PROPOSITION DE CONTRAT(S) DE L’ENTREPRISE
PROPOSITION DE CONTRAT(S) DE L’ENTREPRISE
Contrat(s) collectif(s) frais de santé
des entreprises relevant de la Convention Collective Nationale de la Promotion immobilière (IDCC1512)
L’ENTREPRISE
Raison sociale .............................................................................................................................. ........................
N° SIRET ......................................................................... Code NAF ou APE ...........................................................
Adresse de correspondance (si différente de celle mentionnée sur la pièce légale) .............................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal ............................. Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Relève du régime de Sécurité sociale suivant ...................................................................... ❑ Général ❑ Alsace Moselle
Contact au sein de l’entreprise (si différent du représentant de l’entreprise)
Nom .............................................................................. Prénom .........................................................................
Fonction .........................................................................
Adresse mail................................................................ .........................................................................................
CATÉGORIE DE PERSONNEL À ASSURER
L’employeur doit être en mesure de justifier que la catégorie choisie, permet de couvrir tous les salariés que leur activité professionnelle place dans une situation identique au regard des garanties concernées. Nom de naissance.
Cocher la case correspondante : Effectif Âge moyen | ||
Ensemble du personnel | ||
Personnel relevant des articles 4 de la CCN du 14 mars 1947 (cadre) | ||
Personnel relevant des articles 4 et 4 bis de la CCN du 14 mars 1947 (cadre) | ||
Personnel relevant des articles 4, 0 xxx xx xxxxxxx 00 xx x’xxxxxx I de la CCN du 14 mars 1947 (cadre) | ||
Personnel ne relevant pas des articles 4 et 0 xxx xx xx XXX xx 00 xxxx 0000 (xxx-xxxxx) | ||
Personnel ne relevant pas de la CCN du 14 mars 1947 (non-cadre) | ||
Indiquer le nombre d’anciens salariés bénéficiaires de la portabilité (art. L 911-8 du Code de la sécurité sociale) ........ ........... .....
Document à retourner à l’adresse suivante :
Malakoff Humanis Affiliations 00000 Xxxxxxxxxx xxxxx
MALAKOFF HUMANIS PRÉVOYANCE
Institution de prévoyance régie par le livre IX du Code de la sécurité sociale Siège : 00 xxx Xxxxxxxx - 00000 Xxxxx - N°SIREN 775 691 181
En application de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un droit de demander l’accès, la rectification ou l’effacement de vos données, et de décider du sort de celles-ci, post-mortem. Vous disposez également d’un droit de vous opposer au traitement pour motifs légitimes, de limiter le traitement dont vous faites l’objet et d’un droit à la portabilité des données personnelles dans les limites fixées par la loi. Vous disposez enfin de la possibilité de vous opposer, à tout moment et sans frais, à la prospection commerciale, y compris lorsque celle-ci est réalisée de manière ciblée. Ces droits peuvent être exercés, en justifiant de votre identité, par email à xxx@xxxxxxxxxxxxxxx.xxx ou par courrier à Malakoff Humanis, Pôle Informatique et Libertés, 00 xxx Xxxxxxxx 00000 Xxxxx Xxxxx 0. Pour plus d’informations, consulter notre politique de protection des données à caractère personnel accessible sur notre site internet.
LE(S) CONTRAT(S) CHOISI(S)
L’entreprise demande à souscrire au(x) contrat(s) mentionné(s) ci-après.
Indiquer la date d’effet souhaitée............................................................................................................................
A - Contrat complémentaire de base obligatoire responsable
Ce contrat est régi par les conditions générales N° 5302/2 .............................................................................................
Le détail des prestations prévues au contrat est indiqué au tableau des garanties joint à la présente proposition. L’entreprise verse à l’assureur la totalité des cotisations mentionnées dans le tableau ci-dessous.
