Contract
Le présent document constitue la notice d’information prévue à l’article L. 221-6 du Code de la Mutualité, du contrat collectif « Accord de Branche de la Production Agricole du Puy de Dôme » souscrit par votre entreprise, Le Soucripteur, auprès de Mutualia Territoires Solidaires, ci-après appelée La Mutuelle ou Mutualia.
Elle définit les garanties prévues par ce contrat, leurs modalités d’entrée en vigueur, les formalités à accomplir en cas de réalisation du risque et précise notamment le contenu des clauses édictant des nullités, des déchéances ou des exclusions ou limitations de garanties, ainsi que les délais de prescription.
Votre entreprise est tenue de vous remettre cette notice, ainsi que les statuts et, le cas échéant, le règlement intérieur de la Mutuelle.
En cas de modification de la présente notice, votre entreprise est également tenu de vous informer en vous remettant l’additif établi à cet effet par La Mutuelle.
I. LE BENEFICE DE LA GARANTIE FRAIS DE SANTE 1
X. Xxxx est l’objet du contrat souscrit par votre employeur ? 1
B. Qui peut bénéficier de la garantie frais de santé ? 1
C. Quelles sont les modalités d’affiliation ? 3
D. Que faire en cas de modification de votre situation ? 3
II. PRISE D’EFFET, SUSPENSION, MAINTIEN ET TERME DES GARANTIES 4
A. Quand les garanties prennent-elles effet ? 4
B. Quand les garanties sont-elles suspendues ? 4
C. Quand les garanties sont-elles maintenues ? 5
D. Quand les garanties prennent-elles fin ? 8
III. VOS GARANTIES ET PRESTATIONS 9
A. Dispositif Contrat responsable 9
C. Remboursements: comment faire ? 11
I. Médiation des litiges de la consommation 16
K. Loi Informatique et Libertés 17
C. Annexe C : Conditions d’utilisation, limitation et exclusions de garanties 23
Le contrat collectif « Accord de branche de la Production Agricole du Puy de Dôme » souscrit par votre entreprise a pour objet de compléter le remboursement des frais de santé effectué par un régime obligatoire d’assurance maladie, en répondant aux exigences du panier de soins dit
« minimal » prévu par l’Accord national interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013, transposé par la loi du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi notamment à l’article L. 911-7 du code de la sécurité sociale et précisé par le décret n° 2014-1025 du 8 septembre 2014 dit « décret ANI » et, à ce titre, au nouveau cahier des charges des contrats responsables, édicté aux articles L.871-1 et R. 871- 1 et suivant du Code de la sécurité sociale tels qu’issus des modifications introduites par l’article 56 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 et le décret n°2014-1374 du 18 novembre 2014.
Ainsi, le contrat collectif « Accord de branche de la Production Agricole du Puy de Dôme » qu’a souscrit votre entreprise est à la fois « solidaire et responsable », « ANI compatible » et en conformité avec l’accord frais de santé de votre convention collective institué au niveau départemental. Il est régi par le Code de la Mutualité.
Les garanties « frais de santé » du régime obligatoire du Contrat collectif « Accord de branche de la Production Agricole du Puy de Dôme » souscrit par votre employeur vous sont accordées, sans délai de carence, sous réserve de répondre aux conditions cumulatives suivantes :
être affilié au régime général, à la Mutualité Sociale Agricole, au régime local Alsace-Moselle de la Sécurité sociale ou un autre régime obligatoire ;
appartenir à la catégorie de salariés relevant de la Convention collective nationale de retraite du 24 mars 1971 (non affiliés à l’AGIRC) ayant au moins trois mois d’ancienneté continue dans l’entreprise ou l’exploitation agricole et relevant du champ d’application du présent accord.
Ainsi affilié au contrat, vous acquérez la qualité d’ « Adhérent » ou de « Membre Participant » de La Mutuelle.
L’ensemble des salariés présents à la date de prise d’effet du Contrat souscrit par votre employeur, ainsi que ceux embauchés postérieurement sont affiliés, de manière obligatoire, sous réserve des cas de dispenses applicables.
Peuvent être bénéficiaires des mêmes garanties, sous réserve de l’accomplissement des formalités d’affiliation et du paiement des cotisations correspondantes, vos ayants droit tels que définis à l’annexe A de la présente notice.
Des dispenses d’affiliation applicables sont prévues par la réglementation. Les salariés souhaitant en bénéficier doivent présenter leur demande par écrit à l’employeur.
Ont la possibilité de solliciter une dispense afin de ne pas adhérer au présent régime, les salariés se trouvant dans l’un des cas ci-dessous :
- les salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission d’une durée au moins égale à 12 mois, à condition de le justifier
par écrit en produisant tous documents attestant d’une couverture individuelle souscrite pour le même type de garantie ;
- les salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission d’une durée inférieure à 12 mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;
- les salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion au système de garanties les conduirait à s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute à condition de la justifier par écrit en produisant tous documents attestant d’une couverture individuelle souscrite pour le même type de garanties ;
- les salariés bénéficiaires de l’aide à l’acquisition d’une Complémentaire santé visée à l’article L.863-1 du Code de la Sécurité sociale ou de la CMU-C. La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;
- les salariés couverts par une assurance individuelle au moment de la mise en place du dispositif ou de l’embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut alors jouer que jusqu’à échéance du contrat individuel,
- les salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu’ayants droit, d’une couverture collective relevant de l’un des dispositifs de garantie frais de santé conforme à un de ceux visés ci-après (cf. arrêté du 26 mars 2012 modifié) :
▪ Dispositif de protection sociale complémentaire (y compris étranger) présentant un caractère collectif et obligatoire (ainsi la dispense d’adhésion ne peut jouer, pour un salarié ayant droit au titre de la couverture dont bénéficie son conjoint salarié dans une autre entreprise, que si ce dispositif prévoit la couverture des ayants droit à titre obligatoire.)
▪ Régime local d’Alsace Moselle ;
▪ Régime complémentaire relevant de la caisse d’assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG) ;
▪ Mutuelles des fonctions publiques dans le cadre des décrets n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 et n° 2011-1474 du 8 novembre 2011 ;
▪ Contrats d’assurance de groupe dits « Madelin » ;
▪ Régime spécial de sécurité sociale des gens de la mer (ENIM)
▪ Caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la SNCF (CPRSNCF)
- les salariés en contrat à durée déterminée ou en contrat de mission dont la durée de la couverture collective et obligatoire dont ils bénéficient est inférieure à 3 mois et disposant par ailleurs d'une couverture santé respectant les règles du contrat responsable.
S’ils ne justifient plus des conditions de dispenses, les bénéficiaires concernés sont alors affiliés obligatoirement au contrat.
Votre adhésion sur le socle obligatoire se fera de manière automatique si vous êtes en CDI ou en CDD de plus de 3 mois avec une date de fin de contrat de travail connue. Dans le cas où vous êtes en CDD de moins de 3 mois, vous devrez remplir un bulletin individuel d'affiliation afin de bénéficier de la garantie socle obligatoire.
Vous devrez néanmoins compléter un Bulletin Individuel d’Affiliation si vous souhaitez souscrire une garantie optionnelle et/ou affilier vos ayants-droit. Il devra être adressé à la Mutuelle, visé par votre employeur, en y joignant toutes les pièces justificatives.
