Contract

着 手 届 等 年 月 日 xx県知事（又は地方公所長） 殿 受注者 住 所 氏 名 下記のとおり着手したので，委託契約書第３条の規定に基づき，別紙のとおり業務工程表を添えて提出します。 記
１	委託業務番号
２	委託業務の名称
３	委託業務の場所
４	契約締結年月日		年	月	日
５	履 行 期 x		x	月	日から	年	月	日まで
６	契 約 金 額	金			円
７	着 手 年 月 日		年	月	日

＊ 正１通，副１通を提出する。

業

務

工

程

表

委託業務名

委託業務場所

受注者の氏名

管理技術者(現場代理人)

照査技術者(xx技術者)

種

別

細 目

所要日数

４月

５月

６月

７月

８月

９月

10 月

１月

２月

３月

摘要

業務 日数

日

進捗率

100％ 50％

＊ １ 種別，細目は，仕様書により記入する。

２ 進捗率は，折線グラフにより，実線で記入する。

３ 変更の場合は，前回分で黒書，変更分を赤書で記入する。

４ １葉で記入できない場合は，適宜枚数を増やす。

業 務 委 託 変 更 に 伴 う 業 務 工 程 表 の 届 xx県知事（又は地方公所長） 殿 受注者 住 所 氏 名 委託契約書第３条の規定に基づき，別紙のとおり業務工程表を提出します。 記		年	月 日
１ 委託業務番号
２ 委託業務の名称
３ 委託業務の場所
４ 契約締結年月日	変更後 年 月 日 （変更前 年 月 日）
５ 履 行 期 間	変更後 年 月 日から 年 （変更前 年 月 日から 年	月月	日まで 日まで）
６ 契 約 金 額	変更後 金 円 （変更前 金 円）
７ 着 手 年 月 日	変更前 年 月 日

＊ 正１通，副１通を提出する。

x x （ x x ） の 譲 渡 （ 承 継 ） 承 諾 願 年 月 日 xx県知事（又は地方公所長） 殿 （受注者）住 所 氏 名 下記業務について権利（義務）の譲渡（承継）を承諾されるようお願いいたします。 記
１ 委託業務番号
２ 委託業務の名称
３ 委託業務の場所
４ 契約締結年月日	年 月 日
５ 履 行 期 x	x 月 日から 年 月 日まで
６ 契 約 金 額	金 円
７ 譲渡(承継)の相手	許 可 番 号商号又は名称代 表 者 氏 名住 所 電 話 番 号
８ 譲渡(承継)の理由

一 部 再 委 託 承 諾 願 年 月 日 xx県知事（又は地方公所長） 殿 （受注者）住 所 氏 名 下記のとおり業務の一部を第三者に委託したいので，承諾されるようお願いします。 記
１ 委託業務番号
２ 委託業務の名称
３ 委託業務の場所
４ 契約締結年月日			年 月 日
５ 履 行 期 x			x 月 日から 年 月 日まで
６ 契 約 金 額			金 円
再 委 託 の 内 訳
許可番号	商号又は名称	代表(受注)者 氏 名	住 所	再委託業務の 名 称 等	業務担当責任者名	履行期間	再委託金額

調 査 ・ 監 督 員 （ 変 更 ） 通 知 書 年 月 日 （受注者） 殿 xx県知事（又は公所長） 印 次の業務について，委託契約書第９条第１項の規定に基づき，下記のとおり定め（変更し）たので，通知します。
１ 委託業務番号
２ 委託業務の名称
３ 委託業務の場所
４ 契約締結年月日			年	月	日
記
名 称			新				旧（変更前）
			職		氏	名	職	氏	名
総括調査員（総括監督員）
xx調査員（xx監督員）
調	査	員（監	督	員）

