NOUVELLE GAMME SANTÉ GARANTIES AGMF-GPM PRIMUM

CONDITIONS GÉNÉRALES NOTICE D’INFORMATION

AGMF / GPM Santé AGMF / GPM Santé Madelin

A.FSW12.1 - A.FSMW12.1

Les présentes conditions générales-notice d’information s’appliquent tant aux adhésions aux contrats collectifs qu’aux adhésions individuelles souscrites auprès d’AGMF Prévoyance (N° 775 666 340).

NOUVELLE GAMME SANTÉ GARANTIES AGMF-GPM PRIMUM

CHAPITRE I – DISPOSITIONS GÉNÉRALES

Article 1 Objet du contrat

Le contrat a pour objet de rembourser aux assurés, dans les conditions précisées ci-après et selon les garanties concernées, une partie déterminée des frais médicaux, paramédicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux et d’hospitalisation qu’ils peuvent être amenés à engager et ce, en complément des remboursements d’un régime obligatoire d’assurance maladie obligatoire

Le présent contrat satisfait aux normes des contrats “responsables”, respectant les conditions prévues aux articles L.871- 1, R.871-1 et R.871-2 du Code de la Sécurité Sociale.

Il permet ainsi de bénéficier notamment de la déduction fiscale des cotisations prévue par la loi Madelin pour les professionnels non salariés.

En cas de besoin, les garanties et niveaux de remboursement du contrat seront automatiquement adaptés en fonction des évolutions législatives et réglementaires régissant cette catégorie de contrats.

Le contrat ne peut être souscrit que par des personnes affiliées à un régime de Sécurité Sociale français. Il est régi par le Code de la Mutualité.

La loi applicable au contrat est la loi française et les échanges relatifs au contrat se font dans cette langue.

Article 2 Définition

§ 2.1 - Définition des parties

Assureur : l’organisme visé au certificat d’adhésion (AGMF Prévoyance).

Contrat individuel

Souscripteur : la personne physique signataire du bulletin d’adhésion et acquittant les cotisations. Avant la souscription du contrat, la personne physique demandant à souscrire le contrat (postulant à l’assurance).

Contrat collectif

Le contrat collectif conclu pour recevoir les adhésions réalisées dans le cadre de la Loi Madelin est souscrit par l’ARPAG (Association pour la Retraite et la Prévoyance des Adhérents de l’AGMF), association régie par l’article L 141-7 du Code des Assurances, 00 Xx xx Xxxxxxxxxx 00000 Xxxxx Xxxxx 00.

Adhérent

La personne signataire de la demande d’adhésion au contrat collectif est l’adhérent audit contrat collectif et est débitrice des cotisations.

Assuré

La personne physique sur la tête de laquelle repose la garantie, âgée obligatoirement de moins de 65 ans à la souscription.

Cette limite d’âge ne s’applique pas aux adhérents ayant déjà un contrat frais de santé assuré par AGMF-Prévoyance.

Tout assuré doit :

_ soit relever, à titre personnel, d’un régime obligatoire d’assurance maladie français ;

_ soit avoir la qualité d’ayant-droit d’un assuré social.

Pour l’application de l’alinéa qui précède, il est entendu que tout assuré social peut faire bénéficier des prestations prévues au présent contrat les personnes ci-après :

_ son conjoint, non divorcé, non séparé de corps judiciairement ;

_ son concubin ou son partenaire lié par un pacte civil de solidarité (PACS), soit considéré comme ayant-droit au sens de l’article L.161-14 du Code de la Sécurité Sociale, soit produisant, selon le cas, une attestation sur l’honneur de concubinage stable et notoire ou une attestation, délivrée par le Greffier du Tribunal d’Instance, de l’inscription de la déclaration de PACS ;

_ ses enfants à charge au sens fiscal (articles 196 et 196B du Code Général des Impôts) ;

_ et plus généralement toute personne considérée par la Sécurité Sociale comme ayant-droit à charge et pouvant justifier de cette qualité.

Bénéficiaire : personne appelée à recueillir le bénéfice des prestations garanties par le contrat.

§ 2.2 - Qualité de membre participant

Le souscripteur, personne physique, ou l’adhérent au contrat souscrit par une personne morale acquiert et doit conserver la qualité de membre participant de la mutuelle affiliée à l’organisme assureur, selon les règles statutaires en vigueur.

Tous les assurés inscrits dans le contrat doivent avoir un niveau unique de couverture. Article 3 Risques exclus

Sauf dispositions expresses contraires des présentes conditions générales, sont exclues de la garantie toutes les prestations n’ayant pas préalablement fait l’objet d’une prise en charge par les régimes obligatoires.

Article 4 Obligations déclaratives

A la souscription du contrat individuel ou à l’adhésion au contrat collectif ou en cas de demande d’augmentation de garantie, l’assuré a l’obligation de répondre exactement aux questions administratives posées dans le bulletin d’adhésion ou dans la demande d’avenant, concernant notamment son rattachement au régime obligatoire et sa composition familiale.