En effet, outre le Bulletin Individuel d’Affiliation, pour bénéficier des prestations, vous devez fournir, notamment en fonction de votre situation personnelle, les différentes pièces utiles, ainsi qu’un relevé d’identité bancaire et une photocopie de l’attestation de la carte d’assuré social des personnes à assurer datant de moins de six mois.
Dès la remise de ces documents, votre Mutuelle vous enverra votre carte d’adhérent sur laquelle figureront les bénéficiaires inscrits. Cette carte vous permettra de bénéficier du tiers payant pour vous et le cas échéant, vos ayants droit affiliés.
En tout état de cause, toute modification de votre situation personnelle ou familiale doit être notifiée dans un délai d’un mois à La Mutuelle.
Vous pouvez également envoyer un e-mail via l’espace adhérent sur xxx.xxxxxxxx.xx ou contacter le service relation adhérent au 04 76 45 22 45.
En cas de déménagement ou de changement de caisse de Régime Obligatoire (CPAM, MSA,…), vous devez en informer votre Mutuelle. Vous devez aussi en informer votre caisse qui vous transmettra une nouvelle attestation.
Veillez également à mettre à jour votre Carte Vitale grâce à l’une des bornes disponibles mises à disposition par votre Caisse de Régime Obligatoire ou encore dans les pharmacies.
Le service + Mutualia
Mutualia met à votre disposition un espace personnel en ligne, pour consulter vos remboursements et effectuer toutes vos demandes de type administratif.
Vous y trouverez aussi votre notice, les dernières informations sur votre mutuelle ainsi qu’un programme de parrainage.
Pour les adhérents, sous réserve du respect des modalités d’affiliation, les garanties entrent en vigueur :
à la date de prise d’effet du contrat collectif si vous faites partie des salariés présents à l’effectif du souscripteur et appartenant aux bénéficiaires définis aux conditions particulières du contrat et que les modalités d’affiliation ont bien été effectuées pour votre compte ;
si vous êtes embauché après la date de prise d’effet du présent contrat, à la date à laquelle vous faites partie des bénéficiaires définis aux conditions particulières du contrat et que les modalités d’affiliation ont bien été effectuées pour votre compte ;
à la date à laquelle vous cessez de justifier de la situation qui autorisait une dispense.
L’affiliation de vos éventuels ayants droits s’effectue dans les conditions prévues par l’annexe A de la présente notice d’information.
En tout état de cause, seuls les frais de santé dont la date de soins est postérieure à la date d’effet du contrat et au plus tôt à la date de l’affiliation du bénéficiaire peuvent donner lieu à prise en charge à hauteur des garanties souscrites.
Affiliation à titre facultatif aux garanties optionnelles L’adhésion prend effet :
A la date d’affiliation au socle de Base lorsque la demande d’adhésion aux garanties optionnelles est concomitante.
Au 1er jour du mois suivant la date de réception de la demande d’adhésion ou à une date ultérieure fixée sur celui-ci au 1er jour d’un mois dans les autres cas.
L’adhésion du salarié aux garanties optionnelles entraîne, de manière indissociable, le rattachement de ses ayants droits bénéficiant du socle de base.
L’adhésion est annuelle et se renouvelle par tacite reconduction au 1er janvier de chaque année.
Les soins survenus pendant la période de suspension des garanties ne donnent lieu à aucune prise en charge au titre du présent contrat. Seuls les soins prescrits antérieurement à la date de début de la suspension sont remboursés pendant la période de suspension.
Cas particuliers :
L’adhésion des salariés - y compris s’il y a lieu l’adhésion de leurs ayants droit - à la couverture frais de santé est maintenue obligatoirement pendant les trois premiers mois de la suspension du contrat sans versement de cotisation pour un des cas de congés prévus par les dispositions légales ne donnant pas lieu à maintien en toute ou partie de salaire par l’employeur, notamment pour l’un des congés suivants :
Le congé sans solde, Le congé sabbatique,
Le congé parental d’éducation à plein temps, Le congé pour création d’entreprise,
Le congé de solidarité internationale, Le congé de solidarité familiale,
Le congé de formation,
Le congé d’enseignement ou de recherche.
Après cette période, les dits salariés peuvent, pendant la période de suspension restant à courir, demander à l’organisme assureur dont ils relèvent à titre individuel à continuer de bénéficier de la garantie complémentaire santé sous réserve qu’ils s’acquittent seuls de l’intégralité de la cotisation au titre du contrat collectif concerné, sans pouvoir prétendre à une participation de l’employeur.
Les garanties sont maintenues sans versement de cotisation pour tout mois complet civil d’absence au profit des salariés - y compris s’il y a lieu l’adhésion de leurs ayants droit - dont le contrat de travail est suspendu pendant la période au titre de laquelle ils bénéficient soit d’un maintien de salaire total ou partiel, soit d’indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l’employeur ou pour son compte par l’intermédiaire d’un tiers. Si l’absence est inférieure à un mois, la cotisation forfaitaire pour la garantie complémentaire frais de santé est due intégralement.
Les anciens salariés bénéficient du maintien à titre gratuit de garanties en cas de cessation de leur contrat de travail, non consécutive à une faute lourde, ouvrant droit à prise en charge par le régime d'assurance chômage
Le bénéfice du maintien de la garantie est subordonné à la condition que les droits à remboursement complémentaires aient été ouverts avant la date de cessation du contrat de travail.
Il est applicable dans les mêmes conditions aux ayants droit de l’ancien salarié qui bénéficient effectivement de la garantie à la date de la cessation du contrat de travail.
Les anciens salariés éligibles au dispositif de portabilité et, le cas échéant, leurs ayants droit bénéficient des garanties du présent contrat dans les mêmes conditions que les salariés actifs du souscripteur. En cas de modification ou de révision des garanties des salariés en activité, les garanties des anciens salariés et, le cas échéant, de leurs ayants droit, bénéficiant du dispositif de portabilité seront modifiées ou révisées dans les mêmes conditions.
Prise d’effet et durée
Le maintien de la garantie est applicable à compter de la date de cessation du contrat de travail et pendant une durée égale à la période d'indemnisation du chômage, dans la limite de la durée du dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu'ils sont consécutifs chez le même employeur.
Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, sans pouvoir excéder douze mois.
Cessation
Le maintien de garantie cesse :
à l’issue de la durée mentionnée au point « Prise d’effet et durée » ci-dessus en cas de résiliation pour quelque motif que ce soit du présent contrat
lorsque l’ancien salarié ne remplit plus les conditions fixées à l’article L. 911-8 du Code de la sécurité sociale.
Obligation d’information du souscripteur A l’égard de l’ancien salarié
Le souscripteur signale le maintien des garanties dans le certificat de travail des anciens salariés.
Le souscripteur s’engage aussi à remettre à l’ancien salarié, l’exemplaire du bulletin « Spécial Portabilité » que La Mutuelle lui a fourni après avoir rempli la partie le concernant, au plus tard 5 jours après la rupture du contrat de travail.
En cas de modification de leurs droits et obligations intervenues postérieurement à la cessation de leur contrat de travail, le souscripteur s’engage à remettre aux anciens salariés la notice d’information fournie par la Mutuelle relative à ces modifications. La preuve de la remise de cette notice incombe au souscripteur.