＊ １ 新規に提出する場合は，「新」の欄にのみ記入し，不要な欄には斜線する。

２ 変更の場合は，変更のない監督職員の名称等を「新」及び「旧」の欄に記載する。

調 査 ・ 監 督 員 に 係 る 権 限 委 x x 知 書 年 月 日 （受注者） 殿 xx県知事（又は地方公所長） 印 次の業務について，委託契約書第９条第３項の規定に基づき，下記のとおり調査（監督）職員の権限を定めたので，通知します。
１	委託業務番号
２	委託業務の名称
３	委託業務の場所
４	契約締結年月日	年	月	日
記
区分	名 称 (調査・監督員)	職	氏		名	分担する権限又は契約書に基づく発注者の権限を委任する事項
１
２

管理技術者(現場代理人)・照査技術者(xx技術者)（変更）通知書 年 月 日 xx県知事（又は地方公所長） 殿 （受注者） 次の業務について，委託契約書第１０条第１項及び第１１条第１項の規定に基づき，下記のとおり定め（変更し）たので，別紙履歴書を添えて通知します。
１	委託業務番号
２	委託業務の名称
３	委託業務の場所
４	契約締結年月日
記
名 称	新			旧（変更前）
	職	氏	名	職	氏	名
管理技術者（現場代理人）
照査技術者（xx技術者）

＊ １ 新規に提出する場合は，「新」の欄にのみ記入し，不要な欄には斜線する。

２ 変更の場合は，変更のない現場代理人等の名称も「新」及び「旧」の欄に記載する。また，経歴書は，変更する現場代理人等の分のみを添付する。

管理技術者(現場代理人)・照査技術者(xx技術者)の経歴書
１	委託業務番号				２ 委託業務名称
３	契約締結年月日	年	月	日
４	氏 名				５ 生 年 月 日	年	月	日( 歳)
６	本 籍 地
７	現 住 所
８	最 終 学 歴
９	資 格
10	実務経験年数	年		か月
11	職 歴	(1) 年		月				に入社
		(2)
		(3)

＊ 技術者毎に記載し，「資格」の欄は，法令による免許及び登録番号も記載する。

貸 与 品 借 用 書 年 月 日 物品管理者又はxx調査員（xx監督員） 職・氏名 殿 受注者 次の業務について，下記に記載した貸与品を受領し借用したので，委託契約書第１６条第２項の規定に基づき，提出します。
１ 委託業務番号
２ 委託業務の名称
３ 委託業務の場所
４ 契約締結年月日	年 月 日
記
品 名	規格又は性能	単位	数量	貸与期間	受領場所	返納場所	貸与条件
xx技術者

xx調査・監督員 調査・監督員

＊ １ 「貸与条件」欄は，物品管理者等が貸与した場合に付した条件を記入する。

２ 貸与品借用書の作成は，管理技術者（現場代理人）でもよい。

３ 守秘義務が求められた資料については，複写してはならない。

貸 与 品 返 還 書 年 月 日 物品管理者又はxx調査員（xx監督員） 職・氏名 殿 受注者 次の業務について，委託契約書第１６条第４項の規定に基づき，下記に記載した貸与品を返還します。
１ 委託業務番号
２ 委託業務の名称
３ 委託業務の場所
４ 契約締結年月日	年 月 日
記
品 名	規格又は性能	単位	数量	受領場所	摘 要
xx技術者

xx調査・監督員 調査・監督員

＊ 貸与品返還書の作成は，管理技術者（現場代理人）でもよい。

履 行 期 間 の 延 長 願 年 月 日 xx県知事（又は地方公所長） 殿 （受注者）住 所 氏 名 下記のとおり履行期間を延長したいので，委託契約書第２３条の規定に基づき，提出しますので，承認されるようお願いいたします。 記
１	委託業務番号
２	委託業務の名称
３	委託業務の場所
４	契約締結年月日	年	月		日
５	契 約 金 額	金		円
６	履 行 期 x	x	月		日から		年 月 日まで
７	延 長 期 間	完了予定期日			年	月	日（延期する日数	日間）
８	延長の理由等	(1)延長の理由 (2)延長日数の算定根拠 (3)変更業務工程表 別添のとおり

