Common use of PODPISY Clause in Contracts

PODPISY. jméno a příjmení pojistníka, je-li jím právnická osoba, pak osoby oprávněné jednat za pojistníka 99.50.20.01 06.2015 verze 07 jméno a příjmení pojištěného, zákonného zástupce v případě nezletilosti pojištěného podpis (otisk razítka organizace, nutné u smluv skupi- nového úrazového pojištění) Prohlašuji, že jsem nejsem jako zákonný zástupce pojištěné osoby v insolvenčním řízení. datum místo x.x. zákonného zástupce nezletilého pojištěného podpis Generali Pojišťovna a.s. se sídlem Xxxxxxxxxxx 000, 000 00 Xxxxx 0, XXX: 61859869, DIČ: CZ699001273, je zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, spisová značka B 2866 a je členem Skupiny Generali, zapsané v italském registru pojišťovacích skupin, vedeném IVASS. Klientský servis: 844 188 188, xxxxxxxx.xx, e-mail: xxxxxx.xx@xxxxxxxx.xxx strana 1 z 2 Pojištěný příjmení, jméno, titul rodné číslo / datum narození datum a hodina úrazu jméno lékaře a adresa zdravotnického zařízení k prvnímu lékařskému ošetření došlo dne datum hodina diagnóza vlastního zranění kód podle MKN 10 podrobný popis tělesného poškození způsobeného úrazem (např. u zhmožděnin uveďte, zda došlo k poruše funkce postižené části; u rány typ a velikost; u popálenin rozsah a stupeň; u poranění zubů číslo zubu a zda došlo k jeho ztrátě nebo ohrožení vitality; apod.) RTG nález s popisem nebo jiná speciální vyšetření (CT, MR) – přiložit kopii zprávy nebo vypsat závěry popis způsobu léčení (např. u fixace uveďte druh a dobu; rehabilitace od–do, kde; apod.) hospitalizace od do kde operace datum – přiložit kopii operačního protokolu při prodloužení doby léčení uveďte důvody (komplikace od–do) celková doba léčení od do doba pracovní neschopnosti od do vystaveno potvrzení PN č. datum vystavení příčina úrazu podle pacienta uvedená při prvním ošetření Odpovídá tělesné poškození okolnostem, které uvedl poškozený? Byla poraněná část těla již před úrazem postižena? Pokud ano, uveďte rozsah a v kterém roce došlo k předchozímu postižení. ano ne ano ne Došlo k úrazu v důsledku požití alkoholu nebo návykových látek nebo byl poškozený v době úrazu pod vlivem alkoholu nebo jiných návykových látek? Pokud ano, rozveďte (příznaky, promile alkoholu v krvi, apod.). ano ne Bylo příčinou úrazu sebepoškození? Pokud ano, uveďte podrobnosti. ano ne Došlo k úrazu cizím zaviněním? ano ne Předpokládáte, že úraz zanechá TN? Pokud ano, uveďte jakého pravděpodobného druhu a rozsahu. Byl úraz vyšetřován policií? ano ne ano ne jiné sdělení lékaře 99.50.20.01 06.2015 verze 07 Podpisy jméno lékaře nebo název a adresa zdravotnického zařízení včetně telefonního nebo případně i emailového kontaktu razítko a podpis lékaře datum počet příloh

PODPISY. jméno Dne   ZÁJEMCE OPERÁTOR/OBCHODNÍ ZÁSTUPCE V případě většího množství SIM karet vyplňte tento formulář opakovaně. Při vyplňování tabulky se řiďte pokyny uvedenými dále. Strana č.  /  Pořadové číslo Telefonní číslo 1) * (povinné při portaci) Tarif 2) * Fakturační skupina 3) * Podrobnosti k Fakturační skupině 4) * Typ Vyúčtování služeb 5) E-mailová adresa zákazníka 6) Číslo bank. účtu (úhrada inkasem z BU) Způsob úhrady 7) Heslo pro blokování (čtyřmístné číslo) 8) Roamingový tarif 9) Data Roaming Limit 10) GPRS/EDGE/3G 11) Datové tarifní zvýhodnění 12) Podrobný výpis služeb 13) Blokovat Mez. hovory 14) Multimediální zprávy (MMS) 15) Souhlas s audiotex a příjmení pojistníkaPremium SMS 16) Souhlas s DMS a SMS platbou 17) Souhlas s m-platbou 18) Typ podrobného výpisu služeb 19) Downloads 20) Typ Záznamové služby 21) Zařadit číslo do PS 22) Poznámka 23) 1               2               3               4               5               6               7               8               9               10               11               12               13               14               15               16               17               18               19               20               Poznámka:   Pokyny pro vyplňování Vyberte číslo z vaší rezervované číselné řady nebo uveďte existující tel. číslo, jejedná-li jím právnická osobase o migraci z Twistu nebo přenos čísla od jiného mobilního operátora. Následující tarify volte, pak osoby oprávněné jednat za pojistníka 99.50.20.01 06.2015 verze 07 jméno pouze pokud je povoleno: S námi v síti, S námi v síti bez závazku, S námi v síti+, S námi v síti+ bez závazku, 50 síť nesíť, 50 síť nesíť bez závazku. Již existující/stávající fakturační skupina – S, nová fakturační skupina – N. Pokud chcete SIM kartu přidružit k stávajícímu Vyúčtování služeb, vyplňte číslo nebo název již vybraného existujícího Vyúčtování služeb. Pokud chcete nové Vyúčtování služeb, vyplňte jméno, příjmení a příjmení pojištěnéhofakturační adresu (ulice, zákonného zástupce v případě nezletilosti pojištěného podpis (otisk razítka organizaceč., nutné u smluv skupi- město, PSČ) nového úrazového pojištění) ProhlašujiVyúčtování služeb. V případě, že jsem nejsem jako zákonný zástupce pojištěné osoby chcete nové Vyúčtování služeb, které jste nadefinovali o několik řádků této objednávky výše, vyplňte „viz řádek XY“. Pap (Papírové - tištěné vyúčtování zasílané poštou), El (Elektronické - vyúčtování k dispozici na Můj T-Mobile), El+Mail (Elektronické s notifikací o vystavení vyúčtování do mailu, bez PDF), El+Mail+PDF (Elektronické vyúčtování - zákazník obdrží do mailu kompletní Vyúčtování služeb ve formátu PDF). Pokud zvolíte prázdné políčko, bude Vám nastaveno papírové Vyúčtování služeb. Pokud jste v insolvenčním řízení. datum místo x.x. zákonného zástupce nezletilého pojištěného podpis Generali Pojišťovna a.s. se sídlem Xxxxxxxxxxx 000předchozím sloupci zvolili El+Mail nebo El+Mail+PDF, 000 00 Xxxxx 0vyplňte adresu, XXX: 61859869, DIČ: CZ699001273, je zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, spisová značka B 2866 a je členem Skupiny Generali, zapsané v italském registru pojišťovacích skupin, vedeném IVASS. Klientský servis: 844 188 188, xxxxxxxx.xx, kam chce zákazník e-mailmaily dostávat. Způsob úhrady se vyplňuje pouze u nového Vyúčtování služeb. Typy: xxxxxx.xx@xxxxxxxx.xxx strana 1 PP (pošt. Poukázka), BÚ (převod z 2 Pojištěný příjmeníbank. účtu), jméno, titul rodné číslo / datum narození datum a hodina úrazu jméno lékaře a adresa zdravotnického zařízení k prvnímu lékařskému ošetření došlo dne datum hodina diagnóza vlastního zranění kód podle MKN 10 podrobný popis tělesného poškození způsobeného úrazem I (inkaso z bank. účtu) Povinné čtyřmístné heslo používané pro blokování SIM karty na Zákaznickém centru (např. u zhmožděnin uveďte, zda došlo k poruše funkce postižené části; u rány typ a velikost; u popálenin rozsah a stupeň; u poranění zubů číslo zubu a zda došlo k jeho ztrátě nebo ohrožení vitality; apod.) RTG nález s popisem nebo jiná speciální vyšetření (CT, MR) – přiložit kopii zprávy nebo vypsat závěry popis způsobu léčení (např. u fixace uveďte druh a dobu; rehabilitace od–do, kde; apod.) hospitalizace od do kde operace datum – přiložit kopii operačního protokolu při prodloužení doby léčení uveďte důvody (komplikace od–do) celková doba léčení od do doba pracovní neschopnosti od do vystaveno potvrzení PN č. datum vystavení příčina úrazu podle pacienta uvedená při prvním ošetření Odpovídá tělesné poškození okolnostem, které uvedl poškozený? Byla poraněná část těla již před úrazem postižena? Pokud ano, uveďte rozsah a v kterém roce došlo k předchozímu postižení. ano ne ano ne Došlo k úrazu v důsledku požití alkoholu nebo návykových látek nebo byl poškozený v době úrazu pod vlivem alkoholu nebo jiných návykových látek? Pokud