Title/ Funkce ěeditel (must authorized to sign on Institution’s behalf)/(musí se jednat o podpis oprávněného zástupce Poskytovatele): Signature/ Podpis: Date/ Datum: 5. 2. 2020 ACKNOWLEDGED AND AGREED BY THE INVESTIGATOR/ Na důkaz souhlasu připojuje svůj podpis Zkoušející: Name/ Xxxxx: Signature/ Podpis: Date/ Datum: 4. 2 . 2020 Signed by IQVIA RDS Czech Republic s.r.o., under a Power of Attorney dated 30 April 2019, in the name of NuCana plc/ Podepsáno IQVIA RDS Czech Republic s.r.o., na základě Plné moci vystavené dne 30. dubna 2019, jménem NuCana plc Name/ Jméno: Signature/ Podpis: Date/ Datum: 9. 1. 2020 Attachments: Přílohy: Attachment A - Budget and payment schedule Příloha A – Rozpočet a platební přehled Attachment B - Power of attorney/delegation letter of IQVIA Příloha B – Plná moc/delegační dopis pro IQVIA ATTACHMENT A PěÍLOHA A
Title/ Funkce. (must authorized to sign on Institution’s behalf)/(musí se jednat o podpis oprávněného zástupce Poskytovatele): Signature/ Podpis: Date/ Datum: 5.8.2019 ACKNOWLEDGED AND AGREED BY THE INVESTIGATOR / NA DŮKAZ SOUHLASU PěIPOJUJE SVŮJ PODPIS ZKOUŠEJÍCÍ Name/ Jméno: Signature/ Podpis: Date/ Datum: 2.8.2019 ACKNOWLEDGED AND AGREED BY Jazz Pharmaceuticals Ireland Limited / NA DŮKAZ SOUHLASU PěIPOJUJE SVŮJ PODPIS OPRÁVNĚNÝ ZÁSTUPCE SPOLEČNOSTI Jazz Pharmaceuticals Ireland Limited By/ Jméno: Title/ Funkce: Signature/ Podpis: Date/ Datum: Attachments: Přílohy: Attachment A - Budget and payment schedule Příloha A – Rozpočet a platební přehled Attachment B- Power of attorney/delegation letter of IQVIA Příloha B – Plná moc / delegační dopis pro IQVIA ATTACHMENT A PěÍLOHA A BUDGET & PAYMENT SCHEDULE ROZPOČET & PLATEBNÍ PěEHLED
Title/ Funkce. Director / ěeditel (must authorized to sign on Institution's behalf)/(musí se jednat o podpis oprávněného zástupce Poskytovatle): Signature/ Podpis: Date/ Datum: 11.12.2020 ACKNOWLEDGED AND AGREED BY THE INVESTIGATOR / NA DŮKAZ SOUHLASU PěIPOJUJE SVŮJ PODPIS ZKOUŠEJÍCÍ Name/ Jméno: Signature/ Podpis: Date/ Datum: 11.12.2020 Signed by IQVIA RDS Czech Republic s.r.o., under a Power of Attorney dated 18 June 2020, in the name of GlaxoSmithKline Research and Development Limited / Podepsáno IQVIA RDS Czech Republic s.r.o., na základě Plné moci vystavené dne 18. června 2020, jménem GlaxoSmithKline Research and Development Limited Name/ Jméno: Czech Republic _Clinical Trial Agreement _INST & INV_ 8 April2020 / GSK-IQVIA Global Template – 03Mar2020 Clinical Trial Agreement / Smlouva o klinickém hodnocení GlaxoSmithKline Research and Development Limited / 207499 Fakultní nemocnice Hradec Králové / CONFIDENTIAL / DŮVĚRNÉ Signature/ Podpis: Date/ Datum: 10.12.2020 Attachments: Přílohy: Attachment A – Budget and payment schedule Příloha A – Rozpočet a platební přehled Attachment B – Power of attorney/delegation letter of IQVIA Příloha B – Plná moc/delegační dopis pro IQVIA Czech Republic _Clinical Trial Agreement _INST & INV_ 8 April2020 / GSK-IQVIA Global Template – 03Mar2020 Clinical Trial Agreement / Smlouva o klinickém hodnocení GlaxoSmithKline Research and Development Limited / 207499 Fakultní nemocnice Hradec Králové CONFIDENTIAL / DŮVĚRNÉ ATTACHMENT A PěÍLOHA A Budget & Payment Schedule Rozpočet a rozpis plateb