Le souscripteur informe également les anciens salariés de la résiliation du présent contrat en indiquant les conséquences que cela peut avoir sur leur maintien de garanties.
A l’égard de la Mutuelle
En application de l’article L. 911-8 du Code de la sécurité sociale, le souscripteur informe la mutuelle dans un délai de 5 jours de la cessation du contrat de travail des anciens salariés bénéficiaires de ce dispositif de portabilité.
Obligation d’information à la charge de l’ancien salarié
En application de l’article L. 911-8 du Code de la Sécurité Sociale, l’ancien salarié justifie
auprès de la Mutuelle, à l’ouverture et au cours de la période de maintien des garanties, qu’il remplit les conditions pour bénéficier du dispositif de portabilité.
Ainsi, l’ancien salarié envoie à la Mutuelle le bulletin « Portabilité » que le souscripteur lui a remis, dûment rempli et accompagné de l’ensemble des pièces demandées.
Par la suite, l’ancien salarié devra produire mensuellement à la Mutuelle un justificatif de sa prise en charge par le régime de l’assurance chômage. Ce justificatif peut également être demandé à tout moment par la Mutuelle.
A défaut de production de ce justificatif, l’ancien salarié ne pourra bénéficier du règlement des prestations.
En outre, l’ancien salarié informe la Mutuelle de toute modification concernant :
la fin de sa prise en charge par l’assurance chômage sa reprise d’activité professionnelle
ses coordonnées
sa situation familiale ou celle de ses ayants droit.
Peuvent, dans les cas visés ci-après, demander un maintien de garantie auprès de la mutuelle sans condition de période probatoire, ni d’examen ou de questionnaire médicaux :
- Les anciens salariés, bénéficiaires d’une rente d’incapacité ou d’invalidité, d’une pension de retraite ou, s’ils sont privés d’emploi, d’un revenu de remplacement, sans condition de durée, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans xxx xxx mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail ou, le cas échéant, dans xxx xxx mois suivant l’expiration de la période durant laquelle ils bénéficient à titre temporaire du maintien de ces garanties au titre de la portabilité prévue par l’article L.911-8 du code de la Sécurité sociale.
La Mutuelle adresse la proposition de maintien de la couverture à ces anciens salariés au plus tard dans le délai de deux mois à compter de la date de la cessation du contrat de travail ou de la fin de la période de maintien de garanties à titre temporaire.
A cette fin, le souscripteur informe la mutuelle dans un délai de 5 jours de la cessation du contrat de travail des anciens salariés bénéficiaires de ce dispositif de maintien de garantie. Dans ce même délai, le souscripteur remet également à l’ancien salarié, l’exemplaire du bulletin « Loi Evin » que la Mutuelle lui a fourni après avoir rempli la partie le concernant.
L’ancien salarié envoie ainsi à la Mutuelle le bulletin « Loi Evin » que le souscripteur lui a remis, dûment rempli et accompagné de l’ensemble des pièces demandées dans ce cas.
- Les ayants droit garantis du chef de l’assuré décédé, pendant une durée minimale de douze mois à compter du décès, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans xxx xxx mois suivant le décès.
Le souscripteur en informe La Mutuelle dans un délai de 5 jours, qui adresse la proposition de maintien de couverture à ces personnes dans le délai de deux mois à compter du décès.
Les cotisations concernant les personnes susvisées adhérant dans le cadre de ce dispositif peuvent être supérieures à celles des salariés en activité. Lorsque l’adhésion au contrat de maintien de garantie dans ce cadre intervient, la majoration à la date d’effet ne peut, depuis le 1er juillet 2017 :
- La 1ère année : être supérieure aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs.
- La 2ème année : être supérieure de plus de 25% aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs.
- La 3ème année : être supérieure de plus de 50% aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs.
La nouvelle couverture prend effet, au plus tard, au lendemain de la demande.
En cas de résiliation ou de non renouvellement du contrat d’assurance, La Mutuelle peut maintenir la couverture frais de santé à votre profit, sans condition de période probatoire ni d’examen ou de questionnaire médicaux, sous réserve que vous en fassiez la demande avant la fin du délai de préavis. Les modalités et les conditions tarifaires applicables sont celles de la gamme individuelle en vigueur à la résiliation du contrat.
Les garanties du Socle de Base cessent :
à la date de la résiliation du présent contrat par Le Souscripteur ou La Mutuelle quel qu’en soit le motif
à la date de rupture de votre contrat de travail, quel qu’en soit le motif, sous réserve, le cas échéant, des stipulations relatives au maintien de garanties prévues par la présente notice d’information
à la date où vous ne remplissez plus les conditions requises pour adhérer au contrat
à la date de suspension de votre contrat de travail, sous réserve, le cas échéant, des stipulations relatives au maintien de garanties prévues par la présente notice d’information.
La cessation des garanties, quelle qu’en soit la cause, entraîne à sa date d’effet, la perte immédiate de vos droits aux prestations et ceux de vos ayants-droit éventuels.
Par ailleurs, la perte de la qualité d’ayant droit, entraine, pour ce dernier, la perte de la garantie à compter de cette date (voir annexe A).
Quand l’adhésion à la garantie optionnelle prend-elle fin ?
L’adhésion du Membre Participant et, le cas échéant, de ses ayants droit, à la garantie optionnelle est indissociable au Socle de Base. Elle prend donc automatiquement fin à la date à laquelle l’affiliation au Socle de Base prend elle-même fin, et ce quelle qu’en soit la cause.
La garantie optionnelle prend également fin en cas de non-paiement de la cotisation y afférente.
Peut-on résilier la garantie optionnelle ?
L’adhérent peut résilier son adhésion à la garantie optionnelle à effet du 31 décembre de
l’année en cours, en adressant une lettre recommandée à la Mutuelle au plus tard le 31 octobre de l’année considérée.
La résiliation de l’adhésion de l’Adhérent emporte également celle de ses ayants droit.
Résiliation en cas de modification de la garantie optionnelle
En cas de modification de ses droits et obligations, l’adhérent peut résilier son adhésion à la garantie optionnelle dans un délai d’un mois à compter de la remise de la nouvelle notice ou de l’information écrite portée par la Mutuelle. L’adhésion prend fin le 1er jour du mois qui suit la date de réception par la Mutuelle de la lettre de demande de résiliation.
Les garanties « complémentaire santé » proposées sont « responsables » au sens de l’article L. 871- 1 du Code de la Sécurité Sociale et de ses textes d’application.
Mutualia vous incite à respecter le parcours de soins coordonnés, qui consiste notamment à désigner à sa Caisse de Régime Obligatoire (Ex : MSA ou CPAM), un médecin traitant qui coordonne les soins et oriente, si besoin, le patient vers d’autres professionnels de santé.
Ce médecin doit ainsi être consulté en premier lieu en cas de problème de santé ou pour être orienté si besoin vers un praticien spécialiste. En respectant cette procédure, vous entrez « dans le parcours de soins » et bénéficiez d’un suivi médical de qualité et de meilleurs remboursements.
Exception : Il est possible de consulter directement un gynécologue, un ophtalmologiste, un stomatologue et un psychiatre ou neuropsychiatre pour les personnes entre 16 et 25 ans. Il est bien entendu également possible de se rendre aux urgences sans passer par votre médecin traitant.