ano, rozveďte (příznaky, promile alkoholu v krvi, apod.krádeži). ano ne Bylo příčinou úrazu sebepoškození? Pokud anoHeslo může být společné pro všechny SIM karty nebo pro každou SIM kartu individuální. Z bezpečnostních důvodů není možné použít tyto kombinace: 0000, uveďte podrobnosti1234, 4321, 1111, 2222, 3333, 4444, 5555, 6666, 7777, 8888, 9999. ano ne Došlo k úrazu cizím zaviněním? ano ne PředpokládáteRoamingové tarify: TR (T-Mobile Roaming), TRS (T-Mobile Roaming Start), EU (EU Roaming). V případě, že úraz zanechá TN? kolonku nevyplníte, nebude roaming aktivován. Data Roaming Limit: D1 (495,87), D2 (1 198,35), D3 (4 132,23), D4 (8 264,46), D5 (14 876,03), D6 (26 446,28), X (DRL nebude aktivován). V případě, že kolonku nevyplníte, bude aktivován limit 495,87. Služba není kompatibilní s některými vybranými datovými balíčky. Uvedené limity jsou v Kč bez DPH. Měsíční limit pro kontrolu účtovaného množství dat v roamingu. Po jeho dosažení je datový přenos v roamingu zablokován. Vyplňte: 1 (zamezit vše), 2 (zamezit data v roamingu), 3 (povolit vše). Pokud anonevyberete ani jednu možnost z roletky, uveďte jakého pravděpodobného druhu platí varianta 3 -povolit vše. V případě, že vyberete variantu 2 nebo 3 a rozsahunemáte v podmínkách Rámcové smlouvy slevu na účtování GPRS, bude aktivována služba Internet v mobilu na den. Byl úraz vyšetřován policií? ano ne ano ne jiné sdělení lékaře 99.50.20.01 06.2015 verze 07 Podpisy jméno lékaře Více informací o této službě naleznete na xxx.x-xxxxxx.xx. Datová tarifní zvýhodnění: MI 150 MB (Mobilní internet 150 MB), MI 400 MB (Mobilní internet 400 MB), MI 1,5 GB (Mobilní internet 1,5 GB), MI 3 GB (Mobilní internet 3 GB), MI 10 GB (Mobilní internet 10 GB). Chcete-li aktivovat statickou IP adresu pro intranet a/nebo název internet, vyplňte formulář „Zřízení statické IP adresy služby T-Mobile GPRS/EDGE“. Zaškrtnutím této položky aktivujete podrobný výpis služeb v elektronické podobě, pokud není v rámci příslušné fakturační skupiny specifikováno jinak. Blokovat Mezinárodní hovory: označením této kolonky budou zablokovány Mezinárodní hovory. Multimediální zprávy (MMS): označením této kolonky budou aktivovány multimediální zprávy (MMS). V případě nevyplnění je nastavena blokace (MMS). Audiotex a adresa zdravotnického zařízení včetně telefonního nebo případně i emailového kontaktu razítko Premium SMS zvolte křížek pro možnost využívat, kolonku nechte prázdnou pro blokaci. DMS a podpis lékaře datum počet přílohSMS platby zvolte křížek pro možnost využívat, kolonku nechte prázdnou pro blokaci.

PODPISY. jméno a příjmení pojistníkaDne   ZÁJEMCE OPERÁTOR/OBCHODNÍ ZÁSTUPCE Vyplňte, je-li jím právnická osobaprosím, pak identifikační údaje osoby oprávněné jednat za pojistníka 99.50.20.01 06.2015 verze 07 jméno a příjmení pojištěnéhojménem Zájemce Označte „Ano“ v případě, zákonného že podmiňuje-li zákon č. 340/2015 Sb., o registru smluv, ve znění pozdějších předpisů, nabytí účinnosti Účastnické smlouvy jejím uveřejněním v registru smluv. V opačném případě označte „Ne“ Vyplní obchodní zástupce v případě nezletilosti pojištěného podpis nového zákazníka. Údaje o fyzické osobě, zodpovědné osobě nebo osobě oprávněné jednat jménem právnické osoby. V případě většího množství služeb vyplňte tento formulář opakovaně. Při vyplňování tabulky se řiďte pokyny uvedenými dále. Strana č.  /  Pořadové číslo Délka smlouvy 1) * Tarif 2) * Zařízení 3) Fakturační skupina 4) * Podrobnosti k Fakturační skupině 5) * Typ Vyúčtování služeb 6) Číslo bank. účtu (otisk razítka organizaceúhrada inkasem z BU) Způsob úhrady 7) Heslo pro blokování (čtyřmístné číslo) 8) Poznámka 9) 1             2             3             4             5             Poznámka:   Pokyny pro vyplňování Zvolte délku smlouvy. Zvolte tarif, nutné u smluv skupi- detaily jednotlivých tarifů najdete na webu. Podle aktuální nabídky zvolte typ zařízení. Již existující/stávající fakturační skupina – S, nová fakturační skupina – N. Stávající fakturační skupina je možná pouze tehdy, pokud je vaše Rámcová smlouva vedena v novém CRM systému. Pokud chcete službu T-Mobile TV přidružit k stávajícímu Vyúčtování služeb, vyplňte číslo nebo název již vybraného existujícího Vyúčtování služeb. Pokud chcete nové Vyúčtování služeb, vyplňte jméno, příjmení a fakturační adresu (ulice, č., město, PSČ) nového úrazového pojištění) ProhlašujiVyúčtování služeb. V případě, že jsem nejsem jako zákonný zástupce pojištěné osoby v insolvenčním řízeníchcete nové Vyúčtování služeb, které jste nadefinovali o několik řádků této objednávky výše, vyplňte „viz řádek XY“. datum místo x.xVyplňte: P (papírové), E (elektronické). zákonného zástupce nezletilého pojištěného podpis Generali Pojišťovna a.sPokud zvolíte prázdné políčko, bude Vám nastaveno papírové Vyúčtování služeb. se sídlem Xxxxxxxxxxx 000, 000 00 Xxxxx 0, XXX: 61859869, DIČ: CZ699001273, je zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, spisová značka B 2866 a je členem Skupiny Generali, zapsané v italském registru pojišťovacích skupin, vedeném IVASS. Klientský servis: 844 188 188, xxxxxxxx.xx, V případě elektronického vyúčtování napište kontaktní e-mailmail do poznámky. Způsob úhrady se vyplňuje pouze u nového Vyúčtování služeb. Typy: xxxxxx.xx@xxxxxxxx.xxx strana 1 PP (poštovní poukázka), BÚ (převod z 2 Pojištěný příjmeníbankovního účtu), jméno, titul rodné číslo / datum narození datum a hodina úrazu jméno lékaře a adresa zdravotnického zařízení k prvnímu lékařskému ošetření došlo dne datum hodina diagnóza vlastního zranění kód podle MKN 10 podrobný popis tělesného poškození způsobeného úrazem I (inkaso z bankovního účtu). Povinné čtyřmístné heslo používané pro blokování služby na Zákaznickém centru (např. u zhmožděnin uveďte, zda došlo k poruše funkce postižené části; u rány typ a velikost; u popálenin rozsah a stupeň; u poranění zubů číslo zubu a zda došlo k jeho ztrátě nebo ohrožení vitality; apod.) RTG nález s popisem nebo jiná speciální vyšetření (CT, MR) – přiložit kopii zprávy nebo vypsat závěry popis způsobu léčení (např. u fixace uveďte druh a dobu; rehabilitace od–do, kde; apod.) hospitalizace od do kde operace datum – přiložit kopii operačního protokolu při prodloužení doby léčení uveďte důvody (komplikace od–do) celková doba léčení od do doba pracovní neschopnosti od do vystaveno potvrzení PN č. datum vystavení příčina úrazu podle pacienta uvedená při prvním ošetření Odpovídá tělesné poškození okolnostem, které uvedl poškozený? Byla poraněná část těla již před úrazem postižena? Pokud ano, uveďte rozsah a v kterém roce došlo k předchozímu postižení. ano ne ano ne Došlo k úrazu v důsledku požití alkoholu nebo návykových látek nebo byl poškozený v době úrazu pod vlivem alkoholu nebo jiných návykových látek? Pokud ano, rozveďte (příznaky, promile alkoholu v krvi, apod.krádeži). ano ne Bylo příčinou úrazu sebepoškození? Pokud anoHeslo může být společné pro všechny SIM karty/služby nebo pro každou SIM kartu/službu individuální. Z bezpečnostních důvodů není možné použít tyto kombinace: 0000, uveďte podrobnosti1234, 4321, 1111, 2222, 3333, 4444, 5555, 6666, 7777, 8888, 9999. ano ne Došlo k úrazu cizím zaviněním? ano ne Předpokládáte, že úraz zanechá TN? Pokud ano, uveďte jakého pravděpodobného druhu a rozsahu. Byl úraz vyšetřován policií? ano ne ano ne jiné sdělení lékaře 99.50.20.01 06.2015 verze 07 Podpisy jméno lékaře nebo název a adresa zdravotnického zařízení včetně telefonního nebo případně i emailového kontaktu razítko a podpis lékaře datum počet přílohDo kolonky Poznámka můžete uvést další požadavky.

