Notice d’information
Notice d’information
contrat d’assurance collective assistance à domicile MGEN MAIF
MGEN (ci-après dénommée « le souscripteur ») a souscrit un contrat d’assurance assistance à domicile en cas d’accident corporel, de maladie non chronique ou de décès auprès de MAIF (ci-après dénommée « l’assureur »).
Le contrat est régi par le Code des assurances.
I - Dispositions générales
Article 1 - Objet du contrat
Le contrat a pour objet de faire bénéficier l’en- semble des membres participants et leurs béné- ficiaires des garanties d’assistance à domicile souscrites par MGEN auprès de la MAIF.
Article 2 - Bénéficiaires des garanties Pour l’ensemble des garanties du présent contrat, les bénéficiaires sont :
- les membres participants relevant de l’article 7-1-2-1 des statuts de MGEN,
- leurs bénéficiaires relevant de l’article 10-II des statuts de MGEN.
Article 3 - Prise d’effet et durée des garanties
La garantie prend effet au jour de l’adhésion auprès du souscripteur et cesse le 31 décembre suivant.
Elle se renouvelle ensuite par tacite reconduc- tion à chaque 1er janvier.
La garantie cesse de produire ses effets :
- à la date à laquelle l’assuré perd la qualité de membre participant ou de bénéficiaire du souscripteur,
- à la date d’effet de résiliation du contrat par le souscripteur ou l’assureur,
- en cas de non-paiement de la cotisation par le souscripteur.
Article 4 - Montant de la cotisation
La garantie est accordée moyennant le paie- ment d’une cotisation annuelle par membre participant et bénéficiaire de MGEN, tels que définis à l’article 2 de la présente notice.
Aucune cotisation n’est due pour la couverture des bénéficiaires enfants à partir du 3e enfant couvert.
Pour les membres participants et bénéficiaires ouvrant droit aux prestations MGEN en cours d’année, la cotisation est calculée en fonction d’une cotisation au prorata du nombre de mois restant à courir sur l’année d’adhésion ou d’ex- tension de la couverture familiale.
Article 5 - Paiement des cotisations
Le souscripteur est chargé auprès des assurés de la collecte des cotisations.
À l’égard de l’assureur, seul le souscripteur est tenu au paiement de la cotisation.
II - Contenu des garanties
Article 6 - Les personnes et prestations garanties
Pour la mise en œuvre des prestations, la MAIF garantit le membre participant ou bénéficiaire en cas d’accident corporel, de maladie non chronique ou de décès consécutif à un accident ou une maladie.
Par maladie chronique, on entend une maladie diagnostiquée depuis plus de 3 mois, et dont le délai de guérison médicalement prévisible est supérieur à 3 mois.
6.1 - Accident corporel ou maladie non chronique d’un membre participant ou bénéficiaire
S’il en résulte une immobilisation à domicile supérieure à 5 jours (ou 2 jours s’il s’agit d’un bénéficiaire enfant) ou une hospitalisation supé- rieure à 24 heures (ou 8 jours s’il s’agit d’une maternité), les prestations sont les suivantes :
- garde des enfants bénéficiaires de moins de 15 ans. Cette garde est assurée par des personnels spécialisés, à concurrence de 30 heures réparties sur un mois ou, dans la même limite financière, grâce au déplacement d’un proche au domicile, ou encore grâce au transport des bénéficiaires enfants chez ce proche,
- transport des bénéficiaires à l’école (1 aller/ retour par jour pendant 5 jours),
- déplacement d’un proche au chevet du membre participant ou du bénéficiaire, ainsi qu’hébergement de ce proche, à concurrence d’un total de 300 euros,
- réalisation des tâches ménagères (ménage, préparation des repas, entretien du linge) à concurrence de 20 heures réparties sur 20 jours,
- garde des animaux familiers (chiens, chats) en pension animalière, ou entretien de ces ani- maux au domicile, à concurrence d’un mois,
- remboursement des frais de soutien pédago- gique jusqu’à la reprise des cours : cette pres- tation peut être servie, si l’enfant bénéficiaire, en classe de primaire ou de secondaire est immobilisé plus de deux semaines, jusqu’à la reprise de la classe pendant l’année scolaire en cours et à l’exclusion des périodes non sco- laires (vacances, jours fériés, journées libérées, mercredis libres...), sous la forme de cours particuliers donnés à domicile, à concurrence de 3 heures et de 75 euros par jour ouvrable,
- conseil social : mise à disposition d’un spécia- liste exerçant dans le domaine social chargé de donner, lors d’un entretien téléphonique, des informations sur les possibilités d’aides permettant de financer ou de contribuer à fi- nancer des services à la personne, sur les mesures de protection des personnes ainsi que sur les différents types d’établissements d’hébergement ou d’accueil temporaire. Il conseillera aussi sur les démarches à effectuer auprès des organismes compétents en fonction de la situation personnelle.
Dans le cas d’une hospitalisation supérieure à 4 jours (ou 8 jours s’il s’agit d’une maternité) s’ajoute la prestation suivante :
- location d’un téléviseur dans la chambre d’hô- pital, à concurrence d’un mois.