TAUX DE COTISATION CONTRACTUEL | ||
Structures de cotisation | Cotisations du Régime général | Cotisations du Régime Alsace Moselle |
Famille / conjoint Par famille .... .... ...... ..... ..... ...... ..... ..... ..... ..... ...... .. Par conjoint non à charge au sens du contrat | 3,25 % PMSS 1,81 % PMSS | 2,14 % PMSS 1,20 % PMSS |
TAUX DE COTISATION DU 01/01/2020 AU 31/12/2020 | ||
Structures de cotisation | Cotisations du Régime général | Cotisations du Régime Alsace Moselle |
Famille / conjoint Par famille .... .... ...... ..... ..... ...... ..... ..... ..... ..... ...... .. Par conjoint non à charge au sens du contrat | 2,28 % PMSS 1,27 % PMSS | 1,50 % PMSS 0,84 % PMSS |
B - Contrat surcomplémentaire obligatoire responsable
Pour permettre à vos salariés d’améliorer leurs garanties, vous pouvez souscrire au contrat surcomplémentaire obligatoire (cochez la case)
Ce contrat est régi par les conditions générales N° 5304/2.............................................................................................
Le détail des prestations prévues au contrat est indiqué au tableau des garanties joint à la présente proposition. L’entreprise verse à l’assureur la totalité des cotisations mentionnées dans le tableau ci-dessous.
La structure de cotisations est identique à celle retenue au titre du contrat complémentaire obligatoire et les bénéficiaires sont nécessairement les mêmes que ceux effectivement couverts au contrat complémentaire obligatoire.
Structures de cotisation | Cotisations du Régime général et du Régime Alsace Moselle |
Surcomplémentaire | |
Famille / conjoint Par famille .... .... ...... ..... ..... ...... ..... ..... ..... ..... ...... .. Par conjoint non à charge au sens du contrat | 0,84 % PMSS 0,76 % PMSS |
C - Contrat surcomplémentaire facultatif responsable
Pour permettre à vos salariés et à leurs bénéficiaires d’améliorer leurs garanties, vous pouvez souscrire au contrat surcomplémentaire facultatif (cochez la case)
Ce contrat est régi par les conditions générales N° 10901/1.............................................................................................
La formule ou l’option retenue parmi celle(s) proposée(s), sera identique à celle du contrat complémentaire obligatoire à destination des salariés.
MH-12763_2003
Le détail des prestations prévues au contrat est indiqué au tableau des garanties joint à la présente proposition. Les cotisations sont prélevées directement sur le compte bancaire du salarié.
Structures de cotisation | Cotisations du Régime général Cotisations du Régime Alsace Moselle | |
Surcomplémentaire Surcomplémentaire | ||
Adulte / enfant Par adulte .... .... ...... ..... ..... ..... ...... ..... ..... ..... ...... .. Par enfant | 0,42 % PMSS 0,15 % PMSS | 0,42 % PMSS 0,15 % PMSS |
DÉCLARATION DE L’ENTREPRISE ET CONDITIONS D’ACCEPTATION
L’entreprise déclare (cochez toutes les cases) :
❑ relever de la Convention Collective Nationale de la Promotion immobilière (IDCC1512) ;
❑ avoir été informée de l’intérêt de souscrire au(x) contrat(s) sélectionné(s) ci-dessus pour le(s)quel(s) un exemplaire du document d’information sur le produit d’assurance (IPID) lui a été remis ;
❑ avoir pris connaissance et signé la Fiche d’information et de conseil communiquée ;
❑ certifier exactes et sincères les informations mentionnées sur la présente proposition de contrat(s) ;
❑ avoir reçu et accepté les conditions générales du(des) contrat(s) au(x)quel(s) elle demande à souscrire ainsi que la(les) notice(s) d’information correspondante(s). Conformément aux dispositions de l’article L.932-6 du Code de la sécurité sociale, l’employeur, en sa qualité de souscripteur du(des) contrat(s), est tenu de remettre la(les) notice(s) d’information à chaque assuré.
❑ être informée que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle, omission ou déclaration inexacte, entraîne les sanctions prévues aux articles L.932-7, L.932-16 et L.932-17 du Code de la sécurité sociale ;
❑ s’être conformée aux dispositions du Code de la sécurité sociale relatives à la mise en place ou à la modification d’un contrat collectif de frais de santé à adhésion obligatoire (article L.911-1 du Code de la sécurité sociale).
L’entreprise,
mentionnée en première page du présent document et représentée par ............................................................................
qualité du signataire .............................................................................................................................. .................
adresse mail du signataire (si différente de l’adresse mail de contact).................................................................................
demande à souscrire au(x) contrat(s) susmentionné(s).
