PASIËNTE TERME EN VOORWAARDES
PASIËNTE TERME EN VOORWAARDES
Hierdie is 'n wettige en bindende ooreenkoms tussen:
XX. XXXXXX XXXXXXXX XXXXX EN
NAAM: ID:
Xxxx hierdie ooreenkoms noukeurig deur en moet dit nie teken alvorens u, u nie ten volle met die bepalings en voorwaardes daarvan vereenselwig het nie. Hierdie dokument voldoen aan die POPI wet vereistes. U kan die dokument weer besigtig op xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx.xx.
1. Betaling van mediese kostes, praktyk rekening-heffingsbeleid en die verantwoordelikhede van die pasiӫnt
Hiermee neem xx xxxxxx van:
1.1. Eerste konsultasie: R1000 Nie-chirurgiese opvolgkonsultasie: Mediese fonds tariewe/Privaat tariewe
1.2. Opvolg na chirurgiese prosedure: geen fooi word gehef binne ses weke na die prosedure nie, xxxxx xxxx ‘n komplikasie intree (bv infeksie in die wond, vog, ens.) of ‘n nuwe probleem ontstaan. Hierna geld normale konsultasiefooie. Neem asb kennis dat endoskopiese prosedures nl gastroskopies en kolonoskopies as nie-chirurgiese prosedures beskou word.
1.3. As ons nie ‘n kontrak met u mediese fonds het nie, mag dit wees dat u fonds ons nie ten xxxxx xxx betaal vir sekere prosedures nie. U is xxx self verantwoordelik om hierdie verskil te betaal. Private pasiӫnte xxx volgens ons privaat tariewe gehef word. Alle na-ure en noodwerk xxx teen ons na-ure en noodtarief gehef word indien ons nie ‘n kontrak met u fonds het nie. Kontak ons xxxxx xx xx xxxx hoe hierdie u xxx xxxx of om ‘n kwotasie aan te vra.
1.4. Vra xxxxx vir ‘n lys van mediese fondse wat by ons ingekontrakteer is.
1.5. Dit xxx die verantwoordelikheid van die pasiӫnt om op hoogte xx xxx van sy/haar mediese fonds se reӫls, asook xx xxxxxx te dra van u fonds se aangewysde diensverskaffers, verwysingnommers/ -brief, uitsluitsels, magtigingsnommers vir besoeke aan spesialiste en prosedures asook bybetalings vir prosedures en endoskopiese prosedures.
1.6. Dit is die pasiӫnt se eie verantwoordelikheid om ‘n magtigingsnommer te kry vir besoeke aan spesialiste en toelating tot hospitale.
1.7. Alle uitstaande rekeninge moet ten volle betaal wees binne ‘n tydperk van 30 dae. Ons xxx u per SMS, pos,telefonies en e-pos laat weet indien daar uitstaande bedrae is. Dit xxx u verantwoordelikheid om op te volg indien u nie ‘n rekening ontvang nie.
1.8. U is ten volle verantwoordelik vir die betaling van dienste gelewer en as sodanige betalings nie betyds geskied nie, moet u kennis neem dat u verantwoordelik gehou gaan word vir kostes aangegaan ten opsigte van skuldinvordering.
1.9. Wanneer die mediese fonds u betaal en u xxx op u xxxxx xxxx Xx Xxxxx betaal, moet hierdie betaling geskied binne drie dae, nadat u die betaling van u fonds ontvang het. Versuim om dit te doen, kan lei tot ‘n xxxx van bedrog aangemeld by die polisie.
1.10. Dit xxx die pasiënt se verantwoordelikheid om die praktyk intelig indien u mediese fonds of kontak besonderhede verander.
1.11. Dit is u eie verantwoordelikheid om die praktyk xx xxxxxx vir ‘n opvolg konsultasie na u prosedure.
1.12. Dit is u eie verantwoordelikheid om die praktyk xx xxxxxx vir inligting oor en resultate van toetse en die prosedure.
2. Ingeligte toestemming
Ek verstaan dat ek geregtig is daarop om my xxxxxx xx vra om aan my te verduidelik en die volgende mediese inligting aan my mee xx xxxx, voordat ek toestem tot mediese prosedures en behandeling:
2.1. Die verskillende diagnostiese- en behandelingsopsies tot my beskikking.
2.2. Algemene en ernstige newe-effekte en komplikasies van ‘n spesifieke behandelingsopsie.
2.3. Die voordele, risiko’s, kostes en nagevolge geassosieer met elke opsie.
2.4. Besonderhede van:
2.4.1. Die diagnose, prognose en die waarskynlike prognose sou die toestand nie behandel word nie.
2.4.2. Enige onsekerhede aangaande die diagnose.
2.4.3. Hoe en wanneer my toestand en enige newe-effekte gemonitor en herassesseer xxx word.
2.4.4. Dat ek te alle tye geregtig is op ‘n tweede opinie en ek enige tyd my magtiging mag terugtrek.
Openbaarmaking van mediese inligting
3. Ek bemagtig hiermee:
3.1. Die gebruik en onthulling van my mediese inligting aan enige relevante mediese dokter xxxx xxxx my xxxxxx aanbeveel.
