisinde “Azami İyi Niyet Prensibi” ilkesine uygun davranması halinde, Risk Kabul Birimi tarafından yapılacak teknik değerlendirme sonucuna göre ilgili Grup Sağlık Sigorta Sözleşmesi kapsamında ÖBYG verilir. Ömür Boyu Yenileme Garantisi, Grup Sağlık Sigorta Sözleşmesi altında ömür boyu yenileneceğini ifade eder. Sigortalının aralıksız olarak sözleşme kapsamında yer alan diğer Sigorta Ettiren nezdinde istihdam edilmesi halinde, Sigortalının ve bağımlılarının ÖBYG hakkı korunacaktır. Sigortacı’nın teknik değerlendirme sonucuna göre, yenileme garantisi verme veya vermeme hakkı saklıdır.

16.2. Geçişlerde Ömür Boyu Yenileme Garantisi Uygulaması

Aksi kararlaştırılmadıkça, önceki sigorta şirketinde bu grup sözleşmesi kapsamında sigortalanmış tüm kişi ve varsa bağımlılarının, Sigortacı bünyesindeki poliçe başlangıç tarihi itibarıyla yedi (7) iş günü içerisinde bildirilmesi koşulu ile diğer sigorta şirketindeki kazanılmış hakları (sigortalılık süresi, muafiyet, limit, ek prim, bekleme süresi, vb.) ve ÖBYG hakkı korunacaktır.

Ancak, diğer sigorta şirketlerinde herhangi bir sağlık sigorta poliçesi kapsamında bulunan kişilerin, diğer sigorta şirketinden ayrılarak, ara dönem grup poliçesine giriş yapması halinde, sigortalı olduğu önceki şirketinden kazanılmış haklarını gösteren belgelerin Sigortacı’ya iletilmesi gerekmektedir. Diğer sigorta şirketinde ÖBYG olsun olmasın aşağıda belirtilen hastalıklar için risk analizi yapılacaktır. Yapılan değerlendirme sonucunda, ek şart (muafiyet, limit, ek prim, bekleme süresi vb) uygulama, ÖBYG hakkını verme veya vermeme hakkı saklıdır.

• Kalp ve damar hastalıkları (hasta sinüs sedromu, kardiyomyopati, emboli, serebrovasküler hastalıklar, anevrizma, kalp yetmezliği, iskemik kalp

Hastalıkları, miyokard enfarktüsü, kalp kapak hastalıkları, By Pass geçirenler, PTCA, Stent vb),

• Kanser,

• Metabolik ve endokrin hastalıklar (diabet, addison hastalığı, cushing sendromu vb )

• Böbrek hastalıkları (böbrek yetmezlikleri, tek böbrekliler, polikistik böbrek, üremi, nefrit, sünger böbrek, vb),

• Organ yetmezlikleri ve organ nakilleri,

• Merkezi sinir sisteminin organik ve ilerleyici hastalıkları (alzheimer, parkinson, serebral palsi, multipl skleroz vb.),

• Motor nöron hastalıklar,

• Her türlü kist-kitle (pankreatik kist beyinde kitle vb),

• Karaciğer (siroz, tüm hepatitler vb) ve akciğer hastalıkları (Tüberküloz, Sarkoidoz, Pnömokonyoz, KOAH amfizem, pulmoner hipertansiyon vb),

• İmmün sistem hastalıkları (sistemik lupus eritamatosiz, gulliane barre vb)

• Diğer Kronik Hastalıklar (Romatoid Artrit, Ankilozan Spondilit, Behçet, FMF, hemofili, pansitopeni, ITP, aplastik anemi, omurilik hasarı ve fıtıkları, mide fıtığı, hidrosefali, crohn, ülseratif kolit, myastenia gravis, myopatiler, muskuler distrofiler, pankreatit)

•

Eğer kazanılmış bir ÖBYG hakkı yok ise 16.1 maddesi uygulanacaktır.

16.3. Grup Poliçesinden Ferdi Poliçeye Geçişlerde Ömür Boyu Yenileme Garantisi Uygulaması

Grup sözleşmesi kapsamında verilen ÖBYG hakkının, ferdi poliçeye geçiş sırasında geçerli olabilmesi için, Sigorta Ettiren bünyesinden emekli olma, istifa etme veya işten çıkarılma sonrası ayrılma sonucu poliçeden çıkış ya da Sigorta Ettiren/ Sigorta Ettiren’in hiçbir sigorta şirketinden sağlık poliçesi yaptırmama kararı alması sonrasında poliçelerinin iptal edildiği tarihten itibaren en geç otuz (30) gün içerisinde başvurulması gerekmektedir. Bu durumdaki Sigortalı’nın Grup Sağlık Sigortası kapsamında bulunan tüm bağımlılarıyla birlikte ve gruptaki sağlık teminatları itibarıyla muadil veya en yakın sağlık teminatları içeren bir ürüne geçmesi esastır. Bu geçişlerde, hamilelik ve doğum teminatı için kazanılmış hakları dikkate alınmayacaktır.

Öte yandan, bu geçiş sırasında, tıbbı risk değerlenmesi, grup bünyesinde Ömür Boyu Yenileme Garantisi hakkının kazanıldığı tarihe kadar gerçekleşen tazminat detayları ve sigortalının sağlık durumu dikkate alınarak yapılacaktır. Yapılan bu değerlendirme sonucunda, Sigortacı’nın ek şart (muafiyet, limit, ekprim, bekleme süresi vb) uygulama, ÖBYG hakkını verme /veya vermeme hakkı saklıdır.

Yukarıda belirtilen şartların sağlanmaması durumunda ise, sigortalının tüm sigortalılık süresi dikkate alınarak yeniden risk analizi yapılacaktır.

Sigortacı’nın ÖBYG verdiği Sigortalılarına sunduğu bireysel sağlık poliçesi, poliçenin yürürlükte olduğu dönemdeki (tüm portföyü için geçerli olan) bireysel Özel Şartlara tabidir. ÖBYG verilmiş olsa dahi Sigortalı’nın kullanımlarına istinaden, Sigortacı’nın tazminat/prim oranına bağlı indirim ve/veya ek prim uygulama hakkı devam eder.

Yaşam boyu gün limiti (720 gün) aşılmadığı sürece, “Ömür Boyu Yenileme Garantisi” geçerlidir.

17. KAZANILMIŞ HAKLAR

Sigorta Ettiren, daha önce sigortalı oldukları şirket ve sigortalılara ait kazanılmış haklarla ilgili bilgileri Sigortacı’ya bildirmekle yükümlüdür. Daha önce sigortalı olunan şirketten gelen kazanılmış hak bilgileri Sigortacı’nın onayı ile devralınır.

Diğer sigorta şirketlerinde herhangi bir Sağlık Sigorta Poliçesi kapsamında bulunan kişilerin, diğer sigorta şirketinden ayrılarak, Sigortacı’dan sağlık sigortası almak istediği durumlarda, sigortalı olduğu önceki şirketinden kazanılmış haklarını gösteren belgelerin Sigortacı’ya iletilmesi gerekmektedir.

Sigorta Ettiren bünyesinde poliçeye ara dönemde giriş yapacak olan Sigortalı’ların poliçe kapsamına dahil olmadan önce başka bir sigorta şirketinde devam eden grup ya da ferdi sağlık poliçesinden ötürü kazanılmış hakları varsa, bu haklar iki sigorta arasında otuz (30) günden fazla bir kesinti olmaması ve Sözleşme’de belirtilen giriş maddesindeki başvuru gün sınırlamasına uygun olması şartı ile madde 16.2 dahilinde kazanılmış hakları devralınır.

İlk sigortalılık tarihi, bekleme süresi (annelik ve doğum teminatı dahil), poliçeye uygulanan ek şartlar (muafiyet, limit, ek prim, bekleme süresi, vb) ve ÖBYG, Kazanılmış Hak olarak değerlendirilir. Eski poliçesinde kapsam dahilinde olan teminat ve hastalıklar ile ilgili harcamalar, işbu Sözleşme kapsamında bulunmuyor ise kazanılmış hak olarak kabul edilmez ve herhangi bir tazminat ödemesi yapılmaz.

Sigortalı’nın önceki sigortalılık bilgisi Sigortacı’ya bildirilmediyse, sonradan kanıtlanması halinde kazanılmış hakları madde 16.2 dahilinde devralınır.

18. POLİÇEYE GİRİŞ İŞLEMLERİ

Sigorta Ettiren sigortaya dahil olacak personel ve varsa bağımlılar ile ilgili Sigortacı tarafından istenilen bilgileri ve Sigortalı adaylarına ait en son sağlık durumlarını gösteren Sağlık Beyan ve

Başvuru Formu’nu, gönderilen bilgilerde değişiklik olması halinde değişen bilgileri Sigortacı’ya 5 iş günü içinde bildirmekle yükümlüdür.

Sigortacı, gerekli gördüğü durumlarda Sigortalı/Sigortalı adayından her türlü bilgi ve belgeyi talep etme hakkına sahiptir.

Sigortacı, risk analizi sonucunda Sigortalı adaylarını poliçeye kabul etmeme ya da ek şart (ekprim, limit, muafiyet, bekleme süresi vb) uygulayarak kabul etme hakkına sahiptir.