L’acceptation par l’organisme assureur des conditions contractuelles est formalisée par l’envoi des conditions particulières, qui associées aux conditions générales forment le contrat d’assurance. Les conditions particulières précisent la date d’effet, les garanties souscrites, la catégorie de personnel assurée et les taux de cotisations.
Signature du salarié
Fait à .............................................................................
Le .................................................................................
Le(s) contrat(s) mentionné(s) ci-dessus vous est (sont) proposé(s) par l’Association de Moyens Assurance de Personnes (AMAP) association régie par la loi du 1er juillet 1901, SIREN n° 840599930, N° ORIAS 19000811, xxx.xxxxx.xx, dont le siège est sis 00 xxx Xxxxxxxx - 00000 Xxxxx, agissant en qualité de mandataire d’assurance de Malakoff Humanis Prévoyance, organisme d’assurance du groupe Malakoff Humanis. L’AMAP est soumise à une obligation contractuelle de travailler exclusivement avec les organismes d’assurance de Malakoff Humanis dont le nom peut vous être communiqué sur simple demande. Les conseillers de l’AMAP chargés de présenter les opérations d’assurance sont rémunérés sous la forme d’une rémunération fixe complétée le cas échéant de rémunérations variables. En cas de réclamation vous pouvez adresser une demande écrite à Malakoff Humanis - Service de Réclamation Entreprises – 00000 Xxxxxxxxxx Xxxxx ou par e-mail : reclamation-entreprise- xxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxx.xxx. Vous pouvez vous adresser au médiateur de la Protection sociale (Centre Technique des Institutions de Prévoyance - CTIP), à l’adresse suivante : M. le Médiateur de la Protection sociale (CTIP) 00, xxx Xxxxxxxxxx, 00000 Xxxxx ou par voie électronique :
xxxxx://xxxx.xxxx.xx/xxxxxxxxx-xx-xx-xxxxxxxxxx-xxxxxxx-xxxx/. Vous avez également la possibilité de vous adresser à l’ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) 4 place de Budapest - CS 92459 - 75436 Xxxxx xxxxx 00.
LES PIÈCES JUSTIFICATIVES À JOINDRE
La réception des pièces suivantes est indispensable à la souscription du(des) contrat(s) au(x)quel(s) vous avez demandé à adhérer :
❑ une pièce légale de moins de 3 mois (ex : k-bis, récépissé dépôt légal, extrait d’immatriculation au RCS, etc.) ;
❑ un justificatif habilitant le signataire de la présente proposition de contrat(s), à s’engager au nom de la personne morale men- tionnée en première page, au titre d’une délégation de pouvoir.
Nous vous remercions de joindre à la présente, les bulletins individuels d’affiliation des membres de l’effectif assurable appelés à bénéficier du contrat, dûment complétés et signés par ces derniers.
LES SPÉCIFICITÉS DE VOTRE CONTRAT
Tableau des garanties
Les remboursements interviennent en complément du remboursement de la Sécurité sociale française, dès lors qu'elle intervient.
FRAIS COUVERT à | compter du 01/01/2020 | BASE conventionnelle Dans tous les cas, les prestations sont versées dans la limite des frais réellement engagés et de : | BASE conventionnelle + Surcomplémentaire 1 Dans tous les cas, les prestations sont versées dans la limite des frais réellement engagés et de : |
HOSPITALISATION (1) en établissement conventionné ou non (2)/ | |||
Frais de séjour en hospitalisation médicale ou chirurgicale En établissement conventionné En établissement non conventionné (2) | 100 % DE limité à 150 % BR 80 % DE limité à 150 % BR | 100 % DE limité à 350% BR 80 % DE limité à 150% BR | |
Honoraires dont actes de chirurgie et actes d'anesthésie | |||
Praticien adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée * | 100 % DE limité à 150 % BR | 100 % DE limité à 350% BR | |
Praticien non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* conventionné | 100 % DE limité à 100 % BR + TM | 100 % DE limité à 100% BR + TM | |
Praticien non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* et non conventionné (2) | 80 % DE limité à 100 % BR + TM | 80 % DE limité à 100% BR + TM | |
Forfait journalier hospitalier(3) Non remboursé par la Sécurité sociale | 100 % DE sans limitation de durée | 100 % DE sans limitation de durée | |
