VÄLITTÖMIEN TURVALLISUUSPOIKKEAMIEN TARKASTELU. 1. Poikkeamien tarkastelu vaiheittain Välittömien turvallisuuspoikkeamien tarkastelu on koko tutkinnan ”kova ydin”. Tutkinnassa edetään joh- donmukaisesti edellisessä vaiheessa määritetyistä vaaran ilmenemisestä vahingon vakavuuteen. Kunkin vaiheen osalta määritetään niihin johtaneet välittömät syytekijät eli turvallisuuspoikkeamat. Tarkastelussa pohditaan siis tekijöitä, jotka johtivat ja vaikuttivat • vaaran muodostumiseen (olemassaoloon) ja vaaralle altistuminen • vaarallisen tapahtuman toteutumiseen • mahdollisuuksiin välttää ja rajoittaa vahinkoa Käytännössä tarkastelu voidaan rajata kahteen osaan: vahingoittumista edeltäneisiin ja sen jälkeisiin tapahtu- miin. Kuten edellisessä, taustatietoja ja lähtötilannetta koskevassa luvussa todettiin, joissakin tapauksissa vaara, vaaratilanne ja vaarallinen tapahtuma voivat laueta käytännössä ”samassa hetkessä”, jolloin niiden syyteki- jöitä ei käytännössä ole mielekästä tarkastella erikseen ja irrallisina toisistaan. Ensin määritetään, mitkä tekijät johtivat vahingon aiheuttaneen vaaran muodostumiseen, vaaratilanteen kehittymiseen ja vahingoittumiseen johtaneeseen vaaral- liseen tapahtumaan: • Miten ja miksi vaaratekijä kehittyi ja oli olemassa? • Miten ja miksi vahingoittunut (NN) altistui vaaratekijän vaikutukselle? • Miten tilanne eteni potentiaalisesta vaaratilantees- ta vaaralliseen tapahtumaan? • Mitkä tekijät johtivat vaarallisen tapahtuman toteutumiseen? Mahdollisuudet välttää tai rajoittaa vahinkoa (vahin- goittuminen ja sen seuraukset) Lopuksi tarkastellaan tekijöitä, jotka johtivat tai myötävaikuttivat siihen, että tilanne eteni vaarallisesta tapahtumasta vahingoksi: • Olisiko tapahtumaketju voitu pysäytää vie- lä vaarallisen tapahtuman jälkeen, ennen vahingoittumistapahtumaa? • Mitkä tekijät vaikuttivat toteutuneen vahingon vakavuuteen (positiiviset ja negatiiviset)?
VÄLITTÖMIEN TURVALLISUUSPOIKKEAMIEN TARKASTELU. Raportin B-osassa esitetään välittömien turvallisuus- poikkeamien tarkastelua koskevat havainnot järjestel- mällisesti kahdessa osassa ja samassa järjestyksessä kuin tarkastelua koskevassa ohjeistuksessa: - Vahingoittumista edeltäneet turvallisuuspoikkeamat - Mahdollisuudet välttää tai rajoittaa vahinkoa (vahingoittuminen ja sen seuraukset) Kunkin vaiheen osalta raportoidaan niin ikään tarkas- telua koskevan ohjeistuksen kanssa yhtenevällä tavalla ja johdonmukaisesti seuraavista aihealueista: - Ihmisten toiminta ja työympäristön poikkeamat - Myötävaikuttavat riskitekijät - Muiden yritysten, viranomaisten ja muiden ulko- puolisten tahojen toiminta Muiden yritysten, viranomaisten ja muiden ulkopuo- listen tahojen toimintaa lukuun ottamatta kaikki em. vaiheet ja aihealueet esitetään raportilla otsikkoina siitä huolimatta, vaikka kaikkiin niihin ei olisikaan tutkinnas- sa tunnistettu poikkeamia. Raportoitaessa on tärkeää noudattaa loogista ja järjestelmällistä esitystapaa, jotta