Sigortacı’nın gerekli gördüğü durumlarda, sigorta başlangıç tarihinden sonra işe alınan/sigortaya hak kazanan personel ve varsa bağımlılarının poliçe kapsamına alınması için aşağıda belirtilen belgelerin işe giriş/sigortaya hak kazanış tarihi itibarıyla en geç otuz (30) gün içerisinde Sigorta Ettiren tarafından Sigortacı’ya ulaştırılması gerekmektedir.

• Sigorta Ettiren tarafından yazılan sigortaya giriş talep yazısı,

• Sigortaya dahil edilecek personelin ve bağımlıların Sağlık Beyan Formu,

• Sigortaya dahil edilecek personelin işe giriş bildirgesi.

Sigorta girişleri işe giriş/sigortaya hak kazanış tarihi itibarıyla yapılacaktır. Talebin, işe giriş/sigortaya hak kazanış tarihi itibarıyla ilk otuz (30) günden sonra ulaştırılması halinde güncel tarihli doldurulan Başvuru ve Sağlık Beyan Formu’nun Sigortacı’ya iletilmesi gerekmektedir. Talep, Sigortacı’ya bildirim yapılan tarihle işleme alınabilecektir. Sigorta Ettiren, poliçeye giriş talebinin işe giriş/sigortaya hak kazanış tarihi itibarıyla ilk otuz (30) günden sonra ulaştırılması durumunda, personelin geriye dönük poliçe kapsamına dahil edilmesi için talepte bulunamaz.

Grubun personel yönetmeliğinde sağlık sigortası uygulamasıyla ilgili özel bir şart var ise bu şartların Sigorta Ettiren tarafından poliçe başlangıç tarihinde, poliçe döneminde yapılacak değişikliklerin ise en geç otuz (30) gün içerisinde Sigortacı’ya yazılı olarak bildirilmesi zorunludur.

Sigortalı personelin grupta sigortalı iken evlenmesi ve eşin sigorta kapsamına alınmasının talep edilmesi durumunda, evlilik cüzdanı fotokopisi ve Sağlık Beyan ve Başvuru Formu ile evlilik tarihini takip eden otuz (30) gün içerisinde Sigorta Ettiren tarafından giriş talebinde bulunulması gereklidir. Değerlendirme sonucunda eş, evlilik tarihi itibarıyla sigorta kapsamına alınabilir.

Sigortalı personelin grupta sigortalı iken çocuğunun olması ve çocuğun sigorta kapsamına alınmasının talep edilmesi durumunda, yeni doğan bebeğin sigortaya dahil edilme talebinin Sigorta Ettiren tarafından Sağlık Beyan ve Başvuru Formu ile birlikte en geç doğum tarihinden

itibaren otuz (30) gün içerisinde yapılması gereklidir. Personelin yeni doğan bebekleri, ondördüncü (14.) günden sonra yapılacak risk analizi sonucunda sağlıklı olması durumunda, doğduğu gün itibarıyla sigortalanabilir. Poliçeye eklenecek, yeni xxxxx xxxxx ve evlat edinilen çocukların primleri, yıllık prim üzerinden gün esasına göre hesaplanarak alınacaktır. Yeni doğan bebeğin doğuştan gelen hastalıkları ile kuvöz ve prematüre giderleri kapsam dışıdır.

Sigortalı personelin grupta sigortalı iken evlat edinmesi durumunda, konuyla ilgili resmi belgeler ve Sağlık Beyan Formu ile evlat edinme tarihini takip eden otuz (30) gün içerisinde Sigorta Ettiren’in giriş talebinde bulunması halinde sigorta kapsamına alınabilir.

Yukarıda belirtilen sürelere uyulmaması ve Sigorta Ettiren tarafından grup sağlık sigorta kapsamına bağımlı girişinin talep edilmesi halinde, güncel tarihli Başvuru ve Sağlık Beyan Formu’nun Sigortacı’ya iletilmesi gerekmektedir. Talep, Sigortacı’ya bildirim yapılan tarihle işleme alınabilecektir. Sigorta Ettiren, poliçeye giriş talebinin sigortaya hak kazanış tarihi itibarıyla ilk otuz (30) günden sonra ulaştırılması durumunda, bağımlıların geriye dönük poliçe kapsamına dahil edilmesi için talepte bulunamaz.

Sigorta Ettiren, Sigortaya hak kazanmasına rağmen poliçe kapsamına alınması için Sigortacı’ya bildirimi yapılmayan personel ve bağımlıların, grup sağlık sigortası poliçe yenileme döneminde ilk otuz (30) gün içerisinde poliçe başlangıç tarihi ile dahil edilmesi için talepte bulunabilir. Bu kapsamda yenileme döneminde poliçeye yeni giren kişilerin sigortaya giriş beyan yükümlülük tarihi, poliçe başlangıç tarihi değil, kişinin başvuru tarihi olarak dikkate alınacaktır.

Yukarıda belirtilen şartlar doğrultusunda poliçeye girişi yapılacak personel ve bağımlılar için aşağıdaki şartlar uygulanacaktır:

• İlk defa sigortalananlar: Sigortalı adaylarına risk analizi yapılacak ve bekleme süresi uygulanacaktır.

• Başka şirketten geçişler: Geçiş bilgilerinin yedi (7) gün içerisinde bildirilmesi koşuluyla

16.2 Maddesi uygulanacaktır.

Poliçe giriş şartlarında belirtilen süre sonrasında Sigortacı’ya personel ve/veya bağımlı ile ilgili giriş talepleri, Sigortacı tarafından değerlendirilecek ve uygun görülmesi halinde poliçeye dahil edilebilecektir. Bu şartın uygulanması Sigortacı’nın inisiyatifindedir.

Askere giden personelin, askerlik bittikten sonra en geç otuz (30) gün içerisinde tekrar gruba dahil edilmek istenmesi halinde, Sağlık Beyan Formu alınarak askere gitmeden önceki

kazanılmış haklarını kaybetmeden sigorta başvurusu kabul edilir. Askerlik döneminde ortaya çıkan hastalıklar kapsam dışıdır.

Yurtdışına bordrolu olarak giden personel ve bağımlıları, döndükten sonra en geç otuz (30) gün içerisinde tekrar grup sözleşmesine dahil edilmek istenmesi halinde, Sağlık Beyan ve Başvuru Formu alınarak yurtdışına gitmeden önceki kazanılmış haklarını kaybetmeden sigorta başvurusu kabul edilir. Yurtdışında başka bir sağlık sigortası poliçesi yok ise ilgili dönemde ortaya çıkan hastalıkları kapsam dışıdır.

Doğum iznine giden personel ile bağımlılarının, doğum izni bittikten sonra en geç otuz (30) gün içerisinde tekrar gruba dahil edilmek istenmesi halinde, Başvuru ve Sağlık Beyan Formu alınarak doğum iznine gitmeden önceki kazanılmış haklarını kaybetmeden sigorta başvurusu kabul edilir. Doğum izni döneminde ortaya çıkan hastalıklar kapsam dışıdır. Ara dönemde yapılacak tüm giriş işlemlerinde, prim gün esasına göre hesaplanacaktır.

19. SİGORTALININ POLİÇEDEN ÇIKIŞI

İşten ayrılan personel ve bağımlılarının grup sağlık poliçesinden çıkarılması zorunlu olup, bu Sigortalı’ların poliçe kapsamından çıkış tarihi işten ayrılış tarihi itibarıyla yapılır. İşten ayrılan personelin ve bağımlılarının Sigortacı’ya zamanında ve tam olarak bildirilmesinden Sigorta Ettiren sorumlu olup, bildirimin yazılı talep ile yapılması gerekmektedir. İşten ayrılan personel ve bağımlılarının zamanında ve tam olarak bildirilmemesinden dolayı Sigortacı’nın uğrayacağı her türlü zarar, söz konusu Sigortalı’ların işten ayrıldıkları tarih ile Sigortacı’ya bildirimin yapıldığı tarih arasında geçen süre içerisinde Sigortalı’lar tarafında grup poliçesi kapsamında yapılacak sağlık harcamaları nedeniyle Sigortacı tarafından ödenen her türlü tazminat Sigorta Ettiren tarafından karşılanır. Çıkış tarihi ile bildirim tarihi arasında gerçekleşen ve Sigortacı’ya çıkışın zamanında bildirilmemesi nedeniyle Sigortacı’nın ödediği tazminatlar, Sigorta Ettiren’e prim zeyili olarak yansıtılır. Personelin poliçeden çıkması durumunda, hiçbir koşula bağlı kalmaksınız bağımlıların da aynı tarih itibarıyla çıkışı yapılır.

Vefat etmiş personel, bağımlılar ve vefat eden personelin bağımlılarının poliçe kapsamından çıkışı vefat tarihi itibarıyla yapılır. Ancak, vefat eden personelin bağımlıları sigorta ettirenin yazılı onayının olması halinde poliçe bitiş tarihine kadar poliçe kapsamında kalabilecektir. Ferdi katılımlı poliçelerde primi ödeyen personelin vefat etmesi durumunda, mevcutta prim borcu var ise kanuni varisleri tarafından prim borcunun ödenmesi şartı ile devamı sağlanacaktır.

Zorunlu gruplarda yukarıdaki sebepler dışında çıkış talebi mümkün değildir. İsteğe bağlı ve Ferdi Katılımlı Gruplarda ise, tekrar giriş işleminin yapılmaması şartı ile çıkış yapılabilecektir.

Sigorta Ettiren, iş ile ilişiği kesilen personelin çıkış talebini aynı gün, kendi isteği ile poliçeden ayrılacak personel ve bağımlılarının çıkış taleplerini ise; talep tarihinde bildirmekle yükümlüdür.

Belirtilen sürelere uygun bildirim yapılmayan sigortalılar için geriye dönük çıkış talebinde bulunulamaz.

İyi niyet prensipleri çerçevesinde hareket edildiği durumlarda personel ve bağımlılarının poliçeden çıkış işlemi, Tazminat/Prim (Toplam Tazminat / Kazanılmış Brüt Prim) oranına bakılmaksızın gün esaslı olarak yapılacaktır. . İyi niyet prensipleri çerçevesinde hareket edilmediğinin tespit edilmesi durumunda, Sigortacı söz konusu personel ve bağımlılara ilişkin tazminat tutarının tamamını Sigorta Ettiren’den isteme hakkına sahiptir.

20. PRİM AYARLAMASI

(a) Prim ayarlaması hesaplaması poliçe bitiş tarihini takip eden kırk beşinci (45.) günün sonunda yapılır. Poliçe bitiş tarihindeki Tazminat/Prim oranının %65’i geçmemesi halinde Sigorta Ettiren lehine poliçe prim bedelinden indirim yapılacaktır. Prim ayarlaması hesaplanması, varsa grubun önceki yıllara ilişkin zararları da dikkate alınarak geçmiş yıllardan sarkan zararların mahsup edilmesinden sonra yapılacaktır.

(b) T /P oranı (Toplam Tazminat Tutarı / Toplam Brüt Prim Tutarı) ve uygulanacak indirim tutarı aşağıdaki formüllere göre hesaplanacaktır:

T/P Oranı: “Toplam Tazminat Tutarı/ Toplam Brüt Prim Tutarı”

İndirim Tutarı:“(Toplam Brüt Prim Tutarı- Toplam Tazminat Tutarı) * İndirim Tutarı Oranı”

T/P oranına bağlı olarak uygulanacak indirim oranları da aşağıda belirtilmiştir.

Biten Poliçenin T/P Oranı	İndirim Tutarı Oranı
%0-%49,99	20%
%50-%65	10%

(c) Aynı grup kapsamında (üst grup) birden fazla poliçe (alt grup) olması durumunda, grubun Tazminat/Prim oranı ve grup için ödenecek olası prim bedelinden indirim yapılacak tutar, tüm alt grupların toplam Tazminat ve Prim Tutarları üzerinden tek seferde bir bütün olarak hesaplanacaktır. Aynı üst gruba dahil alt gruplarla ayrı ayrı sözleşme imzalanmış olsa dahi bu hesaplama bir bütün olarak yapılacaktır..

(d) Prim ayarlaması poliçenin yenilenmesi koşuluyla yapılır ve hesaplamaya konu olan poliçe dönemine tahakkuk ettirilir.

21. KURUMSAL VERİMLİLİK YÖNETİM MODELİ:

Sigortacı tarafından sunulan grup sağlık sigortası, Kurumsal Verimllik Yönetim Programı kapsamında yönetilmektedir. Karşılıklı değer yaratabilmek için Sigortacı tarafından Sigorta Ettiren’e özel belirlenen program dahilinde, Kurum ve Sigorta yetkilileri düzenli olarak biraraya gelir ve Kurumsal Verimlilik Yönetim programı kapsamında işbirliği içinde çalışır. Grup Sağlık Sigortası için belirlenmiş olan poliçe primi, Kurumsal Verimlilik Yönetim Modeli dikkate alınarak belirlenmiştir.

Uzun vadeli, sürdürülebilir, değer yaratan iş ortaklığı oluşturabilmek, grup ihtiyaçlarına ve bütçelerine en uygun modelleri ortak akıl ve bilinçle hayata geçirebilmek amacıyla yürütülen Kurumsal Verimlilik programı, aşağıdaki modüllerden oluşmaktadır.

21.1. Bütçe Yönetimi

21.1.1. Grubun belirlemiş olduğu bütçeye uygun teminat ve içerikte poliçe oluşturmak.

21.2. İhtiyaç Yönetimi

21.2.1. Sigortacı, Sigorta Ettiren’in insan kaynakları, satış kanalı ve işyeri hekimlerinin katılımıyla düzenli olarak toplantılar yapmak, ihtiyaç ve riskleri belirlemek.

21.2.2. Belirlenen ihtiyaçlara uygun çözüm yöntemleri oluşmak.

21.3. Sağlık Yönetimi

21.3.1. Sağlık Risk haritasını oluşturmak;

• Bireysel riskleri belirlemek,

• Belirlenen risk haritasına göre izleme gruplarını oluşturmak,

• İzleme gruplarına özel tedavi planı, önleyici bakım, yaşam tarzı önerileri ve eğitim programları düzenlemek.

21.3.2. Sağlık Yönetimi

• İşyeri hekim yönetimi,

• Koruyucu sağlık hizmeti,

• Eğitim.

21.4. Hastalık Yönetimi,

21.4.1. Danışman Uzman Hekim görüşü,

21.4.2. İleri tetkik ve tedavi yöntemleri için sevk zincirini koordinasyonu,

21.4.3. Risk grubuna ve kişiye özel eylem planı doğrultusunda izlem.

21.5. Çalışan Memnuniyet Yönetimi.

21.5.1. Kişiye Özel katılımlar,

21.5.2. Çalışan bazında ödüllendirme,

21.5.3. Yaratılan değerden verimlilik bazlı alternatif ürün ve/veya hizmet,

21.5.5. Çalışan bazında raporlama.

22. SAĞLIK KURUMLARI UYGULAMALARI

Sigortalı’nın poliçesinin geçerli olduğu ve Provizyon Verilen Sağlık Kurumu’nda, Sigortacı’dan onay alınarak gerçekleştirilen sağlık gideri için poliçede belirtilen limit ve sigortalı katılım payı oranlarına uygun olarak, Sigortacı tarafından Provizyon Verilen Sağlık Kurumu’na direkt ödeme onayı verilir.

Sigortalı müracaat ettiği Provizyon Verilen Sağlık Kurumu’na Sigortalı olduğunu belirtmek ve varsa teminat tablosunda belirtilen muafiyet tutarı ve/veya sigortalı katılım payı oranını ödemekle yükümlüdür.

Sigortalı’nın ayakta tedavi teminat limitinin dolması veya tedavisinin “Madde 25: İstisnalar” gereğince reddedilmesi halinde, Sigortacı Sigortalı’nın tedavisini Provizyon Verilen Sağlık Kurumu’nda, kurum ile yaptığı sözleşme fiyatlarıyla yapılmasını sağlayacaktır.

Elden Ödemeli Sağlık Kurumu olarak tanımlanan kişi ve kurumlarda tedavi yapılması halinde, tedavi gideri öncelikle Sigortalı tarafından ödenir. Tazminatın değerlendirilmesi için gerekli belgeler Sigortacı’ya ulaştırıldıktan sonra, poliçe Özel ve Genel Şartları ile teminat tablosuna göre değerlendirme yapılır. Elden Ödemeli Sağlık Kurumları’nda gerçekleşen ayakta ve yatarak tedavi giderlerinin ödeme uygunluğu değerlendirilerek, teminat tablosunda belirtilen muafiyet ve/veya sigortalı katılım payı oranları doğrultusunda Sigortalı’ya ödeme yapılır.

Sigortalı’nın Elden Ödemeli Sağlık Kurumu’na başvuru nedeni, acil bir durum ise fatura, Provizyon Verilen Sağlık Kurumları’nda geçerli olan muafiyet ve/veya sigortalı katılım payı oranları doğrultusunda değerlendirilir.

Sağlık Bakanlığı’na bağlı devlet ve kamu hastanelerinde gerçekleşecek giderler ile ilgili gelen faturalar Provizyon Verilen Sağlık Kurumu’ndan gelmiş gibi değerlendirilecektir.

Sigortacı’nın Provizyon Verilen Sağlık Kurumları’nda değişiklik yapma hakkı saklıdır. Bu değişikliklere ve poliçe teminatlarının geçerli olduğu güncel Provizyon Verilen Sağlık Kurumları listesine, xxx.xxxxxxxxxxxx.xxx.xx adresindeki “Medikal Hizmet Ağı” alanından ulaşılabilir.

Provizyon Verilen Sağlık Kurumu’nda kadrolu olmayan doktorların yapacakları tüm tetkik, tedavi işlemleri, operasyonlar ve doğum için doktor ve ekibine ödenecek tutar, Sağlık Kurumu’nun Sigortacı ile anlaşmalı olduğu tutar ile sınırlıdır.

Sigortalının Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) kapsamında gerçekleştirdiği yatarak tedavi işlemlerinde ortaya çıkabilecek SGK fark tutarı, Poliçe Özel ve Genel Şartları doğrultusunda değerlendirilerek poliçedeki limitler ve katılım payı dahilinde fatura karşılığında ödenir. SGK kapsamında gerçekleştirilen ilaç alımlarında da katılım payı hariç olmak üzere sadece SGK fark tutarı (SGK katılım payı sigorta konusu yapılamaz) Poliçe Özel ve Genel Şartları doğrultusunda ilgli teminat dahilinde ödenir.