Participation forfaitaire Non remboursé par la Sécurité sociale | 100 % DE | 100 % DE | |
Chambre particulière (4) Non remboursé par la Sécurité sociale | Par nuitée Par journée (hospitalisation en ambulatoire) | 2 % du PMSS 2 % du PMSS | 4 % PMSS 2 % PMSS |
Lit d'accompagnant (4) Non remboursé par la Sécurité sociale | Bénéficiaire dont lâge est < à 12 ans - par nuitée | 1 % du PMSS | 2 % PMSS |
Forfait maternité ou adoption plénière (enfant de moins de 10 ans) Par enfant | 20 % du PMSS | 20 % PMSS | |
DENTAIRE auprès d'un professionnel | |||
Soins et prothèses 100 % Santé ** À compter du 01/01/20 pour les couronnes et bridges et dès le 01/02/21 pour les autres prothèses du panier dentaire | sans reste à payer (12) | sans reste à payer (12) | |
Soins Soins conservateurs, endodontie, prophylaxie bucco-dentaire, parodontologie Inlay-onlay Parodontologie non remboursée par la Sécurité sociale - par an et par bénéficiaire | 100 BR 100 BR 5 % PMSS | 100 % BR 310 % BR 5 % PMSS | |
Prothèses autres que 100 % Santé Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale Inlay-core Couronnes fixes non remboursées par la Sécurité sociale (sur la base d'une prothèse de type couronne) | 360 % BR 150 % BR | 480 % BR 380 % BR 480 % BRR | |
Implantologie Fausse racine et pilier et pilier implantaire non remboursée par la Sécurité sociale - 3 implants par an et par bénéficiaire | 30 % PMSS | 40 % PMSS | |
Orthodontie Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale par semestre de traitement et par bénéficiaire Orthodontie non remboursée par la Sécurité sociale par semestre de traitement et par bénéficiaire | 225 % BR | 300 % BR 300 % BRR | |
OPTIQUE - ÉQUIPEMENT (1 monture + 2 verres) Pour tous les cas de renouvellements, y compris anticipés, se référer aux Conditions générales | ||
Équipement 100 % Santé** (classe A) | sans reste à payer (13) | sans reste à payer (13) |
Équipement autre que 100 % Santé** (classe B) Les remboursments s'entendent y compris la Sécurité sociale | Remboursement selon la grille optique | Remboursement selon la grille optique |
Lentilles Lentilles prescrites remboursées par la Sécurité sociale - par an et par bénéficiare (10) Lentilles prescrites, y compris jetables, non remboursées par la Sécurité sociale - par an et par bénéficiare (10) | 6 % PMSS 7 % PMSS | 8 % PMSS 10 % PMSS |
Chirurgie optique réfractive Par œil, par an et par bénéficiaire | 15 % PMSS | 25 % PMSS |
AIDE AUDITIVE OU ÉQUIPEMENT par oreille | ||
Jusqu'au 31/12/2020 : | ||
Appareil auditif remboursée par la Sécurité sociale - par an et par bénéficiaire dont l'âge est ≤ à 20 ans ou atteint de cécité **** | 2 800 € | 4 200 € |
Appareil auditif remboursée par la Sécurité sociale - par an et par bénéficiaire dont l'âge est > à 20 ans | 700 € | 1 050 € |
À compter du 01/01/2021 : Équipement 100 % Santé (classe I ***) Renouvellement par appareil tous les 4 ans | sans reste à payer (13) | sans reste à payer (13) |
Équipement autre 100 % Santé | ||
(classe II ***) | ||
Limité à 1700 € TTC par aide auditive (hors accessoires) y compris le remboursement de la Sécurité sociale | ||
Bénéficiaire dont l'âge est ≤ à 20 ans ou atteint de cécité **** | 1 700 € | 1 700 € |
Bénéficiaire dont l'âge est > à 20 ans | 800 € | 1 200 € |
SOINS COURANTS auprès d'un professionnel conventionné ou non | ||
Honoraires médicaux Consultation / visite / consultation en ligne chez un généraliste Adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* Non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* | 110 % BR 90 % BR | 200 % BR 100 % BR + TM |
chez un spécialiste Adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* Non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* | 150 % BR 100 % BR + TM | 300 % BR 100 % BR + TM |
Actes techniques médicaux Adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* Non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* | 100 % BR 80 % BR | 150 % BR 100 % BR + TM |
Actes d'imagerie médicale Adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* Non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* | 100 % BR 80 % BR | 150 % BR 100 % BR + TM |