Le contrat responsable promeut l'Option de pratique tarifaire maîtrisé (OPTAM) dans lequel les médecins s'engagent à réguler et modérer leurs dépassements honoraires. Mutualia incite ses adhérents à consulter des praticiens ayant souscrit ce type de dispositif en prévoyant un meilleur remboursement des cadres.
Au titre du caractère responsable des garanties, ne sont pas pris en charge :
- La participation forfaitaire mentionnée au II de l’article L. 322-2 du Code de la sécurité sociale ;
- Les franchises médicales mentionnées au III de l’article L. 322-2 du Code de la sécurité sociale ;
- La majoration de participation des adhérents et de leurs ayants droit :
▪ visée à l’article L. 162-5-3 du Code de la Sécurité Sociale en cas de non désignation d’un médecin traitant ou en cas de consultation
d’un autre médecin sans prescription du médecin traitant (situation hors parcours de soins coordonnés) ;
▪ lorsque le patient n’a pas accordé l’autorisation visée à l’article L. 1111-15 du Code de la Sécurité Sociale d’accéder à son dossier médical personnel et de le compléter
- Les dépassements d’honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article L. 162-5 du Code de la Sécurité Sociale (situation hors parcours de soins coordonnés), à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.
- Et, de manière générale, tout autre acte, prestation, majoration ou dépassement d’honoraires dont la prise en charge serait exclue par l’article L.871-1 CSS et par ses textes d’application.
Les prestations garanties sont définies dans le tableau de garanties figurant à l’annexe B de la présente notice d’information.
L’absence de prise en charge par les régimes sociaux obligatoires ne donne pas lieu à remboursement par la Mutuelle, sauf cas spécifiques mentionnés aux conditions particulières.
La prise en charge des prestations « complémentaire santé » s’effectue :
- soit sur la base du remboursement de l’assurance maladie obligatoire
- soit sur des bases forfaitaires.
Les prestations exprimées en pourcentage de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire sont indiquées en incluant la part de remboursement de l’assurance maladie obligatoire en vigueur au jour de l’adoption du présent contrat. Le règlement des prestations est effectué en euros.
En cas de séjour à l’étranger, la base des tarifs de remboursement de l’assurance maladie obligatoire reste identique aux taux pratiqués en France. La Mutuelle ne rembourse que sur la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire française, uniquement dans les cas où cette dernière intervient, et ce, dans le cadre des « contrats responsables ».
Les actes non pris en charge par le Régime Obligatoire, ne donnent droit à aucun remboursement, à l’exception toutefois de certains actes, dans la limite des prestations expressément définies le cas échéant et pour chaque garantie mentionnée aux conditions particulières.
Les soins de toutes natures dont les dates de soins ou de facturation se situent avant la date d’effet du contrat et de l’adhésion, ne peuvent donner lieu à prise en charge par la Mutuelle.
Conformément aux dispositions de l’article 9 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 et de l’article L.224-8 du Code de la mutualité, les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge du membre participant ou de ses ayants droit après les remboursements de toute nature auxquels il a droit et avant prise en charge instaurée par l’article L.861-3 du Code de la sécurité sociale.
Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat peut obtenir l’indemnisation en s’adressant à l’organisme de son choix.
La Mutuelle procède aux remboursements des prestations :
- au vu des décomptes originaux de la Sécurité sociale
- au moyen de télétransmissions établies avec les organismes d’Assurance Maladie obligatoire (CPAM ou MSA)
- sur présentation de pièces justificatives originales des dépenses réelles
- Et au vu de toutes pièces que la Mutuelle estimera nécessaires.
Plus précisément, pour les prestations donnant lieu à remboursement par le régime obligatoire les pièces justificatives sont :
Prestations | Décompte du Régime Obligatoire | Facture acquittée |
Frais d’optique, de prothèses dentaires ou de traitement d’orthodontie PEC RO | ☺ | ☺ |
Frais d’appareillage | ☺ | ☺ |
Frais d’hospitalisation médicale ou chirurgicale | - | ☺ facture détaillée de l'établissement hospitalier |
Dépenses accessoires (frais de chambre particulière et de paiement du forfait journalier...) et les frais d’accompagnement d’un enfant hospitalisé | - | ☺ facture détaillée de l’établissement |
Cures thermales | ☺ | ☺ la facture acquittée de l’établissement de cure |
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✓ Pour la prise en charge des prestations ne donnant pas lieu à remboursement par le Régime Obligatoire dans le cas où elles sont prévues à la garantie :
• toute pièce attestant du paiement des dépenses de santé dont le remboursement est demandé ;
• notification du refus opposé par le Régime Obligatoire si tel est le cas, et notes d'honoraires correspondant aux soins dont le remboursement a été refusé faisant apparaître la cotation de l'acte pratiqué.
✓ Pour le service des prestations forfaitaires dans le cas où elles sont prévues à la garantie :
o justificatif de la réalité de l'événement ouvrant droit à indemnisation.
Néanmoins, tout justificatif nécessaire à la liquidation du dossier pourra être demandé.
La date de prise en considération pour le remboursement des prestations par la Mutuelle est celle indiquée sur la feuille de soins ou la facture détaillée et nominative.
Les prestations garanties sont versées soit directement sur votre compte bancaire, soit aux professionnels de santé en cas de délégation de paiement (tiers payant).
Le tiers payant vous évite de faire l’avance des frais auprès des professionnels de santé. Ainsi ces derniers sont directement payés par l’Assurance Maladie Obligatoire et/ou les assureurs de complémentaire santé pour les soins ou produits qu’ils ont délivrés au patient.
La carte d’adhérent qui vous a été remise permet le tiers payant avec certaines professions de santé et l’obtention le cas échéant, de prises en charge hospitalières, optiques ou dentaires. Cette carte reste la propriété de la Mutuelle et doit être restituée dans les 15 jours de votre départ de l’entreprise.
Mutualia a choisi la MSA comme partenaire pour la gestion de ses contrats. Mise en place depuis plusieurs années, cette collaboration est pour ses Adhérents un gage de qualité de service, basé sur des valeurs communes que sont la proximité, la solidarité et le conseil.
Pour les bénéficiaires relevant de la MSA, le remboursement interviendra simultanément au remboursement par la MSA.
Pour les bénéficiaires relevant d’un organisme transmettant un flux informatisé à la MSA, le remboursement s’effectue dans les mêmes délais.
Pour les autres bénéficiaires ou pour les prestations non remboursées par l’Assurance Maladie, le remboursement s’effectue dans les mêmes délais, décomptés à partir de la date de réception du document.
Les demandes de remboursement doivent être adressées à : MSA AUVERGNE
00 XXX XXXX XXXXXX
00 000 XXXXXXXX-XXXXXXX XXXXX 0
Les cotisations afférentes à la Garantie Socle exclusivement pour le salarié font l’objet d’un précompte par votre employeur sur le bulletin de salaire. Elles sont reparties entre l’employeur et le salarié de la manière suivante :
Elles sont annuelles et dues par le souscripteur qui les règle directement auprès de la Mutuelle. Il est responsable de leur paiement.