6.2 - Décès d’un membre participant ou béné- ficiaire par suite d’accident ou maladie
Les prestations sont les suivantes, dans les conditions prévues à l’article 6.1 :
- garde des bénéficiaires enfants de moins de 15 ans,
- réalisation des tâches ménagères à concur- rence de 20 heures réparties sur 20 jours,
- garde des animaux familiers (chiens, chats) en pension animalière, ou entretien de ces ani- maux à domicile, à concurrence d’un mois,
- aide aux démarches,
- de plus, une avance de fonds d’un montant maximum de 1 500 euros et remboursable dans un délai d’un mois, peut être consentie pour aider à faire face aux dépenses immé- diates,
- conseil social : mise à disposition d’un spécia- liste exerçant dans le domaine social chargé de donner, lors d’un entretien téléphonique, des informations sur les possibilités d’aides per- mettant de financer ou de contribuer à financer des services à la personne, sur les mesures de protection des personnes ainsi que sur les différents types d’établissements d’héberge- ment ou d’accueil temporaire. Il conseillera aussi sur les démarches à effectuer auprès des organismes compétents en fonction de la si- tuation personnelle.
III - Dispositions communes aux garanties
Article 7 - Territorialité
Pour les membres participants ou bénéficiaires domiciliés en France métropolitaine, les garan- ties sont mises en œuvre dans les limites du territoire métropolitain.
Pour les membres participants ou bénéficiaires domiciliés dans un Département et région d’outre-mer (Guadeloupe, Martinique, Mayotte ou Réunion), les garanties sont mises en œuvre dans les limites de chaque département.
Article 8 - Exclusions
Sont exclus de l’ensemble des garanties :
8.1 - Les sinistres de toute nature :
8.1.1 - provenant de la guerre civile ou étrangère,
8.1.1.1 - aux termes de l’article L 121-8 du Code des assurances, le membre participant ou béné- ficiaire des garanties doit prouver que le sinistre résulte d’un fait autre que le fait de guerre étran- gère ; il appartient à la MAIF de prouver que le sinistre résulte de la guerre civile ;
8.1.1.2 - demeurent toutefois garantis les si- nistres résultant d’acte de terrorisme, d’atten- tats, d’émeutes ou de mouvements populaires commis sur le territoire national ;
8.1.2 - résultant de la dessiccation et/ou de la réhydratation des sols, tremblements de terre, éruptions volcaniques, raz-de-marée et autres cataclysmes, exception faite des événements entrant dans le champ d’application de la loi n° 82-600 du 13.07.82 relative à l’indemnisation des victimes de catastrophes naturelles ;
8.1.3 - causés ou aggravés par des armes ou engins destinés à exploser par modification de la structure du noyau ou déchet radioactif, ou par toute autre source de rayonnement ionisant.
8.2 - Les dommages résultant :
- de la faute intentionnelle ou dolosive du membre participant ou bénéficiaire des garanties,
- de sa participation active à un acte illicite constituant un crime ou un délit.
IV - Déclaration et règlement des sinistres
Article 9 - Déclaration de sinistre
Sous peine de déchéance, et sauf cas fortuit ou de force majeure, le membre participant ou le bénéficiaire est tenu de déclarer, par tous moyens à MGEN, tout événement susceptible de mettre en jeu l’une des garanties d’assistance, dans les
cinq jours de sa survenance.
En cas de non-respect de ce délai, la MAIF ne peut opposer à l’assuré la déchéance pour dé- claration tardive qu’à la condition de démontrer le préjudice qui résulte pour elle de ce retard. En cas de fausse déclaration intentionnelle de la part du membre participant ou du bénéficiaire sur la date, les circonstances ou les consé- quences d’un événement garanti, celui-ci sera déchu de tout droit à l’indemnité.
Le membre participant ou le bénéficiaire doit également :
- fournir tous les éléments permettant la mise en cause de la responsabilité d’un tiers,
- transmettre sans délai toute communication relative à un événement garanti,
- se conformer aux instructions nécessaires à la conservation des intérêts de la MAIF.
En cas de manquement du membre participant ou du bénéficiaire à ces obligations, la MAIF est fondée à réclamer (ou à retenir sur les sommes dues) l’indemnité correspondant au préjudice ainsi causé.
Article 10 - Déclaration de risques Sanctions
Toute réticence ou fausse déclaration intention- nelle est sanctionnée par la nullité de l’adhésion ou contrat d’assurance collective d’assistance à domicile, conformément aux dispositions de l’article L 113-8 du Code des assurances. Les cotisations payées demeureront acquises à l’assureur qui aura droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts.
Article 11 - Demande d’intervention au titre de la garantie
La demande de prestation adressée par le membre participant ou le bénéficiaire à MGEN par téléphone ou tout autre moyen est transfé- rée après vérification des garanties à la MAIF. En dehors des heures d’ouverture du plateau téléphonique MGEN, un serveur vocal dirige les demandes d’assistance vers la MAIF qui pro- cède à la vérification de l’appartenance du sinis- tré au groupe assuré.
