PSČ. Obec Stát Ulice Č.p. PSČ Obec Stát zrušení kontaktní adresy Změna mého statusu politicky exponované osoby (dále jen „PEP“) (nevyplňujte, pokud jste právnická osoba) Jako pojistník prohlašuji, že nyní jsem (nebo jsem v posledních 12 měsících byl/a) PEP ve smyslu zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, a přikládám k žádosti o změnu vyplněný formulář Prohlášení klienta o politicky exponované osobě, který je její nedílnou součástí. nyní jsem (nebo jsem v posledních 12 měsících byl/a) vůči PEP v postavení osoby blízké či jiné (např. společník stejné s.r.o. jako politicky exponovaná osoba) ve smyslu zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, a přikládám k žádosti o změnu vyplněný formulář Prohlášení klienta o politicky exponované osobě, který je její nedílnou součástí. nyní nejsem (ani jsem v posledních 12 měsících nebyl/a) PEP ve smyslu zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu. nyní nejsem (ani jsem v posledních 12 měsících nebyl/a) vůči PEP v postavení osoby blízké či jiné (např. společník stejné s.r.o. jako politicky exponovaná osoba) ve smyslu zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu. % % % % % % % %
PSČ. Obec Odběrné a předací místo Název výrobny Adresa předávacího místa Číslo předávacího místa Provozovatel regionální distribuční sítě Typ měření (A, B, C) EAN Instalovaný výkon Číslo smlouvy o připojení Připojení vyhoví pro režim a IČ 08934061 DIČ Sídlo Číslo registrace OTE (ID XXX) Číslo licence pro obchod s elektřinou Číslo licence pro obchod s plynem uzavřely níže uvedeného dne, měsíce a roku dle ustanovení § 1746 odst. 2 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, v účinném znění (dále jen „občanský zákoník“), a ustanovení § 50 odst. 1 zákona č. 458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy v energetických odvětvích a o změně některých zákonů (energetický zákon), v účinném znění (dále jen „energetický zákon“), tento
PSČ. 15 Kód obce 16 <nic>
PSČ. Obec Stát Ulice Č.p. PSČ Obec Stát zrušení kontaktní adresy Jste politicky exponovaná osoba (PEP)? (nevyplňujte, pokud jste právnická osoba) Ano Pokud není zaškrtnuto, platí, že PEP nejste. Daňový rezident (i) jiného státu než ČR? Ne Ano Kterého? . DIČ (daňové identifikační číslo) Jsem-li daňovým rezidentem USA nebo je-li stát mého trvalého bydliště odlišný od státu mého daňového rezidentství, přiložím vyplněný příslušný formulář.
PSČ. Obec Stát Prohlašuji, že jsem daňovým rezidentem jiného státu než ČR, jakého: . DIČ (daňové identifikační číslo) Jsem-li daňovým rezidentem USA nebo je-li stát mého trvalého bydliště odlišný od státu mého daňového rezidentství, přiložím vyplněný formulář Prohlášení o daňovém rezidentství. Ulice Č.p.
PSČ. Obec Stát Číslo úvěrové smlouvy (je-li známo) Souhlasím s tím, aby pojišťovna poskytla výše uvedené třetí osobě informace týkající se pojištění specifikovaného výše, zejména informace o placení pojistné- ho, trvání pojistné smlouvy, informace o zániku pojištění nebo o vzniku nároku na pojistné plnění.
PSČ. 3. Smluvní strany se dohodly, že množství odváděných odpadních vod bude zjišťováno: a)- dle směrných čísel roční potřeby vody, která jest 36m3//osoba na rok( vodovod + studna) rodinný dům, 35m3/osoba na rok (obyvatelé bytových domů)
PSČ. 10. Jsem k zastižení na telefonním čísle
PSČ. Telefon / E-mail předčíslí účtu Jméno, adresa, telefon Povolání v době úrazu a bližší popis pracovní činnosti Byl(a) jste v době úrazu registrovaným sportovcem? číslo účtu kód banky ANO NE Uveďte druh sportu a v jaké soutěži Datum úrazu Místo úrazu (obec) Která část těla byla poraněna? Zdravotnické zařízení, kde probíhala léčba (adresa, telefon) Uveďte činnost a okolnosti, za kterých k úrazu došlo U končetin a párových orgánů označte stranu Byly okolnosti úrazu vyšetřovány? Adresa útvaru Policie ČR, který případ šetří PRAVÁ ANO LEVÁ NE
PSČ. 14. Telefon 1 15. Telefon 2 16. E-mail