Libre réponse 41 524 - 91973 Courtaboeuf Cedex

Si vous souhaitez vous affilier à la Complémentaire Retraite des Hospitaliers (CRH),

veuillez compléter ce document dans son intégralité et le retourner sans l’affranchir à l’adresse suivante :

Complémentaire Retraite des Hospitaliers

1

Votre affiliation

Je soussigné(e) (cocher la case correspondante) Madame Xxxxxxxx

Nom : ...............................................................................................................................................................................

Prénom : ...........................................................................................................................................................................

Nom de naissance : .............................................................................................................................................................................

Adresse personnelle : ........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

Tél. : ............................................................................. Portable : .................................................................................

demande à m’affilier à la Complémentaire Retraite des Hospitaliers. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance de la Notice d’Information de la CRH. Je certifie l’exactitude de mes déclarations.

Cadre réservé à ALLIANZ

Code n° : 811002/100

Certificat :

Né(e) le :

Commune de naissance :

........................................................................................................

Département de naissance :

Pays de naissance :..........................................................................

E-mail :...........................................................................................

....................................................................................................... Pays de la résidence fiscale : .........................................................

N° de sécurité sociale :

Clé

L’affilié à la CRH est mon (cochez la case correspondante) :

Conjoint

Concubin

Partenaire lié par un PACS

Justificatif à joindre selon la situation : photocopie du livret de famille, du certificat de concubinage notoire ou du pacte civil de solidarité.

Nom de l’affilié : ..........................................................................................................................................................................................................................................................

Prénom de l’affilié : .....................................................................................................................................................................................................................................................

Date de naissance :

N° de certificat d’affiliation à la Complémentaire Retraite des Hospitaliers :

2 Renseignements sur le conjoint, concubin ou partenaire lié par un PACS, déjà affilié à la CRH

Le règlement des cotisations s’effectue par prélèvement automatique sur compte bancaire.

Après enregistrement de votre affiliation, vous recevrez un document vous informant du montant des cotisations et des dates de prélèvement pour l’année en cours.

• Accompagner obligatoirement votre envoi d’un relevé d’identité bancaire.

• Après enregistrement, Allianz vous adressera deux exemplaires de mandat prélèvement SEPA.

Un des exemplaires doit être retourné signé à l’adresse indiquée sur le mandat. Le second est à conserver par vos soins.

Montant de la cotisation mensuelle (à choisir parmi les 15 montants possibles présentés ci-dessous) :

18,04 € - 21,09 € - 31,16 € - 41,94 € - 52,25 € - 62,56 € - 72,87 € - 83,18 € - 93,49 € - 103,65 € - 114,15 € - 124,65 € - 155,62 € - 181,44 € - 207,22 €

Montant de la cotisation mensuelle : , euros. Cette cotisation sera déductible du revenu net global imposable.

Périodicité du prélèvement mensuel (date de prélèvement le dernier jour ouvré de chaque mois) :

Date souhaitée de 1ère cotisation : mois année Rétroactivité possible (au plus tôt le 1er janvier de l’année en cours)

3 Règlement des cotisations* versées à Allianz

Réf : DCS INT 000 000 2001

* Règlement des versements volontaires programmés mensuels à Allianz

1/3

COMPLÉTEZ AUSSI LA PARTIE 4 (page suivante)

ET SIGNEZ LA PARTIE 6 DE CETTE DEMANDE INDIVIDUELLE D’AFFILIATION

En cas de décès de l’affilié avant mise en prestation de l’intégralité des droits, une prestation sera versée sous forme de capital aux bénéficiaires ci-après désignés. Lorsque le(s) bénéficiaire(s) est(sont) nommément désigné(s), la clause doit indiquer leurs noms, prénoms, date de naissance, lieu de naissance, nom de naissance et coordonnées. Ces informations, utilisées par l’assureur en cas de décès, sont nécessaires pour faciliter la recherche du(des) bénéficiaire(s). Désignation de plusieurs bénéficiaires : si les bénéficiaires sont désignés en rangs successifs, il convient d’indiquer «à défaut» entre chacun d’eux. Si les bénéficiaires sont désignés conjointement, il convient de préciser «par parts égales entres eux» ou le pourcentage du capital à répartir entre eux.