3.2. My xxxxxx xx 'n mediese rekord op lêer xx xxx.
3.3. Die verwerking, gebruik en storing van my mediese inligting xxxx nodig xxx xxxx.
3.4. Die onthulling van relevante mediese inligting aan my mediese fonds, betrokke hospitaal, labratorium en radiology departement. Hierdie inligting xxx xxx ook my diagnose en ICD-10 diagnostiese kode insluit met verslae.
3.5. Dat my dokter eenige verslae, bv. Bloeduitslae, mediese en radiologie verslae mag aanvra en mag xxxx met my huistdokter en ander departemente wat bedtrokke is tydens my behandeling.
4. Privaatheid van mediese inligting (POPI en POPIA handleiding beskikbaar op xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx.xx) Ek begryp dat:
4.1. Hierdie praktyk die privaatheid van elke pasiӫnt in ‘n baie ernstige lig beskou en daarom alle redelike sekuriteitsmaatreӫls moontlik ingestel het om die openbaarmaking van inligting xx xxxx. Internet sekuriteit, ’n Alarmstelsel asook ‘n CCTV- kamera sisteem is geἲnstalleer om alle inligting te beskerm.
4.2. My mediese inligting aan geen ongemagtigde persoon gegee xxx word nie sonder my skriftelike toestemming nie.
Xx xxx toestemming dat die volgende persoon my mediese inligting mag ontvang (Skrap indien nie van toepassing): Naam en van: _
ID nr: _ Selfoon nr: Handtekening van pasient
4.3. My pasiӫnt-inligting onthul mag word deur die praktyk xxxx aangevra deur ‘n regsfirma, subpoena, hofbevel of xxxx xxxx
die wet bepaal.
5. Vooraf bemagtiging
Ek is ten volle bewus daarvan dat sou ‘n prosedure hospitalisasie vereis:
5.1. Ek verantwoordelik daarvoor is om te verseker dat my mediese fonds die prosedure ten volle dek voordat ek die prosedure ondergaan.
5.2. Ek verantwoordelik daarvoor is dat daar magtiging is vir die prosedure voor die teaterdatum asook vir enige bybetalings gehef deur die mediese fonds.
5.3. Ek daarvan bewus is dat hierdie praktyk tariewe hef vir mediese fondse wat nie by ons ingekontrakteer is nie en dat ek in xxxxxx xxxxxx xxx word xxxxx bybetalingsbedrag ter sprake is voor die teaterdatum.
6. Ek onderneem en verstaan hierby dat:
6.1. Alhoewel ek geregtig is op ‘n mediese sertifikaat, my dokter onder geen verpligting is om dit uit xx xxxx nie.
6.2. My diagnose nie op die mediese sertifikaat sigbaar gemaak word nie, tensy skriftelike toestemming gegee is nie.
7. Algemeen
Ek bevestig hiermee dat:
7.1. Ek hierdie praktyk vrywilliglik gekies het om te konsulteer.
7.2. Ek bewus daarvan is dat my dokter se beskikbaarheid oor die algemeen beperk is tot konsultasie-ure.
7.3. Ek die geleentheid gehad het om die bepalings en voorwaardes xxxx genoem op hierdie vorm te oorweeg.
7.4. Ek bewus daarvan gemaak is van enige potensiӫle teenstrydighede tussen my en my dokter
7.5. Ek die bepalings en voorwaardes van hierdie dokument gelees en ten volle verstaan het.
7.6. Ek hierdie bepalings en voorwaardes vrywilliglik teken sonder dat ek gedwing, beἲnvloed, onderdruk of bedreig was.
8. Ek verstaan hierby dat:
8.1. My dokter geregtig is daarop om enige mediese besluit te verander.
8.2. Xx xxxxx verpligting staan om die praktyk onmiddellik in xxxxxx xx stel van enige relevante veranderings in my persoonlike,
mediese en finansiӫle inligting.
8.3. Xx xxxxx geen verpligting staan om die vorm te teken nie.
8.4. Ek daarop geregtig is om alle bogenoemde bepalings en voorwaardes te ondersoek en te kopieer.
Deur die ondertekening van hierdie dokument verbind ek my wettiglik tot die bepalings en voorwaardes hierin vermeld.