Honoraires paramédicaux | 100 % BR | 100 % BR |
Analyses et examens de laboratoir e | 100 % BR | 100 % BR |
Matériel médical Appareillage et prothèses médicales (dont orthopédiques), hors aides auditives et optique | 200 % BR | 300 % BR |
Frais de transport sanitaire Ambulance, taxi conventionné - hors SMUR (11) | TM | TM |
Cures thermales remboursées par la Sécurité sociale - par an et par bénéficiaire | 10 % PMSS | 20 % PMSS |
SOINS COURANTS auprès d'un professionnel conventionné ou non | ||
Médicaments Médicaments remboursés à 65 % Médicaments remboursés à 30 % Médicaments remboursés à 15 % Médicaments prescrits hors vaccins, non remboursés par la Sécurité sociale (sur facture détaillée) - par an et par bénéficiaire | TM TM TM | TM TM TM 3 % PMSS |
Médecine additionnelle et de prévention | 30 € 30 € 100 € 5 % PMSS 50 € | 50 € 30 € 100 € 5 % PMSS 50 € |
Non remboursée par la Sécurité sociale | ||
Acupuncteur, chiropracteur, ostéopathe, psychologue - | ||
par consultation et par bénéficiaire dans la limite de 4 séances par an | ||
Consultation prescrite par un médecin chez un diététicien, pour un enfant de moins | ||
de 12 ans | ||
Sevrage tabagique non remboursé par la Sécurité sociale prescrit par un médecin - | ||
par an et par bénéficiaire | ||
Vaccins non remboursés par la Sécurité sociale prescrits sur ordonnance | ||
par un médecin - par an et par bénéficiaire | ||
Examen de dépistage de l'ostéoroporose entre 45 et 59 ans - par an et par | ||
bénéficiaire | ||
Actes de prévention du contrat responsable | TM | TM |
BR = Base de Remboursement de la Sécurité sociale. BR - SS = Base de remboursement retenue par la Sécurité sociale moins le remboursement de la Sécurité sociale. DE = Dépense Effective : montant total des dépenses engagées déduction faite du remboursement de la Sécurité sociale. TM = Ticket Modérateur : différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’un euro ou d’une franchise). RO = Régime obligatoire (Sécurité sociale). RC = Régime complémentaire. PMSS = Plafond mensuel de la Sécurité sociale (à titre indicatif au 01/01/2019 : 3377 €). BRR = Base de Rembourse Reconstituée de la Sécurité sociale.
* Dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisées OPTAM ou OPTAM-CO (en Chirurgie et Obstétrique) : en adhérant à ces options, les professionnels de santé s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires dans des conditions établies par la convention. Pour savoir si un médecin a adhéré à l’OPTAM ou à l’OPTAM-CO, le site xxxxxxxxxxxxx.xxxxx.xx est à la disposition de tous.
** Tels que définis règlementairement : dispositif 100 % Santé par lequel les assurés couverts par un contrat de complémentaire santé responsable peuvent bénéficier de certaines prestations d’optique, d’aides auditives et de prothèses dentaires définies règlementairement et intégralement remboursées par l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé, donc sans frais restant à leur charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximum fixés.
*** Voir la liste règlementaire des options de la liste A et de la liste B dans les Conditions générales.
**** La cécité se définit par une acuité visuelle inférieure à 1/20e après correction.
***** Y compris le remboursement de la Sécurité sociale.
(1) En médecine, chirurgie, obstétrique, psychiatrie, hors chirurgie esthétique.
(2) En établissement non conventionné, la prise charge est limitée au ticket modérateur.
(3) Hors établissements médico-sociaux (Maison d'Accueil Spécialisé, maison de retraite, EHPAD), tels que définis à l’Article L.312-1 du Code de l'action sociale et des familles.
(4) Hors établissements non conventionnés. La prise en charge est limitée à 90 jours par an pour les séjours en psychiatrie.
La chambre de jour correspond à une chambre pour une chirurgie et/ou anesthésie ambulatoire avec admission et sortie le même jour.
(10) Les prestations "remboursées" et "non remboursées" ne sont pas cumulatives. Le forfait est versé pour l'une ou l'autre des prestations.
