Contract
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(art. L6211-1 et suivants du code du travail) (Lire ATTENTIVEMENT la notice Cerfa avant de remplir ce document) | N° 10103*11 | ||||||||||
Mode contractuel de l’apprentissage | |||||||||||
L’EMPLOYEUR employeur privé employeur « public »* | |||||||||||
Nom et prénom ou dénomination : | N°SIRET de l’établissement d’exécution du contrat : | ||||||||||
Adresse de l’établissement d’exécution du contrat | Type d’employeur : | ||||||||||
N° : Voie : | Employeur spécifique : | ||||||||||
Complément : | Code activité de l’entreprise (NAF) : | ||||||||||
Code postal : Commune : | Effectif total salariés de l’entreprise : | ||||||||||
Téléphone : Courriel : @ | Code IDCC de la convention collective applicable : | ||||||||||
*Pour les employeurs du secteur public, adhésion de l’apprenti au régime spécifique d’assurance chômage : | |||||||||||
L’APPRENTI(E) | |||||||||||
Nom de naissance de l’apprenti(e) : Nom d’usage : Le premier prénom de l’apprenti(e) selon l’état civil : | |||||||||||
NIR de l’apprenti(e) : Adresse de l’apprenti(e) : N° Voie : Complément : Code postal : Commune : Téléphone : Courriel : @ | Date de naissance : Sexe : M F Département de naissance : Commune de naissance : Nationalité : Régime social : Déclare être inscrit sur la liste des sportifs de haut niveau : oui non Déclare bénéficier de la reconnaissance travailleur handicapé : oui non Situation avant ce contrat : Dernier diplôme ou titre préparé : Dernière classe / année suivie : Intitulé précis du dernier diplôme ou titre préparé : Diplôme ou titre le plus élevé obtenu : Déclare avoir un projet de création ou de reprise d’entreprise : oui non | ||||||||||
Représentant légal (à renseigner si l’apprenti est mineur non émancipé) Nom de naissance et prénom : Adresse du représentant légal : N° Voie : Complément : Code postal : Commune : Courriel : @ | |||||||||||
LE MAÎTRE D’APPRENTISSAGE | |||||||||||
Maître d’apprentissage n°1 | Maître d’apprentissage n°2 | ||||||||||
Nom de naissance : Prénom : Date de naissance : Courriel : @ Emploi occupé : | Nom de naissance : Prénom : Date de naissance : Courriel : @ Emploi occupé : | ||||||||||
Diplôme ou titre le plus élevé obtenu : Niveau de diplôme ou titre le plus élevé obtenu : | Diplôme ou titre le plus élevé obtenu : Niveau de diplôme ou titre le plus élevé obtenu : | ||||||
L’employeur atteste sur l’honneur que le maître d’apprentissage répond à l’ensemble des critères d’éligibilité à cette fonction. | |||||||
LE CONTRAT | |||||||
Type de contrat ou d’avenant : | Type de dérogation : à renseigner si une dérogation existe pour ce contrat | ||||||
Numéro du contrat précédent ou du contrat sur lequel porte l’avenant : | |||||||
Date de conclusion : (Date de signatures du présent contrat) | Date de début d’exécution du contrat : | Date de début de formation pratique chez l’employeur : | |||||
Si avenant, date d’effet : Date de fin du contrat ou de la période d’apprentissage : | Durée hebdomadaire du travail : heures minutes | ||||||
Travail sur machines dangereuses ou exposition à des risques particuliers : oui non | |||||||
Rémunération | * Indiquer SMIC ou SMC (salaire minimum conventionnel) | ||||||
1re année, du au : % du * ; du au : % du * | |||||||
2ème année, du au : % du * ; du au : % du * | |||||||
3ème année, du au : % du * ; du au : % du * | |||||||
4èmeannée, du au : % du * ; du au : % du * | |||||||
Salaire brut mensuel à l’embauche : , € | Caisse de retraite complémentaire : | ||||||
Avantages en nature, le cas échéant : Nourriture : , € / repas Logement : , € / mois Autre : | |||||||
LA FORMATION | |||||||
CFA d’entreprise : oui non Dénomination du CFA responsable : N° UAI du CFA : N° SIRET CFA : | Diplôme ou titre visé par l’apprenti : Intitulé précis : Code du diplôme : Code RNCP : | ||||||
Adresse du CFA responsable : N° Voie : Complément : Code postal : Commune : Si le CFA responsable est le lieu de formation principal cochez la case ci-contre Visa du CFA (cachet et signature du directeur) : | Organisation de la formation en CFA : Date de début de formation en CFA : Date prévue de fin des épreuves ou examens : Durée de la formation : heures Lieu principal de réalisation de la formation si différent du CFA responsable : Dénomination du lieu de formation principal : N° UAI : N° SIRET : Adresse du lieu de formation principal : N° Voie : Complément : Code postal : Commune : | ||||||
L’employeur atteste disposer de l’ensemble des pièces justificatives nécessaires au dépôt du contrat Fait à : Signature du représentant légal | |||||||
Signature de l’employeur | Signature de l’apprenti(e) | de l’apprenti(e) mineur(e) | |||||
CADRE RÉSERVÉ À L’ORGANISME EN CHARGE DU DÉPÔT DU CONTRAT | |||||||
Nom de l’organisme : Date de réception du dossier complet : N° de dépôt : | N° SIRET de l’organisme : Date de la décision : Numéro d’avenant : | ||||||
Pour remplir le contrat et pour plus d’informations sur le traitement des données reportez-vous à la notice FA 14 | |||||||