Title/ Funkce. Director / ředitel (must authorized to sign on Institution’s behalf) / (musí se jednat o podpis oprávněného zástupce Poskytovatele): Signature/ Podpis: Date/ Datum: 10. 8. 2019 ACKNOWLEDGED AND AGREED BY THE INVESTIGATOR / NA DŮKAZ SOUHLASU PěIPOJUJE SVŮJ PODPIS ZKOUŠEJÍCÍ Name/ Jméno: Signature/ Podpis: Date/ Datum: 19. 8. 2019 Signed by IQVIA RDS Czech Republic s.r.o., under a Power of Attorney dated 1 March 2019, on behalf of of Lyra Therapeutics, Inc. / Podepsáno IQVIA RDS Czech Republic s.r.o., na základě Plné moci vystavené dne 1. března 2019, jménem Lyra Therapeutics, Inc. Name/ Jméno: Signature/ Podpis: Date/ Datum: 31. 7. 2019 Attachments: Přílohy: Attachment A – Budget and payment schedule Attachment B – Power of attorney/delegation letter of IQVIA Příloha A – Rozpočet a platební přehled Příloha B – Plná moc/delegační dopis pro IQVIA LYR-210-2018-002_Czech Republic_CTA Template_Institution and Investigator_draft_14Jan2019 Clinical Trial Agreement / Smlouva o klinickém hodnocení Lyra Therapeutics, Inc. / LYR-201-2018-002 Fakultní nemocnice Hradec Králové / ATTACHMENT A PěÍLOHA A
Title/ Funkce. Director / Ředitel (must authorized to sign on Institution’s behalf)/(musí se jednat o podpis oprávněného zástupce Zdravotnického zařízení be): Signature/ Podpis: Date/ Datum: ACKNOWLEDGED AND AGREED BY THE INVESTIGATOR/ NA DŮKAZ SOUHLASU PŘIPOJUJE SVŮJ PODPIS ZKOUŠEJÍCÍ Name/ Jméno: Signature/ Podpis: Date/ Datum: Signed by IQVIA RDS Czech Republic s.r.o., under a Letter of Delegation dated 31 January 2019, in the name of ABIVAX / Podepsáno IQVIA RDS Czech Republic s.r.o., na základě Delegačního dopisu vystaveného dne 31. ledna 2019, jménem ABIVAX Name/ Jméno: Signature/ Podpis: Date/ Datum: Attachment A Příloha A Budget & Payment Schedule Rozpočet & Platební Přehled Attachment C Příloha C
Title/ Funkce. Director / ředitel (must authorized to sign on Institution's behalf)/(musí xx xxxxxx o podpis oprávněného zástupce Zdravotnického zařízení) Signature/ Podpis: Date/ Datum: ACKNOWLEDGED AND AGREED BY THE Investigator / NA DŮKAZ SOUHLASU PŘIPOJUJE SVŮJ PODPIS Zkoušející Name/ Xxxxx: Signature/ Podpis: Date/ Datum: ATTACHMENT A PŘÍLOHA A Budget & Payment Schedule Rozpočet & Platební Přehled
Title/ Funkce. Director / šeditel (must authorized to sign on Institution’s behalf)/(musí se jednat o podpis oprávněného zástupce Poskytovatele): Signature/ Podpis: Date/ Datum: 7. 6. 2019 ACKNOWLEDGED AND AGREED BY THE INVESTIGATOR / NA DUKAZ SOUHLASU PǍIPOJUJE SVUJ PODPIS ZKOUŠEJÍCÍ Name/ Jméno: Signature/ Podpis: Date/ Datum: 6. 6. 2019 ACKNOWLEDGED AND AGREED BY THE SPONSOR / NA DUKAZ SOUHLASU PǍIPOJUJE SVUJ PODPIS ZADAVATELE Name/ Jméno: Title/ Funkce: Signature/ Podpis: Date/ Datum: 27. 5. 2019 Name/ Jméno: Title/ Funkce: Signature/ Podpis: Date/ Datum:
Title/ Funkce. (must authorized to sign on Institution’s behalf)/(musí se jednat o podpis oprávneného zástupce Poskytovatele): Signature/ Podpis: Date/ Datum: 18. 1. 2019 ACKNOWLEDGED AND AGREED BY THE INVESTIGATOR / NA DŮKAZ SOUHLASU PǍIPOJUJE SVŮJ PODPIS ZKOUŠEJÍCÍ Name/ Jméno: Signature/ Podpis:
Title/ Funkce. Director / šeditel (must authorized to sign on Institution's behalf)/(musí se jednat o podpis oprávneného zástupce Poskytovatele) Signature/ Podpis: Date/ Datum: 8. 2. 2019 ACKNOWLEDGED AND AGREED BY THE INVESTIGATOR/ NA DUKAZ SOUHLASU PǍIPOJUJE SVUJ PODPIS ZKOUŠEJÍCÍ Name/ Jméno: Signature/ Podpis: Date/ Datum: 7. 2. 2019 Signed by IQVIA RDS Czech Republic s.r.o., under a Power of Attorney dated 12 October 2018, in the name of InflaRx GmbH / Podepsáno IQVIA RDS Czech Republic s.r.o., na základe Plné moci vystavené dne 12. šxxxx 0000, xxxxxx XnflaRx GmbH Name/ Jméno: Signature/ Podpis:
