給与支払額の内訳 就労した月 支払額（交通費込） ボーナス 合計（交通費込） 支給日 年 8 月分 月 日 年 9 月分 月 日 年 10 月分 月 日 年 11 月分 月 日 年 12 月分 月 日 年 1 月分 月 日 年 2 月分 月 日 年 3 月分 月 日 年 4 月分 月 日 年 5 月分 月 日 年 6 月分 月 日 年 7 月分 月 日 計 賃金の支給形態・ 金額 時給 ・日給 ・月給 ・その他（ ） 円 一日当たりの勤務時間 有 ・ 無 時間（ＡＭ・ PM ： ～ＡＭ・ ＰＭ ：...

所属機関名	組 合 員 氏 名
	組 合 員 証 番 号

雇用契約に関する証明書

（資格確認用）

氏 名

性

別

生年月日

（

歳 ）

勤 務 を 始 め た 日

健 康 保 険 制 度 の

勤務先での健康保険加入

有 ・ 無

資格取得日

加 入 状 況

保

険

者

名

称

雇 用 契 約 の 期 x

x

月

日

～

年

月

日

雇 用 契 約 の 期 x x に見 込 ま れ る 賃 x x 額

円

給与支払額の内訳
就労した月		支払額（交通費込）		ボーナス		合計（交通費込）	支給日
年	8	月分					月	日
年	9	月分					月	日
年	10	月分					月	日
年	11	月分					月	日
年	12	月分					月	日
年	1	月分					月	日
年	2	月分					月	日
年	3	月分					月	日
年	4	月分					月	日
年	5	月分					月	日
年	6	月分					月	日
年	7	月分					月	日
計
賃金の支給形態・ 金額			時給 ・日給 ・月給 ・その他（ ）				円
一日当たりの勤務時間			有 ・ 無		時間（ＡＭ・ PM ： ～ＡＭ・ ＰＭ ： ）
			（契約の有無）
一ヶ月当たりの勤務日数			有 ・ 無		一ヶ月当たり 日
			（契約の有無）
交 通 費 の 有 無			有 （月額・日額） 円 ・ 無
上記のとおり証明します。
	年	月	日
			事 業 所 名
			所 在 地
			代 表 者 名				㊞
			電 話 番 号

所属機関名	組 合 員 氏 名
	組 合 員 証 番 号
○○市	❹済 太郎
	0	0	1	2	3	4	5	6

【記入例】 被扶養者の勤務先にて証明を受けてください。

雇用契約に関する証明書

氏 名	❹済 xx			性 別		女
				生年月日		平成〇年〇月〇日		（	〇	歳	）
勤 務 を 始 め た 日	令和〇年〇月〇日
健 康 保 険 制 度 の加 入 状 況	勤務先で	の健康保険加入		有該当・ す無るものに		〇資格取得日
	保 険	者 名 有称の場合は資格取得日と保険者名称を記入
雇 用 契 約 の 期 x
		x	月	日	～	年	月		日
雇 用 契 約 の 期 x x に見 込 ま れ る 賃 x x 額		1年更新等の雇用契約期間がある場合に記入 円

有 の場合は必ず記入

給与支払額の内訳

就労した月

支払額（交通費込）

ボーナス

合計（交通費込）

支給日

年 月分

月

日

年 月分

実際に就労した（する）月を記入

月

日

年 月分

月

日

年 月分

就労が月の途中から翌月にまたぐ場合は、 後半の月を記入

月

日

年 月分

月

日

年 月分

支払額は所得税等を差し引く前の金額 （総支給額）を記入

月

日

年 月分

月

日

年 月分

月

日

年 月分

月

日

年 月分

左記の給与を支給した日付を記入

月

日

年 月分

月

日

年 月分

月

日

計

その他 で金額が不明の場合は未記入でもよい

賃金の支給形態・ 金額

時給 ・日給 ・月給 ・その他（

）

円

一日当たりの勤務時間

有 ・ 無

時間（ＡＭ・ PM

：

～ＡＭ・ ＰＭ

：

）

（契約の有無）

一ヶ月当たりの勤務日数

有 ・ 無

一ヶ月当たり

日

（契約の有無）

交 通 費 の 有 無

有

（月額・日額）

円

・ 無

上記のとおり証明します。 年 月

日

事所代電

業 所在 表 者 話 番

名地名号

勤務先の証明

㊞