PODPISY. jméno a příjmení pojistníkaDne   ZÁJEMCE OPERÁTOR / OBCHODNÍ ZÁSTUPCE Vyplňte, je-li jím právnická osobaprosím, pak identifikační údaje osoby oprávněné jednat za pojistníka 99.50.20.01 06.2015 verze 07 jméno a příjmení pojištěnéhojménem Zájemce Označte „Ano“ v případě, zákonného že podmiňuje-li zákon č. 340/2015 Sb., o registru smluv, ve znění pozdějších předpisů, nabytí účinnosti Účastnické smlouvy jejím uveřejněním v registru smluv. V opačném případě označte „Ne“ Vyplní obchodní zástupce v případě nezletilosti pojištěného podpis nového zákazníka. Údaje o fyzické osobě, zodpovědné osobě nebo osobě oprávněné jednat jménem právnické osoby. V případě většího množství služeb vyplňte tento formulář opakovaně. Při vyplňování tabulky se řiďte pokyny uvedenými dále. Strana č.  /  Pořadové číslo Délka smlouvy 1) * Tarif 2) * Zařízení 3) Fakturační skupina 4) * Podrobnosti k Fakturační skupině 5) * Typ Vyúčtování služeb 6) Číslo bank. účtu (otisk razítka organizaceúhrada inkasem z BU) Způsob úhrady 7) Heslo pro blokování (čtyřmístné číslo) 8) Poznámka 9) 1             2             3             4             5             Poznámka:   Pokyny pro vyplňování Zvolte délku smlouvy. Zvolte tarif, nutné u smluv skupi- detaily jednotlivých tarifů najdete na webu. Podle aktuální nabídky zvolte typ zařízení. Již existující/stávající fakturační skupina – S, nová fakturační skupina – N. Stávající fakturační skupina je možná pouze tehdy, pokud je vaše Rámcová smlouva vedena v novém CRM systému. Pokud chcete službu T-Mobile TV přidružit k stávajícímu Vyúčtování služeb, vyplňte číslo nebo název již vybraného existujícího Vyúčtování služeb. Pokud chcete nové Vyúčtování služeb, vyplňte jméno, příjmení a fakturační adresu (ulice, č., město, PSČ) nového úrazového pojištění) ProhlašujiVyúčtování služeb. V případě, že jsem nejsem jako zákonný zástupce pojištěné osoby v insolvenčním řízeníchcete nové Vyúčtování služeb, které jste nadefinovali o několik řádků této objednávky výše, vyplňte „viz řádek XY“. datum místo x.xVyplňte: P (papírové), E (elektronické). zákonného zástupce nezletilého pojištěného podpis Generali Pojišťovna a.sPokud zvolíte prázdné políčko, bude Vám nastaveno papírové Vyúčtování služeb. se sídlem Xxxxxxxxxxx 000, 000 00 Xxxxx 0, XXX: 61859869, DIČ: CZ699001273, je zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, spisová značka B 2866 a je členem Skupiny Generali, zapsané v italském registru pojišťovacích skupin, vedeném IVASS. Klientský servis: 844 188 188, xxxxxxxx.xx, V případě elektronického vyúčtování napište kontaktní e-mailmail do poznámky. Způsob úhrady se vyplňuje pouze u nového Vyúčtování služeb. Typy: xxxxxx.xx@xxxxxxxx.xxx strana 1 PP (poštovní poukázka), BÚ (převod z 2 Pojištěný příjmeníbankovního účtu), jméno, titul rodné číslo / datum narození datum a hodina úrazu jméno lékaře a adresa zdravotnického zařízení k prvnímu lékařskému ošetření došlo dne datum hodina diagnóza vlastního zranění kód podle MKN 10 podrobný popis tělesného poškození způsobeného úrazem I (inkaso z bankovního účtu). Povinné čtyřmístné heslo používané pro blokování služby na Zákaznickém centru (např. u zhmožděnin uveďte, zda došlo k poruše funkce postižené části; u rány typ a velikost; u popálenin rozsah a stupeň; u poranění zubů číslo zubu a zda došlo k jeho ztrátě nebo ohrožení vitality; apod.) RTG nález s popisem nebo jiná speciální vyšetření (CT, MR) – přiložit kopii zprávy nebo vypsat závěry popis způsobu léčení (např. u fixace uveďte druh a dobu; rehabilitace od–do, kde; apod.) hospitalizace od do kde operace datum – přiložit kopii operačního protokolu při prodloužení doby léčení uveďte důvody (komplikace od–do) celková doba léčení od do doba pracovní neschopnosti od do vystaveno potvrzení PN č. datum vystavení příčina úrazu podle pacienta uvedená při prvním ošetření Odpovídá tělesné poškození okolnostem, které uvedl poškozený? Byla poraněná část těla již před úrazem postižena? Pokud ano, uveďte rozsah a v kterém roce došlo k předchozímu postižení. ano ne ano ne Došlo k úrazu v důsledku požití alkoholu nebo návykových látek nebo byl poškozený v době úrazu pod vlivem alkoholu nebo jiných návykových látek? Pokud ano, rozveďte (příznaky, promile alkoholu v krvi, apod.krádeži). ano ne Bylo příčinou úrazu sebepoškození? Pokud anoHeslo může být společné pro všechny SIM karty/služby nebo pro každou SIM kartu/službu individuální. Z bezpečnostních důvodů není možné použít tyto kombinace: 0000, uveďte podrobnosti1234, 4321, 1111, 2222, 3333, 4444, 5555, 6666, 7777, 8888, 9999. ano ne Došlo k úrazu cizím zaviněním? ano ne Předpokládáte, že úraz zanechá TN? Pokud ano, uveďte jakého pravděpodobného druhu a rozsahu. Byl úraz vyšetřován policií? ano ne ano ne jiné sdělení lékaře 99.50.20.01 06.2015 verze 07 Podpisy jméno lékaře nebo název a adresa zdravotnického zařízení včetně telefonního nebo případně i emailového kontaktu razítko a podpis lékaře datum počet přílohDo kolonky Poznámka můžete uvést další požadavky.