Conformément aux dispositions de l’article L. 221-8 I du Code de la mutualité, à défaut de paiement d'une cotisation dans les dix jours de son échéance, et indépendamment du droit pour la Mutuelle d'appliquer des majorations de retard à la charge exclusive du Souscripteur et de poursuivre en justice l'exécution du contrat collectif, la garantie ne peut être suspendue que trente jours après l’envoi par La Mutuelle de la mise en demeure au Souscripteur.
Dans la lettre de mise en demeure qu'elle adresse au Souscripteur, La Mutuelle l'informe des conséquences que ce défaut de paiement est susceptible d'entraîner sur la poursuite de la garantie. Le membre participant est informé qu'à l'expiration du délai prévu à l'alinéa précédent le défaut de paiement de la cotisation par Le Souscripteur est susceptible d'entraîner la résiliation du contrat collectif, sauf s'il entreprend de se substituer au Souscripteur pour le paiement des cotisations.
La Mutuelle a le droit de résilier le contrat dix jours après le délai de trente jours mentionné ci-dessus.
Le contrat collectif non résilié reprend effet à midi le lendemain du jour où ont été payées à La Mutuelle les cotisations arriérées et celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi que, éventuellement, les frais de poursuite et de recouvrement.
Les frais de santé prescrits durant la période de suspension de la garantie ne donnent lieu à aucune prise en charge.
Les cotisations afférentes aux ayants droit du salarié ainsi que le cas échéant celles de la garantie optionnelle sont réglées par le salarié directement auprès de la Mutuelle. Il est responsable de leur paiement.
Le service + Mutualia
Famille nombreuse ? La cotisation est gratuite pour le 3ème enfant et les suivants sur l’ensemble de la formule si tous vos enfants (au plus tard jusqu’à la fin de l’année civile de leur 26ème anniversaire) sont couverts par votre contrat dans le cas d’une structure de cotisation Adulte/Enfant.
Toutefois, ce délai ne court :
1. En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du membre participant, que du jour où La Mutuelle en a eu connaissance
2. En cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque-là.
Quand l'action du participant ou de l'ayant droit contre La Mutuelle a pour cause le recours d'un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le membre participant ou l'ayant droit, ou a été indemnisé par celui-ci.
Conformément à l’article L. 221-12 du Code de la mutualité, la prescription est interrompue par une des causes ordinaires d'interruption de la prescription et par la désignation d'experts à la suite de la réalisation d'un risque. L'interruption de la prescription de l'action peut, en outre, résulter de l'envoi d'une lettre recommandée avec accusé de réception ou d'un envoi recommandé électronique adressé par La Mutuelle au membre participant, en ce qui concerne l'action en paiement de la cotisation, et par le membre participant ou l'ayant droit à La Mutuelle, en ce qui concerne le règlement de la prestation.
Les causes ordinaires d’interruption de la prescription visée à l’alinéa précédent sont : la reconnaissance par le débiteur du droit contre lequel il prescrivait
La mise en œuvre d’un acte d’exécution forcée (commandement de payer ou saisie conservatoire)
la demande en justice, même en référé, et y compris dans le cas où elle est portée devant une juridiction incompétente ou lorsque la saisine de la juridiction est annulée par l’effet d’un vice de procédure. L’interruption résultant de la demande en justice produit ses effets jusqu’à l’extinction de l’instance. L’interruption est non avenue si le demandeur se désiste de sa demande en justice ou laisse périmer l’instance, ou si sa demande est définitivement rejetée.
Le contrôle s’effectue sur les pièces justificatives fournies par l’adhérent et peut, le cas échéant donner lieu à une expertise médicale. En cas de refus du bénéficiaire de fournir les justificatifs et/ ou se soumettre à l’expertise médicale, La Mutuelle ne prendra pas en charge les dépenses de soins concernées.
En cas de désaccord entre le médecin du bénéficiaire et le médecin de La Mutuelle, les parties intéressées choisiront un troisième médecin pour les départager. Faute d’entente sur cette désignation, le choix sera fait par le Président du Tribunal Civil du domicile du bénéficiaire. L’avis du
troisième médecin sera obligatoire pour le bénéficiaire et pour La Mutuelle qui supporteront par moitié les frais de sa nomination
Le Souscripteur ou l’Adhérent peut adresser une réclamation en s’adressant directement à :
Mutualia Territoires Solidaires Service Relation Adhérents
00 xxx Xxxx Xxxxxx 00000 Xxxxxxxx-Xxxxxxx
Un accusé de réception lui parviendra dans les dix jours ouvrables (hors dimanches et jours fériés) à compter de la réception de la réclamation, sauf si la réponse à sa réclamation lui est transmise dans ces délais. Une réponse sera fournie au plus tard dans les deux mois suivant la date de réception de la réclamation, hors survenance de circonstances particulières dont Mutualia le tiendrait informé.
Ce dispositif est ouvert au Membre Participant pour tous litiges portant sur l’exécution du présent contrat, dès lors :
que celui-ci a tenté, au préalable, de résoudre son litige directement auprès de Mutualia dans le cadre d’une réclamation conformément aux dispositions ci-avant et
sans que cette réclamation soit datée de plus d’un an au moment du dépôt de la demande de médiation ;
que son litige ne fait ni l’objet d’une instance judiciaire, ni l’objet d’un examen par un autre médiateur ou arbitre ;
que son dossier présente une demande légitime, décrite avec précision.
A défaut, le dossier de médiation ne remplira pas les conditions de recevabilité du médiateur. Le médiateur proposé dans ce cadre est MEDICYS. Il peut être joint par :
voie électronique : HYPERLINK "xxxx://xxx.xxxxxxx.xx" xxx.xxxxxxx.xx ;
ou par voie postale : MEDICYS – Centre de médiation et règlement amiable des huissiers de justice – 00 Xxxxxxxxx xx Xxxxxx, 00000 – Paris.
Les parties à la médiation restent cependant libres de se retirer à tout moment de la médiation.
La solution proposée par le médiateur ne s’impose pas aux parties à la médiation, qui sont libres de l’accepter.
l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution 0 xxxxx xx Xxxxxxxx
XX 00000
00000 Xxxxx Xxxxx 00 xxx.xxxx.xxxxxxxxxxxx.xx
Sont considérés comme ayants-droit du salarié :
- Le conjoint : personne liée au bénéficiaire par les liens du mariage (article 143 du Code civil), non séparé(e) de corps ou non divorcé(e) par un jugement définitif passé en force de chose jugée exerçant ou non une activité professionnelle ;
- Le cocontractant d’un PACS (le « pacsé ») : personne ayant conclu avec le bénéficiaire un pacte civil de solidarité dans les conditions fixées par les articles 515-1 à 515-7 du Code civil, exerçant ou non une activité professionnelle ;
- Le concubin : personne vivant avec le bénéficiaire en concubinage au sens de l’article 515-8 du Code civil, au même domicile, de façon notoire et continue depuis au moins deux ans à la date de l’évènement ouvrant droit aux prestations ; aucune durée n’est exigée si un enfant est né ou à naître de cette union ; les concubins ne doivent ni l’un ni l’autre être par ailleurs mariés ou liés par un PACS.