Elden Ödemeli Sağlık Kurumları’nda gerçekleşen ve yatarak tedavi teminatı kapsamında değerlendirilen tüm işlemlerde doktor ve ekibine ödenecek ücret ile Ayakta Tedavi işlemlerinden doktor muayenesi TTB ücreti ile sınırlıdır.

23. TAZMİNAT İŞLEMLERİ

Elden Ödemeli Sağlık Kurumları’nda gerçekleşen sağlık harcamalarında, fatura aslı ve diğer ilgili belgelerin Sigortacı’ya gönderilmesi gerekmektedir. Bir tazminatla ilgili tüm belgeler birlikte gönderilmeli ve her türlü tetkik, tahlil, röntgen ve benzeri harcamaların doktor talebine istinaden yapıldığı belgelenmelidir. Sigortacı gerekli görmesi halinde tedavi giderleri için daha fazla araştırma yapmak, Sigortalı’nın tedavisini gerçekleştirecek olan doktor, sağlık kurumu ve diğer kişilerden tanı ve/veya tedavi ile ilgili gerekli görülen her türlü bilgi, rapor ve diğer belgeleri istemek, Sigortalı’yı referans hekime muayene ettirmek hakkına sahiptir.

Sigorta Ettiren tarafından haftanın belirli bir gününe kadar toplanacak tazminat belgeleri Sigortacı’ya iletilecek, Sigortacı bu tazminatların karşılıklarını, poliçe kapsamı içerisinde olmak kaydıyla, ilgili tazminat talebine ilişkin gerekli tüm belgelerin eline ulaşmasını takip eden 5 (beş) iş günü içerisinde Sigortalı tarafından bildirilen hesaba ödeyecektir.

Tazminata konu olan sağlık giderinin Sigortalı katılım payı ve/veya muafiyet tutarı olarak değerlendirilen bölümü, teminat kapsamında değildir.

Sigortalı’lar, Sigorta Ettiren aracılığıyla, Elden Ödemeli Sağlık Kurumları’nda teminatları kapsamında yaptıkları sağlık giderlerinin ödenmesi için fatura asılları ile ekinde aşağıda belirtilen belgeleri altmış (60) gün içerisinde Sigortacı’ya ulaştırması gerekmektedir:

a. Özel Sağlık Sigortası Hasta Bilgi Formu (ilgili bölümlerinin Sigortalı, doktor ve/veya tedavi görülen sağlık kuruluşu tarafından doldurulmuş ve imzalanmış olması gerekmektedir.),

b. Tüm giderlerin fatura asılları ve fatura dökümleri,

c. Hastanede yatarak veya yatmadan yapılan ameliyatlı veya ameliyatsız tedavi ve müdahalelerde, epikriz/anamnez raporu/ameliyat raporu, patoloji raporu,

d. Rahatsızlığın teşhis/takibine ilişkin tetkiklerin sonuçları,

e. Reçetenin aslı, ilaç kupürleri ya da ilaç takip sistemi çıktısı ve eczaneden alınan kasa fişi veya fatura,

f. Sinüzit ameliyatlarından önce Sigortalı’ya ait paranazal sinüs tomografisinin aslı,

g. Fizik tedavilerinde, varsa tedaviyi gerektiren görüntüleme sonuçları (MR, tomografi, ultrason vb) ve ayrıntılı doktor raporu (fizik tedavinin kaç seans gerekli olduğu, bir seansta yapılması gerekli tedavinin ayrıntılı dökümü),

h. Her türlü adli olaylarda (trafik kazası dahil) adli birimlerin oluşturdukları belgeler (alkol raporu, olay yeri tespit tutanağı, adli tıp raporu, trafik kazası tespit tutanağı vb.),

i. Yurtdışında yapılan tedavilere ait doktor raporları ve yapılan tetkiklere ait sonuçların Türkçe tercümeleri (İngilizce dışındaki dillerde olan belgeler için), ayrıntılı fatura dökümü, fatura yoksa ödendi belgesi,

j. Diş tedavilerinde diş grafisi,

k. Gözlük ve Lens faturalarında, gözlük reçetesi, gözlük model numarasının yazılı olduğu garanti belgesi kopyası.

Sigortalı faturasının poliçe şartlarına uygun olan kısmı, başvuru aşamasında bildirilen Sigortalı banka hesabına yatırılacaktır.

24. BEKLEME SÜRELERİ

Sebep ve klinik seyri dikkate alınmaksınızın poliçe süresi içinde ortaya çıkan ve aşağıda belirtilen durumlar (kaza tespit tutanağı beraberinde değerlendirilmek üzere trafik kazası durumları hariç) , ilk sigortalanma tarihinden başlamak üzere ayakta ve yatarak tedavi teminatları için dokuz (9) aylık bekleme süresi boyunca teminat kapsamı dışındadır.

Bekleme Süresine Tabi olan Konular:

a. Omuz, kalça ve kalça eklemi, dirsek, ayak bileği eklemine yönelik cerrahi girişimler,

b. Diz problemleri (menisküs, tendon, bağlara ait patolojiler ve kondral problemler) karpal ve tarsal tunel sendromları,

c. Safra kesesi hastalıkları, üriner sistem taşları, prostat hastalıkları, hidrosel, sistosel-rektosel,

d. Tüm fıtıklar, omurga cerrahisi,

e. Geniz eti, nazal polip, ventilasyon tüpü, bademcik ve sinüzit ile ilgili operasyon giderleri,

f. Varikosel, her tür varis (Yüzeysel olan varis ile ilgili kapsam dışıdır.), anevrizma,

g. Hemoroid, anal fissür-fistül, pilonidal sinüs,

h. Xxxxxx (iyi huylu) tiroid bezi hastalıkları,

i. Her türlü benign kist ve kitle,

j. Benign rahim ve yumurtalık hastalıkları,

k. Glokom, katarakt, retinal deformiteler / patolojiler,

l. Hamilelik ve Doğum ile ilgili tüm giderler,

m. Kalp Kapak Hastalıkları,

n. Kronik Böbrek Yetmezliği, Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH),

o. Menopoz ve Osteoporoz ile ilgili tüm giderler.

25. İSTİSNALAR

Aşağıda belirtilen haller ve bu sebeple yapılacak sağlık giderleri teminat kapsamı dışındadır.

25.1. Özel şartlarda tanımlanmış olsun ya da olmasın poliçenin teminat tablosunda belirtilmeyen haller,

25.2. Sigortalı olunmadan önce var olan hamilelikler, beyan edilmemiş rahatsızlık ve hastalıklar ile bu hastalıkların periyodik devamlılık ve nüksleri,

25.3. Poliçe başlangıç tarihinden sonra belirlenmiş olsa dahi doğuştan gelen hastalık ve sakatlıklar, organ eksiklikleri, deformitelerin tedavi, komplikasyon ve kontrol giderleri,

25.4. Yeni doğan bebeklerin doğuştan gelen hastalıkları, kuvöz ve prematüre giderleri,

25.5. İki (2) yaş altı çocuklarda göbek ve kasık fıtıkları,

25.6. Xxxxxxxxx, MS, Epilepsi, Skolyoz, Kifoz, Halluks Valgus ile ilgili tetkik ve tedavi giderleri,

25.7. HIV virüsü enfeksiyonları ile ilgili tüm giderler, AIDS ve komplikasyonları,

25.8. Her tür nedenle sünnet,

25.9. Penil protez, cinsel işlev bozuklukları ile ilgili muayene, tetkik ve tedavi giderleri,

25.10. Genital herpes, genital ve anal papillomatöz lezyonlar, kondiloma aküminata, HPV enfeksiyonları, genital ve anal molluscum contagiosum, sifilis, gonore,

25.11. Düşük nedenlerinin araştırılması, infertilite (kısırlık) teşhis ve tedavisi (ovülasyon takibi, infertilite tetkiki amaçlı yapıldığı belirlenen HSG, adhezyolizis, tuboplasti vb.)