PODPISY. jméno Dne   ZÁJEMCE OPERÁTOR/OBCHODNÍ ZÁSTUPCE V případě většího množství služeb vyplňte tento formulář opakovaně. Při vyplňování tabulky se řiďte pokyny uvedenými dále. Strana č.  /  Pořadové číslo Délka smlouvy 1) * Ověřený tarif 2) * Zařízení 3) * Fakturační skupina 4) * Podrobnosti k Fakturační skupině 5) * Typ Vyúčtování služeb 6) Číslo bank. účtu (úhrada inkasem z BU) Způsob úhrady 7) Heslo pro blokování (čtyřmístné číslo) 8) Instalační adresa 9) * Poznámka 10) Poznámka:   Pokyny pro vyplňování Zvolte délku smlouvy. Zvolte tarif Pevný internet do zásuvky S, který jste si předem ověřili s Vaším osobním konzultantem nebo na webu. Pevný internet do zásuvky S = Pevný internet 20 Kategorie pronajímaného zařízení – pro službu PIZ je dostupná pouze kategorie Základ. Již existující/stávající fakturační skupina – S, nová fakturační skupina – N. Pokud chcete službu přidružit k stávajícímu Vyúčtování služeb, vyplňte číslo nebo název již vybraného existujícího Vyúčtování služeb. Pokud chcete nové Vyúčtování služeb, vyplňte jméno, příjmení a příjmení pojistníkafakturační adresu (ulice, je-li jím právnická osobač., pak osoby oprávněné jednat za pojistníka 99.50.20.01 06.2015 verze 07 jméno a příjmení pojištěnéhoměsto, zákonného zástupce v případě nezletilosti pojištěného podpis (otisk razítka organizace, nutné u smluv skupi- PSČ) nového úrazového pojištění) ProhlašujiVyúčtování služeb. V případě, že jsem nejsem jako zákonný zástupce pojištěné osoby v insolvenčním řízeníchcete nové Vyúčtování služeb, které jste nadefinovali o několik řádků této objednávky výše, vyplňte „viz řádek XY“. datum místo x.xVyplňte: P (papírové), E (elektronické). zákonného zástupce nezletilého pojištěného podpis Generali Pojišťovna a.sPokud zvolíte prázdné políčko, bude Vám nastaveno papírové Vyúčtování služeb. se sídlem Xxxxxxxxxxx 000, 000 00 Xxxxx 0, XXX: 61859869, DIČ: CZ699001273, je zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, spisová značka B 2866 a je členem Skupiny Generali, zapsané v italském registru pojišťovacích skupin, vedeném IVASS. Klientský servis: 844 188 188, xxxxxxxx.xx, V případě elektronického vyúčtování napište kontaktní e-mailmail do poznámky. Způsob úhrady se vyplňuje pouze u nového Vyúčtování služeb. Typy: xxxxxx.xx@xxxxxxxx.xxx strana 1 PP (poštovní poukázka), BÚ (převod z 2 Pojištěný příjmeníbankovního účtu), jméno, titul rodné číslo / datum narození datum a hodina úrazu jméno lékaře a adresa zdravotnického zařízení k prvnímu lékařskému ošetření došlo dne datum hodina diagnóza vlastního zranění kód podle MKN 10 podrobný popis tělesného poškození způsobeného úrazem I (inkaso z bankovního účtu) Povinné čtyřmístné heslo používané pro blokování služby na Zákaznickém centru (např. u zhmožděnin uveďtepři krádeži). Heslo může být společné pro všechny SIM karty/služby nebo pro každou SIM kartu/službu individuální. Z bezpečnostních důvodů není možné použít tyto kombinace: 0000, zda došlo k poruše funkce postižené části; u rány typ 1234, 4321, 1111, 2222, 3333, 4444, 5555, 6666, 7777, 8888, 9999. Vyplňte přesnou instalační adresu (ulice č.p./č.o. nebo č.e., psč město), která byla ověřována v ověření dostupnosti, a velikost; u popálenin rozsah a stupeň; u poranění zubů číslo zubu a zda došlo k jeho ztrátě nebo ohrožení vitality; apod.) RTG nález s popisem nebo jiná speciální vyšetření (CTna které bude služba instalována. Do kolonky Poznámka můžete uvést další požadavky, MR) – přiložit kopii zprávy nebo vypsat závěry popis způsobu léčení (např. u fixace uveďte druh a dobu; rehabilitace od–do, kde; apod.souřadnice (typu GPS nebo S-JTSK) hospitalizace od do kde operace datum – přiložit kopii operačního protokolu při prodloužení doby léčení uveďte důvody (komplikace od–do) celková doba léčení od do doba pracovní neschopnosti od do vystaveno potvrzení PN č. datum vystavení příčina úrazu podle pacienta uvedená při prvním ošetření Odpovídá tělesné poškození okolnostem, které uvedl poškozený? Byla poraněná část těla již před úrazem postižena? Pokud ano, uveďte rozsah a v kterém roce došlo k předchozímu postižení. ano ne ano ne Došlo k úrazu v důsledku požití alkoholu nebo návykových látek nebo byl poškozený v době úrazu pod vlivem alkoholu nebo jiných návykových látek? Pokud ano, rozveďte (příznaky, promile alkoholu v krvi, apod.). ano ne Bylo příčinou úrazu sebepoškození? Pokud ano, uveďte podrobnosti. ano ne Došlo k úrazu cizím zaviněním? ano ne Předpokládátepřípadě, že úraz zanechá TN? Pokud ano, uveďte jakého pravděpodobného druhu a rozsahu. Byl úraz vyšetřován policií? ano ne ano ne jiné sdělení lékaře 99.50.20.01 06.2015 verze 07 Podpisy jméno lékaře nebo název a instalační adresa zdravotnického zařízení včetně telefonního nebo případně i emailového kontaktu razítko a podpis lékaře datum počet přílohnemá přidělený RUIAN kód.

PODPISY. jméno a příjmení pojistníka, je-li jím právnická osoba, pak osoby oprávněné jednat za pojistníka 99.50.20.01 06.2015 08.2016 verze 07 08 jméno a příjmení pojištěného, zákonného zástupce v případě nezletilosti pojištěného podpis (otisk razítka organizace, nutné u smluv skupi- nového úrazového pojištění) Prohlašuji, že jsem nejsem jako zákonný zástupce pojištěné osoby v insolvenčním řízení. datum místo x.x. zákonného zástupce nezletilého pojištěného podpis Generali Pojišťovna a.s. se sídlem Xxxxxxxxxxx 000, 000 00 Xxxxx 0, XXX: 61859869, DIČ: CZ699001273, je zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, spisová značka B 2866 a je členem Skupiny Generali, zapsané v italském registru pojišťovacích skupin, vedeném IVASS. Klientský servis: 844 244 188 188, xxxxxxxx.xx, e-mail: xxxxxx.xx@xxxxxxxx.xxx strana 1 z 2 Pojištěný příjmení, jméno, titul rodné číslo / datum narození datum a hodina úrazu jméno lékaře a adresa zdravotnického zařízení k prvnímu lékařskému ošetření došlo dne datum hodina diagnóza vlastního zranění kód podle MKN 10 podrobný popis tělesného poškození způsobeného úrazem (např. u zhmožděnin uveďte, zda došlo k poruše funkce postižené části; u rány typ a velikost; u popálenin rozsah a stupeň; u poranění zubů číslo zubu a zda došlo k jeho ztrátě nebo ohrožení vitality; apod.) RTG nález s popisem nebo jiná speciální vyšetření (CT, MR) – přiložit kopii zprávy nebo vypsat závěry popis způsobu léčení (např. u fixace uveďte druh a dobu; rehabilitace od–do, kde; apod.) hospitalizace od do kde operace datum – přiložit kopii operačního protokolu při prodloužení doby léčení uveďte důvody (komplikace od–do) celková doba léčení od do doba pracovní neschopnosti od do vystaveno potvrzení PN č. datum vystavení příčina úrazu podle pacienta uvedená při prvním ošetření Odpovídá tělesné poškození okolnostem, které uvedl poškozený? Byla poraněná část těla již před úrazem postižena? Pokud ano, uveďte rozsah a v kterém roce došlo k předchozímu postižení. ano ne ano ne Došlo k úrazu v důsledku požití alkoholu nebo návykových látek nebo byl poškozený v době úrazu pod vlivem alkoholu nebo jiných návykových látek? Pokud ano, rozveďte (příznaky, promile alkoholu v krvi, apod.). ano ne Bylo příčinou úrazu sebepoškození? Pokud ano, uveďte podrobnosti. ano ne Došlo k úrazu cizím zaviněním? ano ne Předpokládáte, že úraz zanechá TN? Pokud ano, uveďte jakého pravděpodobného druhu a rozsahu. Byl úraz vyšetřován policií? ano ne ano ne jiné sdělení lékaře 99.50.20.01 06.2015 08.2016 verze 07 08 Podpisy jméno lékaře nebo název a adresa zdravotnického zařízení včetně telefonního nebo případně i emailového kontaktu razítko a podpis lékaře datum počet příloh

PODPISY. Dne   ZÁJEMCE OPERÁTOR/OBCHODNÍ ZÁSTUPCE V případě většího množství služeb vyplňte tento formulář opakovaně. Při vyplňování tabulky se řiďte pokyny uvedenými dále. Strana č.  /  Pořadové číslo Délka smlouvy 1) * Ověřený tarif 2) * CaseID 3) Ověřovací kód účastníka (OKU) 4) Požadované datum přenesení 5) Typ zařízení 6) Cena za zařízení 7) Využití HW budgetu 8) Fakturační skupina 9) * Podrobnosti k Fakturační skupině 10) * Typ Vyúčtování služeb 11) Číslo bank. účtu (úhrada inkasem z BU) Způsob úhrady 12) Heslo pro blokování (čtyřmístné číslo) 13) Instalační adresa 14)* Telefonní číslo technického kontaktu 15)* Jméno a příjmení technického kontaktu 16)* Doručovací adresa pro modem 17) Poznámka:   Poznámka:   Pokyny pro vyplňování Zvolte délku smlouvy. Zvolte tarif, který byl ověřen v ověření dostupnosti s Vaším osobním konzultantem nebo na webu. Vyplňte Case ID v případě zadání požadavku o přenos internetu. Vyplnění je i pro přenos internetu nepovinné. Vepište Ověřovací kód účastníka v případě zadání požadavku o přenos internetu. Vyplnění OKU je pro přenos internetu povinné. Vepište Datum přenesení v případě zadání požadavku o přenos internetu. Jedná se o datum, kdy zákazník chce, aby byla služba převedena. Vepište Premium s garancí připojení, Základ s garancí připojení nebo typ modemu z aktuální nabídky v případě, že si zákazník chce modem koupit za plnou cenu. Konečná cena zařízení (minimálně 1 Kč) Částka použitá z HW budgetu na zlevnění zařízení v Kč. Použijte pouze v případě zakoupení modemu za plnou cenu. Již existující/stávající fakturační skupina – S, nová fakturační skupina – N. Pokud chcete službu přidružit k stávajícímu Vyúčtování služeb, vyplňte číslo nebo název již vybraného existujícího Vyúčtování služeb. Pokud chcete nové Vyúčtování služeb, vyplňte jméno, příjmení a fakturační adresu (ulice, č., město, PSČ) nového Vyúčtování služeb. V případě, že chcete nové Vyúčtování služeb, které jste nadefinovali o několik řádků této objednávky výše, vyplňte „viz řádek XY“. Vyplňte: P (papírové), E (elektronické). Pokud zvolíte prázdné políčko, bude Vám nastaveno papírové Vyúčtování služeb. V případě elektronického vyúčtování napište kontaktní e-mail do poznámky. Způsob úhrady se vyplňuje pouze u nového Vyúčtování služeb. Typy: PP (poštovní poukázka), BÚ (převod z bankovního účtu), I (inkaso z bankovního účtu) Povinné čtyřmístné heslo používané pro blokování služby na Zákaznickém centru (např. při krádeži). Heslo může být společné pro všechny SIM karty/služby nebo pro každou SIM kartu/službu individuální. Z bezpečnostních důvodů není možné použít tyto kombinace: 0000, 1234, 4321, 1111, 2222, 3333, 4444, 5555, 6666, 7777, 8888, 9999. Vyplňte přesnou instalační adresu (ulice č.p./č.o. nebo č.e., PSČ město), která byla ověřována v ověření dostupnosti, a na které bude služba zřízena. Vyplňte kontaktní telefonní číslo v národním formátu na osobu, která bude domlouvat termín zapojení a při zapojení bude přítomná. Vyplňte kontaktní jméno a příjmení pojistníkaosoby, je-li jím právnická osobakterá bude domlouvat termín zapojení a při zapojení bude přítomná. Vepište adresu, pak osoby oprávněné jednat za pojistníka 99.50.20.01 06.2015 verze 07 jméno a příjmení pojištěnéhona kterou bude doručen modem. Pokud modem objednat nechcete, zákonného zástupce v případě nezletilosti pojištěného podpis (otisk razítka organizace, nutné u smluv skupi- nového úrazového pojištění) Prohlašuji, že jsem nejsem jako zákonný zástupce pojištěné osoby v insolvenčním řízení. datum místo x.x. zákonného zástupce nezletilého pojištěného podpis Generali Pojišťovna a.s. se sídlem Xxxxxxxxxxx 000, 000 00 Xxxxx 0, XXX: 61859869, DIČ: CZ699001273, je zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, spisová značka B 2866 a je členem Skupiny Generali, zapsané v italském registru pojišťovacích skupin, vedeném IVASS. Klientský servis: 844 188 188, xxxxxxxx.xx, e-mail: xxxxxx.xx@xxxxxxxx.xxx strana 1 z 2 Pojištěný příjmení, jméno, titul rodné číslo / datum narození datum a hodina úrazu jméno lékaře a adresa zdravotnického zařízení k prvnímu lékařskému ošetření došlo dne datum hodina diagnóza vlastního zranění kód podle MKN 10 podrobný popis tělesného poškození způsobeného úrazem (např. u zhmožděnin uveďte, zda došlo k poruše funkce postižené části; u rány typ a velikost; u popálenin rozsah a stupeň; u poranění zubů číslo zubu a zda došlo k jeho ztrátě nebo ohrožení vitality; apodnechte kolonku prázdnou.) RTG nález s popisem nebo jiná speciální vyšetření (CT, MR) – přiložit kopii zprávy nebo vypsat závěry popis způsobu léčení (např. u fixace uveďte druh a dobu; rehabilitace od–do, kde; apod.) hospitalizace od do kde operace datum – přiložit kopii operačního protokolu při prodloužení doby léčení uveďte důvody (komplikace od–do) celková doba léčení od do doba pracovní neschopnosti od do vystaveno potvrzení PN č. datum vystavení příčina úrazu podle pacienta uvedená při prvním ošetření Odpovídá tělesné poškození okolnostem, které uvedl poškozený? Byla poraněná část těla již před úrazem postižena? Pokud ano, uveďte rozsah a v kterém roce došlo k předchozímu postižení. ano ne ano ne Došlo k úrazu v důsledku požití alkoholu nebo návykových látek nebo byl poškozený v době úrazu pod vlivem alkoholu nebo jiných návykových látek? Pokud ano, rozveďte (příznaky, promile alkoholu v krvi, apod.). ano ne Bylo příčinou úrazu sebepoškození? Pokud ano, uveďte podrobnosti. ano ne Došlo k úrazu cizím zaviněním? ano ne Předpokládáte, že úraz zanechá TN? Pokud ano, uveďte jakého pravděpodobného druhu a rozsahu. Byl úraz vyšetřován policií? ano ne ano ne jiné sdělení lékaře 99.50.20.01 06.2015 verze 07 Podpisy jméno lékaře nebo název a adresa zdravotnického zařízení včetně telefonního nebo případně i emailového kontaktu razítko a podpis lékaře datum počet příloh

PODPISY. jméno Podpisem tohoto memoranda stvrzujeme zájem o férové vztahy mezi účastníky dodavatelského řetězce, jakož i mezi zaměstnavateli a příjmení pojistníkazaměstnanci při plnění veřejné zakázky. Naším cílem je vytvářet prostředí, je-li jím právnická osobav němž budou všichni účastníci dodavatelského řetězce pracovat ve férovém a efektivním partnerství, kdy budou dodržována veškerá zákonná i sjednaná pravidla a naší společnou snahou bude dosažení nejvyšší kvality plnění (včetně zohlednění sociálních, environmentálních i ekonomických aspektů) za vynaložené veřejné prostředky. Příslušná ustanovení smluv upravujících naše vzájemná práva a povinnosti v souvislosti s plněním veřejné zakázky, zejména pak osoby oprávněné jednat za pojistníka 99.50.20.01 06.2015 verze 07 jméno ve vztahu k podmínkám placení a příjmení pojištěnéhove vztahu k úpravě pracovních podmínek a bezpečnosti a ochraně zdraví při práci budeme formulovat tak, zákonného zástupce aby byly cíle tohoto memoranda prakticky naplňovány. Zároveň v případě nezletilosti pojištěného podpis (otisk razítka organizacetěchto smlouvách upravíme možnosti kontroly a adekvátní sankce pro případ porušení práv a povinností. S ohledem na oprávněný zájem zadavatele průběžně kontrolovat dodržování pravidel plnění veřejné zakázky vymezených v tomto memorandu projevujeme vůli takovouto kontrolu dodržování podmínek umožňovat, nutné u smluv skupi- nového úrazového pojištění) Prohlašujistrpět ji a poskytovat si vzájemně veškerou součinnost nezbytnou k jejímu provedení, že jsem nejsem jako zákonný zástupce pojištěné osoby zejména k včasnému informování zadavatele o okolnostech pro něj v insolvenčním řízenítomto ohledu významných a ke sdílení zjištěných nedostatků. datum místo x.x. zákonného zástupce nezletilého pojištěného podpis Generali Pojišťovna Zadavatel: DOPRAVNÍ PODNIK měst Mostu a Litvínova, a.s. se sídlem Xxxxxxxxxxx 000Třída Budovatelů 1395/23, 000 00 43401 Most IČ: 622 42 504 Zástupce: Funkce: Datum a podpis: Vybraný dodavatel: Xxxxxxx & Xxxxxxx a.s. Nerudova 16, 412 01 Litoměřice IČ: 62743881 Zástupce: Xxx. Xxx Xxxxx 0, XXXFunkce: 61859869, DIČpředseda představenstva Datum a podpis: CZ699001273, je zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, spisová značka B 2866 Zástupce: Xxx. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxx Funkce: člen představenstva Datum a je členem Skupiny Generali, zapsané v italském registru pojišťovacích skupin, vedeném IVASS. Klientský servispodpis: 844 188 188, xxxxxxxx.xx, e-mail: xxxxxx.xx@xxxxxxxx.xxx strana 1 z 2 Pojištěný příjmení, jméno, titul rodné číslo / datum narození datum a hodina úrazu jméno lékaře a adresa zdravotnického zařízení k prvnímu lékařskému ošetření došlo dne datum hodina diagnóza vlastního zranění kód podle MKN 10 podrobný popis tělesného poškození způsobeného úrazem (např. u zhmožděnin uveďte, zda došlo k poruše funkce postižené části; u rány typ a velikost; u popálenin rozsah a stupeň; u poranění zubů číslo zubu a zda došlo k jeho ztrátě nebo ohrožení vitality; apod.) RTG nález s popisem nebo jiná speciální vyšetření (CT, MR) – přiložit kopii zprávy nebo vypsat závěry popis způsobu léčení (např. u fixace uveďte druh a dobu; rehabilitace od–do, kde; apod.) hospitalizace od do kde operace datum – přiložit kopii operačního protokolu při prodloužení doby léčení uveďte důvody (komplikace od–do) celková doba léčení od do doba pracovní neschopnosti od do vystaveno potvrzení PN Příloha č. datum vystavení příčina úrazu podle pacienta uvedená při prvním ošetření Odpovídá tělesné poškození okolnostem4 k zadávací dokumentaci Poddodavatelé: Elektroline a.s. K Ládví 1805/20, které uvedl poškozený? Byla poraněná část těla již před úrazem postižena? Pokud anoKobylisy, uveďte rozsah 184 00 Praha 8 IČO: 45312338 Zástupce: Xxx. Xxxxx Xxxxx Funkce: člen představenstva Datum a v kterém roce došlo k předchozímu postiženípodpis: Zástupce: Xxxxxx Xxxxxxx Funkce: místopředseda představenstva Datum a podpis: MAGUS INTERNATIONAL a.s. ano ne ano ne Došlo k úrazu v důsledku požití alkoholu nebo návykových látek nebo byl poškozený v době úrazu pod vlivem alkoholu nebo jiných návykových látek? Pokud anoPohankova 34/8, rozveďte (příznakyLíšeň, promile alkoholu v krvi, apod.). ano ne Bylo příčinou úrazu sebepoškození? Pokud ano, uveďte podrobnosti. ano ne Došlo k úrazu cizím zaviněním? ano ne Předpokládáte, že úraz zanechá TN? Pokud ano, uveďte jakého pravděpodobného druhu 628 00 Brno IČO: 29361672 Zástupce: Xxxx Xxxxx Xxxxxx: člen představenstva Datum a rozsahu. Byl úraz vyšetřován policií? ano ne ano ne jiné sdělení lékaře 99.50.20.01 06.2015 verze 07 Podpisy jméno lékaře nebo název a adresa zdravotnického zařízení včetně telefonního nebo případně i emailového kontaktu razítko a podpis lékaře datum počet přílohpodpis:

PODPISY. jméno a příjmení pojistníkaForm Factory s.r.o. [DOPLNIT], je-li jím právnická osoba[DOPLNIT] Člen TUTO ČÁST VLOŽIT POUZE V PŘÍPADĚ, pak osoby oprávněné jednat za pojistníka 99.50.20.01 06.2015 verze 07 jméno a příjmení pojištěnéhoŽE DOHODU UZAVÍRÁ OSOBA MLADŠÍ 18 LET: Já, zákonného níže podepsaný zákonný zástupce v případě nezletilosti pojištěného podpis (otisk razítka organizaceČlena, nutné u smluv skupi- nového úrazového pojištění) Prohlašujitímto prohlašuji, že jsem nejsem jako zákonný zástupce pojištěné osoby si přečetl Dohodu, VOP a Návštěvní řád a souhlasím s tím, aby Člen uzavřel Dohodu. Xxxxx a příjmení: Datum narození: Ulice a č. p.: Telefon: PSČ: Obec: E‐mailová adresa: INFORMACE O ZPRACOVÁNÍ OSOBNÍCH ÚDAJŮ A POSKYTNUTÍ SOUHLASU SE ZPRACOVÁNÍM Společnost zpracovává osobní údaje, které jste uvedli v insolvenčním řízeníDohodě, a osobní údaje, které jste Společnosti poskytli za účelem uzavření a plnění Dohody, aby splnila své právní povinnosti, případně vám s vaším souhlasem mohla zasílat reklamní sdělení či za jiným účelem, k němuž jste poskytli svůj souhlas. datum místo x.xPro více informací o zpracování vašich osobních údajů navštivte naše internetové stránky xxx.xxxxxxxxxxx.xx. zákonného zástupce nezletilého pojištěného podpis Generali Pojišťovna a.s- jméno, příjmení, adresa, - telefon a e‐mail, za účelem zasílání reklamních sdělení (včetně propagačních nabídek, voucherů, propagačních dárků, oznámení o soutěžích a dalších akcích) e‐mailem, prostřednictvím SMS zpráv a/nebo poštou. Svůj souhlas se sídlem Xxxxxxxxxxx 000, 000 00 Xxxxx 0, XXX: 61859869, DIČ: CZ699001273, je zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, spisová značka B 2866 zpracováním údajů tímto uděluji na dobu trvání Dohody a následujících 10 let a je členem Skupiny Generalimi známo, zapsané že mám možnost svůj dobrovolně udělený souhlas kdykoli bezplatně odvolat buď zasláním e‐mailu na xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xx, nebo dopisem zaslaným na adresu Společnosti, případně odvolat souhlas se zasíláním jakýchkoli e‐mailových obchodních sdělení. ‐ fotografie mé osoby sloužící k ověření mé totožnosti při využívání služeb Společnosti, především pro usnadnění kontroly při vstupu do prostor klubu. Svůj souhlas se zpracováním údajů tímto uděluji na dobu trvání Dohody, přičemž jsem si vědom, že mám možnost svůj dobrovolně udělený souhlas kdykoli zdarma odvolat buď zasláním e‐mailu na xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xx, nebo dopisem zaslaným na adresu Společnosti. - pořizování fotografií a videí při návštěvách klubu, skupinových lekcích nebo cvičeních a volné šíření a distribuce těchto fotografií za účelem nahrávání fotografií a videí do propagačních materiálů Společnosti (včetně internetových stránek Společnosti, sociálních sítí, článků o činnosti Společnosti zveřejňovaných na internetu nebo v italském registru pojišťovacích skupin, vedeném IVASS. Klientský servis: 844 188 188, xxxxxxxx.xx, e-mail: xxxxxx.xx@xxxxxxxx.xxx strana 1 z 2 Pojištěný příjmení, jméno, titul rodné číslo / datum narození datum a hodina úrazu jméno lékaře a adresa zdravotnického zařízení k prvnímu lékařskému ošetření došlo dne datum hodina diagnóza vlastního zranění kód podle MKN 10 podrobný popis tělesného poškození způsobeného úrazem (např. u zhmožděnin uveďte, zda došlo k poruše funkce postižené části; u rány typ a velikost; u popálenin rozsah a stupeň; u poranění zubů číslo zubu a zda došlo k jeho ztrátě nebo ohrožení vitality; apod.) RTG nález s popisem nebo jiná speciální vyšetření (CT, MR) – přiložit kopii zprávy nebo vypsat závěry popis způsobu léčení (např. u fixace uveďte druh a dobu; rehabilitace od–do, kde; apod.) hospitalizace od do kde operace datum – přiložit kopii operačního protokolu při prodloužení doby léčení uveďte důvody (komplikace od–do) celková doba léčení od do doba pracovní neschopnosti od do vystaveno potvrzení PN č. datum vystavení příčina úrazu podle pacienta uvedená při prvním ošetření Odpovídá tělesné poškození okolnostem, které uvedl poškozený? Byla poraněná část těla již před úrazem postižena? Pokud ano, uveďte rozsah a v kterém roce došlo k předchozímu postižení. ano ne ano ne Došlo k úrazu v důsledku požití alkoholu nebo návykových látek nebo byl poškozený v době úrazu pod vlivem alkoholu nebo jiných návykových látek? Pokud ano, rozveďte (příznaky, promile alkoholu v krvi, apod.jakýchkoli tištěných médiích). ano ne Bylo příčinou úrazu sebepoškození? Pokud ano, uveďte podrobnosti. ano ne Došlo k úrazu cizím zaviněním? ano ne PředpokládáteSvůj souhlas se zpracováním údajů tímto uděluji na dobu trvání Dohody a následujících 10 let a je mi známo, že úraz zanechá TN? Pokud anomám možnost svůj dobrovolně udělený souhlas kdykoli bezplatně odvolat buď zasláním e‐mailu na xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xx, uveďte jakého pravděpodobného druhu a rozsahunebo dopisem zaslaným na adresu Společnosti. Byl úraz vyšetřován policií? ano ne ano ne jiné sdělení lékaře 99.50.20.01 06.2015 verze 07 Podpisy jméno lékaře nebo název a adresa zdravotnického zařízení včetně telefonního nebo případně i emailového kontaktu razítko a podpis lékaře datum počet přílohČlen

PODPISY. jméno ZA OBJEDNATELE: Xxxxx Xx. Xxxxx Xxxxxxx, ředitel Podpis Datum V …………dne ………. ZA ZHOTOVITELE: Jméno Podpis Datum V Brně dne zvýhodněná hodinová sazba ano možnost zadávat požadavky do HelpDesku ano zapůjčení servisovaného HW po dobu opravy za poplatek ano servis Po - Pá 7 - 15:30 hod (mimo svátky) ano HotLine Po - Pá 7 - 15:30 hod (mimo svátky) 2 HelpDesk Po - Pá 7 - 15:30 hod (mimo svátky) 2 upgrade 1x za 2 roky 1 Poskytování servisu nad 2 pracovních dny 780,00/hod Poskytování expresního servisu do 2 pracovních dnů 980,00/hod Poskytování expresního servisu do 24 hod 1.180,00/hod Poskytování expresního servisu do 8 hod 1.580,00/hod Programátorské práce 1.280,00/hod Dopravní náklady 12,00/km SLUŽBY HOTLINE (poradenství po telefonu) HotLine (nad hodiny zdarma/měsíc) 780,00/hod DÁLKOVÝ SERVIS SOFTWARU A DAT (vzdálené připojení) Dálkový servis softwaru a příjmení pojistníkadat 780,00/hod Expresní dálkový servis softwaru a dat do 4 hodin 1.180,00/hod Primárním a preferovaným kontaktním místem, je-li jím právnická osoba, pak osoby oprávněné jednat za pojistníka 99.50.20.01 06.2015 verze 07 jméno kde je možné nepřetržitě a příjmení pojištěného, zákonného zástupce v případě nezletilosti pojištěného podpis (otisk razítka organizace, nutné u smluv skupi- nového úrazového pojištění) Prohlašuji, že jsem nejsem jako zákonný zástupce pojištěné osoby v insolvenčním řízení. datum místo x.x. zákonného zástupce nezletilého pojištěného podpis Generali Pojišťovna a.s. se sídlem Xxxxxxxxxxx 000, 000 00 Xxxxx 0, XXX: 61859869, DIČ: CZ699001273transparentně písemnou formou hlásit všechny incidenty a požadavky, je zapsaná systém ANETE Helpdesk: Hlášení budou zpracovávána v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem pracovní dny od 7.00 do 15.30. Kritické chyby A bránící provozu (viz. příloha č. 4, kapitola f) je mimo tuto dobu možné také nahlásit službě pro odstraňování problémů a havárií na pohotovostním telefonním čísle uvedeném dále. Přístup do systému ANETE Helpdesk získají dále uvedené oprávněné osoby objednatele s oprávněním k hlášení incidentů a požadavků Pro urgentní incidenty a konzultace bude v Praze, spisová značka B 2866 provozu zákaznická linka a služba HotLine v pracovní dny od 7.00 do 15.30 na telefonním