raportti muodostaisi johdonmukaisen onnettomuutta kuvaavan tarinan. Vakio-otsikoinnin lisäksi on tärkeää pitää huoli siitä, että eri luvuissa käsitellään vain niiden otsikon mukaisia asioita. Tämä ei tietenkään tarkoita sitä, että erilaisilla vaihtoehtoisilla tapahtumien kuluilla spekulointi ei olisi sallittua – pikemminkin päinvastoin: vaihtoehtoisten skenaarioiden esittäminen on suositeltavaa tilanteissa, joissa varmaa tietoa tapahtumien kulusta tai syytekijöistä ei ole olemassa ja yhtä selkeästi todennäköisintä skenaa- riota ei voida yksiselitteisesti määrittää. Spekulointiin liittyvistä poikkeamista ja riskitekijöistä raportoitaessa on kuitenkin aina muistettava mainita, että ne perustu- vat tutkintaryhmän pohdintaan. Tällöin on suositeltavaa korostaa tekijöihin liittyvää epävarmuutta esimerkiksi lisäämällä niitä käsittelevään otsikkoon kysymysmerkki. B-osiossa on usein muutenkin tarpeellista taustoittaa esitettäviä faktoja tai tutkintaryhmän näkemyksiä enem- män kuin A-osiossa. On tärkeää ilmaista selkeästi esi- tettyjen turvallisuuspoikkeamien ja onnettomuuden eri vaiheiden väliset syy-yhteydet, mikäli se on mahdollista. Käytännössä on siis mainittava, mikäli esitetty poikkea- ma vaikutti esimerkiksi ainoastaan vaaran muodostumi- seen tai vaarallisen tapahtuman toteutumiseen. On myös suositeltavaa, että esitettävien poikkeamien ja riskite- kijöiden toteamisen ja kuvailun lisäksi otetaan samalla lyhyesti kantaa myös niiden välittömiin syihin. Ihmisten vaarantavia toimintoja tunnis...
VÄLITTÖMIEN TURVALLISUUSPOIKKEAMIEN TARKASTELU. Vaaran muodostumista, sille altistumista, vaarallisen tapahtuman toteutumista ja mahdollisuuksia välttää tai rajoittaa vahinkoa tarkastellaan myös teematutkinnoissa systemaattisesti samalla tavalla kuin yksittäisten tapa- usten tutkinnoissa: Ensin määritetään onnettomuuden vaiheeseen liittyneet välittömät ihmisten toiminnot ja työympäristön poikkeamat, taustalla vaikuttaneet myötävaikuttavat riskitekijät ja lopulta tarkastellaan vielä muiden yritysten, viranomaisten ja muiden ulkopuolis- ten tahojen toimintaa. Teematutkinnoissa välittömät turvallisuuspoikkeamat määritetään useammasta tapauksesta. Tällöin tietoainek- sen luokittelun merkitys korostuu. Myös raportoinnin selkeyteen on kiinnitettävä erityistä huomiota, jotta tekijöiden väliset syy-yhteydet tulisivat kuvattua ym- märrettävällä tavalla. Tällöin on suositeltavaa hyödyntää taulukoita ja esittää syy-yhteyksiä kuvaavaa grafiikkaa. Tutkinnan teemakin voidaan määrittää myös niitä yhdistävän turvallisuuspoikkeaman tai myötävaikuttavan riskitekijän perusteella: teematutkinnassa voidaan tar- kastella esimerkiksi vakavia työpaikkatapaturmia, joissa vahinkoon johtanut vaarallinen tapahtuma aiheutui automaattisesti toimivan koneen ohjausjärjestelmän vikaantumisesta. Samoin voidaan olla kiinnostuneita tapauksista, joissa kaikissa on yhteistä työohjeiden vastai- nen kriittisen turvallisuustoimenpiteen laiminlyönti.