Article 5 Formation du contrat ou de l’adhésion

§ 1 - Contrat individuel

Préalablement à la formation du contrat, l’organisme assureur met à disposition du postulant à l’assurance une fiche d’information sur le produit, les statuts de l’organisme assureur ainsi que les présentes conditions générales notice d’information décrivant précisément les droits et obligations réciproques des parties.

Le contrat est conclu après :

_ acceptation puis validation par voie numérique de l’adhésion par postulant à l’assurance (procédé du double-clic), la validation du contrat étant confirmée par le paiement de la première cotisation en ligne;

_ notification par l’organisme assureur de l’acceptation de la souscription, concrétisée par l’envoi du certificat d’adhésion par voie numérique .

§ 2 - Contrat collectif

L’adhésion au contrat collectif est subordonnée à :

_ la notification par l’organisme assureur de l’acceptation de l’adhésion concrétisée par l’envoi d’un certificat d’adhésion .

_ si le contrat est souscrit dans le cadre de la loi Madelin, la transmission par l’adhérent des attestations de sa caisse d’assurance vieillesse obligatoire et de sa caisse d’assurance maladie justifiant qu’il est à jour du paiement de ses cotisations aux régimes obligatoires ; ces documents sont également exigés lors de chaque renouvellement annuel du contrat.

§ 3 Prise d’effet des garanties et délai de rétractation

Les garanties prennent effet à la date indiquée sur le certificat d’adhésion, sous réserve de la notification de l’acceptation de l’adhésion par l’organisme assureur et du paiement de la première cotisation ou fraction convenue de celle-ci.

Dans le cadre de la réglementation sur la vente à distance, à compter de la date de conclusion du contrat (pour rappel, date du paiement de la première cotisation), le souscripteur ou l’adhérent dispose d’un délai de 14 jours calendaires révolus pour renoncer à son contrat ou à son adhésion.

Cette rétractation doit être effectuée obligatoirement par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. Les présentes conditions générales - notice d’information remises au postulant à l’assurance précisent les conditions d’exercice de la faculté de retractation (voir lettre-type page 10).

Ce délai expire le dernier jour à 24 heures, il n’est pas prorogé s’il expire un samedi, un dimanche ou un jour férié chômé.

Le contrat ou l’adhésion ne produit ses effets qu’à l’expiration de ce délai sauf si l’assuré demande expressément l’exécution du contrat ou de l’adhésion à une date antérieure dans la demande d’adhésion.

Si le contrat ou l’adhésion avait pris effet, les garanties cessent le lendemain à zéro heure de la date de l’envoi de la lettre de renonciation.

Si le souscripteur ou l’adhérent a souhaité que le contrat ou l’adhésion commence à être exécuté à la date prévue au certificat d’adhésion (et non à l’issus du délai de 14 jours), la renonciation entraîne :

- la restitution par le souscripteur ou l’adhérent à l’organisme assureur de l’intégralité des prestations payées,

- la restitution par l’organisme assureur au souscripteur ou à l’adhérent de l’intégralité des cotisations payées,

dans les meilleurs délais, et au plus tard dans le délai de 30 jours à compter du jour où l’organisme assureur a reçu la lettre de renonciation. Au-delà de ce délai, les sommes non restituées produisent de plein droit intérêt au taux légal.

Sont garanties, dès la date de prise d’effet du contrat ou de l’adhésion, les prestations afférentes à des soins prescrits et réalisés à compter de cette date.

§ 4 Modalités de paiement des cotisations

Le règlement s’effectue pour la première cotisation par carte bancaire (paiement en ligne) puis par prélèvement automatique ou par chèque.

Faute pour l’adhérent d’avoir réglé le montant de la première cotisation dans les 30 jours de la date de conclusion du contrat, l’acceptation de l’adhésion est caduque et l’assurance ou le contrat est de nul effet.

Article 6 Refus de la souscription ou de l’adhésion

Le refus de la souscription ou de l’adhésion est notifié par lettre.

Il entraîne, s’il y a lieu, le remboursement intégral de la cotisation versée.

La décision de l’organisme assureur est prise souverainement et n’est susceptible d’aucun recours.

Article 7 Information des adhérents dans le cadre des contrats collectifs

§ 1 - Lors de la demande d’adhésion au contrat

Conformément à l’article L.221-6 du Code de la Mutualité et à l’article 12 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, le groupement souscripteur remet à chaque adhérent, conjointement à la demande d’adhésion, une notice d’information établie par l’organisme assureur définissant les garanties prévues par le contrat collectif, leurs modalités d’application et les conditions d’exercice de la faculté de rétractation visée à l’article 5 § 3. Il remet également un exemplaire des statuts de l’organisme assureur.