čísle: Mimo výše uvedenou dobu je členem Skupiny Generali, zapsané v italském registru pojišťovacích skupin, vedeném IVASS. Klientský servisposkytována služba Odstraňování problémů a havárií na pohotovostním telefonním čísle: 844 188 188, xxxxxxxx.xx, Při dočasné nedostupnosti systému ANETE Helpdesk může objednatel své písemné požadavky zasílat na sdílenou e-mailmailovou adresu: xxxxxx.xx@xxxxxxxx.xxx strana 1 z 2 Pojištěný příjmeníPísemné požadavky jsou přebírány v pracovní dny od 7.00 do 15.30. Pro lepší přípravu a kompletaci popisu problému před telefonickým, jméno, titul rodné číslo / datum narození datum a hodina úrazu jméno lékaře a adresa zdravotnického zařízení k prvnímu lékařskému ošetření došlo dne datum hodina diagnóza vlastního zranění kód podle MKN 10 podrobný popis tělesného poškození způsobeného úrazem (napřnebo písemným hlášením doporučujeme použít formulář Hlášení závad – viz. u zhmožděnin uveďte, zda došlo k poruše funkce postižené části; u rány typ a velikost; u popálenin rozsah a stupeň; u poranění zubů číslo zubu a zda došlo k jeho ztrátě nebo ohrožení vitality; apod.) RTG nález s popisem nebo jiná speciální vyšetření (CT, MR) – přiložit kopii zprávy nebo vypsat závěry popis způsobu léčení (např. u fixace uveďte druh a dobu; rehabilitace od–do, kde; apod.) hospitalizace od do kde operace datum – přiložit kopii operačního protokolu při prodloužení doby léčení uveďte důvody (komplikace od–do) celková doba léčení od do doba pracovní neschopnosti od do vystaveno potvrzení PN příloha č. datum vystavení příčina úrazu podle pacienta uvedená při prvním ošetření Odpovídá tělesné poškození okolnostem, které uvedl poškozený? Byla poraněná část těla již před úrazem postižena? Pokud ano, uveďte rozsah a v kterém roce došlo k předchozímu postižení. ano ne ano ne Došlo k úrazu v důsledku požití alkoholu nebo návykových látek nebo byl poškozený v době úrazu pod vlivem alkoholu nebo jiných návykových látek? Pokud ano, rozveďte (příznaky, promile alkoholu v krvi, apod5.). ano ne Bylo příčinou úrazu sebepoškození? Pokud ano, uveďte podrobnosti. ano ne Došlo k úrazu cizím zaviněním? ano ne Předpokládáte, že úraz zanechá TN? Pokud ano, uveďte jakého pravděpodobného druhu a rozsahu. Byl úraz vyšetřován policií? ano ne ano ne jiné sdělení lékaře 99.50.20.01 06.2015 verze 07 Podpisy jméno lékaře nebo název a adresa zdravotnického zařízení včetně telefonního nebo případně i emailového kontaktu razítko a podpis lékaře datum počet příloh

PODPISY. jméno Podpisem tohoto memoranda stvrzujeme zájem o férové vztahy mezi účastníky dodavatelského řetězce, jakož i mezi zaměstnavateli a příjmení pojistníkazaměstnanci při plnění veřejné zakázky. Naším cílem je vytvářet prostředí, je-li jím právnická osobav němž budou všichni účastníci dodavatelského řetězce pracovat ve férovém a efektivním partnerství, kdy budou dodržována veškerá zákonná i sjednaná pravidla a naší společnou snahou bude dosažení nejvyšší kvality plnění (včetně zohlednění sociálních, environmentálních i ekonomických aspektů) za vynaložené veřejné prostředky. Příslušná ustanovení smluv upravujících naše vzájemná práva a povinnosti v souvislosti s plněním veřejné zakázky, zejména pak osoby oprávněné jednat za pojistníka 99.50.20.01 06.2015 verze 07 jméno ve vztahu k podmínkám placení a příjmení pojištěnéhove vztahu k úpravě pracovních podmínek a bezpečnosti a ochraně zdraví při práci budeme formulovat tak, zákonného zástupce aby byly cíle tohoto memoranda prakticky naplňovány. Zároveň v případě nezletilosti pojištěného podpis (otisk razítka organizacetěchto smlouvách upravíme možnosti kontroly a adekvátní sankce pro případ porušení práv a povinností. S ohledem na oprávněný zájem zadavatele průběžně kontrolovat dodržování pravidel plnění veřejné zakázky vymezených v tomto memorandu projevujeme vůli takovouto kontrolu dodržování podmínek umožňovat, nutné u smluv skupi- nového úrazového pojištění) Prohlašujistrpět ji a poskytovat si vzájemně veškerou součinnost nezbytnou k jejímu provedení, že jsem nejsem jako zákonný zástupce pojištěné osoby zejména k včasnému informování zadavatele o okolnostech pro něj v insolvenčním řízenítomto ohledu významných a ke sdílení zjištěných nedostatků. datum místo x.xZadavatel: Univerzita Karlova, Právnická fakulta nám. zákonného zástupce nezletilého pojištěného podpis Generali Pojišťovna a.s. se sídlem Xxxxxxxxxxx 000Curieových 901/7, 000 00 Xxxxx 0, XXX116 40 Praha 1 IČ: 61859869, DIČ00216208 Zástupce: CZ699001273, je zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, spisová značka B 2866 Funkce: Datum a je členem Skupiny Generali, zapsané v italském registru pojišťovacích skupin, vedeném IVASS. Klientský servispodpis: 844 188 188, xxxxxxxx.xx, e-mailVybraný dodavatel: xxxxxx.xx@xxxxxxxx.xxx strana 1 z 2 Pojištěný příjmení, jméno, titul rodné číslo / datum narození datum Zástupce: Funkce: Datum a hodina úrazu jméno lékaře podpis: Poddodavatelé: Zástupce: Funkce: Datum a adresa zdravotnického zařízení k prvnímu lékařskému ošetření došlo dne datum hodina diagnóza vlastního zranění kód podle MKN 10 podrobný popis tělesného poškození způsobeného úrazem (např. u zhmožděnin uveďte, zda došlo k poruše funkce postižené části; u rány typ podpis: Zástupce: Funkce: Datum a velikost; u popálenin rozsah podpis: Zástupce: Funkce: Datum a stupeň; u poranění zubů číslo zubu podpis: Zástupce: Funkce: Datum a zda došlo k jeho ztrátě nebo ohrožení vitality; apod.) RTG nález s popisem nebo jiná speciální vyšetření (CT, MR) – přiložit kopii zprávy nebo vypsat závěry popis způsobu léčení (např. u fixace uveďte druh podpis: Zástupce: Funkce: Datum a dobu; rehabilitace od–do, kde; apod.) hospitalizace od do kde operace datum – přiložit kopii operačního protokolu při prodloužení doby léčení uveďte důvody (komplikace od–do) celková doba léčení od do doba pracovní neschopnosti od do vystaveno potvrzení PN č. datum vystavení příčina úrazu podle pacienta uvedená při prvním ošetření Odpovídá tělesné poškození okolnostem, které uvedl poškozený? Byla poraněná část těla již před úrazem postižena? Pokud ano, uveďte rozsah podpis: Zástupce: Funkce: Datum a v kterém roce došlo k předchozímu postižení. ano ne ano ne Došlo k úrazu v důsledku požití alkoholu nebo návykových látek nebo byl poškozený v době úrazu pod vlivem alkoholu nebo jiných návykových látek? Pokud ano, rozveďte (příznaky, promile alkoholu v krvi, apod.). ano ne Bylo příčinou úrazu sebepoškození? Pokud ano, uveďte podrobnosti. ano ne Došlo k úrazu cizím zaviněním? ano ne Předpokládáte, že úraz zanechá TN? Pokud ano, uveďte jakého pravděpodobného druhu podpis: Zástupce: Funkce: Datum a rozsahu. Byl úraz vyšetřován policií? ano ne ano ne jiné sdělení lékaře 99.50.20.01 06.2015 verze 07 Podpisy jméno lékaře nebo název podpis: Zástupce: Funkce: Datum a adresa zdravotnického zařízení včetně telefonního nebo případně i emailového kontaktu razítko a podpis lékaře datum počet přílohpodpis: