實支實付型醫療保險適用. 本人（被保險人、要保人）已知悉並明瞭實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險之受益人，申領保險金給付時須檢具醫療費用收據正本。但若被保險人已投保中國人壽二張以上之商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險； 或本人於投保時已通知中國人壽有投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險，而中國人壽仍承保者，中國人壽對同一保險事故仍應依各該險別條款約定負給付責任。如有重複投保而未通知中國人壽者，同意中國人壽對同一保險事故中已獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付的部分不負給付責任，但中國人壽應以「日額」方式給付。
實支實付型醫療保險適用. 本人(被保險人、要保人)已知悉並明瞭實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險之受益人，申領保險金給付時須檢具醫療費用收據正本。但若被保險人已投保台灣人壽二張以上之商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險；或本人於投保時已通知台灣人壽有投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險，而台灣人壽仍承保者，台灣人壽對同一保險事故仍應依各該險別條款約定負給付責任。如有重複投保而未通知台灣人壽者，同意台灣人壽對同一保險事故中已獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付的部分不負給付責任，但台灣人壽應以「日額」方式給付。 此致 台灣人壽保險股份有限公司 被保險人【本人】簽名： 被保險人【配偶】簽名： 被保險人【子女(1)】簽名： 被保險人【子女(2)】簽名： 被保險人【父親】簽名： 被保險人【母親】簽名： 被保險人【 】簽名： 法定代理人/監護人/輔助人簽名： （請註明關係： ） 法定代理人/監護人/輔助人身分證統一編號： 出生日期： 國籍： （若被保險人為未滿七足歲之未成年人，由法定代理人/監護人/輔助人代為簽名；未成年或已受有監護/輔助宣告尚未撤銷者，需其法定代理人/監護人/輔助人簽名） 申請日期： 年 月 日 □標準體承保 □婉拒承保 □被保險人（姓名） 以 及其併發症除外承保 □ 審查人員/日期：