TÒA ÁN CỦA TIỂU BANG OREGON QUẬN
TÒA ÁN CỦA TIỂU BANG OREGON QUẬN
)
Xxxxxx Xxx (ngày sinh) ) ĐƠN XIN LỆNH CẤM
(tên của người được bảo vệ) )
) ĐỂ NGĂN CHẬN SỰ NGƯỢC ĐÃI
bởi và qua người Giám Hộ của Xxxxxx Xxx: ) NGƯỜI CAO NIÊN HAY
) NGƯỜI CÓ KHUYẾT TẬT
(tên của Giám Xx Xxxxxx Xxx) )
k. ) Số vụ kiện
)
)
Bị Đơn (ngày sinh) )
(người bị cấm) )
THÔNG BÁO CHO NGUYÊN ĐƠN
Bạn phải cung cấp tin tức đầy đủ và trung thực. Nếu không, tòa án có thể bãi bỏ các lệnh cấm của bạn và đồng thời có thể bị bắt vì không tuân theo lệnh tòa.
Địa chỉ liên lạc: Nếu bạn không muốn cho Bị Đơn biết địa chỉ cư ngụ hay số điện thoại của bạn, xin dùng một địa chỉ và số điện thoại liên lạc để tòa án và cảnh sát có thể liên lạc bạn nếu cần thiết.
(Đánh dấu vào một hộp):
Tôi là Xxxxxx Xxx và cư ngụ trong Quận , của tiểu bang . Tôi cam đoan tin tức cung cấp dưới đây là sự thật:
hay
Tôi là người Giám Hộ của Xxxxxx Xxx. Người cao niên hay người có khuyết tật mà tôi thay mặt trong đơn thỉnh cầu này là (Tên) hiện cư ngụ trong Quận , của tiểu bang . Tôi là giám hộ giám hộ chỉ định bởi luật pháp cho người cao niên hay người có khuyết tật có tên ở trên. Tôi cam đoan tin tức cung cấp dưới đây là sự thật:
Bị Đơn hiện cư ngụ trong Quận , của tiểu bang .
GIÁM HỘ CỦA NGUYÊN ĐƠN: TRONG SUỐT ĐƠN NÀY, TIN TỨC ĐƯỢC CUNG CẤP CHO VÀ ĐƯỢC YÊU CẦU VỀ NGƯỜI CAO NIÊN HAY NGƯỜI CÓ KHUYẾT TẬT MÀ BẠN THAY MẶT. LÀ MỘT GIÁM HỘ CỦA NGUYÊN ĐƠN, BẠN SẼ CUNG CẤP TIN TỨC, KHÔNG PHẢI CHO CHÍNH BẠN, NHƯNG LÀ VỀ NGƯỜI CAO NIÊN HAY NGƯỜI CÓ KHUYẾT TẬT MÀ BẠN THAY MẶT ĐỂ XIN LỆNH CẤM.
Cung cấp tin tức về chính bạn là “giám hộ của nguyên đơn” chỉ khi nào được yêu cầu rõ ràng.
PETITION FOR RESTRAINING ORDER TO PREVENT ABUSE OF ELDERLY PERSON OR PERSON WITH
DISABILITIES – Vietnamese Page 1 of 4
(EPPWDAPA1 – 3/10)
Đánh dấu và điền vào phần có áp dụng cho bạn:
Tôi được 65 tuổi hay lớn hơn. Tôi được tuổi.
Tôi là người có khuyết tật. Giải thích bản tính khuyết tật thuộc về tâm thần hay thể chất:
1. ĐÁNH DẤU VÀ ĐIỀN VÀO CÁC PHẦN có áp dụng tới bạn và bị đơn.
A. Bị Đơn và tôi đã chung sống với nhau từ lúc .
(ngày)
B. Bị Đơn và tôi đã chung sống với nhau từ tới .
(ngày) (ngày)
C. Tôi được dưới sự chăm sóc của bị đơn từ lúc .
(ngày)
D. Tôi được dưới sự chăm sóc của bị đơn từ tới .
(ngày) (ngày)
E. Không có trên đây.
2. Để đủ tiêu chuẩn cho lệnh cấm, bị đơn phải vi phạm một hay nhiều hơn những điều sau đây. Trong vòng 180 ngày, bị đơn đã:
A. Gây tổn thương cho tôi mà không phải là do ngẫu nhiên.
B. Toan gây tổn thương cho tôi mà không phải là do ngẫu nhiên.
C. Đặt tôi trong tình trạng sợ hãi bị tổn thương nghiêm trọng tức thì đến tính mạng.
D. Gây tổn thương cho tôi bằng cách không đưa ra những phục vụ cần thiết để duy trì sức khoẻ và phúc lợi của tôi.
E. Bỏ rơi hay ruồng bỏ tôi bằng cách không làm hay cẩu thả thi hành các trách nhiệm và bổn phận.
F. Cố ý gây thiệt hại cho tôi qua sự đau đớn thể xác hoặc gây tổn thương.
G. Dùng các tên gọi xúc phạm hay không thích hợp, phát biểu hay hành vi coi thường, nhạo báng, gây phiền nhiễu, áp bức, hăm dọa, chửi rủa, đe dọa hay phát biểu tình dục không thích hợp hay xử sự trong cách thức đặt tôi trong tình trạng sợ hãi bị tổn thương nghiêm trọng đến thân thể hay cảm xúc.
H. Lấy không chính đáng hay thích hợp tiền hay tài sản của tôi, hay gây hoang mang cho tôi bằng cách cho tôi thấy một sự đe dọa là tiền và tài sản của tôi sẽ bị lấy đi một cách phi lý và thích hợp, là một đe dọa mà tôi có lý do tin tưởng là sẽ xảy ra.
I. Đã có sự tiếp xúc tình dục không đồng ý với tôi hay có tiếp xúc tình dục mà tôi không có khả năng để đồng ý.
3. Bất cứ thời gian nào sau khi sự ngược đãi đã xảy ra trong khi bị đơn bị bắt trong tù (trong tù nhỏ hay tù lớn) hay cư ngụ xa hơn 100 miles từ nhà của bạn thì sẽ không được tính là một phần của thời gian 180 ngày, và bạn có thể vẫn đủ điều kiện để xin lệnh cấm. Bị Đơn bị bắt trong tù từ (ngày) tới (ngày).
Bị Đơn cư ngụ xa hơn 100 miles từ nhà của tôi từ (ngày) tới (ngày).
4. Sự ngược đãi đã xảy ra trong vòng 180 ngày có gồm thời gian mà Bị Đơn bị bắt trong tù (trong tù nhỏ hay tù lớn) hay cư ngụ xa hơn 100 miles từ nhà của bạn? Có Không (Đánh dấu vào một hộp)
Ngày và địa điểm của sự ngược đãi:
Bị Đơn đã tổn thương hay hăm dọa để tổn thương bạn như thế nào?
5. Có những sự việc xảy ra nào khác hơn là sự việc đã diễn tả trong câu hỏi số 4 trên đây tức là bị đơn đã tổn thương hay đã hăm dọa để tổn thương bạn? Nếu có, xin giải thích:
6. Sự ngược đãi mà tôi đang khiếu nại được chứng kiến bởi
(chứng thư hữu thệ có kèm theo). Có những cá nhân khác biết về sự ngược đãi này là
(chứng thư hữu thệ có kèm theo).
7. Tôi hiện đang trong sự nguy hiểm tức thì của sự ngược đãi bởi Bị Đơn tại vì:
8. Trong các sự việc đã xảy ra:
Có dính líu tới thuốc quốc cấm, rượu, hay vũ khí? Có Không (Đánh dấu vào một hộp)
Bạn có cần sự giúp đỡ y tế? Có Không (Đánh dấu vào một hộp)
Có dính líu đến cảnh sát hay tòa án? Có Không (Đánh dấu vào một hộp)
Nếu bạn đánh dấu “có” cho bất cứ các câu hỏi trên đây, xin giải thích:
9. A. có không có một Đạo Luật Ngăn Chận Ngược Đãi Người Cao Niên và Người có Khuyết Tật, Đạo Luật Ngăn Chận Ngược Đãi Gia Đình, hay Lệnh Ngăn Chận Rình Lén nào chưa giải quyết giữa bị đơn và tôi.
Đã được nộp lên trong Quận , của Tiểu bang ,
và tôi là, Nguyên Đơn Bị Đơn trong vụ kiện đó (đánh dấu vào một hộp). Số vụ kiện của vụ kiện đó là: .
B. có không có một vụ kiện khác chưa giải quyết giữa bị đơn và tôi cho sự ly dị, sự hủy bỏ, hay ly thân hợp pháp. Nếu có, loại vụ kiện đó là: .
Đã được nộp lên trong Quận , của Tiểu bang .
C. có không có trách nhiệm giám hộ, người giúp đỡ, hay các thủ tục bảo hộ khác chưa giải quyết mà trong đó bị đơn hay tôi không phải là một bên nào hết. Nếu có, loại vụ kiện đó là:
.
Đã được nộp lên trong Quận , của Tiểu bang .
10. Bị Đơn có thể được yêu cầu dọn đi khỏi nơi cư ngụ của tôi nếu: (a) chỉ có tên của tôi làm sở hữu của căn nhà; (b) nếu cả tôi và Bị Đơn đều là sở hữu chung hay đứng tên để mướn chung; xxx (c) nếu bạn và Bị Đơn đã lấy nhau.
Tôi muốn không muốn Bị Đơn phải dọn đi từ nơi cư ngụ của tôi.
Nơi tôi cư ngụ là: sở hữu thuê lâu dài thuê bởi: (tên).
NGUYÊN ĐƠN/GIÁM HỘ CỦA NGUYÊN ĐƠN XIN PHÉP TÒA TUYÊN PHÁN SỰ YÊU CẦU CỦA ANH/CHỊ NHƯ ĐÃ ĐÁNH DẤU TRÊN LỆNH CẤM CÓ KÈM THEO.
NGUYÊN ĐƠN/GIÁM HỘ CỦA NGUYÊN ĐƠN CẦN PHẢI THÔNG BÁO CHO TÒA BẤT CỨ THAY ĐỔI VỀ ĐỊA CHỈ. TẤT CẢ THÔNG BÁO VỀ PHIÊN TÒA SẼ ĐƯỢC GỞI TỚI ĐỊA CHỈ NÀY VÀ TÒA SẼ CÓ THỂ QUYẾT ĐỊNH BÃI BỎ NẾU BÊN NGUYÊN ĐƠN KHÔNG CÓ MẶT TẠI PHIÊN TÒA ĐÃ ẤN ĐỊNH.
Nếu bạn không muốn cho Bị Đơn biết địa chỉ cư ngụ hay số điện thoại của bạn, xin dùng địa chỉ và số điện thoại liên lạc để tòa án và cảnh sát có thể liên lạc với bạn nếu cần thiết.
Chữ ký của Nguyên Đơn Giám Hộ của Xxxxxx Xxx
Viết chữ in hay đánh máy tên của Xxxxxx Xxx Giám Hộ của Xxxxxx Xxx
TIỂU BANG OREGON )
) ss.
Quận )
Văn kiện này đã được KÝ TÊN và TUYÊN THỆ trước mặt tôi vào ngày tháng , 20 bởi
(In tên của Xxxxxx Xxx/Giám Hộ của Xxxxxx Xxx)
CÔNG CHỨNG VIÊN CỦA OREGON/THƯ KÝ TÒA ÁN
Nhiệm kỳ của tôi hết hạn ngày:
Nếu bạn không muốn cho Bị Đơn biết địa chỉ cư ngụ hay số điện thoại của bạn, xin dùng địa chỉ và số điện thoại liên lạc để tòa án và cảnh sát có thể liên lạc với bạn nếu cần thiết.
Chứng Nhận Việc Soạn Văn Kiện. Bạn được yêu cầu phải điền đầy đủ trung thực chứng nhận này về văn kiện mà bạn đang nộp cho tòa án. Đánh dấu tất cả những ô và điền đầy đủ mọi khoảng trống nếu thích hợp:
Tôi đã chọn văn kiện này cho chính tôi và đã điền mà không có trả phí tổn cho bất cứ ai.
Tôi đã trả hoặc sẽ trả phí tổn cho để giúp điền đơn này.
Đệ trình bởi:
In Tên, Nguyên Đơn Giám Hộ của Xxxxxx Xxx Luật sư của Xxxxxx Xxx/Giám Hộ của Xxxxxx Xxx Số OSB (nếu thích hợp)
Địa chỉ hay Địa chỉ Liên Lạc Thành phố, Tiểu bang, Mã số bưu điện Điện thoại hay Điện thoại Liên Lạc Xin dùng địa chỉ liên lạc An Toàn Xin dùng điện thoại liên lạc An Toàn