La preuve du lien se fera par déclaration sur l’honneur signée par chacun des intéressés certifiant que le concubinage est notoire et accompagnée impérativement de la justification du domicile commun respectant les conditions ci-dessus ;
- Les enfants à charge du bénéficiaire, de son conjoint, de son partenaire pacsé ou de son concubin :
- Agés de moins de 21 ans et bénéficiant du dispositif social de base du bénéficiaire, de son conjoint, partenaire xxxxx ou concubin,
- Agés de moins de 26 ans, poursuivant leurs études et inscrits au régime de Sécurité sociale des étudiants ou au régime général au titre de la Couverture Maladie Universelle (C.M.U),
- Agés de moins de 26 ans, se trouvant sous contrat d’alternance ou aidé aux conditions prévues par le Code du travail, sous réserve qu’ils justifient de ne bénéficier d’aucune couverture maladie complémentaire dans le cadre de leur activité,
- Quel que soit leur âge, s’ils sont atteints d’une infirmité telle qu’ils ne peuvent se livrer à aucune activité rémunératrice et perçoivent l'Allocation pour Adulte Handicapé – AAH – (article L. 821-1 du Code de la Sécurité sociale). Les handicapés qui remplissent les conditions d’attribution de l’allocation précitée mais auxquels celle-ci n’est pas versée en raison de leur niveau de ressources sont également considérés comme étant à charge ;
Le rattachement de vos ayants droit se fait à titre facultatif. Les garanties de vos ayants droit prennent effet :
- à la même date que les vôtres, dès lors qu’ils ont été déclarés en même temps que vous, sous réserve qu’ils répondent à la définition des ayants droit, que les formalités d’affiliation aient bien été effectuées pour leur compte et que la cotisation y afférente soit acquittée ;
- en cas de rattachement ultérieur, le 1er jour du mois qui suit la date de réception de demande de rattachement ou à une date ultérieure expressément indiquée sur la demande de rattachement et coïncidant au 1er jour d’un mois, et sous réserve du paiement de la cotisation y afférente.
Vous pouvez résilier le rattachement de l’un de vos ayants droit à effet au 31 décembre de chaque année en adressant sa demande au plus tard le 31 octobre de l’année en cours.
Lorsque des modifications sont apportées aux droits et obligations de vos ayants droit, votre employeur est tenu de vous en informer en vous remettant une notice d’information (ou un additif à celle-ci) établie par la Mutuelle. Eu égard au caractère facultatif de l’affiliation de vos ayants droit, vous pouvez résilier leur adhésion en raison de ces modifications dans un délai d’un mois à compter de la remise de la notice d’information.
Les garanties de vos ayants droit cessent :
- à la date à laquelle ils perdent leur qualité d’ayants droit ;
- en cas de résiliation d’un ayant droit (les éventuels autres restant affiliés) demandée par courrier recommandé adressé par vos soins au plus tard le 31 octobre (résiliation au 31 décembre) ;
- en tout état de cause, à la date de suspension ou de cessation de vos garanties.
Pièces justificatives à fournir pour enregistrer un ayant-droit
Statut | Justificatifs | |
Conjoint et assimilés | Conjoint | Copie de l’attestation de la Carte Vitale |
Concubin et Partenaire lié au participant par un Pacte Civil de Solidarité (PACS) | ||
Enfant (s) du participant, du conjoint et assimilés | Pour tous les enfants quelle que soit leur situation | Copie de l’attestation Carte vitale de l’enfant |
Agés de moins de 26 ans, poursuivant leurs études et inscrits au régime de Sécurité Sociale des étudiants ou au régime général au titre de la Couverture Maladie Universelle (C.M.U.). | Carte d’étudiant en vigueur pour l’année scolaire ou certificat de scolarité | |
Agés de moins de 26 ans, se trouvant sous contrat d’alternance ou aidé aux conditions prévus par le Code du Travail, sous réserve qu’ils justifient de ne bénéficier couverture maladie universelle dans le cadre de leur activité. | Copie du contrat de travail Copie du livret de famille | |
Pour les enfants sans limitation d’âge s’ils bénéficient de l’allocation aux handicapés adultes | Carte d’invalidité | |
Personnes à la charge du membre participant | Ascendant à charge au sens du Régime Obligatoire et vivant sous le même toit que le membre participant | Copie de l’attestation de la Carte Vitale |
Le service + Mutualia
Si vos enfants poursuivent des études, nous vous conseillons de les conserver sur votre contrat. En effet, vous n’avez aucune obligation de les inscrire à une mutuelle étudiante pour la couverture complémentaire. Dès leur entrée dans la vie active, la Mutuelle peut également les accompagner et leur proposer des solutions adaptées à leur nouvelle situation.
LES GARANTIES VIVACTIV’APA
Garantie obligatoire | Garanties optionnelles | ||
SOINS COURANTS | NIVEAU 1 | NIVEAU 2 | NIVEAU 3 |
Consultations, visites, médecins généralistes ou spécialistes OPTAM - OPTAM-CO / Hors OPTAM - OPTAM-CO | 100% / 100% | 200% / 180% | 220% / 200% |
Auxiliaires médicaux : infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, orthophonistes, orthoptistes | 100% | 100% | 200% |
Sages-femmes | 100% | 100% | 200% |
Analyses médicales : actes de biologie, analyses, prélèvements, examens de laboratoire | 100% | 100% | 200% |
Actes techniques : actes de chirurgie, actes d'obstétrique, actes d'anesthésie (hors hospitalisation) OPTAM - OPTAM-CO / Hors OPTAM - OPTAM-CO | 100% / 100% | 200% / 180% | 220% / 200% |
Radiologie : actes d’imagerie (IRM, scanners…), actes d’écho- graphie, actes d’endoscopie, actes de radiologie OPTAM - OP- TAM-CO / Hors OPTAM - OPTAM-CO | 100% / 100% | 100% / 100% | 210% / 190% |
Actes de prévention | Tous | Tous | Tous |
Pharmacie : médicaments PEC RO | 100% | 100% | 100% |
HOSPITALISATION (conventionnée ou non) | |||
Honoraires médicaux et chirurgicaux : actes cliniques et tech- niques, actes de chirurgie, actes d’obstétrique, actes d’anes- thésie OPTAM - OPTAM-CO / Hors OPTAM - OPTAM-CO | 100% / 100% | 100% / 100% | 100% / 100% |
Dépassements d’honoraires OPTAM - OPTAM-CO / Hors OP- TAM - OPTAM-CO | 155% / 100% | 300% / 100% | 300% / 100% |
Frais de séjour | 100% | 100% | 100% |
Forfait journalier hospitalier (1) | Frais réels | Frais réels | Frais réels |
Chambre particulière en hospitalisation (2) | 45€ /jour pendant 60 jours | 60€ /jour pendant 60 jours | 75€ /jour pendant 60 jours |
Chambre particulière en psychiatrie (2) | 45€ /jour pendant 60 jours | 60€ /jour pendant 60 jours | 75€ /jour pendant 60 jours |
Chambre particulière en maternité | 45€ /jour | 60€ /jour | 80€ /jour |
Forfait sur les actes lourds (actes affectés d’un coefficient >60 ou tarif >120€) | Frais réels | Frais réels | Frais réels |
Maternité : dépassements d’honoraires (dans la limite des frais engagés) | 33% PMSS / maternité | 33% PMSS / maternité | 40% PMSS / maternité |
Frais d’accompagnant de l’enfant < 16 ans (3) | - | - | 30€ /jour |
APPAREILLAGE | |||
Fournitures médicales, pansements | 100% | 300% | 300% |
Petit appareillage, autres prothèses | 100% | 300% | 300% |
Gros appareillages | 100% | 300% | 300% |
Prothèses auditives | 460% | 460% + 350€ / an | 460% + 350€ / an |