§ 2 - Lors d’une modification du contrat

En cas de modification du contrat collectif, le groupement souscripteur s’engage à remettre à chaque adhérent, avant la date d’application prévue, une lettre, approuvée par l’organisme assureur spécifiant les aménagements intervenus et, le cas échéant, la nouvelle édition de la notice d’information visée au §1 ci-dessus. Cette notice vaut avenant au certificat d’adhésion.

Article 8 Durée, renouvellement et résiliation du contrat ou de l’adhésion

§ 1

Sauf stipulation contraire au certificat d’adhésion, le contrat ou l’adhésion est souscrit pour une durée expirant le 31 décembre de l’année de souscription. Il est renouvelable annuellement par tacite reconduction, sauf résiliation par le souscripteur ou l’adhérent opérée par lettre recommandée avec demande d’avis de réception, adressée avant le 30 novembre pour prendre effet au 31 décembre.

§ 2

L’organisme assureur procède à la résiliation du contrat ou de l’adhésion en cas de non-paiement des cotisations dans les conditions prévues à l’article 15.

§ 3

Le contrat individuel ou l’adhésion au contrat collectif est résilié de plein droit à son échéance en application de l’article 9

§2 ci-après, en cas de non-acceptation par le souscripteur ou l’adhérent des modifications des conditions générales et des tarifs présentés par l’organisme assureur lors du renouvellement annuel du contrat.

Il peut également, s’il y a lieu, être résilié par l’une ou l’autre des parties dans les cas et conditions prévus à l’article L.221-17 du Code de la Mutualité.

§ 4 - Effets de la résiliation

La résiliation du contrat met fin définitivement à l’assurance et prive de tout droit à prestation l’assuré pour les frais exposés postérieurement à la date de la résiliation. Aucun remboursement de cotisation ne peut intervenir pour les périodes antérieures à la résiliation.

§ 5 - Terme des garanties

Les garanties du présent contrat cessent :

_ en cas de non-acceptation par le groupement souscripteur des modifications des conditions générales et des tarifs présentés par l’organisme assureur lors du renouvellement annuel du contrat ;

_ en cas de démission de l’adhérent opérée par lettre recommandée avec demande d’avis de réception adressée à l’organisme assureur avant le 30 novembre pour prendre effet au 31 décembre.

_ en cas de non-paiement de la cotisation due par l’adhérent, après avis adressé par lettre recommandée par l’assureur conformément à l’article 15 ci-après ;

_ en cas de départ de l’adhérent du groupement souscripteur (contrat collectif ).

Article 9 Modification du contrat ou de la garantie

§ 1 - A la demande du souscripteur ou de l’adhérent

Le souscripteur ou l’adhérent peut demander un aménagement de son contrat, sous réserve d’en formuler la demande par lettre et de se conformer au choix des garanties ou des modules de renfort possibles.

Une demande d’augmentation de garantie (souscription de l’option HOSPITALISATION PLUS) est possible à tout moment

; elle est toutefois soumise aux mêmes conditions de limite d’âge et d’acceptation qu’une adhésion nouvelle.

Les règles de prise d’effet des garanties visées aux conditions générales des dites « garanties » sont applicables sur le complément.

La diminution de garantie (suppression de l’option) ne peut prendre effet qu’au 1er janvier de chaque année et pour la première fois au plus tôt au 1er janvier suivant le troisième anniversaire du contrat.

Un assuré changeant de régime obligatoire peut demander, à tout moment, une modification de son contrat. Dans ce cas, et s’il y a lieu, une fraction de la cotisation est remboursée ou une cotisation complémentaire est appelée.

§ 2 - A la demande de l’organisme assureur

Les modifications des conditions générales ou des tarifs de la garantie approuvées par l’Assemblée Générale de l’organisme assureur ou le Conseil d’Administration agissant dans le cadre de l’article L.114-11 du

Code de la Mutualité sont appliquées à la date du prochain renouvellement du contrat ou de l’adhésion.

Ces modifications sont notifiées au souscripteur ou à l’adhérent par l’envoi d’une notice adressée avant le 31 décembre, celle-ci valant avenant au certificat d’adhésion.

Les modifications apportées aux statuts et règlements par l’Assemblée Générale de l’organisme assureur sont également portées dans les mêmes conditions à la connaissance des adhérents (art L.221-5 du Code de la Mutualité).

Le paiement ou le non-paiement de la cotisation à l’échéance vaut, de plein droit, respectivement acceptation par le souscripteur ou l’adhérent des nouvelles dispositions ou résiliation du contrat à cette date.

Article 10 Nullité du contrat ou de l’adhésion

Indépendamment des causes ordinaires de nullité, la garantie accordée à l’assuré est nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de celui-ci portant notamment sur l’âge ou la profession, quand cette réticence ou cette fausse déclaration est de nature à affecter l’objet du risque ou d’en diminuer l’opinion par l’organisme assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé a été sans influence sur la réalisation du risque (article L.221-14, alinéa 1er du Code de la Mutualité).

Aucune prestation et aucun remboursement de cotisation ne peuvent intervenir. Le bénéficiaire est déchu de tout droit aux garanties.