25.12. Demansiyel sendromlar (alzheimer hastalığı ve bunamalar), psikiyatrik, geriatrik hastalıklar ve psikoterapi gerektiren durumların tetkikleri, tedavileri ve komplikasyonları ile psikolog ve danışmanlık hizmetleri ile ilgili tüm giderler, psikiyatrik ilaçlar ve zeka testi vb. tetkikler, her ne nedenle yapılırsa yapılsın ses ve konuşma terapileri,

25.13. Kozmetik amaçlı yapılan her türlü tedavi, kilo kontrol bozuklukları ile ilgili (şişmanlık veya zayıflık) tetkik ve tedavi giderleri, hiperhidrozis (aşırı terleme) ile ilgili giderler,

25.14. Organ ve kan naklinde verici giderleri, organ ücreti ve organın ulaştırılması giderleri,

25.15. Şaşılık ve gözde kırma kusuru tedavisine yönelik operasyonlar,

25.16. Hastalık, Kaza sonucu veya yanma sonucu olmadığı takdirde estetik ve rekonstrüktif cerrahi, jinekomasti tetkik ve tedavileri, meme küçültme ve büyütme ameliyatları,

25.17. Genetik hastalıklar, genetik kusurlar ve genetik incelemeler,

25.18. Yalancı gebelik ile ilgili her türlü gider

25.19. Alerji aşıları ve alerjik hastalıkların klasifikasyon testleri,

25.20. Sağlık Bakanlığı Aşı Takviminde yer alan sıfır–altı (0–6) yaş arasındaki çocukların rutin aşıları ile kuduz ve tetanoz aşıları dışındaki tüm aşılar ve bu aşılarla ilgili test giderleri,

25.21. Horlama ve uyku apne sendromu, septal deviasyon, konka hipertrofisi, nazal valv hastalıklarına ait tüm giderler, ( Kesintisiz üç (3) yıllık sigortalılık süresini doldurmuş kişilerde Kulak Burun Boğaz Doktorları tarafından uygulanacak olan Septal Deviasyonu, Konka Hipertrofisi ve Uvuloplasti cerrahisi (Horlama kapsam dışıdır) kapsam dahilinde değerlendirilir.)

25.22. Koroner Arter Kalsiyum Skorlama Testi, Koroner CT Anjiyo, EBT (Elektron Beam Tomografi), sanal anjiyo, sanal kolonoskopi ve buna benzer tarama amaçlı yapılan tetkiklere ait giderler,

25.23. Kordon kanı ve kök hücre alınması, nakli ve işlenmesi ile ilgili tüm giderler,

25.24. Motor ve mental gelişim bozukluğu ile büyüme ve gelişme bozukluklarına ait giderler,

25.25. Tıbbi ve yardımcı tıbbi malzeme statüsünde değerlendirilemeyecek her türlü alet, cihaz ve yine her ne isim altında olursa olsun bu cihazlara ait alet kullanım bedeli, alet-cihaz kira bedeli (robotik cerrahi için robot kullanımı kira ücreti gibi) ile ilgili tüm giderler,

25.26. Kaplıca kürleri, çamur banyoları, şifa kürleri, masaj, jimnastik salonları ve zayıflama merkezleriyle ilgili giderler, çocuk bakımı, çocuk maması, bezi, biberon, emzik vb. çocukla ilgili tüketim malzemeleri, alkol, kolonya, her türlü sabun, şampuan (tedavi amaçlı kullanılan medikal şampuanlar hariç), saç solüsyonu, diş macunu, tatlandırıcı, kozmetik ürünler,

25.27. Özel hemşire giderleri, telefon, hasta ve refakatçi yemekleri haricindeki yiyecekler ve benzeri tüm ekstra harcamalar, suit oda farkı,

25.28. Sigortalı’nın alkolizm ve uyuşturucu madde bağımlılığı ile ilgili her türlü giderleri, alkol zehirlenmesi, alkol kullanımı sonrası olabilecek hastalık ve kazaların gerektirdiği tedavi giderleri,

25.29. Poliçede belirtilen "Doktor" ve “Sağlık Kurumu” tanımına uymayan kişi ve kurumlara ait faturalar,

25.30. Bilimselliği kanıtlanmamış Deneysel ya da Araştırma amaçlı yapılan işlemler, well- being, alternatif tıp yöntemleri (akupunktur, mezoterapi vb.) ile ozon terapisi,

25.31. İlaç olarak kabul edilmeyen madde ile Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsat verilmemiş tüm ilaçlar,

25.32. Hiçbir semptoma bağlı olmaksızın yapılan veya tanı ve tedavi ile doğrudan ilgili olmayan işlemler ile kontrol amaçlı yapılan işlemler,

25.33. Dağcılık ve tırmanma, kano, gökyüzü kayağı, paraşüt, planör, delta-kanat, balon, motosiklet ve otomobil sporu, sivil havacılık, binicilik, su sporları, dalgıçlık ve tüm

yarışlar ile tüm profesyonel ve lisanslı olarak yapılan sporların sonuçları ile ilgili tüm giderler,

25.34. Sigortalı’nın ehliyetsiz araç kullanımı sonucu olan kazaların gerektirdiği tedavi giderleri,

25.35. Vefat halinde cenaze ile ilgili giderler (morg, cenaze nakli vb.),

25.36. Provizyon Verilen ya da Elden Ödemeli Sağlık Kurumlarında poliçe teminatları kapsamında değerlendirilecek işlemlere ait doktor ücretlerinde talep edilen öğretim üyesi farkı (Doçent, Profesör doktor ücreti farkı),

25.37. Trafik kazası ve adli vaka sonucu oluşan durumlar ve diş tedavi ek teminatının olduğu durumlar hariç; diş, diş eti, çene eklemi ve ağız çene cerrahisine yönelik muayene, tetkik, tedavi ve komplikasyonları ile diş hekimi tarafından yazılan reçeteler,

25.38. Numaralı olsa dahi güneş gözlüğüyle ilgili giderler.

25.39. Xxxx Xxxme Alınmayacak Kurumlarda gerçekleşen işlemler ile hekimlere ait giderler.

25.40. Sigortalının hastalık sonucu çalışamaması nedeni ile elde edemediği kazançlar için kararlaştırılan günlük iş görememe parası

25.41. Sigortalının bakıma ihtiyaç duyması halinde, gündelik bakım parası

26. FERAGAT

Taraflardan her birisinin ayrı ayrı veya tek bir tarafın ve yazılı olarak muvafakat etmesi şartı ile işbu Sözleşme kapsamındaki herhangi bir hakkın kullanımından feragat, işbu Sözleşme kapsamındaki diğer haklardan feragat olarak yorumlanmayacaktır ve Sözleşme’nin diğer hükümleri yürürlükte kalmaya devam edecektir.

Sözleşme’nin her hangi bir hükmünün Sigortalı’lardan birisi için uygulanmamış olması işbu Sözleşme hükümlerinin uygulanmayacağı anlamına gelmez. Hiçbir hal ve koşulda böyle bir durum Sigorta Ettiren’e ve/ veya Sigortalı’ya talep hakkı vermez.

27. DEVİR YASAĞI

Taraflar işbu Sözleşme’den kaynaklanan hak ve alacaklarını hiçbir suretle başkasına devir ve temlik edemez. Aksi bir uygulama Sözleşme’nin haklı nedenle fesih nedeni olacaktır.

28. TARAFLARIN TEBLİGAT ADRESLERİ

İşbu Sözleşme’de yer alan hususların yerine getirilmesi, gerekli ihbar ve tebligatların yapılabilmesi için taraflar işbu Sözleşme’de yer alan adreslerini yasal ikametgâh adresi olarak belirlemişlerdir.

Taraflar adres değişikliklerini noter aracılığıyla diğer tarafa bildirmedikleri takdirde işbu Sözleşme’de yer alan adreslere yapılacak ihbar ve tebligatların geçerli olacağını o yerde bulunmasalar dahi tebligatın iade edilmeyip Tebligat Kanunu’nun 10. Xxxxxxx’xxx uygulanacağını kabul ve taahhüt ederler.

Taraflar; Tebligat Kanunu Madde 7/a uyarınca tebligata elverişli bir elektronik posta adresinin (kayıtlı elektronik posta adresi) olması ve bu adresini diğer tarafa bildirmesi durumunda bildirimlerin bu adrese yapılmasının da geçerli tebligat hükmünde olacağını kabul ve beyan eder.

29. RÜCU

Sigortacı, Sigortalı’nın ve/veya tedaviyi düzenleyen kurum/doktorun eksik ve/veya yanlış bilgi aktarması nedeniyle kabul ettiği Sağlık Sigortası Genel ve Poliçe Özel Şartları’na uymayan sağlık giderlerini, Sigortalı’ya ve/veya Sigorta Ettiren’e rücu ederek yasal faizleri ile birlikte tahsil eder.

Sigortacı, Poliçe Özel ve Genel Şartları kapsamında kabul ettiği ve ödediği sağlık giderine üçüncü şahısların neden olması durumunda, Sigortalı’nın yerine geçerek ödediği tazminat tutarını üçüncü şahıslardan rücu edebilir.

30. SÖZLEŞME DEĞİŞİKLİKLERİ

İşbu sözleşmede yapılacak bütün değişiklikler, Taraflarca veya Tarafların Yetki Verdikleri Tarafla karşılıklı olarak imzalanmadığı takdirde geçerli olarak addedilmeyecektir.

31. KISMİ HÜKÜMSÜZLÜK

İşbu Sözleşme’nin herhangi bir hükmü geçersiz, yasal olmayan ve uygulanamaz sayıldığında, diğer hükümler bundan etkilenmeyecektir.

32. BÖLÜMLER

Aşağıda belirtilen ekler ve ek olarak imzalanacak protokoller ile Grup Sağlık Sigortası Özel Şartları işbu Sözleşme’nin ayrılmaz birer parçasıdır. Sözleşme metni ile ekler arasında bir çelişki veya yorum gereksinimi olduğunda Grup Sağlık Sigortası Özel Şartları esas kabul edilecektir. İstenildiği takdirde Sigortacı ve Sigorta Ettiren/ Üst Grup’unyazılı mutabakatı ve onayı ile bu ekler değiştirilebilir.