(11) SMUR : Service médical d'urgence régional. Organisation régionale mettant à la disposition du SAMU une ambulance médicalisée permettant d'assurer les premiers soins et le transport d'un malade dans un service hospitalier.
(12) Dans la limite des frais réellement engagés et des honoraires limites de facturation définies aux Conditions générales.
(13) Dans la limite des frais réellement engagés et des prix limites de vente définis aux Conditions générales.
GRILLES OPTIQUE
Régime BASE conventionnelle | ||||
Remboursement enfant < 18 ans y compris le remboursement de la Sécurité sociale | Remboursement adulte y compris le remboursement de la Sécurité sociale | |||
Monture | 100,00 € | 100,00 € | ||
Verre | Avec/Sans Cylindre | Type de verre | Montant en € par verre | |
UNIFOCAL | Sphérique | sphère de - 6 à + 6 | 97,00 € | 145,00 € |
sphère < à -6 ou > à + 6 | 161,50 € | 193,50 € | ||
Sphéro- cylindrique | sphère de - 6 à 0 et cylindre ≤ + 4 | 113,00 € | 160,00 € | |
sphère > 0 et (Sphère + cylindre) ≤ + 6 | 113,00 € | 160,00 € | ||
sphère > 0 et (Sphère + cylindre) > + 6 | 113,00 € | 161,00 € | ||
sphère < - 6 et cylindre ≥ + 0,25 | 145,00 € | 215,00 € | ||
sphère de - 6 à 0 et cylindre > + 4 | 113,00 € | 161,00 € | ||
PROGRESSIF ET MULTIFOCAL | Sphérique | sphère de - 4 à + 4 | 161,00 € | 194,00 € |
sphère < à -4 ou > à + 4 | 194,00 € | 226,00 € | ||
Sphéro- cylindrique | sphère de - 8 à 0 et cylindre ≤ + 4 | 161,00 € | 242,00 € | |
sphère > 0 et (Sphère + cylindre) ≤ + 8 | 161,00 € | 242,00 € | ||
sphère de - 8 à 0 et cylindre > + 4 | 194,00 € | 242,00 € | ||
sphère > 0 et (Sphère + cylindre) > + 8 | 194,00 € | 242,00 € | ||
sphère < - 8 et cylindre ≥ + 0,25 | 194,00 € | 242,00 € | ||
Régime BASE conventionnelle + Surcomplémentaire 1 | ||||
Remboursement enfant < 18 ans y compris le remboursement de la Sécurité sociale | Remboursement adulte y compris le remboursement de la Sécurité sociale | |||
Monture | 100,00 € | 100,00 € | ||
Verre | Avec/Sans Cylindre | Type de verre | Montant en € par verre | |
UNIFOCAL | Sphérique | sphère de - 6 à + 6 | 160,00 € | 160,00 € |
sphère < à -6 ou > à + 6 | 300,00 € | 300,00 € | ||
Sphéro- cylindrique | sphère de - 6 à 0 et cylindre ≤ + 4 | 160,00 € | 160,00 € | |
sphère > 0 et (Sphère + cylindre) ≤ + 6 | 160,00 € | 160,00 € | ||
sphère > 0 et (Sphère + cylindre) > + 6 | 300,00 € | 300,00 € | ||
sphère < - 6 et cylindre ≥ + 0,25 | 300,00 € | 300,00 € | ||
sphère de - 6 à 0 et cylindre > + 4 | 300,00 € | 300,00 € | ||
PROGRESSIF ET MULTIFOCAL | Sphérique | sphère de - 4 à + 4 | 300,00 € | 300,00 € |
sphère < à -4 ou > à + 4 | 300,00 € | 350,00 € | ||
Sphéro- cylindrique | sphère de - 8 à 0 et cylindre ≤ + 4 | 300,00 € | 300,00 € | |
sphère > 0 et (Sphère + cylindre) ≤ + 8 | 300,00 € | 300,00 € | ||
sphère de - 8 à 0 et cylindre > + 4 | 300,00 € | 350,00 € | ||
sphère > 0 et (Sphère + cylindre) > + 8 | 300,00 € | 350,00 € | ||
sphère < - 8 et cylindre ≥ + 0,25 | 300,00 € | 350,00 € | ||
MH-12763_2003