業 務 完 了 報 告 書 年 月 日 xx県知事（又は地方公所長） 殿 （受注者）住 所 氏 名 下記の業務が完了したので，委託契約書第３２条第１項の規定に基づき，完了報告書を提出します。 記
１ 委託業務番号
２ 委託業務の名称
３ 委託業務の場所
４ 契約締結年月日		年	月	日
５ 履 行 期 x		x	月	日から	年	月	日まで
６ 契 約 金 額	金			円
７ 業務完了の日		年	月	日
（摘 要）

完 了 検 査 結 果 通 知 書 年 月 日 （受注者） 殿 xx県知事（又は地方公所長） 印 完了検査の結果，合格と認定したので，委託契約書第３２条第２項の規定に基づき，通知します。 記
１	委託業務番号
２	委託業務の名称
３	委託業務の場所
４	契約締結年月日	年 月 日
	委 託 業 務 成 果 物 引 渡 書 年 月 xx県知事（又は地方公所長） 殿 （受注者）住 所 氏 名 完了検査の結果，合格と認定されたので，委託業務の成果物を引渡します。		日
	上記委託業務の成果物を引受けました。 年 月 xx県知事（又は地方公所長）		日 印

完 了 検 査 結 果 通 知 書 年 月 日 （受注者） 殿 xx県知事（又は地方公所長） 印完了検査の結果，一部について不合格と認定したので，設計業務等委託契約書第３２条第２ 項の規定に基づき通知し，併せて修補の必要があるので指示いたします。 記
１	委託業務番号
２	委託業務の名称
３	委託業務の場所
４	契約締結年月日			年	月	日
		修		補	等		指	示	書
１	修補等の内容
２	修補の提出期限			年	月	日

修 補 等 完 了 報 告 書 年 月 日 xx県知事（又は地方公所長） 殿 （受注者）住 所 氏 名 年 月 日付け 第 号で修補等指示のあった箇所について修補が完了したので，委託契約書第３２条第５項の規定に基づき，修補等完了報告書を提出します。 記
１ 委託業務番号
２ 委託業務の名称
３ 委託業務の場所
４ 契約締結年月日			年	月	日
５ 履	行 期	間	年	月	日から 年	月	日まで
６ 修 補 完 了 日			年	月	日（指示された修補期限		年	月	日）
（摘	要）

修 補 等 完 了 検 査 結 果 通 知 書 年 月 日 （受注者） 殿 xx県知事（又は地方公所長） 印 修補等完了検査の結果，合格と認定したので，委託契約書第３２条の規定に基づき，通知し ます。 記
１	委託業務番号
２	委託業務の名称
３	委託業務の場所
４	契約締結年月日	年 月 日
	委 託 業 務 成 果 物 引 渡 書 年 月 xx県知事（又は地方公所長） 殿 （受注者）住 所 氏 名 完了検査の結果，合格と認定されたので，委託業務の成果物を引渡します。		日
	上記委託業務の成果物を引受けました。 年 月 xx県知事（又は地方公所長）	印	日

部 分 使 用 同 意 書 年 月 日 xx県知事（又は地方公所長） 殿 （受注者）住 所 氏 名 印 年 月 日付けで請求がありました次の業務の部分使用については，異議ありませんので下記のとおり同意します。
１	委託業務番号
２	委託業務の名称
３	委託業務の場所
４	契約締結年月日	年	月	日
５	履 行 期 x	x	月	日から	年	月	日まで
記
１	使 用 部 分
２	使 用 期 x	x	月	日から	年	月	日まで
３	使 用 目 的
４	使 用 者