Dans le cas où les faits délictueux ne sont constatés qu’après le versement des prestations, l’organisme assureur en poursuit le recouvrement.

Article 11 Prescription – Réclamation- Médiation

§ 1 Prescription

L’assuré, le souscripteur, l’adhérent ou le bénéficiaire sont tenus de se conformer aux délais de déclaration de sinistre prévus pour chacune des garanties.

Tous les droits et actions afférents aux présentes garanties se prescrivent par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance.

L’interruption de la prescription peut résulter de l’une des causes prévues à l’article L.221-12 du Code de la Mutualité (1).

Lorsque le bénéficiaire est mineur ou incapable majeur, le délai visé ci-dessus ne court qu’à compter du jour où l’intéressé atteint sa majorité ou recouvre sa capacité.

(1) Reproduction de l’article L 221-12 du Code de la Mutualité : “La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d’interruption de la prescription et par la désignation d’experts à la suite de la réalisation d’un risque. L’interruption de la prescription de l’action peut en outre résulter de l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par la mutuelle ou l’union au membre participant en ce qui concerne l’action en paiement des cotisations et par le membre participant, le bénéficiaire ou l’ayant droit à la mutuelle ou à l’union en ce qui concerne le règlement de l’indemnité”.

§ 2 Réclamation - Médiation

Toute information complémentaire ou réponse à une réclamation concernant l’application du contrat est fournie par la Département des Services Adhérents d’AGMF au siège social.

Si le souscripteur, l’adhérent ou le bénéficiaire est en désaccord avec la position retenue, il peut soumettre son litige à la Direction des Risques et de l’Actuariat - Service Médiation Interne d’AGMF, au siège social, qui formulera son avis.

Après épuisement des procédures internes de règlement amiable ci-dessus et pour autant qu’aucune action contentieuse n’ait été engagée, le Médiateur peut être saisi par une demande écrite et argumentée envoyée par lettre recommandée avec accusé de réception à l’adresse suivante : Monsieur le Médiateur d’AGMF Prévoyance 00, xxxxxxxxx xx Xxxxxxxxxx 00000 XXXXX XXXXX 00.

L’avis motivé du Médiateur, rendu en droit ou en équité, est notifié dans les trois mois de sa saisine. Cet avis ne lie pas les parties. Il est confidentiel, les parties s’interdisant d’en faire état devant les tribunaux.

§3

L’organisme assureur est soumis au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel (ACP) 00 xxx Xxxxxxxx 00 000 Xxxxx Xxxxx 00.

Article 12 Subrogation

L’organisme assureur est subrogé de plein droit à l’assuré victime d’un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu’elle soit partagée. Cette subrogation s’exerce

dans la limite des dépenses que l’organisme assureur a exposées, à due concurrence de la part d’indemnité mise à la charge du tiers qui répare l’atteinte à l’intégrité physique de la victime.

En est exclue la part d’indemnité de caractère personnel correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d’agrément.

De même, en cas d’accident suivi de mort, la part d’indemnité correspondant au préjudice moral des ayants-droit leur demeure acquise (article L.224-9 du Code de la Mutualité).

CHAPITRE II – PRESTATIONS GARANTIES

Article 13 Définition des prestations garanties au titre de l’assurance Complémentaire Santé

I - Dispositions générales

Sauf stipulations contraires prévues aux présentes conditions générales et/ou au certificat d’adhésion, l’organisme assureur verse des prestations visant à compléter les remboursements des régimes obligatoires français dans les domaines ci-après :

1/ Consultations, visites

2/ Pharmacie

3/ Hospitalisation médicale et chirurgicale

4/ Laboratoire, radiologie

5/ Soins et prothèses dentaires, appareillage

6/ Optique

7/ Actes des auxiliaires médicaux

En cas de modification du niveau des remboursements du régime obligatoire en cours d’année, l’organisme assureur se réserve le droit de conserver la base de remboursement qui était la sienne en valeur absolue avant ladite modification.

Le contrat est conforme aux dispositions de l’article R.871-2-II du Code de la Sécurité Sociale et à l’arrêté du 8 juin 2006 en ce qu’il inclut la prise en charge du ticket modérateur, (au sens de l’article L.322-2-I du Code de la Sécurité Sociale), d’au moins deux prestations de prévention. Pour ces garanties, AGMF prend en charge l’intégralité des prestations de prévention mentionnées à l’annexe 2 ci-après.

Les remboursements de l’organisme assureur ajoutés à ceux perçus par l’assuré ou ses bénéficiaires de la part du régime obligatoire ou/et de tout autre organisme complémentaire ne peuvent excéder le montant des dépenses engagées par l’assuré.

Cette limite est appliquée séparément pour chaque poste de frais, sans compensation entre les différents postes.

II - Garantie AGMF-GPM PRIMUM

A/ Étendue de la garantie :

Cette garantie prévoit la prise en charge des frais de santé dans les conditions définies au §B ci-dessous.