Le plateau téléphonique d’assistance MAIF est disponible 24 heures sur 24.
Après évaluation des besoins, telle que définie ci-après, la MAIF fait intervenir rapidement auprès de l’assuré le réseau de prestataires déterminés et procède directement au règle-
ment auprès de ces intervenants.
Les dépenses directement engagées par l’assuré, après accord préalable du plateau d’assistance, lui seront réglées sur présentation des justificatifs originaux.
Article 12 - évaluation des dommages La mise en œuvre des prestations est appréciée sur évaluation des besoins réalisée par le plateau d’assistance avec le membre participant ou le bénéficiaire lors de leur appel en fonction de l’aide rendue nécessaire par l’événement garanti.
Les dépenses engagées sans accord préalable du plateau d’assistance ne sont pas rembour- sées a posteriori.
Les prestations n’ont pas vocation à se substi- tuer aux solidarités naturelles de famille ou de voisinage, ou aux prestations dues par les orga- nismes sociaux ou les employeurs ou aux ga- ranties souscrites auprès d’assureurs.
Article 13 - Subrogation - Recours de la MAIF
Conformément aux dispositions légales en vigueur, la mutuelle qui a versé les indemnités est subrogée jusqu’à concurrence des sommes versées dans les droits et actions du membre participant ou du bénéficiaire contre les tiers qui, par leur fait, ont causé le dommage ayant donné lieu au paiement.
V - Dispositions diverses
Article 14 - Prescription
Toutes les actions dérivant du présent contrat sont prescrites, c’est-à-dire ne pouvant plus être exercées, au-delà de deux ans à compter de l’événement qui leur donne nais- sance (articles L 114-1 et L 114-2 du Code des assurances).
Article 15 - Autorité chargée du contrôle des assurances et des mutuelles
L’ACPR, 0 xxxxx xx Xxxxxxxx - XX 00000 - 00000 Xxxxx xxxxx 0 est chargée du contrôle de la MAIF.
Article 16 - Informatique et libertés MGEN réalise différents traitements de données à caractère personnel concernant le membre participant et ses ayants-droit
éventuels, en qualité de responsable de traitement. Le traitement de ces données à caractère personnel est nécessaire pour la passation, la gestion et l’exécution du contrat, pour organiser la vie institutionnelle relevant des statuts, ainsi que pour répondre à des prescriptions réglementaires. La non-fourniture des données a pour conséquence de ne pas permettre l’exécution des services attendus. Les données collectées sont conservées le temps nécessaire à l’exécution du contrat ou pour les durées prévues par la loi ou préconisées par la CNIL en matière d’assurance. Par sa signature, le membre participant garantit qu’il a pouvoir ou autorité pour agir au nom et pour le compte de ses ayants-droit pour ce qui concerne les données à caractère personnel fournies. Les données sont destinées aux personnels habilités de la mutuelle et peuvent, dans la limite des finalités ci-dessus, être transmises à des sous-traitants et partenaires contribuant à la réalisation de ces finalités.
Conformément aux dispositions du Règlement européen général sur la protection des données du 27 avril 2016 et de la Loi dite « Informatique et Libertés » modifiée du 6 janvier 1978, le membre participant dispose d’un droit d’accès, de recti- fication, de suppression, et de portabilité de ses données, ainsi que, pour des motifs légitimes, d’un droit d’opposition et de limitation du trai- tement des données le concernant. Il dispose également du droit de décider du sort de ses données après son décès. Sauf opposition de sa part, les données à caractère personnel du membre participant pourront être utilisées dans le cadre de profilage.
Toute demande d’exercice de ces droits peut être envoyée, accompagnée d’un jus- tificatif d’identité par courrier postal à l’adresse : MGEN - Gestion CNIL - CS 90899 34012 Xxxxxxxxxxx xxxxx 00.
Contact DPO : MGEN - Data Protection Officer 0 xxxxxx Xxx Xxxxxx - 00000 Xxxxx xxxxx 00. Les demandes peuvent également être faites sur le site de la MGEN à la page : xxxxx://xxx. xxxx.xx/xxx-xxxxxxx.
Le membre participant peut également intro- duire une réclamation auprès de la Commission nationale informatique et libertés (CNIL).
Le membre participant peut, à tout moment, s’inscrire en ligne sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique Bloctel, à l’adresse xxxxx://xxxxxxxxxxx.xxxxxxx.xx.
MGEN - Mutuelle générale de l’éducation nationale, mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirène sous le numéro Siren 775 685 399 - Siège social : 0 xxxxxx Xxx Xxxxxx - 00000 Xxxxx xxxxx 00. MAIF - société d’assurance mutuelle à cotisations variables - CS 90000 - 79038 Niort cedex 9.
Entreprise régie par le Code des assurances.
7142 EFF - 06/2019 - Réalisation : Studio de création MAIF
ensemble pour votre prévoyance