指定（ 引渡） 部分に係る業務完了報告書 年 月 日 xx県知事（又は地方公所長） 殿 （受注者）住 所 氏 名 下記業務の指定（引渡）部分に係る業務が完了しましたので，委託契約書第３８条第１項 （第２項）の規定に基づき報告します。 記
１ 委 託 業 務 番 号
２ 委託業務の名称
３ 委託業務の場所
４ 契約締結年月日		年	月	日
５ 履 行 期 x		x	月	日から	年	月	日まで
６ 契 約 金 額	金			円
７ 指定（引渡）部分に係る業務履行期限		年	月	日
８ 指定（引渡）部分に係る完了年月日		年	月	日

現 場 説 明 等 に 対 す る 質 問 ・ 回 答 書 年 月 日 xx県知事（又は地方公所長） 殿 （受注者）住 所 氏 名
委託業務番号
委託業務の名称
契約締結年月日		年 月 日
番号	質 問 事 項	回 答 事 項
回答者 課長（又は地方公所長） （公印省略）

＊ 回答者は，本庁施行の業務にあっては主務課長，事務所施行にあっては当該事務所長とする。

委 託 業 務 等 に 係 る 打 合 簿
発 議		者	□発注者 □受注者	発議年月日	年 月 日
発 議 事 項			□指示 □協議 □通知 □承諾願 □提出 □報告 □届出 □その他（		）
委託業務名
添付図			葉，その他添付図書
処理 ・回答	発注者		上記について □指示 □承諾 □協議 □通知 □受理 します □その他（ ） 年 月	日
	受注者		上記について □了解 □協議 □提出 □報告 □届出 します □その他（ ） 年 月	日

＊ 該当する□にレ印を記入する。

総括調査・監督員 xx調査・監督員 調査・監督員

管理技術者 照査技術者

	に 関 す る 請 求 書 xx県知事（又は地方公所長） 殿 （受注者）住 所 氏 名 委託契約書第 条第 項の規定に基づき，下記のとおり請求します。 記	年	月	日
１ 委託業務番号
２ 委託業務の名称
３ 委託業務の場所
４ 契約締結年月日		年 月 日
５ 履 行 期 x		x 月 日から 年 月 日
６ 契 約 金 額		金 円
７ 請 求 x x 等

＊ 使用例：委託契約書第４条の規定に基づく保証の額の減額の請求等

	（受注者） 委託契約書第	条第		に 関 す る 請 求 書 年 月 殿 xx県知事（又は地方公所長）項の規定に基づき，下記のとおり請求します。 記						印	日
１	委託業務番号
２	委託業務の名称
３	委託業務の場所
４	契約締結年月日			年	月	日
５	履 行 期 x			x	月	日から	年	月	日
６	契 約 金 額		金	円
７	請 求 x x 等

＊ 使用例：委託契約書第１４条の規定に基づく管理技術者等に関する措置請求等

	に 関 す る 通 知 書 xx県知事（又は地方公所長） 殿 （受注者）住 所 氏 名 委託契約書第 条第 項の規定に基づき，下記のとおり通知します。 記	年	月	日
１ 委託業務番号
２ 委託業務の名称
３ 委託業務の場所
４ 契約締結年月日		年 月 日
５ 履 行 期 x		x 月 日から 年 月 日
６ 契 約 金 額		金 円
７ 請 求 x x 等

＊ 使用例：委託契約書第１６条の規定に基づく貸与品等が適当でない場合の通知等

	（受注者） 委託契約書第	条第		に 関 す る 通 知 書 年 月 殿 xx県知事（又は地方公所長）項の規定に基づき，下記のとおり通知します。 記						印	日
１	委託業務番号
２	委託業務の名称
３	委託業務の場所
４	契約締結年月日			年	月	日
５	履 行 期 x			x	月	日から	年	月	日
６	契 約 金 額		金	円
７	請 求 x x 等

＊ 使用例：委託契約書第１４条の規定に基づく措置請求に係る決定事項の結果通知等