..................................................................................................................................................................................................................................................

et à défaut les héritiers de l’affilié.

À défaut de désignation, le(s) bénéficiaire(s) en cas de décès seront :

- le conjoint de l’affilié non séparé de corps

- à défaut la personne qui lui est liée par un pacte civil de solidarité (PACS) au jour du décès

- à défaut les enfants nés ou à naître de l’assuré, par parts égales entre eux, vivants ou représentés

- à défaut les héritiers de l’affilié.

Information sur la désignation du concubin : Il est rappelé que votre concubin ne fait pas partie des bénéficiaires désignés dans la clause type. La qualité de concubin étant difficile à établir, vous pouvez désigner nominativement votre concubin afin de faciliter le versement des capitaux décès. Il faudra alors veiller à faire évoluer votre clause bénéficiaire si votre situation change et que vous n’êtes plus en concubinage avec la personne désignée bénéficiaire.

4 Garantie en cas de décès

En vertu de l’article L.132-5-1 du Code des Assurances, vous disposez de la faculté de renoncer à votre affiliation pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date à laquelle vous avez été informé que votre affiliation est conclue. Cette date correspond à la date de signature de la demande individuelle d’affiliation. La renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à Allianz à l’adresse suivante : Allianz Vie - Centre de Solutions Clients Collectives Retraite - Centre de service Hospitaliers - TSA 21006 - 00000 Xxxxxxxxxx Xxxxx. Modèle de lettre de renonciation : “Messieurs, Je déclare renoncer à mon affiliation à la Complémentaire Retraite des Hospitaliers. Je demande le remboursement des cotisations versées (. €) dans un délai de 30 jours. Je vous rappelle ci-après mes coordonnées :

Nom, Prénom, N° code établissement ............. N° de certificat Je vous prie d’agréer, Messieurs, l’expression de mes sentiments distingués. Date et signature”.

À réception de la lettre recommandée par l’assureur, l’affiliation au contrat et toutes ses garanties prennent fin. La (les) cotisation(s) sera(ont) remboursée(s) dans les 30 jours calendaires révolus à compter de la réception de la lettre recommandée.

5 Informations complémentaires

...

Signature

Je reconnais avoir reçu et pris connaissance de la Notice d’Information de la CRH et de la mention sur la renonciation située au point 5.

Fait à ................................................................................................................................

Le.......................................................................................................................................

Nous recueillons vos données personnelles et les utilisons pour la gestion de cette affiliation et pour notre relation commerciale. Elles sont destinées prioritairement aux entreprises du Groupe Allianz mais aussi aux différents organismes et partenaires directement impliqués dans votre contrat. Ces destinataires se situent parfois en dehors de l’Union Européenne. Dans ce cas, nous concevons des garanties spécifiques pour assurer la protection complète de vos données.

Vos informations personnelles nous aident à mieux vous connaître, et ainsi à vous proposer des solutions et services qui vous correspondent. Nous les conservons tout au long de la vie de votre contrat. Une fois ce dernier fermé, elles sont conservées pendant le délai de prescription.

Vous gardez bien sûr tout loisir d’y accéder, de demander rectification, portabilité ou effacement et de vous opposer à leur utilisation Vous pouvez également prendre contact avec le Délégué à la Protection des Données Personnelles (DPO) pour toute information ou contestation (loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978). Pour cela, il vous suffit de nous écrire : - par mail à : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xx,- par courrier à l’adresse Allianz – Informatique et Libertés – Case courrier S1805 – 0 xxxxx Xxxxxxxx – XX 00000 – 00000 Xxxxx Xx Xxxxxxx Xxxxx. Vous pouvez également vous adresser à la CNIL.