L’adhérent peut souscrire une option pour le poste hospitalisation (voir tableau des prestations en annexe 1). Les prestations de l’option se substituent à celles de la garantie AGMF-GPM Primum définie au B ci- dessous.

B/ Conditions de prise en charge des prestations Garantie AGMF-GPM Primum :

B1/ Le montant des prestations servies est de 100% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale (tarif de responsabilité Régime général ou RSI), dans la limite des débours réels, sous déduction faite des remboursements effectués par les régimes obligatoires et des participations à la charge de l’assuré (1).

Par dérogation, ce taux est de 150 % de la base de remboursement de la sécurité sociale (tarif de responsabilité Régime général ou RSI) , dans la limite des débours réels, sous déduction des remboursements effectués par les régimes obligatoires et des frais de participations à la charge de l’assuré (1), pour les actes techniques effectués, dans le cadre du parcours de soins coordonnés, par les spécialistes ayant opté pour le secteur optionnel en application de l’article R.871-2-I-4° du code de la sécurité sociale.

B2/ Cas particuliers de remboursement :

Tous les cas particuliers de remboursement détaillés ci-dessous s’entendent dans la limite des débours réels.

(1) Il s’agit de la participation forfaitaire prévue aux articles L.322-2 II et L.322-2 III du Code de la Sécurité Sociale* ainsi que des majorations de participation et dépassements d’honoraires prévues aux articles L.871-1**, L.162-26**et L.322-3 dernier alinéa*** du Code de la Sécurité Sociale qui demeurent à la charge de l’assuré.

Au 01/09/2012, cela concerne :

* la participation forfaitaire à la charge de l’assuré pour les actes et consultations d’un médecin et les actes de biologie médicale ainsi que les franchises annuelles sur les médicaments, actes des auxiliaires médicaux et frais de transport ;

** les majorations de participation et dépassements d’honoraires en cas d’absence de choix d’un médecin traitant, de consultation réalisée en dehors du médecin traitant ou en dehors de sa prescription (hors parcours de soins) ;

*** les affections de longue durée, en cas notamment de non-présentation du protocole de soins.

B2.1 - Hospitalisation médicale et chirurgicale :

-> Prise en charge du forfait journalier dès le 4ème jour d’hospitalisation.

-> Limitations de prise en charge du forfait journalier : la prise en charge est limitée à 90 jours par année civile et par assuré, pour les hospitalisations ou séjours en établissements ou unités de soins de suite et de réadaptation (y inclus les établissements de convalescence, de repos et les maisons de régime), établissements thermaux, établissements ou unités psychiatriques, de lutte contre les maladies mentales et contre l’alcoolisme.

Les hébergements en tout établissement de soins de longue durée (y compris les séjours en section de cure médicale) ne donnent pas lieu à indemnisation. Il s’agit des établissements hébergeant des personnes n’ayant pas leur autonomie de vie et dont l’état de santé nécessite une surveillance médicale et des soins constants ainsi que des traitements d’entretien.

B2.2 - Soins et prothèses dentaires - appareillage :

-> Soins dentaires et petit appareillage : 100% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale (tarif de responsabilité Régime général ou RSI), sous déduction des remboursements effectués par les régimes obligatoires et des participations à la charge de l’assuré (1).

-> Orthodontie :

- la première année d’adhésion 100% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale (tarif de responsabilité Régime général ou RSI), sous déduction des remboursements effectués par les régimes obligatoires

et des participations à la charge de l’assuré (1) dans la limite de 6 semestres par assuré pour l’ensemble

des traitements

- la deuxième année d’adhésion 130% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale (tarif de responsabilité Régime général ou RSI), sous déduction des remboursements effectués par les régimes obligatoires et des participations à la charge de l’assuré (1) dans la limite de 6 semestres par assuré pour l’ensemble des traitements

- à partir de la troisième année 160% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale (tarif de responsabilité Régime général ou RSI), sous déduction des remboursements effectués par les régimes obligatoires et des participations à la charge de l’assuré (1) dans la limite de 6 semestres par assuré pour l’ensemble des traitements

-> Prothèses dentaires acceptées par le régime obligatoire :

- la première année d’adhésion : 100% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale (tarif de responsabilité Régime général ou RSI), sous déduction des remboursements effectués par les régimes obligatoires et des participations à la charge de l’assuré (1)

- la deuxième année d’adhésion : 130% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale (tarif de responsabilité Régime général ou RSI), sous déduction des remboursements effectués par les régimes

obligatoires et des participations à la charge de l’assuré (1)

- à partir de la troisième année d’adhésion : 160% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale (tarif de responsabilité Régime général ou RSI), sous déduction des remboursements effectués par les régimes obligatoires et des participations à la charge de l’assuré (1)

-> Prothèses auditives : 100% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale (tarif de responsabilité Régime général ou RSI), sous déduction des remboursements effectués par les régimes obligatoires et des participations à la charge de l’assuré. (1).