33. TANIMLAR

Acil Durum: Sigorta Özel ve Genel Şartları gereği muafiyet, bekleme süresi ve istisnalar arasında yer almayan ani bir hastalık veya bedensel yaralanma sonucunda ortaya çıkan ve dolayısı ile geciktirilmesi mümkün olmayan, tıbbi veya cerrahi tedavi gerektirdiğini belirten haklı bir görüşe yol açan ve Sigortacı tarafından acil olduğuna karar verilen durumdur.

Dünya Sağlık Örgütü tarafından tanımlanan Acil Durumlar:

Şuur kaybına neden olan her türlü durum, miyokard enfarktüs, aritmi, hipertansiyon krizler, zehirlenmeler, trafik kazası, ani felçler, migren ve/veya kusma, şuur kaybıyla beraber olan baş ağrıları, astım krizi, akut solunum problemleri, 39 derece üstündeki yüksek ateş, ciddi alerji, anaflaktik tablolar, akut batın, yüksekten düşme, ciddi iş kazaları, uzuv kopması, menenjit, ensefalit, beyin apsesi, elektrik çarpması, ciddi göz yaralanmaları, kurşunlanma, bıçaklanma, kavga vb., akut psikotik tablolar, suda boğulma, donma, soğuk çarpması, ısı çarpması, ciddi yanıklar, yeni doğan komaları, diyabetik ve üremik koma, genel durum bozukluğunun eşlik ettiği diyaliz hastalığı, akut masif kanamalar, omurga ve alt extremite kırıkları, tecavüz.

Ambulans: Tıbbi taşıma için özel olarak tasarlanmış ve acil durumlara ilişkin tıbbi eğitim almış özel personel tarafından kullanılan, tıbben o vakada kullanılması gerekli olduğu Sigortacı tarafından da onaylanan kara, hava veya deniz aracıdır.

Provizyon Verilen Sağlık Kurumları: Sigortacı ve sağlık kurumu arasında yapılan bir sözleşmeyle Sigortacı tarafından provizyon verilerek onaylanan sağlık giderlerini doğrudan Sigortacı’dan almayı kabul eden sağlık kurumları, eczane ve özel doktor muayenehaneleridir. Elden Ödemeli Sağlık Kurumları: Sigortacı tarafından provizyon verilmeyen, sağlık giderlerini doğrudan sigortalıdan (elden alan) alan sağlık kurumları, eczane ve özel doktor muayenehaneleridir.

Aracı: Sigortacılık mevzuatına göre sigorta sözleşmelerine aracılık yapma yetkisi bulunan kişi/ kişileri ifade eder.

Azami İyi Niyet: Sigortacı, Sigortalı’nın geçmiş ve mevcut hastalıkları, sağlık durumu ve sigortalılık süresince ortaya çıkabilecek rahatsızlıklarıyla ilgili tüm bilgileri bilemeyeceği için sigorta sözleşmesinin yapılabilmesi veya yürürlükte kalabilmesi için; Sigortalı ve Sigorta Ettiren’in ilgili bilgileri tam ve eksiksiz olarak zamanında Sigortacı’ya bildirme yükümlülüğüdür.

Bekleme Süresi: Sigortalı’nın sağlık giderinin ilgili teminat kapsamında değerlendirilmesi için, sigorta başlangıç tarihinden itibaren geçmesi gereken süredir.

Beyan: Sigorta başvurusu sırasında Sigorta Ettiren’in ve Sigortalı’nın Sigortacı’ya ilettiği bilgilerdir. Sigortalı’nın başvuru aşamasında, mevcut sağlık durumu ve sağlık geçmişi ile ilgili bilgileri tam ve doğru olarak vermiş olması gereklidir.

Doğuştan Gelen Hastalık: Doğum ve doğum öncesinde (xxxx xxxxxxxx) var olan hastalıklardır.

Doktor: Sağlık hizmetinin verildiği coğrafi bölgede, geçerli olan yasalar çerçevesinde resmi olarak tıp doktoru unvanı ve belgesi verilmiş olan kişidir.

Ferdi Katılımlı Grup: Sigortaya katılımın gönüllü olduğu, primlerin Sigortalı tarafından karşılandığı ve Sigortacı’ya Sigortalı tarafından ödendiği gruplardır.

Genel Şartlar: T.C. Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı tarafından belirlenen Sağlık Sigortası Genel Esasları’dır.

İsteğe Bağlı Grup: Sigortaya katılımın gönüllü olduğu, primlerin Sigortalı tarafından karşılandığı ancak Sigortacı’ya Sigorta Ettiren kurum tarafından ödendiği gruplardır.

İstisna: Sigorta teminatı kapsamı dışında bırakılan durumlardır.

Kapsam: Xxxxxxxxx’xxx her bir teminat için belirlediği ve karşılamayı taahhüt ettiği sağlık harcamalarının türünü ifade eder.

Kaza: Sigortalı’nın doğal oluşan şartlardan veya herhangi bir hastalıktan kaynaklanmayan, ani ve dışarıdan gelen bir olaydan dolayı iradesi dışında meydana gelen olaylarla karşı karşıya kalmasıdır.

Limit: Sigortacı’nın ödemeyi üstlendiği maksimum, Kabul Edilebilir Harcama tutarını ifade eder.

Kabul Edilebilir Harcama:

Poliçe Özel ve Genel Şartları dikkate alınarak, Sağlık Gideri olarak gönderilen toplam fatura tutarından varsa kapsam dışı giderler çıkarıldıktan sonra, onaylanan toplam tutardır. Onaylanan toplam tutara, varsa sigortalı katılım payı ve muafiyet tutarı da dâhildir.

Mevcut Hastalık: Belirtisinin/bulgusunun veya teşhisinin ve/veya tedavisinin başlangıcı sigorta başlangıç tarihi öncesine dayanan rahatsızlıklar ve bunlara bağlı olarak gelişen durumlardır (komplikasyonlar).

Muafiyet: Sigortacı tarafından ödenmeyen tutar ve/veya durumlardır.

Özel Sağlık Sigortası Bilgi Formu: Poliçe ile birlikte verilen ve Elden Ödemeli Sağlık Kurumları’ndan hizmet alınması durumunda doktor tarafından doldurulması ve onaylanması gereken formdur.

Xxxx Xxxxxxx: T.C. Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı tarafından belirlenen Sağlık Sigortası Genel Şartları dikkate alınarak, Sigortacı ve Sigorta Ettiren’in mutabakatıyla Sigortacı tarafından ilgili sözleşmenin ayrılmaz bir parçası ve tamamlayıcısı olmak üzere oluşturulan, Sigortacı ve Sigorta Ettiren’in hak ve yükümlülüklerinin belirtildiği yazılı kurallardır.

Provizyon Onayı: Sigortalı’nın tedavisiyle ilgili Provizyon Verilen Sağlık Kurumu tarafından Sigortacı’nın Provizyon Merkezi’nden istenen ödeme onayını ifade etmektedir.

Referans Hekim: Tıbbi değerlendirmelerde, Özel ve Genel Şartlar çerçevesinde doğru kararın verilebilmesini sağlamak amacıyla, Sigortacı tarafından belirlenen ve gideri Sigortacı tarafından ödenen ikinci bir görüş için tekrar muayene olunan anlaşmalı hekimdir.

Risk Analizi: Sigortalı’nın geçmiş ve mevcut sağlık durumunun, Sigortalı’nın beyanı, sağlık, sigortalılık geçmişi ve gerekli görüldüğü durumlarda istenecek ek tetkik ve muayene sonuçlarının değerlendirilerek, sigorta sözleşmesinin yapılıp yapılamayacağı ya da hangi şartlarla yapılabileceğinin/yenilenebileceğinin Risk Kabul Birimi tarafından belirlenmesidir.

Sağlık Hizmet Tarifesi: Sağlık hizmeti veren kurumlarda, tıbbi hizmet ücretlerinin belirlenmesinde kullanılan birim ve uygulama ilkelerini gösteren referans tarifedir. (Türk Tabipler Birliği Tarifesi (TTB), Hekimlik Uygulamaları Veri tabanı (HUV), Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) vb)

Sağlık Uygulama Tebiliği (SUT): SGK’lı sigortalı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, SGK tarafından sağlık hizmetleri, yol, gündelik ve refakatçi giderleri gibi sağlık hizmetlerine bağlı

harcamalarının karşılanması esas ve usulleri ile bu hizmetlere ilişkin bedellerin tayin ve tespit edildiği Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği’ni ifade eder.

Sağlık Gideri: Grup Sağlık Sigortası Sözleşmesi, Sağlık Sigortası Genel ve Özel Şartları’na göre teminat kapsamında olduğuna karar verilen, poliçe süresi dahilinde gerçekleşen, Sigortacı’nın tıbbi gereklilik koşuluna uygun olan, Sigortalı’nın doktoru tarafından yazılı olarak planlanan tanı ve/veya tedavi işlemlerine ait giderlerdir.

Sağlık Kurumu: T.C. Sağlık Bakanlığı’nca çalışma ruhsatı verilmiş, teşhis, tedavi ve cerrahi müdahaleye ehliyetli, bir veya birden çok hekimin her zaman müdahaleye hazır olduğu, doğum amacı ile açılmış özel doğumhaneleri içeren tıbbi bakım ve tedavinin yapıldığı, hastane, klinik, poliklinik, muayenehane, teşhis ve tedavi merkezleridir.

Katılım Sertifikası: Sigortacı tarafından düzenlenerek Sigortalı’ya verilen ve sigorta sözleşmesinin varlığına kanıt olarak kullanılabilen bir belgedir. Belge, Sigortalı’nın kimliğine ilişkin bilgiler, sigorta teminatının kapsamı ve poliçe şartları hakkında genel bilgiler içerir.

Sigorta Ettiren: Sigorta sözleşmesi yapmak üzere başvuran ve başvurusu Sigortacı tarafından kabul edilen sigorta sözleşmesinin kapsamı dahilinde sorumlu taraf olarak sözleşmeyi asaleten ve/veya Yetki belgesi’ne istinaden tesliciler araçlığıyla imzalayan ve prim ödemek dahil Sigorta Sözleşmesi'nden doğan yükümlülükleri yerine getirmek durumunda olan taraftır.

Sigorta Süresi: Poliçenin geçerli olduğu süreyi ifade eder. Aksine bir anlaşma yapılmamış ise sigorta poliçe başlangıç tarihinde saat 12.00’de başlar ve bitiş tarihinde saat 12.00’de sona erer.

Sigortacı: Sigorta Ettiren’den herhangi birinin veya Sigortalı'nın maruz kalabileceği risk(ler)e prim karşılığında teminat veren ve ruhsatlı olarak sigortacılık faaliyetinde bulunan kurumdur. Sigortalı: Poliçe uyarınca menfaati teminat altına alınan ve riziko gerçekleştiğinde sigorta tazminatını/bedelini talep hakkı bulunan, Sigorta Ettiren nezdinde aktif çalışan ve/veya üyeler ile bunların bağımlılarıdır.

Sigortalı Katılım Payı Oranı: Katılım Sertifikası ekinde verilen Teminat Tablosu’nda belirtildiği oranda, kabul edilebilir harcama tutarından, Sigortalı’nın üstleneceği katılım yüzdesi.

Tazminat: Sağlık Sigortası Genel ve Özel Şartları dikkate alınarak onaylanmış olan sağlık giderlerinin, ilgili poliçe döneminde yer alan teminat, limit ve sigortalı katılım payı oranı dikkate alınarak ödenen tutarıdır.

Teminat: Sigortacı’nın Grup Sağlık Sigortası Sözleşmesi, Sağlık Sigortası Genel ve Özel Şartları gereği, poliçe döneminde oluşan sağlık giderleri için Sigortalı’ya verdiği güvencedir.

Tıbbi Gereklilik: Sağlık Sigortası kapsamında ödemesi talep edilen herhangi bir tıbbi müdahale, cerrahi girişim ya da tanı işleminin gereklilik sebebidir. İlgili işlemin bir doktor tarafından uygulanmış olması, tek başına tıbbi gereklilik anlamı taşımaz.

Vaka: Teşhis ve tedavilerle ilgili tazminat taleplerinin “vaka başına” karşılandığı belirtilen hallerde “vaka” nın tanımı şöyledir:

a) Kişinin bir şikâyete bağlı olarak gerçekleştirilen ön muayenesi sonucu, şikâyet ile ilgili patolojilerin açığa çıkması veya doğrulanması amacı ile yapılan tüm işlemler aynı vaka olarak değerlendirilir. Bu işlemler şunlardır:

1. İlk hekim muayenesi,

2. Laboratuvar tetkikleri, Görüntüleme işlemleri, (röntgene ilişkin giderler ile tomografi, MRI, Sintigrafi, Endoskopi, Odyografi ve benzeri ileri tetkik giderleri)

3. Tanı ile ilgili branş hekimlerinin konsültasyonları ve konsültanların istediği tüm tetkikler,

4. İlk 3 madde sonucu yapılması gereken tüm ayakta, hastanede yatarak yapılan medikal ve cerrahi tedaviler ve bunlara ilişkin oda, refakat, tıbbi malzeme, ilaç ve fizik tedavi giderleri.

b) “a” paragrafında belirtilen şikayetin analizi sırasında tesadüfi olarak ortaya çıkan komşu organ veya uzak organ/sistem patolojileri, ilk tedavi ve hastalık/sendrom bazında ilintisiz bulundukları takdirde farklı vaka olarak nitelendirilirler.

c) Ayakta Tedavilerde, aynı vaka olarak tanımlanan bir belirti, bulgu, analiz ve tedavi sonrasında bu vaka ile ilgili ek tüm işlemler onbeş (15) günden sonra farklı bir vaka olarak ele alınır. Aynı vakaya ait ilk onbeş (15) gün içerisinde ortaya çıkan komplikasyonlar da aynı vaka içerisinde işlem görür.

d) Aynı vaka sürecinde ek bir etkenle (anestezi, ilaç yan tesiri, iatrojeni, stress, komplikasyon) etyoloji bakımından bağımsız yeni bir vaka ortaya çıkarsa ilk vakayı ilgilendiren tetkik ve tedaviler aynı vaka kapsamında, diğerleri farklı bir vaka olarak ele alınır.

Zorunlu Grup: Sigortalıların Sigorta Ettiren tarafından belirlendiği ve primin tamamının Sigorta Ettiren tarafından karşılandığı gruplardır.

Geri Ödeme Alınamayacak Kurumlar: Sigortalının sağlık giderlerinin teminatları gereği kapsam dahilinde olmasına rağmen, geri ödeme alamayacağı kurum ve/veya hekimleri ifade eder. Yanlış Sigorta uygulamalarından, gereksiz tetkik ve tedavi ile Sigorta suistimali yaptığı tespit edilen bu kurum ve/veya hekimlerde yapılan işlemler poliçe kapsamı dışındadır. Geri ödeme alınamayacak kurumların güncel listesine xxx.xxxxxxxxxxxx.xxx.xx ve xxx.xxxxxxx.xxx.xx adresi üzerinden ulaşılabilir.

34. UYGULANACAK HÜKÜMLER

İşbu Sözleşme ile Grup Sağlık Sigortası Özel Şartlarının çelişmesi halinde Grup Sağlık Sigortası Özel Şartlarının öncelikle uygulanacağı hususunda taraflarca mutabakata varılmıştır.

35. UYUŞMAZLIKLARIN ÇÖZÜMÜ

İşbu Sözleşme ve ekleri dolayısıyla ortaya çıkan uyuşmazlıkların çözümünde İstanbul Mahkemeleri ve İcra Müdürlükleri yetkili olacaktır.

36. VERİ KORUMA

Taraflar, yürürlükte bulunan 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu ve bağlı ikincil mevzuata tamamen uymayı ve kendi çalışanlarının, temsilcileri ve yüklenicilerinin de uymalarını sağlamayı taahhüt ederler.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında Genel Olarak:

Taraflar, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (KVKK) hükümlerini ve buna ilişkin alt düzenlemeler de dahil olmak üzere, kişisel verilerin tabi olduğu/olacağı ilgili tüm mevzuat hükümlerine uyacağını, diğer tarafın herhangi bir veri koruma mevzuatını ihlal eder konuma düşürecek herhangi bir faaliyette bulunmayacağını, ilgili mevzuatın belirlediği/belirleyeceği tüm önlemleri, tedbirleri ve gereklilikleri tam, zamanında ve gereği gibi yerine getireceğini kabul ve beyan eder.

Taraflar, işbu sözleşme kapsamında diğer taraftan edindiği genel ve özel nitelikli her türlü kişisel veriyi (“kişisel veri”) münhasıran işbu sözleşme kapsamındaki hizmetin verilmesi amacıyla kullanacağını kabul ve beyan eder.

Taraflar, işbu sözleşme ile bağlantılı olarak herhangi bir Kişisel Veri ile işlem yapan tüm altyüklenicileri, çalışanları ve/veya temsilcilerinin de ilgili veri koruma mevzuatına uygun olarak söz konusu yükümlülükleri yerine getirmelerini sağlayacağını kabul ve beyan eder. Taraflar, KVKK uyarınca uygun güvenlik düzeyini temin etmeye yönelik gerekli her türlü teknik ve idari tedbirleri aldığını, çalışanlarını ve/veya tüm altyüklenicileri ve/veya temsilcilerinin çalışanlarını hukuka uygun veri işlemeye ve veri mahremiyetine ilişkin olarak bilgilendirdiğini kabul ve beyan eder.

Taraflar; işbu sözleşme çerçevesinde edindiği bilgiler içerisinde kişisel verilerin de bulunabileceğinden hareketle; kişisel verileri KVKK’na uygun olarak işleyeceğini ve KVKK’nun veri güvenliğine ilişkin yükümlülüklerine uyarak, kişisel verilerin hukuka aykırı olarak işlenmesini ve/veya erişilmesini önlemek, kişisel verilerin muhafazasını sağlamak amacıyla işbu sözleşmenin, KVKK’nun, ve ilgili mevzuatın öngördüğü güvenlik düzeyini temin etmeye yönelik her türlü teknik ve idari tedbirleri alacağını kabul ve beyan eder.

Taraflar, diğer taraftan edindiği kişisel veriyi yasal zorunluluklar nedeniyle muhafaza edilmesi gerekliliği saklı kalmak kaydıyla, diğer tarafın talebi halinde sileceğini ve yok edeceğini kabul ve beyan eder.

Taraflar, diğer tarafa aktardığı kişisel veriyi hukuka uygun yollarla elde ettiğini ve bunları diğer tarafa aktarmak için gerekli koşulları sağladığını ve gerekli yetkiye sahip olduğunu kabul ve beyan eder.

Kişisel Verileri Koruma Kurulunca(“Kurul”) kişisel veri paylaşılmasının sınırlanması ve yasaklanması halinde veya taraflardan birisi tarafından KVKK ve Sözleşme hükümlerinin ihlali durumunda diğer tarafın işbu sözleşmeyi derhal ve tek taraflı olarak tazminatsız ve herhangi bir ceza, bedel ödemeksizin erken feshetme hak ve yetkisi mevcuttur. Bu halde taraflar; diğer tarafın söz konusu ihlal sebebiyle doğmuş olan doğrudan zararını ve varsa idari para cezalarını, faiz, masraf ve ferileri ile birlikte diğer tarafın ilk yazılı talebi üzerine, nakden ve defaten, derhal diğer tarafa ödeyeceğini ve kabul ve beyan eder.

Taraflar bu protokolden doğan haklarını kullanırken, makul olmayacak düzeyde yinelenen, orantısız düzeyde teknik çaba gerektiren, başkalarının gizliliğini tehlikeye atan veya başka şekilde aşırı derecede zor olan isteklerde bulunmayacağını kabul ve beyan eder.

Sigorta Ettiren ile Veri Paylaşımı İle İlgili Olarak:

Sigortacı, işbu sigorta sözleşmesi kapsamındaki kişisel verilerinin Sigorta Ettiren ile paylaşılması konusunda açık rızası olan sigortalıların bilgilerini Sigorta Ettiren ile paylaşabilir.

Sigortacı, xxxx xxxx vermeyen sigortalılar bakımından ancak istatistikî ve ticari kontrol amaçlı olarak kullanılmak üzere anonimleştirilmiş verileri Sigorta Ettiren ile paylaşabilir. Sigorta Ettiren anonimleştirilmiş verileri sadece istatistiki ve ticari kontrol amaçlı olarak kullanacak olup, bu bilgileri sigortalıları bireysel olarak tespit etmeye ve/veya sigortalılara karşı topluca da olsa müzakere etmeye yönelik olarak kullanmayacaktır; aksi halde Sigorta Ettiren bu sebeple Sigortacı nezdinde doğan doğrudan zararı tazminle yükümlüdür.

Sigorta Ettiren tarafında talep edilen veri deseni kapsamında paylaşılacak verilerin anonim nitelikte olması esas olup, paylaşılacak verinin anonim niteliğini kaybedecek ve belli bir kişiyi işaret edecek olması halinde Sigortacı ilgili veriyi paylaşmama hakkına sahiptir.

İşbu Sözleşme iki (2) nüsha olarak düzenlenmiş, 00.00.0000 tarihinde Taraflarca kabul ve imza edilmiştir.

Ek.1 : Grup Sağlık Sigortası Özel Şartları Ek.2 : Teminat Tablosu

Ek.3 : Muvafakatname örneği

BUPA ACIBADEM SİGORTA A.Ş. ………………….

Ek.1 : Grup Sağlık Sigortası Özel Şartları

1- Grup Sağlık Sigortası Sözleşmesi ile Grup Sağlık Sigortası Özel Şartlarının çeliştiği durumlarda, Grup Sağlık Sigortası Özel Şartlarında yer alan maddenin gereği uygulanacaktır.

Ek.2 : Teminat Tablosu

Ek.3 : Muvafakatname örneği

“Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği” ve “Kişisel Verilerin Korunması” Mevzuatı gereğince;

• Şirketinizce düzenlenen poliçeler ve tazminat ödemeleri kapsamında risk ölçümü yapılabilmesi, tazminat taleplerinin değerlendirilebilmesi, sigorta sözleşmesinden kaynaklanan hakların kullanılması ve yükümlülüklerin yerine getirilmesi, sigorta işlemleri ile sigorta işlemleri kapsamındaki planlama ve istatistik çalışmalarının yapılması ve tarafıma özel fırsatların geliştirilebilmesi için sağlık verilerim de dahil olmak üzere kişisel verilerimin işlenmesi gerektiğini biliyor ve kabul ediyorum. Bu kapsamda gerek ileteceğim, gerekse de

ilgili yasal düzenlemeler çerçevesinde T.C. Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi (SBGM), Türkiye Sigorta Birliği (Türkiye Sigorta, Reasürans ve Emeklilik Şirketleri Birliği), Sosyal Güvenlik Kurumu, Sağlık Bakanlığı, tüm sağlık kurum ve kuruluşları, diğer sigorta şirketleri ve kamu kurum ve kuruluşları, özel ve resmi sağlık kurumları, eczaneler, laboratuvarlar, hekim ve diğer ilgili üçüncü kişiler/kurumlardan hakkımda bilgi ve belge temin edilmesine onay veriyorum. Tüm bu verilerin, Sigortacı tarafından aşağıda açıklandığı çerçevede elde edileceği, kaydedilebileceği, muhafaza edilebileceği, açıklanabileceği, mevzuatın izin verdiği durumlarda üçüncü kişilere aktarılabileceği veya diğer şekillerde işlenebileceği konularında bilgilendirildiğimi ve buna onay verdiğimi beyan ederim.

Kişisel verilerimin ilgili sigorta tekliflerinin/poliçelerinin yürürlük tarihi süresince ve mevzuatta öngörülen saklama süreleri boyunca yazılı veya elektronik ortamda muhafaza edilebileceğini biliyor ve kabul ediyorum. Sağlık verilerimin özel nitelikli kişisel veri olduğunu, sağlık verilerinizi de içeren kişisel verilerimin, sağlık hizmetlerinin finansmanı ve yönetilmesi konusunda görev yapan sigorta şirketlerince xxxx xxxx aranmaksızın işlenebileceğini biliyor

ve kabul ediyorum. Kişisel verilerimin yukarıda belirtilen amaçlarla, denetleyici ve düzenleyici makamlar ve ilgili kamu kuruluşları ile; Şirket’in sigortaya aracılık eden dağıtım kanalı, hissedarları, doğrudan / dolaylı yurtiçi / yurtdışı iştirakleri, reasürörleri, hizmet alınan, işbirliği yapılan kişi ve kuruluşlar ile destek hizmeti sağlayıcıları, brokerler, diğer sigorta şirketlerine ve sigorta sözleşmesini yaptıran Sigorta Ettiren / Sigorta Ettiren yetkilisine aktarılabileceğini ve bunlarla paylaşılabileceğini biliyor ve kabul ediyorum. Kişisel Verilerin Korunması Kanunu uyarınca, kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenme, işlenmişse bilgi talep etme, işlenme amacını ve amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme, yurt içinde / yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri bilme, eksik / yanlış işlenmişse düzeltilmesini isteme, Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda sayılan istisnai haller saklı kalmak üzere Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 7’nci maddesinde öngörülen şartlar çerçevesinde silinmesini / yok edilmesini isteme, aktarıldığı üçüncü kişilere yukarıda sayılan işlemlerin bildirilmesini isteme, münhasıran otomatik sistemler ile analiz edilmesi nedeniyle aleyhime bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme, kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğramanız hâlinde zararın giderilmesini talep etme haklarına, Sigortacı’nın mevzuattan ve bu formdan doğan hakları saklı kalmak üzere, sahip olduğum konularında bilgilendiğimi beyan derim. Sigortacı’nın makul olmayacak düzeyde yinelenen, orantısız düzeyde teknik çaba gerektiren, başkalarının gizliliğini tehlikeye atan veya başka şekilde aşırı derecede zor olan istekleri reddetme hakkı saklı olduğunu biliyor ve kabul ediyorum.

• Teklif/Başvuru Formu ve Sağlık Beyan Formu ile bilgileri olan tüm bilgilerin bilgim dahilinde verildiğini ve bilgim dahilindeki gerçeği tamamen yansıttığını şahsımın ve bağımlılarımın sigortalanma sürecine ilişkin teminat, ek şart (muafiyet, limit, ek prim, katılım, bekleme süresi ve benzeri) ve gerekçe gibi bilgilerinin Sigorta Ettiren ile paylaşılmasına ve tüm bu bilgilerin e lektronik ortam üzerinde birbirlerince görüntülenebilmesine dair muvafakatim

olduğunu kabul ve beyan ederim. Sigorta başvuru formunda belirtmiş olduğum e-posta adresimin, GSM numaram ve/veya Mernis kayıtlarındaki adresimin sigortacılık işlemlerim ile ilgili bilgilendirmeler ve poliçe /sertifika gönderimi için kullanılmasını talep ve rica ederim.

Sigortalı TC Kimlik No : Sigortalı Adı Soyadı : Sigortalı İmzası : Tarih :	Eş TC Kimlik No : Sigortalı Adı Soyadı : Sigortalı İmzası : Tarih :
Çocuk 18+TC Kimlik No : Sigortalı Adı Soyadı : Sigortalı İmzası : Tarih :	Çocuk 18+ TC Kimlik No: Sigortalı Adı Soyadı : Sigortalı İmzası : Tarih :