身故受益人非指定該被保險人之配偶、直系親屬，或非指定為法定繼承人時. 指定原因為： 。 姓 名 身分證統一編號 與被保險人關係 給 付 方 式
（1） □同要保人住所 □同被保險人住所 □其他，請加填下列聯絡地址 聯絡地址:
（2） 年金給付開始日後之身故受益人 □均分 □順位(依序號決定受益順位） □比例(請註明比例)
身故受益人非指定該被保險人之配偶、直系親屬，或非指定為法定繼承人時. 指定原因為： 。 ※ 滿期/生存保險金受益人未指定時，以要保人本人為指定之受益人；祝壽保險金受益人未指定時，以主被保險本人為指定之受益人。 ※ 若依契約條款規定無該項保險金時，雖於受益人欄填寫受益人資料仍不生效力。 ※ 配偶、子女、父母附加契約之保險金受益人，請於備註欄指定說明。 ※ 人壽保險契約含其他傷害保險或健康保險給付者，當該被保險人身故時，本公司除依照契約條款規定給付保險金外，另於契約條款約定退還其他未給付之傷害保險或健康保險部分之解約金或未滿期保險費給要保人。但其給付成本之計算已考慮死亡脫退因素者，不在此限。 ※
身故受益人非指定該被保險人之配偶、直系親屬，或非指定為法定繼承人時. 指定原因為： 。 ※ 人壽保險契約含其他傷害保險或健康保險給付者，當該被保險人身故時，本公司除依照契約條款規定給付保險金外，另於契約條款約定退還其他未給付之傷害保險或健康保險部分之解約金或未滿期保險費給要保人。但其給付成本之計算已考慮死亡脫退因素者，不在此限。 ※
身故受益人非指定該被保險人之配偶、直系親屬，或非指定為法定繼承人時. 指定原因為： 。 ※若依契約條款約定無該項保險金時，雖於受益人欄填寫受益人資料仍不生效力。 ※被保險人生存時之年金受益人為被保險人本人。※領取年金時，如指定之帳戶非本公司指定銀行之外匯存款帳戶，存匯款相關費用之負擔依保單條款【匯款費用及受款行 手續費之負擔】之約定。
身故受益人非指定該被保險人之配偶、直系親屬，或非指定為法定繼承人時. 指定原因為： 。 年金給付開始日後之身故受益人 姓 名 身分證統一編號 與被保險人關係 給 付 方 式
（1） □ 均分 □ 順位(依序號決定受益順位） □ 比例(請註明比例) □同要保人住所聯絡地址： □同被保險人住所 □其他，請加填下列聯絡地址 聯絡電話：
（0） □同要保人住所聯絡地址： □同被保險人住所 □其他，請加填下列聯絡地址 聯絡電話：
（0） □同要保人住所聯絡地址： □同被保險人住所 □其他，請加填下列聯絡地址 聯絡電話： 105/01 版 第 2 頁，共 5 頁 ◎ 投資標的收益分配或資產撥回（限要保人本人之外匯存款帳戶） 適用本契約保單條款附表四之「 資產撥回第一類投資標的」 現金給付指定匯款帳戶 (限要保人帳戶) 銀行名稱 分 行 資產撥回給付方式 □ 現金給付 (二者擇一) □ 累積單位數 帳 號 ◎ 投資標的及分配比例
身故受益人非指定該被保險人之配偶、直系親屬，或非指定為法定繼承人時. 指定原因為： 。 ※ 若依契約條款規定無該項保險金時，雖於受益人欄填寫受益人資料仍不生效力。 ※ 本公司依約定給付重大疾病保險金後終止本契約，應退還按重大疾病診斷確定日計算當時壽險部分保單價值準備金予要保人。 ※ 本公司依約定給付身故保險金後終止本契約，應退還按身故日計算當時健康險部分保單價值準備金予要保人。 ※ 本公司依約定給付完全殘廢保險金後終止本契約，應退還按完全殘廢診斷確定日計算當時健康險部分保單價值準備金予要保人。 投保紀錄 被保險人是否已投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險? □否 □是，請填下欄: 姓 名 保 險 公 司 名 稱 投保日期(年/月/日) 投保內容 □實支實付型傷害醫療保險:保額 元 □實支實付型醫療保險:保額 元 □實支實付型傷害醫療保險:保額 元 □實支實付型醫療保險:保額 元 ■投保紀錄(限台灣人壽依保單條款約定須檢附醫療費用收據正本之實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險商品適用) ■要保人、被保險人備註欄 第 3 頁，共 5 頁 106/01 版 ※ 要保人與被保險人應據實告知並親自填寫，如有隱匿、遺漏或不實之說明，足以影響本公司對於危險之估計，本公司得依保險法第六十四條規定解除本保險契約，保險事故發生後亦同。 ※ 依保險法第一百二十七條，健康保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，本公司對是項疾病或分娩，不負給付保險金之責任。 ■被保險人職業及兼業之告知 (本欄由台灣人壽填寫) 請詳述工作內容 職業分類：第 類 兼業分類：第 類 職業代號： 兼業代號： 身高： 公分/體重： 公斤 第 1〜11 項回答 □是□否
身故受益人非指定該被保險人之配偶、直系親屬，或非指定為法定繼承人時. 指定原因為： 。 ※ 若依契約條款規定無該項保險金時，雖於受益人欄填寫受益人資料仍不生效力。 ※ 配偶、子女、父母附加契約之保險金受益人，請於備註欄指定說明。 ※ 人壽保險契約含其他傷害保險或健康保險給付者，當該被保險人身故時，本公司除依照契約條款規定給付保險金外，另於契約條款約定退還其他未給付之傷害保險或健康保險部分之解約金或未滿期保險費給要保人。但其給付成本之計算已考慮死亡脫退因素者，不在此限。 ※
身故受益人非指定該被保險人之配偶、直系親屬，或非指定為法定繼承人時. 指定原因為： 。 年金給付開始日後之身故受益人 姓 名 身分證統一編號 與被保險人關係 給 付 方 式
（1） □ 均分 □ 順位(依序號決定受益順位） □ 比例(請註明比例)
（2） □同要保人住所聯絡地址: □同被保險人住所 □其他，請加填下列聯絡地址
（3） □同要保人住所聯絡地址: □同被保險人住所 □其他，請加填下列聯絡地址 聯絡電話: ◎年金給付開始日後之身故受益人 ◎ 投資標的收益分配之約定帳戶 戶 名 銀 行 名 稱 分 行 帳 號 ◎ 投資標的及配置比例