成人視力檢查 样本条款

成人視力檢查. 我們承擔 18 歲以上會員為確定是否有必要配戴矯正鏡片（如有必要，則開出矯正鏡片驗光單）而進行的視力檢查產生的費用。除有正規文件證明必須展開頻繁視力檢查的情況外，我們承擔任意連續 12 個月內一(1)次視力檢查的費用。視力檢查包括，但不限於以下各項： • 病歷； • 眼外檢查或眼內檢查； • 眼底檢查； • 確定屈光狀態； • 眼距； • 青光眼眼壓測量； • 總視野與彩色視覺檢測；以及 • 結果摘要和矯正鏡片建議。 除有正規文件證明多次更換鏡片或隱性鏡片為醫療必須的情況外，在任意 12 個月期內，我們只承擔一(1)副處方鏡片或隱性鏡片的費用。處方鏡片可以是玻璃製品，也可以是塑膠製品。若您選擇其他鏡片，我們按標準鏡片費用向您支付費用，之間差價由您自行承擔。差價不適用於您的付現限額。 除有正規文件證明多次更換鏡框為醫療必須的情況外，我們還承擔任意連續 12 個月內一 (1)副標準鏡架的費用。若您選擇其他鏡架，我們按標準鏡架費用向您支付費用，之間差價由您自行承擔。差價不適用於您的付現限額。