B2.3 - Optique :

-> Verres, Montures et Lentilles cornéennes de correction prescrites médicalement et acceptées ou non par le régime obligatoire :

- la première année d’adhésion : forfait global pour les trois postes de 60 € par année civile et par assuré,

- la deuxième année d’adhésion : forfait global pour les trois postes de 80 € par année civile et par assuré,

- à partir de la troisième année d’adhésion : forfait global pour les trois postes de 100 € par année civile et par assuré.

Les demandes de remboursement sont prises en compte dans la limite de 2 paires de verres par année civile et par assuré.

Ces prestations s’ajoutent au remboursement de la Sécurité Sociale ou de votre régime obligatoire

NB : cette garantie ne comporte pas de prestation au titre de la chirurgie réfractive (traitement de la myopie au laser) non prise en charge par le régime obligatoire.

Au 01/09/2012, cela concerne :

*** les affections de longue durée, en cas notamment de non-présentation du protocole de soins.

C/ Conditions de prise en charge des prestations de l’option HOSPITALISATION PLUS:

Tous les cas particuliers de remboursement détaillés ci-dessous s’entendent dans la limite des débours réels.

-> Prise en charge du forfait journalier dès le 1er jour d’hospitalisation

-> Limitation de prise en charge du forfait journalier: la prise en charge est limitée à 90 jours par année civile et par assuré, pour les hospitalisations ou séjours en établissements ou unités de soins de suite et de réadaptation (y inclus les établissements de convalescence, de repos et les maisons de régime), établissements thermaux, établissements ou unités psychiatriques, de lutte contre les maladies mentales et contre l’alcoolisme.

-> Forfait supplémentaire en cas d’hospitalisation de 50 € par jour dans la limite de 30 jours par année civile et par assuré

Pour l’application de cette option, les hébergements en tout établissement de soins de longue durée (y compris les séjours en section de cure médicale) ne donnent pas lieu à indemnisation. Il s’agit des établissements hébergeant des personnes n’ayant pas leur autonomie de vie et dont l’état de santé nécessite une surveillance médicale et des soins constants ainsi que des traitements d’entretien.

CHAPITRE III – COTISATIONS

Article 14 Paiement de la cotisation et exonération

§ 1

La cotisation annuelle et, s’il y a lieu, les taxes y afférentes selon la réglementation en vigueur, sont payables d’avance aux dates d’échéance mentionnées sur l’appel de cotisation.

La première cotisation est calculée à compter de la date de prise d’effet des garanties et jusqu’au 31 décembre de l’année en cours.

§ 2

La cotisation annuelle peut donner lieu à la demande du souscripteur ou de l’adhérent et sous réserve d’opter pour le prélèvement automatique, à un paiement fractionné, semestriel, trimestriel ou mensuel.

§ 3

La cotisation peut être révisée lors du renouvellement annuel du contrat, compte tenu de l’âge atteint par l’assuré au regard des dispositions prévues par le tarif en vigueur ou, le cas échéant, suite à la modification du tarif portée à la connaissance du souscripteur ou de l’adhérent dans les conditions visées aux articles 7 §2 et 9 §2.

§ 4

Si le souscripteur ou l’adhérent assure tous ses enfants à charge au sens fiscal du terme, la cotisation pour le troisième enfant est réduite de moitié. Les enfants à partir du quatrième sont dispensés du paiement des cotisations.

Article 15 Non-paiement de la cotisation

A défaut de paiement d’une cotisation ou fraction de cotisation due dans les dix jours de son échéance, l’organisme assureur adresse au souscripteur ou à l’adhérent une lettre recommandée de mise en demeure, l’informant qu’à l’expiration d’un délai de 40 jours à dater de l’envoi de cette lettre, le défaut de paiement de la cotisation ou fraction de cotisation échue, ainsi que les cotisations venues éventuellement à échéance entre temps, entraîne de plein droit la résiliation du contrat ou de l’adhésion.

CHAPITRE IV – CONDITIONS D’ATTRIBUTION DES PRESTATIONS EN CAS DE SINISTRE

Article 16 Tiers payant

Sauf décision contraire de sa part dûment notifiée, le souscripteur ou l’adhérent peut bénéficier, tant pour lui-même que pour le cas échéant ses bénéficiaires inscrits dans l’assurance, des accords de tiers payant passés par l’organisme assureur avec les professionnels de santé concernés, sous réserve que les actes soient effectués dans le cadre du parcours de soins.

Il dispose à cet effet, sous réserve de la production des justificatifs nécessaires (attestation VITALE), d’une carte “tiers payant” lui permettant d’avoir accès à ce service.

En cas de radiation d’un bénéficiaire ou en cas de résiliation du contrat, le souscripteur ou l’adhérent s’engage à ne plus utiliser sa carte et à la restituer à l’organisme assureur. A défaut, le remboursement des sommes indûment réglées, du fait du non-respect de ces dispositions, serait poursuivi auprès du souscripteur ou de l’adhérent.