Allianz Vie - Société anonyme au capital de 643 054 425 euros - Entreprise régie par le Code des Assurances. Siège Social : 1 cours Michelet - CS 30051 - 00000 Xxxxx La Défense cedex.340 234 962 R.C.S Nanterre. Autorité chargée du contrôle de Allianz : Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), 0 Xxxxx xx Xxxxxxxx, XX 00000 - 00000 Xxxxx Xxxxx 00.

C.G.O.S - Comité de Gestion des OEuvres Sociales des Etablissements Hospitaliers Publics, association loi 1901 (déclarée sous le numéro 60/1.030 à la préfecture de Paris).

Signature de l’affilié(e) :

6

2/3

N’OUBLIEZ PAS DE RENSEIGNER LA PARTIE «VOS CADEAUX DE BIENVENUE» en page 3

CHOISISSEZ LES AFFILIATION

POUR VOUS SOUHAITER LA BIENVENUE

Je m’affilie et je choisis mes affiliation pour moi et pour mon conjoint

(coffret(s) et / ou abonnement(s))

Parmi les 17 cases ci-dessous, cochez 2 cases au choix.

UN COFFRET CADEAU WONDERBOX COCHEZ LE COFFRET CHOISI :

coffret cadeau « Bulle de bien-être »

(8000 massages & soins pour 1 à 2 personnes dans toute la France)

coffret cadeau « Bistrots et saveurs »

(1100 repas pour 2 personnes dans toute la France)

coffret cadeau « Moments en duo »

(3300 activités pour 2 personnes dans toute la France : dégustation gourmande, soins bien-être, activités de loisirs...)

Offre valable au 1er janvier 2020 susceptible d’évoluer dans le temps. Abonnement (France métropolitaine, hors DOM - TOM) mis en place sous 4 à 6 semaines, après validation de votre affiliation. En cas de modification des conditions de diffusion imposée par un éditeur, un autre magazine vous serait proposé en remplacement. Coffret cadeau Wonderbox livré sous 4 à 6 semaines après votre affiliation. Photos non contractuelles.

UN ABONNEMENT À L’UN DE CES MAGAZINES COCHEZ LE MAGAZINE CHOISI :

60 millions de consommateurs

+ Spécial Impôts (1 an - 12 numéros) Closer (6 mois - 26 numéros)

Cosmopolitan (1 an - 11 numéros) Détente Jardin (1 an - 6 numéros) Elle Décoration (1 an - 10 numéros)

France Football (6 mois - 26 numéros) GQ + Suppléments (1 an - 13 numéros) Marmiton (1 an - 6 numéros)

Cadeau conjoint web 0120

Maxi Cuisine (1 an - 8 numéros)

Mickey Junior / 3-6 ans (1 an - 12 numéros) Modes & Travaux (1 an - 12 numéros)

Santé Magazine (1 an - 12 numéros) Sciences & Avenir (1 an - 11 numéros) Super Picsou Géant (1 an - 12 numéros)

IMPÉRATIF : Remplir également la partie ci-dessous pour recevoir votre cadeau

Madame

Monsieur

Date

Nom .............................................................................................................................................................................................................................

Prénom.........................................................................................................................................................................................................................

Adresse personnelle ....................................................................................................................................................................................................

Code postal ........................................................ Ville ..............................................................................................................................................

Téléphone (obligatoire)

3-K

Adresse mail (obligatoire) .............................................................................................................................................................................................

Conformément à la loi N°78-17 modifiée du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations recueillies ne seront utilisées et ne feront l’objet de communications extérieures que pour les seules nécessités de la gestion et pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification que vous pouvez exercer auprès du C.G.O.S 000, xxx xx Xxxxxxx - 00000 Xxxxx xxxxx 00

(les 2 cadeaux seront envoyés à la même adresse)

3/3

JE RETOURNE CE BULLETIN CADEAU AVEC MA DEMANDE INDIVIDUELLE D’AFFILIATION

Document Metadata

Table of Contents

Libre réponse 41 524 - 91973 Courtaboeuf Cedex

Document Metadata