LES GARANTIES VIVACTIV’APA
Garantie obligatoire | Garanties optionnelles | ||
OPTIQUE TM inclus - lunettes remboursées tous les 2 ans, sauf enfants de <18 ans et changement de dioptrie, le forfait est annuel. Forfait calculé à compter de la date d’achat de l’équipement optique. (4) | NIVEAU 1 | NIVEAU 2 | NIVEAU 3 |
Monture | RSS + 150€ | RSS + 150€ | RSS + 150€ |
2 verres simples (classe a) | RSS+ 250€ | RSS + 300€ | RSS + 320€ |
2 verres complexes (classe b) | RSS + 350€ | RSS + 500€ | RSS + 600€ |
2 verres très complexes (classe c) | RSS+ 350€ | RSS + 500€ | RSS + 650€ |
Verres mixtes (classe a + classe b ou c) | RSS + 300€ | RSS + 400€ | RSS + 460€ |
Verres mixtes (classe b + classe c) | RSS + 350€ | RSS + 400€ | RSS + 460€ |
Lentilles PEC RO et non PEC RO | 100% + 100€ / an | 100% + 100€ / an | 100% + 200€ / an |
Chirurgie corrective | - | - | 300€ /oeil |
DENTAIRE | |||
Soins dentaires | 100% | 100% | 100% |
Inlays / Onlays PEC RO | 125% | 125% | 250% |
Inlays cores PEC RO | 210% + 300€ / an | 280% + 300€ / an | 500% + 400€ / an |
Prothèses PEC RO | 210% + 300€ / an | 280% + 300€ / an | 500% + 400€ / an |
Orthondontie PEC RO | 250% | 250% | 300% |
Orthondontie non PEC RO | - | 150% BR re- constituée | 200€ / an |
Parodontologie | - | 100€ / an | 100€ / an |
Forfait prothèses non PEC RO y compris implants | - | - | 300€ / an |
PRESTATIONS COMPLÉMENTAIRES | |||
Cure thermale PEC RO (y compris forfait de surveillance médicale, soins, forfait thermal, hébergement et frais de transport) | 100% | 100% | 100% + 150€ / an |
Frais de transport PEC RO | 100% | 100% | 100% |
Vaccins prescrits non PEC RO | 40€ / an | 40€ / an | 40€ / an |
Médecines douces (ostéopathie, acupuncture, chiropractie, sophrologie) (5) | 30€ / 1 séance max. / an | 30€ / 2 séances max. / an | 30€ /4 séances max. / an |
Sevrage tabagique (sur prescription ou non) (6) | RSS | RSS | RSS + 50€ / an |
ASSISTANCE | Incluse | ||
OPTAM - OPTAM-CO : Option Pratique Tarifaire maîtrisée Applicable à l’ensemble des Médecins – Chirurgie – Obstétrique. Les garanties hors OPTAM - OPTAM-CO sont inférieures d’au moins 20% aux garanties OPTAM - OPTAM-CO, et dans la limite de 200% de la BR. RO : Régime Obligatoire. PEC / NON PEC RO : Pris en charge / Non pris en charge par le Régime Obligatoire. TM
: Ticket modérateur. BR : Base de Remboursement. PMSS 2019 : 3 377€.
(1) Hors établissements médico-sociaux mentionnés à l’article L.174-6 du Code de la Sécurité Sociale et au 6° de l’article L.312- 1 du Code de l’Action Sociale et des Familles. (2) Puis 25€ /jour au-délà de 60 jours. (3) Sur présentation des justificatifs de dépenses d’hébergement ou de frais annexes et dans le limite des frais engagés. (4) Sur prescription d’un professionnel de santé ou dans le cadre du renouvellement d’une prescription par un opticien. Détails des verres mentionnés dans la convention de gestion. (5) Sur présentation des justificatifs de dépenses ou de factures, dans la limite du forfait annuel. (6) Le forfait versé par la mutuelle s’ajoute à l’éventuel remboursement de la sécurité sociale.
Pour demander une étude de remboursement ou trouvez un professionnel près de chez soi, rendez- vous sur xxx.xxxxxxxx.xx, rubrique « espace adhérent »
Est également mis à la disposition des adhérents, un accès au réseau de soins optiques de Carte Blanche avec plus de 10 000 opticiens à leurs services.
Les Adhérents bénéficient ainsi :
- d’équipements optiques de qualité aux meilleurs tarifs sur toute la France.
- du tiers payant auprès de leurs opticiens
Le forfait lunettes vise à couvrir les frais exposés pour l’acquisition de lunettes en complément du remboursement de l’assurance maladie obligatoire.
Par « lunettes » il convient d’entendre un équipement composé de deux verres et d’une monture.
Le forfait lunettes correspond à un forfait monture et verres. Il inclut le remboursement du ticket modérateur.
Périodicité
La prise en charge du forfait lunette est limitée à un équipement composé de deux verres et d’une monture par période de deux ans.
Pour les bénéficiaires présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et ne pouvant ou ne souhaitant pas porter de verres progressifs ou multifocaux, le forfait lunettes peut couvrir une prise en charge de deux équipements sur une période de 2 ans corrigeant chacun des deux déficits mentionnés ci-dessus.
Le reliquat du forfait non utilisé ne peut faire l’objet d’un report sur la période suivante.
Cette période est réduite à un an pour les frais exposés pour l’acquisition d’un équipement pour un mineur ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue. La justification d’une évolution de la vue se fonde soit sur la prescription médicale précisant le changement de la correction, soit dans le cadre d’un renouvellement des lunettes avec une nouvelle correction ; celle-ci sera comparée à la correction du dernier équipement ayant fait l’objet d’un remboursement par l’organisme complémentaire.
Cette période de 24 mois (réduite à 12 mois pour les mineurs et en cas d’évolution de la vue) s’apprécie à la date d’acquisition de l’équipement ou d’un élément de d’équipement optique (verres ou monture). Il s’agit d’une période fixe qui ne peut être ni réduite ni allongée.
Lorsque le bénéficiaire effectue des demandes de remboursement de son équipement en deux temps (d’une part, la monture, d’autre part, les verres), la période pendant laquelle un
équipement optique (verres et monture) peut être remboursé est identique elle débute à la date d’acquisition du premier élément de l’équipement optique (verre ou monture) et s’achève deux ans après.
Montant
Le montant du forfait lunettes varie en fonction de la nature des verres.
Les forfaits lunettes sont distingués entre lunettes « Verres simples », lunettes « verres complexes » et lunettes « verres très complexes » de la manière suivante :
Lunettes « Verres simples » | |
Utilisation | Verre simple foyer qui corrige un défaut spécifique tel que la myopie légère ou l’astigmatisme léger. Il corrige un défaut de loin ou de près. |
Equipement | Equipement comportant : Deux verres simple foyer sphère comprise entre -6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries. Et une monture. |
Lunettes « Verres complexes » ou « Verres très complexes » | |
Utilisation | Dits aussi verres multifocaux, le verre se compose de 2 ou 3 foyers corrigeant chacun un défaut visuel spécifique permettant une amélioration de la vision que ce soit de près ou de loin. On retrouve dans cette catégorie les verres progressifs qui corrigent selon l’angle de vision. Ils sont utilisés pour corriger la presbytie. |
Equipements | Verres complexes classe : verres unifocaux dont la sphère est hors zone de – 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre > + 4,00 dioptries et verres multifocaux ou progressifs Verres très complexes classe : verres multifocaux ou progressifs sphéro- cylindriques dont la sphère est hors zone de – 8,00 à + 8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00 dioptries. Et une monture. |
Le forfait lentilles est détaillé dans les tableaux de garantie.