Article 17 Échanges de données informatiques avec les organismes de Sécurité Sociale

Sauf décision contraire de sa part dûment notifiée, le souscripteur ou l’adhérent peut bénéficier, tant pour lui-même que pour le cas échéant ses bénéficiaires inscrits dans l’assurance, des procédures de règlement direct des prestations complémentaires garanties sur la base des décomptes télétransmis par le régime obligatoire à l’organisme assureur.

Article 18 Déclaration de sinistre - pièces justificatives

1/ Les remboursements de l’organisme assureur sont effectués aux assurés à partir :

_ soit des originaux des décomptes de prestations en nature émanant des régimes obligatoires d’assurance maladie si les liaisons par télétransmission avec ces derniers ne sont pas opérationnelles ou si le souscripteur ou l’adhérent a notifié sa volonté de ne pas bénéficier de ce service ;

_ soit dans les autres cas, des images informatiques des décomptes télétransmises par les régimes obligatoires d’assurance maladie.

En outre, pour le remboursement des frais dentaires et d’optique ainsi que plus généralement pour les prestations non remboursées par le régime obligatoire et susceptibles d’être prises en charge au titre des présentes garanties, les originaux des factures acquittées, faisant état de façon détaillée des frais réellement engagés, doivent être produits.

L’organisme assureur se réserve le droit d’exiger la prescription du médecin ophtalmologiste pour le remboursement des verres.

2/ En cas d’hospitalisation dans un établissement, qu’il soit public ou privé, la demande de prestations n’est prise en compte au titre du tiers payant dans le cadre des accords existants, que pour autant que l’assuré a adressé à l’organisme assureur lors de son admission une “demande de prise en charge”.

La dispense d’avance de frais peut être accordée dans les conditions et limites prévues aux conventions passées par l’organisme assureur avec les établissements hospitaliers considérés.

Si cette hospitalisation se prolonge au-delà de vingt jours, l’assuré est tenu de faire parvenir à l’organisme assureur une attestation de prolongation de séjour sur laquelle doit être mentionné l’accord de la Sécurité Sociale.

Pour le versement du forfait de 50 € de l’option Hospi plus, l’assuré devra fournir un bulletin de situation confirmant l’hospitalisation ainsi qu’un justificatif des dépenses engagées comme une facture, qu’il souhaite de faire rembourser.

3/ Les prestations de l’organisme assureur sont réglées par virement sur le compte bancaire ou postal de l’adhérent ou du bénéficiaire ouvert en France. La production du RIB correspondant est requise.

EXERCICE DU DROIT DE RETRACTATION PRÉVU À L’ARTICLE 5 § 3 DES CONDITIONS GÉNÉRALES MODÈLE DE LETTRE-TYPE DE RENONCIATION AU CONTRAT

(A adresser par lettre recommandée avec accusé de réception au plus tard 14 jours à compter de la date d’effet à l’AGMF

-Prévoyance: 00, xxxxxxxxx xx Xxxxxxxxxx - 00000 Xxxxx Xxxxx 00).

Monsieur le Président,

Je soussigné(e), . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . domicilié(e) à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

vous prie de bien vouloir prendre note, qu’usant de la faculté qui m’est conférée par l’article 5§3 des conditions générales/notice d’information, je désire renoncer à l’adhésion n° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au contrat Complémentaire Santé enregistrée auprès de votre organisme.

Le cas échéant, préciser :

Ayant expressément demandé l’exécution de mon contrat à effet de la date prévue au certificat d’adhésion, je demande le remboursement des cotisations d’assurances déjà versées dans le délai de 14 jours prévu par la loi et m’engage à vous rembourser le montant des prestations perçues pendant ce même délai. »

Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(signature du souscripteur ou de l’adhérent)

Les garanties du présent contrat complémentaire santé sont assurées par AGMF - Prévoyance - Union de mutuelles soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité - 00 Xxxxxxxxx xx Xxxxxxxxxx - 00000 Xxxxx Xxxxx 00. N° 775 666 340.

ANNEXE 1 - TABLEAU DES PRESTATIONS 2012 – GARANTIE PRIMUM

PRESTATIONS

(En % de la base de remboursement du régime obligatoire (tarif de responsabilité), sous déduction des remboursements du régime

obligatoire et des participations à la charge de l’assuré**)

AGMF-GPM

PRIMUM

OPTION HOSPITALISATION PLUS

CONSULTATIONS - VISITES

-> Omnipraticiens

100 %

-> Spécialistes

-> Actes techniques effectués, dans le cadre du parcours de soins coordonnés, par les spécialistes ayant opté pour le secteur optionnel en application de l’article R.871-2-I-4° du code de la sécurité

sociale

150 %

PHARMACIE

(Médicaments remboursés par S.S.)

