项护理费用和生活护理费；（3） 门诊手术费：指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用，包括手术费、麻醉费、手术检查检验费、手术材料费、术中用药费、手术设备费。手术检查检验费指门诊手术前 7 日（含门诊手术当日）和门诊手术后 15 日（含门诊手术当日）内因该次门诊手术而接受的手术检查检验费；（4） 医师费、诊疗费、挂号费：指由医师所实施的病情咨询及检查、各种器械或者仪器检查、诊断、治疗方案拟订等各项医疗服务所收取的费用；（5） 检查化验费：指由医师开具的...
复星联合健康保险〔2023〕医疗保险 011 号
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复星联合蓝星一号高端医疗保险条款
阅读指引
本阅读指引有助于您理解复星联合健康保险股份有限公司（以下简称“本公司”）《复星联合蓝星一号高端医疗保险》（以下简称“本保险条款”）。
👉拥有的重要权益
⯎ 被保险人享受的保险保障 2.4
⯎ 投保人有解除合同的权利 5.1
👉应当特别注意的事项
⯎ 在某些情况下，本公司不承担保险责任 2.6
⯎ 及时向本公司通知保险事故的责任 3.2
⯎ 应当按时交纳保险费 4.1
⯎ 退保会给投保人造成一定的损失，请慎重决策 5.1
⯎ 投保人有如实告知的义务 6.1
⯎ 本公司对可能影响本合同保障的重要内容进行了显著标识，请仔细阅读正文中背景突出显示的内容
👉条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请仔细阅读本条款
👉条款目录
1.合同订立 1.1 合同构成 1.2 合同成立与生效 1.3 投保范围 1.4 犹豫期 2.提供的保障 2.1 保险计划 2.2 保险期间 2.3 等待期 2.4 保险责任 2.5 补偿原则 2.6 责任免除 | 3.保险金申领 3.1 受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.4 代理申请及其他 3.5 配合调查 3.6 保险金的给付 3.7 诉讼时效 4.保险费交纳 4.1 保险费的交纳 4.2 不保证续保 5.合同解除 5.1 解除合同的手续及风险 | 6.其他事项 6.1 明确说明与如实告知 6.2 本公司合同解除权的限制 6.3 年龄性别错误 6.4 未还款项 6.5 联系方式变更 6.6 争议处理附表 附表一 重大疾病病种及定义附表二 甲状腺癌的 TNM 分期 标准 附表三 保障福利表 |
复星联合蓝星一号高端医疗保险条款
（本公司在每页底部对一些专业名词做了释义，这些释义为本条款的重要组成部分。同一专业名词在条款中出现多次的，本公司仅在该专业名词第一次出现的地方做了释义，该释义适用于全文。）
1 | 合同订立 | |
1.1 | 合同构成 | 本保险条款、投保单或其他投保文件、保险单或其他保险凭证、保障福利表、附贴批单、服务手册和其他约定书，均为投保人与本公司订立的《复星联合蓝星一号高端医疗保险》（以下简称“本合同”）的构成部分。凡涉及本合同的约定，均应当采用书面形式。 |
1.2 | 合同成立与生效 | 投保人提出投保申请、本公司同意承保，本合同成立。 本合同自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单后开始生效，具体生效日以保险单所载的日期为准。合同生效日期在保险单中载明，保单年度1、保单周年日2、保险费的约定交纳日3均以该日期计算。 |
1.3 | 投保范围 | 符合本公司承保条件者均可向本公司投保本保险，成为本合同的被保险人。 投保年龄是指投保时被保险人的年龄，以周岁4计算。 |
1.4 | 犹豫期 | 自投保人签收本合同或收到本合同电子保险单之日起（二者较早之日），投保 人有 5 日的犹豫期。在此期间，请投保人认真审阅本合同，如果投保人认为本合同与投保人的需求不相符，可以在此期间提出解除本合同，本公司将扣除不超过 10 元工本费后向投保人无息退还保险费。 犹豫期内解除本合同时，投保人须填写解除合同申请书，并提供保险合同及有效身份证件5。自本公司收到投保人的解除合同申请书起，本合同即被解除， 对于合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任。 |
2 | 提供的保障 | |
2.1 | 保险计划 | 本合同的保障地域、医疗机构、保险金额、各项保险金的最高赔付金额和最 |
1保单年度：从保单生效日或保单生效对应日零时起至下一年度保单生效对应日零时止为一个保单年度。
2保单周年日：指本合同生效日在合同生效后每年的对应日，不含本合同生效日当日。当月无对应的同一日，则以该月最后一
日为对应日。
3约定交纳日：指本合同生效日在每月、每季或每半年（根据交费方式确定）的对应日。当月无对应的同一日，则以该月最后
一日为对应日。
4周岁：指按有效身份证件中记载的出生日期计算的实足年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的
不计。
5有效身份证件: 指由中华人民共和国政府主管部门规定的能够证明其身份的证件，如：居民身份证、军官证、警官证、士兵证、户口簿以及中华人民共和国政府主管部门颁发或者认可的有效护照或者其他身份证明文件。
高赔付日、免赔额6、次数7、赔付比例详见保障福利表（附表三）。具体由投保人在投保时与本公司约定，并在本合同中载明。 | ||
2.1.1 | 保障区域 | 本合同的保障区域为中国大陆（不包括香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区），对于被保险人在保障区域之外的医疗机构就医产生的医疗费用， 本公司不提供赔偿。 |
2.1.2 | 赔付限额 | 对于本合同约定的各项保险责任，被保险人不论一次或多次进行治疗，本公司均按本合同约定赔付各项保险金，但是， （1） 各项保险金的单项年度累计赔付金额以各对应保险金项目年度最高赔 付金额为限； （2） 各项保险金的单项年度累计赔付日、次数以各对应项年度最高赔付日、 次数为限； （3） 各项保险金的合计年度累计赔付的保险金以被保险人的年度保险金额 为限。 |
2.1.3 | 赔付比例 | 本合同的赔付比例由投保人在投保时与本公司约定，并在本合同中载明。 |
2.2 | 保险期间 | 除另有约定外，本合同的保险期间为 1 年。自本合同生效之日零时起至约定的终止日的二十四时止，具体由投保人与本公司约定并在本合同中载明。 |
2.3 | 等待期 | 是指本合同生效后本公司不承担保险责任的一段时间。重大疾病住院医疗保 险金责任、恶性肿瘤-重度特定药品费用医疗保险金责任的等待期为30天（含第30天），其余责任无等待期。保险期间届满时，投保人需要重新向本公司申请投保本产品，并经本公司同意，交纳保险费，获得新的保险合同，新的保险合同无等待期。 |
2.4 | 保险责任 | 在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，本公司按以下约定承担保险责任： |
2.4.1 | 一般门急诊医疗保险金 | 被保险人因遭受意外伤害8或因罹患疾病经医师确诊,需要进行医学必需9的门急诊治疗的，且在门诊或者急诊部由此发生的符合通常惯例的下列费用，本公司承担一般门急诊医疗保险金责任： （1） 急诊室费； （2） 门诊护理费：指根据医嘱所示的护理等级确定的、由专业护士10对被保险人提供临床护理服务所收取的费用，包括各级护理、重症监护与专 |
6免赔额：指每一保险期间每一被保险人发生的保险责任范围内的累计费用中须先由每一被保险人自行负担的金额，本公司
对此不负责给付保险金。
7次数：对于门诊治疗，每次治疗指被保险人在一日（零时起至二十四时止）在同一所医院同一个科室就一个医师就诊的门
诊或急诊；对于住院治疗，每次治疗指一次入出院。
8意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到的伤害。不包括无明确外来意外伤害导致的后果。
9医学必需：指被保险人接受、使用或服用的治疗、服务、器械或药品符合以下条件：（1）医师处方要求且对治疗被保险人
疾病或伤害合适且必需。（2）与接受治疗当地普遍接受的最恰当、合适水平的医疗专业实践标准一致。（3）非为了个人舒适或为了被保险人父母、家庭、医师或其他医疗提供方的方便。（4）非试验性或研究性。
对是否医学必需由本公司理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
10专业护士：指国家护士注册机构护士登记名册中登记在案的护士。
项护理费用和生活护理费； （3） 门诊手术费：指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用，包括手术费、麻醉费、手术检查检验费、手术材料费、术中用药费、手术设备费。手术检查检验费指门诊手术前 7 日（含门诊手术当日）和门诊手术后 15 日（含门诊手术当日）xx该次门诊手术而接受的手术检查检验费； （4） 医师费、诊疗费、挂号费：指由医师所实施的病情咨询及检查、各种器械或者仪器检查、诊断、治疗方案拟订等各项医疗服务所收取的费用； （5） 检查化验费：指由医师开具的由医院专项检查科室的专业检查、检验人员实施的各检查化验项目，包括但不限于实验室检查、病理检查、放射检查、电子计算机断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）、超声诊断（B 超）、血管造影、同位素、心电图、心功能、肺功能、骨密度； （6） 治疗费：指由医师或者护士提供的除手术外的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，具体以就诊医院的费用项目划分为准； （7） 中医治疗费：由注册中医医师处方开具的中草药11费、挂号费、诊察费； （8） 药品费：指根据医师开具的处方使用的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用，每次药品处方12剂量不超过 90 日，如医院无法提供该药品（需提供院方书面盖章证明材料），被保险人可在本公司认可的药店13购买该药品； （9） 耐用医疗设备：指在就诊医院购买并能出具医院发票的、满足基本医疗需要的康复设备、矫形支具等，包括但不限于腿、臂、背和颈支具，人造腿、臂、眼。发生因患癌症而行属本合同保险责任范围的乳房切除术情形时，义乳及放入义乳的胸衣亦属耐用医疗设备。仅限于在就诊医院购买的耐用医疗设备； （10）救护车使用费：指以抢救生命或者治疗疾病为目的，根据医师建议，被保险人需医院转诊或者运送被保险人至医疗机构过程中的医院用车费用。 | ||
2.4.2 | 重大疾病住院医疗保险 | 被保险人在本合同保险期间内，因意外或等待期后因非意外的原因确诊初次发生14本合同列明的重大疾病15，在本公司指定或认可的医疗机构16进行医学 |
11中草药：中医理论指导下应用的天然药物及其制品，包括中药材和中药饮片。不含主要起营养滋补作用的药品，包括但不
限于：（一）单味或复方情形下的中药饮片及药材：鹿茸、猴枣、狗宝、海马、海龙、玛瑙、玳瑁、冬虫夏草、马宝、牛黄、珊瑚、麝香、羚羊角尖粉、犀角、燕窝、人参（生晒参除外），以及各种可以药用的动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。（二）单味使用情形下的中药饮片及药材：阿胶、阿胶珠、鹿角胶、鳖甲胶、三七、龟角胶、龟鹿二仙胶、龟板胶、藏红花、生晒参、羚羊角粉。 （三）以上所列药品包括生药及炮制后的饮片及药材、中药贴敷贴、中药熏
蒸。
12处方：指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技
术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。
13本公司认可的药店：本公司认可的药店必须同时满足以下条件：（1）取得国家药品经营许可证；（2）该药店内具有医师、执
业药师等专业人员提供服务。
14确诊初次发生：指被保险人自出生之日起第一次经医院诊断符合本合同所列的疾病定义，而不是指自本合同生效之后第一次
经医院诊断符合本合同所列的疾病定义。
15重大疾病：指符合本合同附表一所列的疾病定义的疾病。
16本公司指定或认可的医疗机构：包括本公司指定医疗机构（本公司扩展理赔的医疗机构清单及不予理赔的医疗机构清单可
登陆本公司官网或致电查询相关信息），以及符合下列所有条件的机构：（1）位于境内（不包括港、澳、台地区），拥有合法
金 | 必需的住院治疗（日间手术17视同住院治疗，下同），且在住院部由此发生的符合通常惯例的下列费用，本公司承担重大疾病住院医疗保险金责任： （1） 床位费及膳食费18：床位费，急诊室费，及根据医嘱且由专门为住院病 人配餐的食堂配送的膳食费用； （2） 重症监护室费：指配有中心监护台、心电监护仪及其他监护抢救设施，相对封闭管理，符合重症监护病房（ICU）、冠心病重症监护病房（CCU）标准的单人或者多人监护病房； （3） 陪床费：指被保险人在住院治疗期间，其陪护人（限 1 人）在医院留宿发生的陪护床位费用； （4） 住院护理费：指被保险人在住院治疗期间，根据医嘱所示的护理等级确定的、由专业护士对被保险人提供临床护理服务所收取的费用，包括各级护理、重症监护与专项护理费用和生活护理费； （5） 手术费：包括手术室费、恢复室费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、未独立记账的术中用药费、手术设备费、手术机器人费（包括手术导航定位机器人（如神经外科脊柱外科 XXXX 机器人，Mako 骨科机器人等）、手术操作机器人（如达xx手术机器人等），含手术机器人专用医用耗材费）； （6） 医师费、诊疗费、挂号费：指由医师所实施的病情咨询及检查、各种器械或者仪器检查、诊断、治疗方案拟订等； （7） 检查化验费：指由医师开具的，由医院专项检查科室的专业检查、检验人员实施的各检查化验项目，包括但不限于实验室检查、病理检查、放射检查、电子计算机断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）、超声诊断（B 超）、血管造影、同位素、心电图、心功能、肺功能、骨密度； （8） 治疗费：指由医师或者护士提供的除手术外的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，具体以就诊医院的费用项目划分为准； （9） 药品费：指根据医师开具的处方使用的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用，每次药品处方剂量不超过 90 日，如医院无法提供该药品（需提供院方书面盖章证明材料），被保险人可在药店购买该药品； （10）耐用医疗设备：指根据医师开具的处方要求的、满足基本医疗需要的康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备购买或租赁费，以及随后修理、更换费，属保险责任范围内的费用； （11）视为住院医疗的特殊门诊医疗费用：门诊肾透析费；门诊恶性肿瘤-重 |
经营执照，当地基本医疗保险管理机构最新公布的二级以上（含二级）的定点医院；（2）设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务；（3）有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务；（4）非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。
17日间手术：患者按照诊疗计划在 1 日（24 小时）内入、出院完成的手术或操作（不包括门诊手术），因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过 48 小时。
18膳食费：根据医生的医嘱，由作为医院内部专属部门的、为住院病人配餐的食堂配送的膳食费。膳食费应包含在医疗账单内；
根据各医疗机构的惯例，可以作为独立的款项、也可以合并在病房费等其他款项内。若一些医疗机构自身不设内部专属的食 堂而将病人膳食外包给独立经营的商业餐饮单位、从而膳食费不包含在医疗账单内，按照膳食费发票金额的 50%作为与医疗相关的膳食费金额进行后续的理赔计算。
度治疗费，包括化学疗法19、放射疗法20、肿瘤免疫疗法21、肿瘤内分泌疗法22、肿瘤靶向疗法23等的治疗费用；器官移植后的门诊抗排异治疗费用；
（12）重大疾病门诊手术医疗费用：被保险人在其保险期间内遭受意外，或在本合同等待期后确诊初次发生本合同所定义的一种或者多种重大疾病，在本公司指定或认可的医疗机构接受由具有相应资质的医护人员的重大疾病门诊手术的，对由此发生的医学必需的并需要由被保险人个人支付的门诊手术医疗费用，本公司将按约定承担保险责任；
（13）重大疾病住院前后门急诊医疗费用：住院前 30 日（含住院当日）和出院后 30 日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受门急诊治疗的，对由此发生的医学必需的并需要由被保险人个人支付的医疗费用（不包括重大疾病特殊门诊医疗费用及重大疾病门诊手术医疗费 用），本公司将按约定承担保险责任；
（14）质子重离子治疗费：被保险人在等待期后确诊初次发生本合同所定义的一种或者多种恶性肿瘤——重度，在本公司指定的医疗机构24接受质子、重离子放射治疗25的，对由此发生的医学必需的相关费用，本公司将按约定承担保险责任，包括床位费、护理费、膳食费、检查检验费、治疗费、医生费、药品费，但不包括化学疗法、肿瘤免疫疗法、 肿瘤内分泌疗法和肿瘤靶向疗法所产生的医疗费用；
（15）救护车使用费：指以抢救生命或者治疗疾病为目的，根据医师建议，被保险人需医院转诊或者运送被保险人至医疗机构过程中的医院用车费用；
（16）恶性肿瘤基因检测费用：被保险人在等待期后确诊初次发生本合同所定义的“恶性肿瘤-重度”（一种或者多种，见附表一），对于被保险人因持续治疗该恶性肿瘤而实际发生的、医学必需的肿瘤靶向药物基因检测26费用。
对于在保险期间内，因意外发生的住院或等待期后因非意外的原因发生的住院，由于医学必需而延续至本合同到期日后 30 日内（含第 30 日）的住院治
19化学疗法：指针对于恶性肿瘤-重度的化学治疗。化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为
目的而进行的治疗。本合同所指的化疗为被保险人根据医嘱，在医院进行的静脉注射化疗。
20放射疗法：指针对恶性肿瘤-重度的放射治疗。放疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤组织，以抑制和杀灭癌细胞为目的
而进行的治疗。本合同所指的放疗为被保险人根据医嘱，在本公司指定或认可的医疗机构的专门科室进行的放疗。
21肿瘤免疫疗法：指应用免疫学原理和方法，使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性，激
发和增强机体抗肿瘤免疫应答。本合同所指的肿瘤免疫治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。
22肿瘤内分泌疗法：指针对于恶性肿瘤-重度的内分泌疗法，用药物抑制激素生成和激素反应，杀死癌细胞或抑制癌细胞的生
长。本合同所指的内分泌治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。
23肿瘤靶向疗法：指在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物，利用具有一定特异性的载体，将
药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。本合同所指的靶向治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。
24本公司指定的医疗机构：上海市质子重离子医院。以本公司最新公布信息为准。本公司保留对上述指定医疗机构进行变更的
权利。
25质子、重离子放射治疗：指利用质子和重离子对肿瘤进行放射治疗的技术。本合同所指的质子、重离子放射治疗是指被保险
人根据医嘱，在指定的医疗机构的专门治疗室内接受的质子和重离子放射治疗。
26肿瘤靶向药物基因检测：指将手术或活检术留取的肿瘤组织作为病理标本进行基因检测，确定致癌位点，选择合适的靶向
药。这些药物进入体内会特异性地选择事先瞄准的致癌位点，在目标部位蓄积或释放有效成分，阻断肿瘤细胞的增殖信号，抑制肿瘤细胞生长或使其死亡。部分靶点也可以通过抽血或用肿瘤转移所致的胸水、腹水等体液来进行检测，确定患者致癌位点。
疗费用，本公司仍然按照约定的方法计算并给付住院医疗费用保险金。 | ||
2.4.3 | 恶性肿瘤-重度特定药品费用医疗保险金 | 被保险人因意外或等待期后因非意外的原因确诊初次发生本合同所定义的 “恶性肿瘤-重度”（一种或者多种，见附表一），对由此发生的医学必需的、治疗所罹患的“恶性肿瘤-重度”的且同时满足以下条件的药品费用，本公司将按约定承担保险责任： （1）用于治疗“恶性肿瘤-重度”的药品处方是由本公司指定或认可的医疗机构专科医生开具的、被保险人当前治疗医学必需的药品； （2）每次的处方剂量不超过1个月； （3）处方中所列明的药品属于本公司指定的药品清单27中的药品； （4）处方中所列明的药品是在本公司认可的药店购买的药品； （5）在本公司认可的药店购买的药品须经本公司处方审核通过。 |
2.4.4 | 特定医疗保险金 | 被保险人因遭受意外伤害或因罹患疾病经医师确诊需要在本合同约定的医疗机构进行医学必需的治疗的，由此发生的符合通常惯例的下列费用，本公司承担特定医疗保险金责任： （1） 睡眠检查和治疗； （2） 精神和心理障碍治疗：精神和心理障碍包括但不限于神经性贪食症、神经性厌食症、悲伤辅导和悲伤治疗28、注意力缺陷症29、注意缺陷多动障碍30； （3） 中医理疗：针灸治疗、推拿治疗、拔罐治疗或者刮痧治疗等相关治疗的费用； （4） 物理治疗：指由注册物理治疗师或职业疗师实施的，应用人工物理因子（如光、电、磁、声、温热、寒冷等）进行治疗，包括电疗、光疗、磁疗、热疗、冷疗、水疗，以及超声波疗法；但不包括泥疗、蜡敷治疗、气泡浴与药物浸浴治疗； （5） 顺势治疗：指一种通过小剂量药物治疗以使病人症状渐渐接近常人的治疗方法，比如通过给予小剂量的放松剂治疗腹泻； （6） 矫形改造治疗：指旨在恢复相应意外伤害或疾病发生前肢体自然的功能或外观的矫形改造治疗； （7） 牙科治疗：包括以下治疗： 1) 预防治疗：常规牙科检查、牙齿健康指导、涂氟治疗、洁齿和抛光（预防）、每一保单年度两次以下（含）牙齿清洁检查费； 2) 基础治疗：包括汞合金或复合树脂充填、简单拔牙、牙周刮治、根面平整费，以及相关口腔 X 光费； 3) 重大治疗：包括根管充填、根管治疗、牙冠和嵌体、桥式义齿 （包括化验和麻醉费用）、智齿拔除费、牙齿矫正治疗费（包括模型研究、牙齿印模、活动矫治器、固定矫治器（包括调整）、 |
27本公司指定的药品清单：以本公司最新公布信息为准。本公司保留对药品清单进行变更的权利，将根据医疗水平的发展对药
品清单进行更新。药品必须为本合同保险期间届满前，经中国国家食品药品监督管理总局批准并已在中国上市的靶向药物和免疫治疗药物。药品的适应症以国家食品药品监督管理总局批准的药品说明书为准。
28悲伤辅导和悲伤治疗：指由具有相应资格的咨询师、精神科医师、心理医师针对家人逝世或终末期病人的治疗。
29注意力缺陷症：是一种生物学方面改变所致的病理状态，症状表现为：注意力涣散、活动过多、冲动任性等。
30注意缺陷多动障碍：一种常见的儿童精神障碍，主要表现为超出了儿童年龄和发育正常范围的注意力集中困难、活动过
多、冲动任性等症状。
正畸拔牙、托槽的粘接费），因意外伤害引起的种植牙以及相关口腔 X 光费。不包括以美容为目的牙齿处理费用，义齿、高嵌 体、种植牙、贴面，以及相关口腔 X 光费用；
对被保险人发生的、与牙科责任对应的保险责任范围内的费用，本 公司分别按保障利益表中对应的给付比例给付医疗保险金。 除本项保险责任外，本合同其他所有保险责任均不承担因睡眠检查和治疗， 精神和心理障碍治疗，中医理疗，物理治疗，顺势治疗，矫形改造治疗，牙科治疗导致的任何医疗费用。 | ||
2.4.5 | 预防性治疗保险金 | 在保险期间内，本公司承担被保险人发生的健康检查31及疫苗接种32相关费用。健康检查责任范围内的医疗费用包括：被保险人每年一次全身体检费以及相关检查化验费。疫苗接种包括但不限于流感病毒、带状疱疹、肝炎、肺炎等，以及因接受免疫而产生的挂号费、医师服务费。 |
2.4.6 | 紧急救援保险金 | 被保险人在本合同约定的保障区域内的居住地33150公里以外进行预定不超过 90个自然日的短期旅行期间因意外伤害或者指定的突发急性病使被保险人处于生命危急状态下发生的下列费用，本公司承担紧急救援保险金责任： （1） 紧急医疗运送费：被保险人在保险事故发生地不能获得适当治疗，被保险人或相关人员可联系本公司，经本公司许可，本公司将负责安排运送被保险人至离被保险人最近、能够提供所需服务的医疗机构，由此发生的运送费用；及被保险人治疗完成或病情稳定后，本公司将安排其返回常住地，由此发生的运返费用。根据被保险人病情或伤势，本公司有权决定运送目的地和医疗机构。如果被保险人不在本公司安 排的医疗机构接受治疗，自该医疗机构至被保险人选定的其他医疗机构的运送费用，由被保险人自行负担。未经本公司许可被保险人自行安排运送的，运送费用完全由被保险人承担。 （2） 紧急医疗运送陪同人员费：被保险人紧急医疗运送过程中被保险人的 1位陪同人员（必须由被保险人在运送前指定，在被保险人因紧急状况 不能在运送前指定时须经被保险人追认同意）的交通费用和住宿费用。须满足以下条件之一： 1） 运送前本公司或者本公司授权的救援机构判断认为被保险人处于生命危急的状态中； 2） 运送至医疗机构后被保险人发生不少于 7 日的住院； 3） 最终导致被保险人身故的住院。 （3） 遗体运返费：本公司将被保险人的遗体或骨灰运送至被保险人的居住地的运返费用，包括： 1) 公证文件费用：包括尸检报告、死亡证明等相关公证文件费用； 2) 转运公司为转运遗体而发生的相关服务费用。 （4） 安葬费：该项责任不受区域限制。包括： 1) 遗体从医院/警察局转运至当地殡仪馆而发生的转运费用； |
31健康检查：是指符合国家卫生健康委员会颁布的《医疗技术临床应用管理办法》的规定进行的旨在评估被保险人疾病潜在
风险的检查。
32疫苗接种：是指疫苗应符合《中华人民共和国疫苗管理法》，且经国家药品监督管理部门批准，取得药品注册证书。
33居住地：指被保险人最后确定并经本公司确认的居住城市，如未指定则默认为被保险人持有的本公司保单的签发城市。
2) 遗体储存费用； 3) 火化费用：殡仪馆对遗体进行火化而发生的火化费用； 4) 符合通常惯例的骨灰盒费用。 不包括支付有关埋葬或火化的其他费用（包括但不限于化妆，装饰以及遗体告别仪式的相关费用），埋葬棺材费用，墓地相关费用。 | ||
2.5 | 补偿原则 | 若被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险、公费医疗、工作单位、本公 司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则本公司仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付。基本医疗保险个人账户支出部分视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。 若被保险人以参加基本医疗保险身份投保，但未以参加基本医疗保险身份就 诊并结算的，则本公司对于符合保险责任的医疗费用，在扣除约定的免赔额后，在约定的该被保险人的赔付限额内，按约定赔付比例的60%给付医疗保险金。 “质子重离子治疗费”无论是否经社会基本医疗保险、公费医疗获得医疗费 用补充，本公司均按照被保险人实际发生的医疗费用的100%赔付。 |
2.6 | 责任免除 | |
2.6.1 | 一般责任免除 | 因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的，或发生如下列明的医疗费用 的，本公司不承担给付保险金的责任： （1） 投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害； （2） 被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施被政府依法拘禁或 入狱期间； （3） 被保险人故意自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外； （4） 被保险人故意自伤或因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭 击、被谋杀； （5） 被保险人斗殴34、醉酒35，服用、吸食或注射毒品36，或未遵医嘱，擅自 服用、涂用、注射药物； （6） 被保险人酒后驾驶37、无合法有效驾驶证驾驶38或驾驶无有效行驶证39的 |
34斗殴：指双方或多方通过拳脚、器械等武力以求制胜的行为。斗殴的认定，如有司法机关、公安部门的有关法律文件，则
以上述法律文件为准。
35醉酒：指因饮酒而表现出动作不协调、意识紊乱、舌重口吃或其他不能清醒地控制自己行为的状态。醉酒的认定，如有司
法机关、公安部门的有关法律文件、医院的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。
36毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能
够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
37酒后驾驶：指经检测或者鉴定，发生保险事故时每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准，公安机关交通管理
部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或者醉酒后驾驶。
38无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一：（1）没有取得驾驶资格；（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；（3）持
审验不合格的驾驶证驾驶；（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车；（5）在驾驶证有效期内未按照中华人民共和国法律、行政法规的规定，定期对机动车驾驶证实施审验的；（6）驾驶证已过有效期的；
（7）公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶情况。
39无有效行驶证：指下列情形之一：（1）机动车被依法注销登记的；（2）未依法按时进行或未通过机动车安全技术检验；
（3）未办理行驶证或者行驶证在申办过程中的。
机动车40；
（7） 既往症41（被保险人已如实告知且经本公司审核同意的除外）；
（8） 被保险人先天性疾病和症状42，遗传性疾病43，先天性畸形、变形或染色 体异常44治疗及其他相关费用，对性传播疾病、艾滋病45（AIDS）或者感染艾滋病病毒46（HIV 阳性）的治疗及其他相关费用；
（9） 被保险人怀孕（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、 治疗不孕不育症、人工受孕及由此导致的并发症；
（10） 整容费用，对未表现出可疑细胞行为（如近期大小、形状、颜色发生 改变）的良性皮肤损害的治疗、祛除及其他相关费用，痤疮、白癫风、蜘蛛脉、除瘢痕疙瘩型外的其他瘢痕、纹身去除、皮肤变色治疗及其他相关费用，非医学必需的对浅表静脉曲张的治疗及其他相关费用，与脱发相关的治疗及其他相关费用，丰胸或缩胸手术及其并发症治疗及其他相关费用，戒烟治疗及其他相关费用，减肥和任何为减肥接受的治疗、咨询、饮食费，减肥代餐费，与单纯性肥胖、和病理性肥胖和代谢综合征相关治疗及相应并发症治疗及其他相关费用；
（11） 以美容为目的的牙齿相关项目，包括但不限于种植牙、嵌体、正畸治 疗、贴面、美白牙齿，及任何牙科治疗过程中使用的贵金属47材料的相关费用；
（12） 除另有约定外，被保险人因预防、康复、保健性或非疾病治疗类项目 发生的医疗费用；
（13） 义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具的医疗费用；
（14） 包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗的医疗 费用；
（15） 基因咨询、筛查、检查和治疗及其他相关费用，试验性治疗48费用，
仅为改善或提高目前身体状况（包括但不限于中医调理）而发生的费用，成 瘾性症状治疗费用，功能医学检查（包括但不限于全套个人化营养评估、抗氧化维生素分析、氧化压力分析、营养与毒性元素分析、肠道免疫功能分析）费。因恶性肿瘤-重度治疗需要在本公司指定或认可的医疗机构发生的基因检测费用不在此限，包括适配靶向药而发生的基因检测费用；
（16） 非处方开具的药品和设备费用，抗光老化药物、美容用品、大剂量维 生素、维他命、健康滋补类中草药、膏方费，中草药代加工成粉剂、药丸、胶囊、胶或其他制剂发生的加工费，生长激素治疗及其他相关费用，眼镜、隐形眼镜费用；
（17） 视力矫正治疗及其他相关费用（包括但不限于激光角膜切开术，准分
40机动车：指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
41既往症：指在保单生效之前被保险人已患有的且已知晓的有关疾病或症状。
42先天性疾病和症状：指由于基因因素、先天性新陈代谢异常或其他因素导致的、出生时即存在的遗传性疾病和症状、出生
缺陷、身体残疾、智障等发育不完全正常的疾病和症状，这些疾病和症状可能在出生时显现或在出生后逐步显现。
43遗传性疾病: 指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
44先天性畸形、变形或染色体异常: 指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。
45艾滋病：指获得性免疫缺陷综合症的简称。获得性免疫缺陷综合症的定义，以世界卫生组织制定的定义为准。如果在被保
险人的血液样本中发现艾滋病病毒或其抗体，则认定被保险人己被艾滋病病毒感染或患艾滋病。
46艾滋病病毒：指获得性免疫缺陷病毒的简称。
47贵金属：指在牙科填充、镶牙、烤瓷牙以及治疗中使用的贵金属元素的材料，包括金、银和铂族金属（钌、铑、钯、锇、
铱、铂）材料或贵金属合金，如金铂钯系合金，金铂系合金及铂银系合金等。
48试验性治疗：指不符合被保险人接受医疗所在地医学界认可实践的治疗方法、手段、设备、药品等。
子激光原位角膜磨镶术，老视，屈光不正（近视、远视、散光）等相关治疗 费用）； （18） 任何用于治疗弱足、畸形足、不稳足、扁平足或足弓塌陷的器材费， 任何与跗骨、跖骨相关的治疗费，对脚表面损害（如鸡眼、老茧、角质化）医疗（但有关骨外露、肌腱或韧带的手术不在此限）费； （19） 自动轮椅或自动床、舒适设备（如电话托臂和床上多用桌）费，健身 脚踏车、太阳能或加热灯、加热垫、坐浴盆、盥洗凳、浴缸凳、桑拿浴、升降机、涡流按摩浴、健身器材及其他类似设备费； （20） 恐怖袭击49、战争50、军事冲突51、暴乱52或武装叛乱，核爆炸、核辐射 或核污染； （21） 被保险人从事潜水53、跳伞、滑雪、攀岩54、蹦极、驾驶滑翔机/滑翔 伞、探险55、摔跤、武术比赛56、特技表演57、赛马、赛车等高风险运动；被保险人参与任何水、陆、空交通工具的竞赛，或作为职业运动员参与任何体育竞赛； （22） 被保险人不符合入院标准、挂床住院58或住院病人应当出院而拒不出 院。 | ||
2.6.2 | 其他免责条款 | 除“2.6.1 一般责任免除”外，本合同还有一些免除本公司责任的条款，详见 其他正文脚注中背景突出显示的内容。 |
3 | 保险金申领 | |
3.1 | 受益人 | 除另有约定外，保险金受益人为被保险人本人。 |
3.2 | 保险事故通知 | 投保人、被保险人或受益人应当在知道保险事故发生后 10 日内通知本公司。 若投保人、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故 的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生或虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损 |
49恐怖袭击：指以制造社会恐慌、危害公共安全或胁迫国家机关、国际组织为目的，采取暴力、破坏、恐吓等手段，造成或
意图造成人员伤亡、重大财产损失、公共设施损坏、社会秩序混乱等严重社会危害的行为，以及煽动、资助或以其他方式协助实施上述活动的行为。
50战争：指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治、经济目的而进行的武装斗争，以政府宣布
为准。
51军事冲突：指国家或民族之间在一定范围内的武装对抗，以政府宣布为准。
52暴乱：指破坏社会秩序的武装骚动，以政府宣布为准。
53潜水：指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
54攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
55探险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：江河
漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
56武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。
57特技表演：指进行马术、杂技、驯兽等表演。
58挂床住院：指患者在办理住院手续后未完整在住院病区就医而存在外出，或者住院过程显著存在非医学合理性的情形，包
含以下一种或多种情形：（1）患者住院期间不在医院病房住宿就医的；（2）患者无体温检测记录或者部分体温检测记录缺失的；（3）住院费用中仅有床位费、检查费用、药品费用而无其他具体住院诊疗项目费用的；（4）住院期间仍回家休养或回单位上班的。
失程度的除外。 | ||
3.3 | 保险金申请 | 被保险人在本合同约定的医疗机构接受治疗，该医疗机构受本公司委托免向 被保险人收取与本公司根据本合同本应向受益人给付的保险金数额对应的医疗费用的，或本公司已承担相应费用的，受益人不得就此向本公司申请保险金。其他情形，受益人可根据本合同向本公司申请保险金。 受益人向本公司申请给付保险金时，应当填写保险金给付申请书，并以书面形式提交下列证明和资料。受益人因特殊原因不能提供下列证明和资料的，应当提供其他合法、有效的证明和资料。受益人未能提供有关证明和资料， 导致本公司无法核实事故的性质、原因、损失程度的，本公司对无法核实部分不承担给付保险金的责任。 |
须提供的证明和资料： （1） 保险合同、保险凭证或投保人证明； （2） 被保险人有效身份证件； （3） 医院出具的支持索赔的账单明细、证明、信息和证据，包括但不限于医院出具的病历资料、医学诊断书、处方、病理检查报告、化验检查报告、医疗费用原始单据、费用明细单据等。受益人因特殊原因不能提供上述材料的，应提供其它合法有效的材料，如被保险人诊断证明、门急诊病历、出院小结或出院病历（加盖医院病历专用章）、医疗费用发票及明细； （4） 被保险人因救护车使用费而申请相应保险金的，还须提供专业救护车的正式收据； （5） 被保险人因紧急医疗运送费、紧急医疗运送陪同人员费而申请相应保险金的，还须提供被保险人的交通工具和住宿预定证明等短期旅行证明； （6） 所能提供的与确认事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。 | ||
以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知补充提供有关的证明和资料。 | ||
3.4 | 代理申请及其他 | 受益人委托他人申请给付保险金的，还应当提供受托人身份证明、授权委托书。保险金作为遗产时，还应当提供可证明合法继承权的相关权利文件。 受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人时，由其合法监护人代其申请领取保险金，并提供未成年人或无民事行为能力证明和合法监护权证明。 |
3.5 | 配合调查 | 被保险人遭受事故的，除法律禁止的情况外，本公司有权对投保人、被保险人、受益人等，就事故的性质、原因、结果及被保险人的损伤程度和身体情况等，进行调查、检查、评估和鉴定，投保人、被保险人、受益人等应当予以充分配合。 |
3.6 | 保险金的给付 | 在收到保险金给付申请书及有关证明和资料后，本公司将在 10 个工作日内作 出核定；情形复杂的，在 30 日内作出核定。 |
本公司应当将核定结果通知受益人。对属于保险责任的，在与受益人达成给 付保险金的协议后 10 日内履行给付保险金义务；对不属于保险责任的，本公 司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。 自收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，本公司对给付保险金的数额不能确定的，本公司应当按照根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；最终确定给付保险金的数额后，本公司支付相应的差额。 | ||
3.7 | 诉讼时效 | 受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。 |
4 | 保险费交纳 | |
4.1 | 保险费的交纳 | 除另有约定外，本合同的保险费应当在投保时一次交清。 |
4.2 | 不保证续保 | 本合同为不保证续保合同。本产品保险期间为一年，保险期间届满，投保人需要重新向本公司申请投保本产品，并经本公司同意，交纳保险费，获得新的保险合同。 若本产品统一执行停售，本公司将不再接受投保人的投保申请，但本公司会向投保人提供投保其他产品的合理建议。 |
5 | 合同解除 | |
5.1 | 解除合同的 | 本合同成立后，投保人可申请解除合同，投保人解除合同会遭受一定损失。 |
手续及风险 | 投保人申请解除本合同时，应当向本公司送达： | |
（1） 解除合同申请书； | ||
（2） 本合同； | ||
（3） 投保人有效身份证件。 | ||
本合同的效力至本公司接到解除合同申请书之日的次日零时或解除合同申请 | ||
书上载明的合同终止时间（二者中以较晚者为准）终止。本公司自收到完整 | ||
的证明和资料之日起 30 日内向投保人退还本合同的未满期净保险费59。本公 | ||
司根据本合同约定已给付保险金或已承担给付保险金责任的，本合同的未满 | ||
期净保险费降低为零。 | ||
6 | 其他事项 |
59未满期净保险费：指“（保险费-手续费）*（1-（保单当期已经过天数/当期已交保险费对应的保险期间））”。经过天数不足
一天的按一天计算。手续费指本公司对本合同平均承担的营业费用及佣金的总和，等于保险费的 32.5%。
6.1 | 明确说明与如实告知 | 订立本合同时，本公司会向投保人明确说明本合同的内容。对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时会在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。 本公司就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。 投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司 决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同。 投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于本合同解除前发生的保险事 故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的， 本公司对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。 本公司在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。 |
6.2 | 本公司合同解除权的限制 | “6.1 明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由 之日起，超过 30 日不行使而消灭。 |
6.3 | 年龄性别错误 | 投保人在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期或周岁年龄和性别在投保单或其他投保文件上填明，若发生错误按照下列方式办理： （1） 投保人申报的被保险人年龄和性别不真实，并且其真实年龄和性别不符合本合同约定投保年龄或性别限制的，本公司有权取消该被保险人的被保资格，并向投保人退还相应未满期净保险费。本公司行使被保险人的被保资格取消权适用“6.2 本公司合同解除权的限制”的规定； （2） 投保人申报的被保险人年龄和性别不真实，致使投保人实交保险费少于应交保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交保险费，但若已 经发生保险事故，本公司有权按实收保险费占应交保险费的比例给付第 2 部分“提供的保障”约定的保险金； （3） 投保人申报的被保险人年龄和性别不真实，致使投保人实交保险费多于应交保险费的，本公司会将多收的保险费无息退还给投保人。 |
6.4 | 未还款项 | 本公司在给付各项保险金、退还未满期净保险费或保险费等款项时，若投保人有欠交或未还清款项，本公司会在扣除相应款项后给付。 |
6.5 | 联系方式变更 | 为保障投保人的合法权益，投保人的住所、通讯地址、电子邮箱或电话等联系方式发生变更时，请及时以书面形式或投保人与本公司约定的其他形式通知本公司。本公司将按本公司最后收到的投保人的联系方式发送有关通知，且将通知发送日视为通知送达日。 |
6.6 | 争议处理 | 本合同履行过程中，双方发生争议时，可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式： |
（1） 因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，提交本合同约定的仲裁委员会仲裁；
（2） 因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。
与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）。
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附表一 | 重大疾病病 种及定义 | 以下第一至二十八种重大疾病是中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020 年修订版）》（以下简称 2020 版定义）规定的重大疾病，疾病名称、病种名称、疾病定义与 2020 版定义保持一致，第二十九至一百一十 种重大疾病是本公司在 2020 版定义规定的重大疾病范围之外增加的疾病。被保险人发生符合以下重大疾病定义所述条件的疾病，应当由专科医生明确诊断。 |
（1）恶性肿瘤——重度 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查60（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO， World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版 （ICD-1061）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O- 3）的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。 下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内： （1）ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2 （原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如： a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上 皮内瘤变，细胞不典型性增生等； b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等； （2）TNM 分期62为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌； （3）TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌； （4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤； （5）相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病； （6）相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病； （7）未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像<10/50 HPF 和 ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。 （2） 较重急性心肌梗死 急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合 1）检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态 |
60组织病理学检查：组织病理学检查是通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法，从患者机体采取病变组织块，经过包埋、切
片后，进行病理检查的方法。通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体腔积液分离病变细胞等方式获取病变细胞，制成涂片，进行病理检查的方法，属于细胞病理学检查，不属于组织病理学检查。
61ICD-10：指世界卫生组织（WHO）制定的国际统一的疾病分类方法，它根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特
性，用一种系统有序的组合编码的方法对疾病进行分类。目前世界通用的是第 10 次修订本《疾病和有关健康问题的国际统
计分类》，（ICD-10）是该分类第 10 次修订本的简称。
62TNM 分期：TNM 分期采用AJCC 癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会 TNM 委员会联合制定，是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。T 指原发肿瘤大小、形态等；N 指淋巴结的转移情况；M 指有无其他脏器的转移情 况。
变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；
2）同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性 Q 波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。
较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，并且必须同时满足下列至少一项条件：
1）心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的 15 倍（含）以上；
2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考上限的 2 倍（含）以上；
3）出现左心室收缩功能下降，在确诊 6 周以后，检测左室射血分数（LVEF）低于 50%（不含）；
4）影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；
5）影像学检查证实存在新出现的室壁瘤；
6）出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。
其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。
（3）严重脑中风后遗症
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描
（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍：
1）一肢（含）以上肢体63肌力64 2 级（含）以下；
2）语言能力完全丧失65，或严重咀嚼吞咽功能障碍66 ；
3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
（4）重大器官移植术或造血干细胞移植术
63肢体：是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。
64肌力：指肌肉收缩时的力量。肌力划分为 0-5 级，具体为：
0 级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1 级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2 级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3 级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加阻力。
4 级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5 级：正常肌力。
65语言能力完全丧失：指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或
因大脑语言中枢受伤害而患失语症。
66严重咀嚼吞咽功能障碍：指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄
取或吞咽的状态。
重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术；
造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的移植手术。
（5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）
指为治疗严重的冠心病，已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。
（6）严重慢性肾衰竭
指双肾功能慢性不可逆性衰竭，依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南，分期达到慢性肾脏病 5 期，且经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。
（7）多个肢体缺失
指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。
（8）急性重症肝炎或亚急性重症肝炎
指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：
1）重度黄疸或黄疸迅速加重；
2）肝性脑病；
3）B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；
4）肝功能指标进行性恶化。
（9）严重非恶性颅内肿瘤
指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤，ICD-0-3 肿瘤形态学编码属于 0
（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）范畴，并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害，出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫 等，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描
（PET）等影像学检查证实，且必须满足下列至少一项条件：
1）已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术；
2）已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗，如γ刀、质子重离子治疗等。
下列疾病不在保障范围内：
1）脑垂体瘤；
2）脑囊肿；
3）颅内血管性疾病（如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩
张症等）。
（10）严重慢性肝衰竭
指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭，且须满足下列全部条件：
1）持续性黄疸；
2）腹水；
3）肝性脑病；
4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。
因酗酒或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内。
（11）严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症
指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指经相关专科医生确诊疾病 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍：
1）一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下；
2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；
3）由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）评估结果为 3 分；
4）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
（12）深度昏迷
指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（GCS，Glasgow Coma Scale）结果为 5 分或 5 分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统 96 小时以上。
因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。
（13）双耳失聪
指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆67性丧失，在 500 赫兹、1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下，平均听阈大于等于 91 分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。
被保险人申请理赔时年龄必须在 3 周岁以上，并且提供理赔当时的听力丧失诊 断及检查证据。
（14）双目失明
指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：
1）眼球缺失或摘除；
67 永久不可逆：指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗 180 天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。
2）矫正视力低于 0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；
3）视野半径小于 5 度。
被保险人申请理赔时年龄必须在 3 周岁以上，并且提供理赔当时的视力丧失诊断 及检查证据。
（15）瘫痪
指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失，指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天
后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在 2 级（含）以下。
（16）心脏瓣膜手术
指为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。
（17）严重阿尔茨海默病
指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：
1）由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）评估结果为 3 分；
2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
阿尔茨海默病之外的其它类型痴呆不在保障范围内。
（18）严重脑损伤
指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描
（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍：
1）一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下；
2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；
3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
（19）严重原发性帕金森病
是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强
直等。经相关专科医生确诊，且须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内。
（20）严重Ⅲ度烧伤
指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的 20％或 20％以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
（21）严重特发性肺动脉高压
指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会（New York Heart Association,NYHA）心功能状态分级68IV 级，且静息状态下肺动脉平均压在 36mmHg（含）以上。
（22）严重运动神经元病
是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：
1）严重咀嚼吞咽功能障碍；
2）呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难，且已经持续使用呼吸机 7 天（含）以上；
3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
（23）语言能力丧失
指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失，经过积极治疗至少 12 个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。
精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
被保险人申请理赔时年龄必须在 3 周岁以上，并且提供理赔当时的语言能力丧失 诊断及检查证据。
（24）重型再生障碍性贫血
指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少，且须满足下列全部条件：
1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断：骨髓细胞增生程度<正常的 25%；如
≥正常的 25%但<50%，则残存的造血细胞应<30%； 2）外周血象须具备以下三项条件中的两项：
68美国纽约心脏病学会（New York Heart Association,NYHA）心功能状态分级：美国纽约心脏病学会（New York Heart Association,NYHA）将心功能状态分为四级：
I 级：心脏病病人日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。
II 级：心脏病病人体力活动轻度受限制，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。
III 级：心脏病病人体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。
IV 级：心脏病病人不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。
①中性粒细胞绝对值<0.5×109/L；
②网织红细胞计数<20×109/L；
③血小板绝对值<20×109/L。
（25）主动脉手术
指为治疗主动脉疾病，已经实施了开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉），不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。
所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。
（26）严重慢性呼吸衰竭
指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭，经过积极治疗 180 天后满足以下所有条件：
1）静息时出现呼吸困难；
2）肺功能第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比＜30%；
3）在静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜50mmHg。
（27）严重克罗恩病
指一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克罗恩病（Crohn 病）病理组织学变化，须根据组织病理学特点诊断，且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。
（28）严重溃疡性结肠炎
指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变已经累及全结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征，须根据组织病理学特点诊断，且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。
（29）经输血导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染
被保险人感染人类免疫缺陷病毒（HIV），且须满足下列全部条件：
1）在保障起始日或复效日之后，被保险人因输血而感染 HIV；
2）提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染属医疗责任事故的报告，或者法院终审裁定为医疗责任；
3）受感染的被保险人不是血友病患者。
任何因其他传播方式（包括：性传播或静脉注射毒品）导致人类免疫缺陷病毒
（HIV）感染不在保障范围内。本公司具有获得和使用被保险人的所有血液样本的权利以及能够对这些样本进行独立检验的权利。
（30）严重原发性硬化性胆管炎
指一种胆汁淤积综合症，其特征是肝内、肝外胆道因非细菌性炎症、慢性纤维化
逐渐狭窄，并最终导致完全阻塞而发展为胆汁淤积性肝硬化。须满足下列全部条件：
1）持续性黄疸病史；
2）总胆红素和直接胆红素同时升高，血清 ALP＞200U/L；
3）经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）影像学检查确诊；
4）出现胆汁淤积性肝硬化或门脉高压。
因肿瘤或胆管损伤等继发性的硬化性胆管炎不在保障范围内。
（31）特定职业导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染
被保险人在其常规职业工作过程中遭遇外伤，或者职业需要处理血液或者其他体液时感染上人类免疫缺陷病毒（HIV），且须满足下列全部条件：
1）感染必须是在被保险人正在从事其职业工作中发生，该职业必须属于以下列表内的职业；
2）血清转化必须出现在事故发生后的六个月以内；
3）必须提供被保险人在所报事故发生后的 5 天以内进行的检查报告，该报告必须显示被保险人血液 HIV 病毒阴性和/或 HIV 抗体阴性；
4）必须在事故发生后的十二个月内证实被保险人体内存在 HIV 病毒或者 HIV 抗体。
职业限制如下所示：
医生和牙科医生 | 护士 |
医院化验室工作人员 | 医院护士 |
医生助理和牙医助理 | 救护车工作人员 |
助产士 | 消防队员 |
警察 | 狱警 |
（32）严重 I 型糖尿病
严重 I 型糖尿病为由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持 180 日以上。须经血胰岛素测定、血C 肽测定或尿C 肽测定，结果异常，并由内分泌科专科医生明确诊断。并须在本合同有效期内，满足下述二个及以上条件：
1）已出现增生性视网膜病变；
2）须植入心脏起搏器治疗心脏病；
3）在本公司认可医院内已经进行了医疗必需的由足踝或以上位置的单足截除手术。
（33）急性坏死性胰腺炎开腹手术
指由专科医生确诊为急性坏死性胰腺炎，并已经接受了开腹手术进行坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的治疗。
因酗酒或饮酒过量所致的急性坏死性胰腺炎以及腹腔镜手术不在保障范围内。
（34）失去一肢及一眼
因疾病或意外导致不可复原及永久性完全丧失：
1）任何一肢于腕骨或踝骨部位或以上切断；及
2）一眼视力。
（35）系统性硬皮病
指一种全身性的胶原血管性疾病，可以导致皮肤、血管及内脏器官进行性弥漫性纤维化。诊断必须经活检及血清学检查证实，疾病必须是全身性，且须满足下列至少一项条件：
1）肺脏：肺部病变进而发展为肺间质纤维化和肺动脉高压；
2）心脏：心功能受损达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级；
3）肾脏：肾脏受损导致双肾功能慢性不可逆衰竭，达到尿毒症期。
（36）肺泡蛋白质沉积症
指肺泡和细支气管腔内充满不可溶性富磷脂蛋白的疾病，胸部 X 线呈双肺弥漫性肺部磨玻璃影，病理学检查肺泡内充满有过碘酸雪夫（PAS）染色阳性的蛋白样物质，并且接受了肺灌洗治疗。
（37）严重哮喘
指一种反复发作的严重支气管阻塞性疾病，经本公司认可的专科医生确诊，且必须同时符合下列标准：
1）过去两年中曾因哮喘持续状态住院治疗，并提供完整住院记录；
2）因慢性过度换气导致胸廓畸形；
3）在家中需要医生处方的氧气治疗法；
4）持续日常服用口服类固醇激素治疗持续至少六个月。
（38）胆道重建手术
指因疾病或胆道创伤导致接受涉及胆总管小肠吻合术的胆道重建手术。手术必须在专科医生认为是医疗所需的情况下进行。
胆道闭锁并不在保障范围内。
（39）严重心肌病
指被保险人因心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级。被保险人永久不可逆
性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。
（40）严重心肌炎
指被保险人因严重心肌炎性病变导致心功能损害造成持续的永久不可逆性的心功能衰竭。必须满足下列全部条件：
1）心功能衰竭程度达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级，或左室射血分数低于 30%；
2）持续不间断 180 天以上；
3）被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。
（41）感染性心内膜炎
指因细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，须经心脏专科医生确诊，并符合以下至少 3 项条件：
1）急性或亚急性感染性心内膜炎临床表现；
2）血培养病原体阳性；
3）心功能衰竭并实际接受了心脏瓣膜置换手术；
4）并发动脉栓塞导致脑梗塞、肾梗塞或心肌梗塞。
（42）严重川崎病
指一种原因未明的血管炎综合征，临床表现为急性发热，皮肤粘膜病损和淋巴结肿大。本病必须经专科医生明确诊断，且必须由血管造影或超声心动图检查证实，满足下列至少一项条件：
1）伴有冠状动脉瘤，且冠状动脉瘤于最初急性发病后持续至少一百八十天；
2）伴有冠状动脉瘤，且实际接受了对冠状动脉瘤进行的手术治疗。
（43）主动脉夹层瘤
指主动脉的内膜破裂导致血液流入主动脉壁中形成夹层动脉瘤。在本定义中，主动脉指胸主动脉及腹主动脉而非其旁支。诊断必须由专科医生及检验结果证实，检验包括电脑扫描，磁共振扫描及磁共振血管造影或心导管检查的证明，并有必要进行紧急修补手术。
（44）弥漫性血管内凝血
指血液凝固系统和纤溶系统的过度活动导致微血管血栓形成、血小板及凝血因子耗竭和严重出血，此症必须由本公司认可的专科医生确诊，并且已经达到临床分期的中期（消耗性低凝期）或后期（继发性纤溶亢进期），需要输注血浆和浓缩血小板进行治疗。
（45）严重继发性肺动脉高压
继发性肺动脉压力持续增高，导致右心室肥厚，已经造成永久不可逆性的体力活
动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级。诊断需要由心脏科专家确诊，并且心导管检查报告显示静息状态下肺动脉平均压超过 36mmHg。
（46）需手术切除的嗜铬细胞瘤
指肾上腺或嗜铬外组织出现神经内分泌肿瘤，并分泌过多的儿茶酚胺类，需要确实进行手术以切除肿瘤。嗜铬细胞瘤的诊断必须由内分泌专科医生确定。
（47）严重多发性硬化
多发性硬化为中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘病变，病变有时累及灰质。多发性硬化必须明确诊断，并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害。永久不可逆的神经系统损害指被保险人持续 180 天无法独立完成下列基本日常生活活动之一：
1）移动：自己从一个房间到另一个房间；
2）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。
（48）重症肌无力
指一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病，表现为局部或全身骨骼肌（特别是眼外肌）极易疲劳。疾病可以累及呼吸肌、上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉，必须满足下列全部条件：
1）经药物治疗和胸腺切除治疗一年以上仍无法控制病情；
2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
（49）严重肌营养不良症
指一组遗传性肌肉变性病变，临床特征为与神经系统无关的骨骼肌肉对称地进行性无力和萎缩。其诊断需满足下列全部条件：
1）肌电图显示典型肌营养不良症的阳性改变；
2）肌肉活检的病理学诊断符合肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏死等阳性改变；
3）已导致被保险人持续超过三个月无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
本公司承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
（50）植物人状态
指脑皮质广泛性坏死而导致对自身及周边的认知能力完全丧失，但脑干功能仍然存在，必须经神经科专科医生明确诊断，并有头颅断层扫描（CT），核磁共振检查
（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且植物人状态须已持续 30 天以上。
由于酗酒或滥用药物所致的植物人状态不在保障范围内。
（51）非阿尔茨海默病所致严重痴呆
指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭导致永久不可逆性的严重痴呆，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退。被保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，日常生活必须持续受到他人监护。导致痴呆的疾病必须明确诊断，并且由完整的临床、实验室和影像学检查结果证实。
神经官能症和精神疾病不在保障范围内。
（52）肝豆状核变性（Wilson 病）
指一种常染色体隐性遗传的铜代谢缺陷病，以不同程度的肝细胞损害、脑退行性病变和角膜边缘有铜盐沉着环为其临床特征，并须满足下列全部条件：
1）典型症状；
2）角膜色素环（K-F 环）；
3）血清铜和血清铜蛋白降低，尿铜增加；
4）经皮做肝脏活检来定量分析肝脏铜的含量。
本项疾病责任不受合同责任免除中“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
（53）严重瑞氏综合症
瑞氏综合症是线粒体功能障碍性疾病。导致脂肪代谢障碍，引起短链脂肪酸、血氨升高，造成脑水肿。主要临床表现为急性发热、反复呕吐、惊厥及意识障碍等。肝脏活检是确诊的重要手段。瑞氏综合症需由本公司指定或认可的医疗机构的专科医生确诊，并符合下列全部条件：
1）有脑水肿和颅内压升高的脑脊液检查和影像学检查证据；
2）血氨超过正常值的 3 倍；
3）临床出现昏迷，病程至少达到疾病分期第Ⅲ期。
（54）脊髓小脑变性症
脊髓小脑变性症为一组以小脑萎缩和共济失调为主要临床特点的疾病。必须满足下列全部条件：
1）脊髓小脑变性症必须由医院诊断，并有以下证据支持：
a) 影像学检查证实存在小脑萎缩；
b) 临床表现存在共济失调、语言障碍和肌张力异常。
2）被保险人运动功能严重障碍，自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
（55）脊柱裂
指脊椎或颅骨不完全闭合，导致脊髓脊膜突出，脑（脊）膜突出或脑膨出，并至
少合并下列异常中的一项：
1）大小便失禁；
2）部分或完全性下肢瘫痪或畸形等神经学上的异常。
但不包括由 X 线摄片发现的没有合并脊椎脊膜突出或脑（脊）膜突出的隐形脊椎裂。
本公司承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
（56）疯牛病
指一种传染性海绵状脑病，临床表现为快速进行性痴呆、肌阵挛和特征性脑电图变化。本病须经三级医疗机构的专科医生根据 WHO 诊断标准明确诊断，并且被保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
疑似病例不在本保障范围。
（57）严重骨髓增生异常综合征
指起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病，特点是髓系细胞发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少，本合同需满足下列所有条件：
1）由设有专门血液病专科的公立三级甲等医疗机构血液病专科的主治级别以上的医师确诊；
2）骨髓涂片检查同时符合发育异常细胞比例＞10%、原始细胞比例＞15%；
3）已接受至少累计三十日的化疗或已接受骨髓移植治疗。
化疗日数的计算以被保险人实际服用、注射化疗药物的天数为准。疑似病例不在保障范围内。
（58）严重的类风湿性关节炎
类风湿性关节炎为广泛分布的慢性进行性多关节病变，表现为关节严重变形，侵犯至少三个主要关节或关节组（如：双手（多手指）关节、双足（多足趾）关节、双腕关节、双膝关节和双髋关节）。类风湿性关节炎必须明确诊断并且已经达到类风湿性关节炎功能分级Ⅲ级以上的功能障碍（关节活动严重限制，不能完成大部分的日常工作和活动）并且满足下列全部条件：
1）晨僵；
2）对称性关节炎；
3）类风湿性皮下结节；
4）类风湿因子滴度升高；
5）X 线显示严重的关节（软骨和骨）破坏和关节畸形。
（59）严重面部烧伤
指面部烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到面部表面积的 80%或者 80%以上，体表面积根据《中国新九分法》计算。
（60）Ⅲ型成骨不全症
指一种胶原病，特征为骨易碎，骨质疏松和易骨折。主要临床特点包括：发展迟缓、多发性骨折、进行性脊柱后侧凸及听力损害。该病种的检查必须依据身体检查，家族史，X 线检查和皮肤活检报告资料确诊。成骨不全症第Ⅲ型须同时符合下列所有条件：
1）就成骨不全症第三型之诊断进行的皮肤切片的病理检查结果为阳性；
2）X 光片结果显示多处骨折及逐步脊柱后侧凸畸形；
3）有证明是因此疾病引致发育迟缓及听力损伤；
4）由本公司认可医院的专科医生明确诊断。
本公司仅对被保险人年满 18 周岁前确诊本项疾病承担保险责任。
（61）严重幼年性类风湿性关节炎
指一种少儿的结缔组织病，以慢性关节炎为其主要特点，并伴有全身多个系统的受累，包括关节、肌肉、肝、脾、淋巴结等。本病须经专科医生明确诊断，同时须已经实施膝关节或髋关节置换手术。
（62）重症急性坏死性筋膜炎
指一种由细菌侵入皮下组织和筋膜引起的急性坏死性软组织感染，可伴有毒血症、败血症、中毒性休克、弥漫性血管内凝血及多器官衰竭。必须满足以下所有条件：
1）细菌培养和临床表现符合坏死性筋膜炎诊断标准；
2）病情迅速恶化，有脓毒血症表现；
3）受感染肢体被截肢（自腕关节或踝关节近端）。
（63）肾上腺脑白质营养不良
指一种最常见的过氧化物酶体病，主要累及肾上腺和脑白质，主要表现为进行性的精神运动障碍，视力及听力下降或肾上腺皮质功能低下等。须由专科医生诊断，且已经造成自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，持续至少 180 天。
（64）室壁瘤切除术
指被明确诊断为左室室壁瘤，并实际接受了开胸开心进行的室壁瘤切除手术治疗。
经导管心室内成型手术治疗不在保障范围内。
（65）延髓空洞症
脊髓空洞症指一种慢性、进行性的脊髓变性性疾病，其特征为脊髓内空洞形成，
临床表现为感觉异常、肌萎缩及神经营养障碍。累及延髓的脊髓空洞症称为延髓空洞症，表现为延髓麻痹。延髓空洞症须经本公司认可的医院的专科医生明确诊断，并须导致神经系统功能的永久性损害且存在持续至少 180 日的神经系统功能缺失。须满足下列至少一项条件：
1）延髓麻痹呈显著舌肌萎缩、构音困难和吞咽困难；
2）双手萎缩呈“爪形手”，肌力 2 级或以下。
（66）严重巨细胞动脉炎
巨细胞动脉炎又称颅动脉炎、颞动脉炎、肉芽肿性动脉炎，须由专科医生明确诊断，并造成永久不可逆性的单个肢体功能障碍或单眼失明。单眼失明指单眼视力永久不可逆性丧失，患眼须满足下列至少一项条件：
1）眼球缺失或者摘除；
2）矫正视力低于 0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；
3）视野半径小于 5 度。
（67）心脏粘液瘤切除术
指为了治疗心脏粘液瘤，实际实施了开胸开心心脏粘液瘤切除手术。经导管介入手术治疗不在保障范围内。
（68）神经白塞病
白塞病是一种慢性全身性血管炎症性疾病，主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，并可累及大血管、神经系统、消化道、肺、肾等等。累及神经系统损害的白塞病称为神经白塞病。神经白塞病必须明确诊断，并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害。永久不可逆的神经系统损害指被保险人持续 180 天无法独立完成下列基本日常生活活动之一：
1）移动：自己从一个房间到另一个房间；
2）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。
（69）侵蚀性葡萄胎
指异常增生的绒毛组织浸润性生长侵入子宫肌层或转移至其他器官或组织的葡萄胎，并已经进行化疗或手术治疗。
（70）器官移植导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染
指因进行器官移植而感染上人类免疫缺陷病毒（HIV），且须满足下列全部条件：
1）被保险人因治疗必需而实施器官移植，并且因器官移植而感染人类免疫缺陷病毒（HIV）；
2）提供器官移植治疗的器官移植中心或医院出具该项器官移植感染，属于医疗责任事故的报告，或者法院终审裁定为医疗责任并且不准上诉；
3）提供器官移植治疗的器官移植中心或医院必须拥有合法经营执照。
（71）严重自身免疫性肝炎
指一种原因不明的慢性肝脏的坏死性炎性疾病，机体免疫机制被破坏，产生针对肝脏自身抗原导致自身免疫反应，从而破坏干细胞造成肝脏炎症坏死，进而发展为肝硬化。须满足下列全部条件：
1）高γ球蛋白血症；
2）血液中存在高水平的自身免疫抗体，如 ANA（抗核抗体）、SMA（抗平滑肌抗体）、抗 LKM1 抗体或抗-SLA/LP 抗体；
3）肝脏活检证实免疫性肝炎；
4）临床已经出现腹水、食道静脉曲张和脾肿大等肝硬化表现。
（72）系统性红斑狼疮 -（并发）Ⅲ型或以上狼疮性肾炎
是由多种因素引起，累及多系统的自身免疫性疾病。多侵犯育龄女性。其特点是生成自身抗体对抗多种自身抗原。本合同所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏
（经肾脏病理检查或临床确诊，并符合下列世界卫生组织（WHO）诊断标准定义Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎）的系统性红斑狼疮。其他类型的红斑性狼疮，如盘状狼疮，仅累及血液及关节等其他系统的系统性红斑狼疮不在保障范围。
本病必须由免疫和风湿科专家医师确诊。世界卫生组织（WHO）狼疮性肾炎分型：
Ⅰ型（微小病变型）镜下阴性，尿液正常；
Ⅱ型（系膜病变型）中度蛋白尿，偶有尿沉渣改变；
Ⅲ型（局灶及节段增生型）蛋白尿，尿沉渣改变；
Ⅳ型（弥漫增生型）急性肾炎伴有尿沉渣改变及/或肾病综合征；
Ⅴ型（膜型）肾病综合征或重度蛋白尿。
（73）肾髓质囊性病
一种遗传性肾脏疾病，特点为肾髓质多发大小不等的囊肿并且伴有小管和间质性肾炎。肾髓质囊性病的诊断必须同时符合下列要求：
1）肾髓质有囊肿、肾小管萎缩及间质纤维化等病理改变；
2）贫血、多尿及肾功能衰竭等临床表现；
3）诊断需由肾组织活检确定。
本公司承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
（74）原发性骨髓纤维化
原发性骨髓纤维化为原因不明的骨髓中成纤维细胞增殖，伴有髓外造血，表现为进行性贫血、脾肿大等症状。本病必须根据骨髓的活组织检查和周围血象检查由血液科专科医生明确诊断，并至少符合下列条件中的三项，且符合条件的状态持续 180 天及以上，并已经实际接受了针对此症的治疗：
1）血红蛋白＜100g/L；
2）白细胞计数＞25×109/L；
3）外周血原始细胞≥1%；
4）血小板计数＜100×109/L。
任何其它病因导致的继发性骨髓纤维化不在保障范围内。
（75）严重甲型及乙型血友病
被保险人必须是患上严重甲型血友病（缺乏Ⅷ凝血因子）或严重乙型血友病（缺乏 IX 凝血因子），而凝血因子Ⅷ或凝血因子 IX 的活性水平少于百分之一。诊断必须由本公司指定或认可的医疗机构的血液病专科医生确认。
本公司承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
（76）胰腺移植
指因胰腺功能衰竭，已经实施了在全身麻醉下进行的胰腺的异体器官移植手术。
（供体必须是人体器官）
单纯胰岛移植、部分胰腺组织或细胞的移植不在本保障范围内。
（77）严重慢性复发性胰腺炎
指慢性反复发作的胰腺炎症导致胰腺的广泛纤维化、坏死、弥漫性钙化及假性囊肿形成，造成胰腺功能障碍出现严重糖尿病和营养不良。须满足下列全部条件：
1）CT 显示胰腺广泛钙化或逆行胰胆管造影（ERCP）显示胰管扭曲、扩张和狭窄；
2）接受胰岛素代替治疗和酶替代治疗 180 天以上。
酒精导致的慢性复发性胰腺炎不在本保障范围内。
（78）特发性慢性肾上腺皮质功能减退
指因自身免疫功能紊乱，导致肾上腺萎缩和慢性肾上腺皮质功能减退。必须满足下列全部条件：
1）明确诊断，符合所有以下诊断标准：
a)血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）水平测定大于 100pg/ml；
b)血浆和尿游离皮质醇及尿 17 羟皮质类固醇、17 酮皮质类固醇测定、血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ和醛固酮测定，显示为原发性肾上腺皮质功能减退
症；
c)促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激试验显示为原发性肾上腺皮质功能减退症。
2）已经采用皮质类固醇替代治疗 180 天以上。
本保障仅包括由自身免疫功能紊乱所导致的慢性肾上腺功能不全，其他成因（包 括但不限于：肾上腺结核、HIV 感染或艾滋病、感染、肿瘤）所致的原发性肾上腺皮质功能减退和继发性肾上腺皮质功能减退均不在保障范围内。
（79）肺淋巴管肌瘤病
肺淋巴管肌瘤病是一种弥漫性肺部疾病，主要病理改变为肺间质、支气管、血管和淋巴管内出现未成熟的平滑肌异常增生，同时须满足下列全部条件：
1）经组织病理学诊断；
2）CT 显示双肺弥漫性囊性改变；
3）血气提示低氧血症。
（80）严重肠道疾病并发症
严重肠道疾病或外伤导致小肠损害并发症，须满足下列全部条件：
1）至少切除了三分之二小肠；
2）完全肠外营养支持 3 个月以上。
（81）严重冠心病
指经根据冠状动脉造影检查结果明确诊断为三支主要血管（左冠状动脉主干和右冠状动脉，或前降支、左旋支和右冠状动脉）严重狭窄性病变（至少一支血管管腔直径减少 75%以上和其他两支血管管腔直径减少 60%以上）。
前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。
（82）肺源性心脏病
指被保险人因慢性肺部疾病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级。被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。
（83）严重慢性缩窄性心包炎
由于慢性心包炎症导致心包脏层和壁层广泛瘢痕粘连、增厚和钙化，心包腔闭塞，形成一个纤维瘢痕外壳，使心脏和大血管根部受压，阻碍心脏的舒张。
被保险人被明确诊断为慢性缩窄性心包炎且必须满足下列全部条件：
1）新功能衰竭达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级，并持续 180 天以上；
2）实际接收了以下任何一种手术路径的心包剥脱或心包切除手术；手术路径：胸骨正中切口；双侧前胸切口；左前胸肋间切口。
经胸腔镜、胸壁打孔进行的手术、心包粘连松解手术不在保障范围内。
（84）严重Ⅲ度房室传导阻滞
指心房激动在房室交界区、房室束及其分支内发生阻滞，不能正常地传到心室的心脏传导性疾病，须满足下列全部条件：
1）心电图显示房室搏动彼此独立，心室率＜50 次/分钟；
2）出现阿-斯综合症或心力衰竭的表现；
3）必须持续性依赖心脏起搏器维持心脏正常功能，且已经放置心脏起搏器。
（85）艾森门格综合征
因心脏病导致的严重肺动脉高压及右向左分流。诊断必须由心脏专科医生经超声心动图和心导管检查证实及需符合以下所有标准：
1）平均肺动脉压高于 40mmHg；
2）肺血管阻力高于 3mm/L/min（Wood 单位）；
3）正常肺微血管楔压低于 15mmHg；
本公司承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
（86）Brugada 综合征
Brugada 综合征须经本公司认可的医院的心脏专科医生明确诊断，并须满足下列全部条件：
1）有晕厥或心脏骤停病史，并提供完整的诊疗记录； 2）心电图有典型的I 型Brugada 波；
3）已经安装了永久性心脏起搏器。
（87）严重大动脉炎
指经本公司认可医院的心脏或血管外科专科医生确诊的大动脉炎，须满足下列全部条件：
1）红细胞沉降率及C 反应蛋白高于正常值；
2）超声检查、CTA 检查或血管造影检查证实主动脉及其主要分支存在狭窄；
3）已经针对狭窄的动脉进行了手术治疗。
（88）重症脊髓灰质炎
脊髓灰质炎指由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾病，临床表现为运动功能损害或呼吸无力。脊髓灰质炎必须明确诊断。
本合同所称“重症脊髓灰质炎”仅指脊髓灰质炎造成的神经系统功能损害导致被保险人一肢或一肢以上肢体机能永久完全丧失的情形。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊 180 天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。
若无因此感染而导致麻痹性瘫痪的事实结果，以及其它病因所致的麻痹，例如格林巴利综合征则不属于本合同所说的脊髓灰质炎。
（89）进行性核上性麻痹（Steele-Richardson-Olszewski 综合征）
进行性核上性麻痹（PSP）指一种少见的神经系统变性疾病，以假球麻痹、垂直性核上性眼肌麻痹、锥体外系肌僵直、步态共济失调和轻度痴呆为主要临床特征。 PSP 必须由三级甲等医疗机构的神经内科专科医生确诊，并且被保险人自主生活
能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
（90）严重癫痫
本病的诊断须由神经科或专科医生根据典型临床症状和脑电图及头颅断层扫描
（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影相学检查做出。理赔时必须提供六个月以上的相关病历记录证明被保险人存在经抗癫痫药物治疗无效而反复发作的强直阵挛性发作或癫痫大发作，且已行神经外科手术以治疗反复发作的癫痫。
发热性惊厥以及没有全身性发作的失神发作（癫痫小发作）不在本保障范围内。
（91）重症手足口病
指由肠道病毒引起的急性传染病，主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。经本公司指定或认可的医疗机构的专科医生确诊患有手足口病，并伴有下列三项中的任意一项并发症：
1）有脑膜炎或脑炎并发症，且导致意识障碍或瘫痪的临床表现及实验室检查证据；
2）有肺炎或肺水肿并发症，且导致呼吸衰竭的临床表现及实验室检查证据；
3）有心肌炎并发症，且导致心脏扩大或心力衰竭的临床表现及实验室检查证据。
（92）进行性多灶性白质脑病
是一种亚急性脱髓鞘性脑病，常常发现于免疫缺陷的病人。此症必须由本公司认可的神经科专科医生根据脑组织活检确诊。
（93）疾病或外伤所致智力障碍
因严重头部创伤或疾病造成被保险人智力低常（智力低于常态）。根据智商（IQ），智力低常分为轻度（IQ50-70）、中度（IQ35-50）、重度（IQ20-35）和极重度（IQ
＜20）。智商的检测必须由本公司认可的专职心理测验工作者进行，心理测验工作者必须持有由心理测量专业委员会资格认定书。根据被保险人年龄采用对应的智力量表如韦克斯勒智力量表（儿童智力量表或成人智力量表）。必须满足下列全部条件：
1）造成被保险人智力低常（智力低于常态）的严重头部创伤或疾病（以入院日期为准）发生在被保险人 6 周岁以后；
2）专科医师确诊被保险人由于严重头部创伤或疾病造成智力低常；
3）专职合格心理检测工作者适时做的心理检测证实被保险人智力低常（轻度、中度、重度或极重度）；
4）被保险人的智力低常自确认日起持续 180 天以上。
（94）丝虫病所致象皮肿
指因丝虫感染导致淋巴阻塞性出现严重淋巴水肿，达到国际淋巴学会淋巴肿分期第Ⅲ期，临床表现为肢体象皮肿，罹患患肢较健肢增粗 30%以上，日常生活不能
自理。此病症须经专科医生根据临床表现和微丝蚴的化验结果确诊。
（95）颅脑手术
被保险人确已实施全麻下的开颅手术（以切开硬脑膜为准），不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术。
因外伤而实施的脑外科手术不在保障范围之内。
理赔时必须提供由神经外科医生出具的诊断书及手术报告。
（96）严重强直性脊柱炎
强直性脊柱炎指一种慢性、全身性、炎性疾病，主要侵犯脊柱导致脊柱畸形。严重强直性脊柱炎须经本公司认可的医院的专科医生明确诊断，并须满足下列全部条件：
1）严重脊柱畸形；
2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
（97）婴儿进行性脊肌萎缩症
该病是累及脊髓前角细胞及延髓运动核的神经元退行性变性病。在出生后两年内出现的脊髓和脑干颅神经前角细胞进行性机能障碍，伴随肌肉无力和延髓机能障碍。
本公司承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
（98）多处臂丛神经根性撕脱
由于疾病或意外导致至少两根臂丛神经根性撕脱，所造成的手臂感觉功能与运动功能完全永久性丧失。该病须由医院专科医生明确诊断，并且有电生理检查结果证实。
（99）横贯性脊髓炎后遗症
脊髓炎是一种炎症性脊髓疾病。横贯性脊髓炎是指炎症扩展横贯整个脊髓，表现为运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。
特定的横贯性脊髓炎后遗症指诊断为横贯性脊髓炎且已经造成永久不可逆的神经系统功能障碍，无法独立完成下列基本日常生活活动之一：
1）移动：自己从一个房间到另一个房间；
2）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。
（100）原发性脊柱侧弯的矫正手术
指被保险人因原发性脊柱侧弯，在本公司指定或认可的医疗机构实际实施了对该病的矫正外科手术。但由于先天性脊柱侧弯以及其他疾病或意外导致的继发性脊柱侧弯而进行的手术治疗不属于本保障责任。
（101）脑型疟疾
指恶性疟原虫严重感染导致的脑病或脑型疟疾，以昏迷为主要特征。脑型疟疾的诊断须由专科医生确认，且外周血涂片存在恶性疟原虫。其他明确病因导致的脑 病不在保障范围内。
（102）范可尼综合征
指近端肾小管的功能异常引起的一组症候群。须满足下列至少三个条件：
1）尿液检查出现肾性糖尿、全氨基酸糖尿或磷酸盐尿；
2）血液检查出现低磷血症、低尿酸血症或近端肾小管酸中毒；
3）出现骨质疏松、骨骼畸形或尿路结石；
4）通过骨髓片、白细胞、直肠黏膜中的结晶分析或裂隙灯检查角膜有胱氨酸结晶。
（103）败血症导致的多器官功能障碍综合症
指由我司认可医院的专科医生确诊为败血症，并由血液或骨骼检查检查证实致病菌，伴发一个或多个器官系统生理功能障碍，并因该疾病入住重症监护病房至少 96 小时，同时至少满足以下一条标准：
1）呼吸衰竭，需要进行气管插管机械通气；
2）凝血血小板计数＜50×10³/微升；
3）肝功能不全，胆红素＞6mg/dl 或＞102μmol/L；
4）需要用强心剂；
5）格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤9；
6）肾功能衰竭，血清肌酐＞300μmol/L 或＞3.5mg/dl 或尿量＜500ml/d。
非败血症引起的多器官功能障碍综合症不在保障范围内。
（104）亚历山大病
亚历山大病是一种遗传性中枢神经系统退行性病变，特点为脑白质营养不良。临床表现为惊厥发作、智力下降、球麻痹、共济失调、痉挛性瘫痪。亚历山大病必须被明确诊断，并且造成永久性神经系统功能损害。被保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，日常生活必须持续接受他人护理。
（105）严重心脏衰竭 CRT 心脏再同步治疗
指因缺血性心脏病或扩张性心肌病导致慢性严重心脏衰竭，实际接受了 CRT 治疗，以矫正心室收缩不协调和改善心脏功能。接受治疗前须满足下列全部条件：
1）达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅲ级或Ⅳ级；
2）左室射血分数低于 35％；
3）左室舒张末期内径≥55mm；
4）QRS 时间≥130msec；
5）药物治疗效果不佳，仍有症状。
（106） 脊髓内肿瘤
指脊髓内的良性肿瘤。肿瘤须导致脊髓损害并导致瘫痪，并须满足下列全部条件：
1）实际接受了肿瘤切除的手术；
2）手术 180 日后仍遗留神经系统损害，无法独立完成下列基本日常生活活动之一：
a) 移动：自己从一个房间到另一个房间；
b) 进食：自己从已经准备好的碗或碟中取食物放入口中。
非脊髓内的其他椎管内肿瘤、脊柱肿瘤、神经纤维瘤不在保障范围内。
（107）埃博拉病毒感染
受埃博拉病毒感染导致出血性发热。埃博拉病毒必须经传染病专科医生确诊，并且埃博拉病毒的存在必须经过实验室检查证实。该病必须从症状开始后三十天后持续出现并发症。
（108）终末期肺病
慢性肺部疾病导致永久不可逆的慢性呼吸功能衰竭，必须由呼吸专科医师确认并符合下列全部条件：
1）肺功能测试其 FEV1 持续低于 0.75 升；
2）病人缺氧，且必须广泛而持续地进行输氧治疗；
3）动脉血气分析氧分压低于 55mmHg;
理赔时必须提供以上三项相应的证明文件或检查报告。
（109）湿性年龄相关性黄斑变性
又称为新生血管性年龄相关性黄斑变性或“渗出性”年龄相关性黄斑变性。指发生脉络膜新生血管（CNV）异常生长穿透玻璃膜进入视网膜，新生血管渗漏，渗出及出血。
该病必须由荧光素眼底血管造影检查提示黄斑区新生血管形成，并且必须由医院 的眼科专科医生确诊为湿性年龄相关性黄斑变性。
被保险人申请理赔时须提供近 3 个月内视力改变显示病情恶化的相关检查报告、 诊断证明及病理报告。
（110）肺孢子菌肺炎
指由肺孢子菌引起的间质性浆细胞性肺炎，且满足下列全部条件：
1）第一秒末用力呼气量（FEV1%）小于 1 升；
2）气道内阻力增加，至少达到 0.5kPa/L/s；
3）残气容积占肺总量（TLC）的 60%以上；
4）胸内气体容积升高，超过基值的 170%；
5）PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg。附表二 甲状腺癌的 TNM 分期标准
甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle 细胞癌和未分化癌
pTX：原发肿瘤不能评估 pT0：无肿瘤证据
pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm T1a 肿瘤最大径≤1cm
T1b 肿瘤最大径＞1cm，≤2cm pT2：肿瘤 2～4cm
pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌 pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内
pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小
带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
pT4：大体侵犯甲状腺外带状肌外
pT4a：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织 pT4b：侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管
甲状腺髓样癌
pTX：原发肿瘤不能评估 pT0：无肿瘤证据
pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm T1a 肿瘤最大径≤1cm
T1b 肿瘤最大径＞1cm，≤2cm pT2：肿瘤 2～4cm
pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌 pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内
pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小
带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
pT4：进展期病变
pT4a：中度进展，任何大小的肿瘤，侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织，如喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织
pT4b：重度进展，任何大小的肿瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管区域淋巴结：适用于所有甲状腺癌
pNx：区域淋巴结无法评估 pN0：无淋巴结转移证据 pN1：区域淋巴结转移
pN1a：转移至Ⅵ、Ⅶ区（包括气管旁、气管前、喉前/Delphian 或上纵隔）淋巴结，可以为单侧或双侧。
pN1b：单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区）淋巴结或咽后淋巴结转移。远处转移：适用于所有甲状腺癌
M0：无远处转移；M1：有远处转移
乳头状或滤泡状癌（分化型） | |||
年龄＜55 岁 | |||
T | N | M | |
Ⅰ期 | 任何 | 任何 | 0 |
Ⅱ期 | 任何 | 任何 | 1 |
年龄≥55 岁 | |||
Ⅰ期 | 1 | 0/x | 0 |
2 | 0/x | 0 | |
Ⅱ期 | 1～2 | 1 | 0 |
3a～3b | 任何 | 0 | |
Ⅲ期 | 4a | 任何 | 0 |
ⅣA 期 | 4b | 任何 | 0 |
ⅣB 期 | 任何 | 任何 | 1 |
髓样癌（所有年龄组） | |||
Ⅰ期 | 1 | 0 | 0 |
Ⅱ期 | 2～3 | 0 | 0 |
Ⅲ期 | 1～3 | 1a | 0 |
ⅣA 期 | 4a | 任何 | 0 |
1～3 | 1b | 0 | |
ⅣB 期 | 4b | 任何 | 0 |
ⅣC 期 | 任何 | 任何 | 1 |
未分化癌（所有年龄组） | |||
ⅣA 期 | 1～3a | 0/x | 0 |
ⅣB 期 | 1～3a | 1 | 0 |
3b～4 | 任何 | 0 | |
ⅣC 期 | 任何 | 任何 | 1 |
注：以上表格中“年龄”均指患者病理组织标本获取日期时的年龄。
附表三 保障福利表
单位：人民币
方案类别 | 计划 1 | 计划 2 |
保险金额 | 20 万元 | 30 万元 |
保障地域 | 中国大陆 | 中国大陆 |
保单免赔额 | 0 元 | 0 元 |
指定医疗机构 | 重大疾病住院医疗保险金责任：本公司指定或认可的医疗机构 其他责任：不限（另有约 定的除外） | 重大疾病住院医疗保险金责任：本公司指定或认可的医疗机构 其他责任：不限（另有约 定的除外） |
一般门急诊医疗保险金责任 | ||
累计赔付限额注 | 5000 元 | 8500 元 |
每次门急诊赔付限额 | 无单项限额 | 无单项限额 |
次免赔额 | 0 元 | 0 元 |
赔付比例 | 100% | 100% |
急诊室费 | 无单项限额 | 无单项限额 |
门诊护理费 | 无单项限额 | 无单项限额 |
门诊手术费 | 无单项限额 | 无单项限额 |
医师费、诊疗费、挂号费 | 无单项限额 | 无单项限额 |
检查化验费 | 无单项限额 | 无单项限额 |
治疗费 | 无单项限额 | 无单项限额 |
中医治疗费 | 无单项限额 | 无单项限额 |
药品费 | 无单项限额 | 无单项限额 |
耐用医疗设备 | 无单项限额 | 无单项限额 |
救护车使用费 | 无单项限额 | 无单项限额 |
重大疾病住院医疗保险金责任 | ||
每次住院赔付限额 | 无单项限额 | 无单项限额 |
次免赔额 | 0 元 | 0 元 |
赔付比例 | 100% | 100% |
床位费及膳食费 | 无单项限额 | 无单项限额 |
重症监护室费 | 无单项限额 | 无单项限额 |
陪床费 | 无单项限额 | 无单项限额 |
住院护理费 | 无单项限额 | 无单项限额 |
手术费 | 无单项限额 | 无单项限额 |
医师费、诊疗费、挂号费 | 无单项限额 | 无单项限额 |
检查化验费 | 无单项限额 | 无单项限额 |
治疗费 | 无单项限额 | 无单项限额 |
药品费 | 无单项限额 | 无单项限额 |
耐用医疗设备 | 无单项限额 | 无单项限额 |
视为住院医疗的特殊门诊费用 | 无单项限额 | 无单项限额 |
重大疾病门诊手术医疗费用 | 无单项限额 | 无单项限额 |
重大疾病住院前后门急诊医疗费用 | 无单项限额 | 无单项限额 |
质子重离子治疗费 | 无单项限额 | 无单项限额 |
救护车使用费 | 无单项限额 | 无单项限额 |
恶性肿瘤基因检测费用 | 无单项限额 | 无单项限额 |
恶性肿瘤-重度特定药品费用医疗保险金责任 | ||
恶性肿瘤-重度特定药品费用医疗保险金 | 无单项限额 | 无单项限额 |
特定医疗保险金责任（计入一般门急诊医疗保险金限额） | ||
睡眠检查和治疗 | 无单项限额 | 无单项限额 |
精神和心理障碍治疗 | 无单项限额 | 无单项限额 |
中医理疗 | 无单项限额 | 无单项限额 |
物理治疗 | 无单项限额 | 无单项限额 |
顺势治疗 | 无单项限额 | 无单项限额 |
矫形改造治疗 | 无单项限额 | 无单项限额 |
牙科责任 | ||
其中：预防治疗费 | 无单项限额 | 无单项限额 |
基础治疗费 | 无单项限额 | 无单项限额 |
重大治疗费 | 无单项限额 | 无单项限额 |
预防性治疗保险金责任（计入一般门急诊医疗保险金限额） | ||
健康检查 | 无单项限额 | 无单项限额 |
疫苗接种 | 无单项限额 | 无单项限额 |
紧急救援保险金责任（计入一般门急诊医疗保险金限额） | ||
紧急医疗运送费 | 无单项限额 | 无单项限额 |
紧急医疗陪同人员费 | 无单项限额 | 无单项限额 |
遗体运返费 | 无单项限额 | 无单项限额 |
安葬费 | 无单项限额 | 无单项限额 |
注：保险期间届满，被保险人未使用完毕的一般门急诊医疗保险金限额，在成功重新办理保险手续后，可以选择转下一保单年度使用。