100 %

HOSPITALISATION MÉDICALE ET CHIRURGICALE

-> Actes chirurgicaux, d’anesthésistes et autres honoraires (radiologie, analyse, kiné…)

100 %

-> Actes techniques effectués, dans le cadre du parcours de soins coordonnés, par les spécialistes ayant opté pour le secteur optionnel en application

de l’article R.871-2-I-4° du code de la sécurité sociale.

150 %

-> Forfait journalier

(sauf hébergements en établissements de soins de longue durée y compris en section de cure médicale non pris en charge)

100% dès le 4ème jour d’hospitalisation Limitation de prise en charge du forfait journalier à 90 jours par année civile et par assuré pour les séjours dans certains établissements (1)

100 % dès le 1er jour d’hospitalisation Limitation de prise en charge du forfait journalier à 90 jours par année civile et par assuré pour les séjours dans certains établissements (1)

-> Garantie forfaitaire

(sauf hébergements en établissements de

soins de longue durée y compris en section de cure médicale non pris en charge)

Néant

Forfait de 50 € par jour dans la limite

de 30 jours par année civile et par assuré

LABORATOIRE

100 %

RADIOLOGIE

100 %

SOINS ET PROTHÈSES DENTAIRES APPAREILLAGE

-> Soins dentaires

100 %

-> Orthodontie

(dans la limite de 6 semestres par assuré pour l’ensemble des traitements)

1ère année : 100% 2ème année : 130 %

à partir de la 3ème année : 160 %

-> Prothèses dentaires acceptées par la S.S.

-> Petit appareillage

100 %

-> Prothèses auditives

100 %

OPTIQUE (sur facture)

-> Verres

(2 paires de verres maximum par année civile et par assuré)

1ère année : 60 € 2ème année : 80 €

à partir de la 3ème année : 100 €

Forfait global pour les trois postes par année civile et par assuré

Ces prestations s’ajoutent au

remboursement de la S.S. ou de votre régime obligatoire

-> Montures

-> Lentilles de correction prescrites médicalement

ACTES DES AUXILIAIRES MÉDICAUX _ Infirmières,

masseurs, pédicures, orthophonistes…

100 %

** Nos remboursements sont calculés sous déduction de la participation forfaitaire de 1 €, et des franchises annuelles sur les médicaments, actes des auxiliaires médicaux et frais de transport, des majorations de participation et dépassements d’honoraires appliqués en l’absence de choix d’un médecin traitant, de consultation réalisée en dehors du médecin traitant ou de sa prescription (hors parcours de soins), de non présentation du protocole de soins pour les affections de longue durée. Ces participations, franchises, majorations de participation et dépassements d’honoraires ne pouvant être pris en charge dans le cadre de contrats responsables restent à la charge de l’assuré.

(1) Il s’agit des établissements ou unités de soins de suite et de réadaptation (y inclus les établissements de convalescence, de repos et les maisons de régime), établissements thermaux, établissements ou unités psychiatriques, de lutte contre les maladies mentales et contre l’alcoolisme

ANNEXE II – LISTE DES PRESTATIONS DE PRÉVENTION PRÉVUES À L’ARTICLE R.871-2

DU CODE DE LA SÉCURITE SOCIALE ET PAR L’ARRÉTÉ DU 8 JUIN 2006 (JO 18/06/2006)

Cf article 14 de la présente notice

1/ Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8), sous réserve que l’acte soit effectué sur les premières et deuxième molaires permanentes, qu’il n’intervienne qu’une fois par dent et qu’il soit réalisé en cas de risques carieux et avant le quatorzième anniversaire.

2/ Un détartrage annuel complet sus- et sous-gingival, effectué en deux séances maximum (SC12).

3/ Bilan du langage oral et/ou bilan d’aptitudes à l’acquisition du langage écrit (AM024), à condition qu’il s’agisse d’un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de quatorze ans.

4/ Dépistage de l’hépatite B (code NABM 4713, 4714, 0323, 0351).

5/ Dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l’audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants :

a. Audiométrie tonale ou vocale (CDQP010)

b. Audiométrie tonale avec tympanométrie (CDQP015)

c. Audiométrie vocale dans le bruit (CDQP011)

d. Audiométrie tonale et vocale (CDQP012)

e. Audiométrie tonale et vocale avec tympanomètrie (CDQP002)

6/ L’acte d’ostéodensitomètrie remboursable par l’assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des conditions d’inscription de l’acte sur la liste mentionnée à l’article L.162-1-7, la prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de cinquante ans, une fois tous xxx xxx ans.

7/ Les vaccinations suivantes, seules ou combinés

a. Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges ;

b. Coqueluche : avant 14 ans ;

c. Hépatite B : avant 14 ans ;

d. BCG : avant 6 ans ;

e. Rubéole pour les adolescentes qui n’ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ;

f. Haemophilus influenzac B ;

g. Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de dix-huit mois

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NOUVELLE GAMME SANTÉ GARANTIES AGMF-GPM PRIMUM

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