La période d’utilisation du forfait est d’une année civile. Au cours de cette période, le bénéficiaire a droit à un ou plusieurs remboursement(s), à hauteur du forfait.
Au-delà du forfait, la Mutuelle prend en charge le ticket modérateur lorsqu’il y a eu remboursement par le régime obligatoire.
Forfait journalier hospitalier
La mutuelle ne prend pas en charge le forfait journalier hospitalier des établissements médico- sociaux régis par le Code de l’Action Sociale et des Familles.
Autres prestations d’hospitalisation (chambre particulière, forfait accompagnant de l’enfant…)
La prise en charge est détaillée dans les tableaux de garantie.
La Mutuelle prend totalement en charge la participation de l'assuré au sens du I de l'article L. 322-2 du Code de la sécurité sociale les prestations de prévention suivantes :
1. Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8), sous réserve que l'acte soit effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu'il n'intervienne qu'une fois par xxxx et qu'il soit réalisé en cas de risques carieux et avant le quatorzième anniversaire.
2. Un détartrage annuel complet sus- et sous-gingival, effectué en deux séances maximum (SC12).
3. Bilan du langage oral et/ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit (AMO24), à condition qu'il s'agisse d'un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de quatorze ans.
4. Dépistage de l'hépatite B (codes NABM 4713, 4714, 0323, 0351).
5. Dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants :
a) Audiométrie tonale ou vocale (CDQP010) ; b) Audiométrie tonale avec tympanométrie (CDQP015) ;
c) Audiométrie vocale dans le bruit (CDQP011) ;
d) Audiométrie tonale et vocale (CDQP012) ;
e) Audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie (CDQP002).
6. L'acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des conditions d'inscription de l'acte sur la liste mentionnée à l'article L. 162-1-7, la prise en charge est limitée aux femmes de plus de cinquante ans, une fois tous xxx xxx ans.
Les vaccinations suivantes, seules ou combinées :
a) Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges ;
b) Coqueluche : avant 14 ans ;
c) Hépatite B : avant 14 ans ;
d) BCG : avant 6 ans
e) Rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ;
f) Haemophilus influenzae B ;
g) Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de dix-huit mois
Acte Fondateur : Acte juridique mettant en place un régime de protection sociale complémentaire pour les salariés, qui peut être, en application de l’article 911-1 du Code de la Sécurité Sociale, une convention ou un accord collectif, un accord d’entreprise ratifié à la majorité des intéressés ou une décision unilatérale de l’employeur constatée dans un écrit remis par celui-ci à chaque intéressé.
Adhérent / Membre participant : personne physique qui bénéficie des prestations de la Mutuelle à laquelle elle a adhéré et en ouvre le droit, le cas échéant, à ses ayants droit.
Bénéficiaire : Personne assurée au titre du présent contrat (membre participant / adhérent ou ayant droit), inscrite et portée au bulletin individuel d’affiliation.
Appareillage : Biens médicaux figurant sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l’Assurance Maladie Obligatoire.
Base de remboursement (BR) : Tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. Les honoraires des praticiens peuvent être supérieurs à cette base (dépassements d’honoraires). On distingue :
- le Tarif de convention (TC) : Tarif appliqué lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l'assurance maladie obligatoire. Le taux de remboursement de la Sécurité sociale est calculé à partir de ce tarif qui est fixé par convention entre les syndicats représentant les professionnels de santé et la Caisse Nationale d'Assurance Maladie.
- le Tarif d’autorité (TA) : Tarif applicable au remboursement d’actes médicaux effectués par des praticiens non conventionnés avec l'assurance maladie obligatoire. Attention, il s'agit d'un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention.
- Tarif de responsabilité (TR) : pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux.
Sont synonymes : tarif de responsabilité (TR), tarif de convention (TC), tarif d’autorité (TA), tarif de référence, base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire.
Conventionné/non conventionné : Situation des professionnels de santé et des structures de soins au regard de l’assurance maladie obligatoire, les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire variant selon que le prestataire des soins (professionnel ou établissement de santé) a passé ou non une convention avec l’assurance maladie obligatoire.
Xxxxxxx 0 / Xxxxxxx 0 : Les tarifs pratiqués par les médecins conventionnés avec l’assurance maladie obligatoire et la base de remboursement de cette dernière varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d’exercice (secteur 1 ou secteur 2).
o Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants syndicaux de la profession (tarif opposable). Les dépassements d’honoraires ne sont autorisés qu'en cas de demande particulière du patient, comme par exemple, une consultation en dehors des heures habituelles d'ouverture du cabinet du médecin.
Ces dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par l’Assurance Xxxxxxx.
o Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. Il est autorisé à facturer des dépassements d’honoraires qui ne sont pas remboursés par l'assurance maladie obligatoire. Il convient de distinguer :
✓ Le médecin conventionné qui a adhéré au « contrat d'accès aux soins » (voir ci-après) qui pratique des dépassements modérés et dont les soins sont mieux remboursés tant par l’Assurance Maladie que par la Mutuelle.
✓ Le médecin qui n’a pas adhéré au « contrat d’accès aux soins », et qui ne s'est donc pas engagé à modérer et stabiliser ses honoraires.
Le site xxxxx.xxxxxx permet de retrouver le secteur d'exercice du médecin et son éventuelle adhésion au contrat d'accès aux soins.
Contrat d’accès aux soins (CAS) : La finalité du contrat d’accès aux soins est d’améliorer le remboursement des soins en encadrant les dépassements d’honoraires.
Peuvent adhérer au CAS les médecins libéraux du secteur 2 (à honoraires libres), les médecins titulaires du droit à dépassement permanent et les médecins titulaires des titres leur permettant d’exercer en secteur 2.
Les médecins qui ont signé un CAS avec l’assurance maladie obligatoire s’engagent à réguler et modérer leurs dépassements d’honoraires.
En contrepartie, l’Assurance maladie obligatoire applique à l’activité des médecins signataires du CAS le taux de remboursement du secteur 1 (médecins appliquant des tarifs sans dépassements d’honoraires), de sorte que l’assuré social sera mieux remboursé.
Dans le cadre de la réglementation sur les contrats responsables, la Mutuelle rembourse également mieux les soins effectués dans le cadre du CAS que ceux effectués hors CAS.
Le site xxxxx.xxxxxx recense les médecins ayant adhéré au CAS.
Ticket modérateur : C’est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’un euro ou d’une franchise). Le montant du ticket modérateur varie selon les actes ou traitements, la nature du risque concerné (maladie, maternité, accident du travail, etc.), ou selon que l’assuré est atteint d’une affection de longue durée (ALD)…
Participation forfaitaire des actes coûteux : Participation forfaitaire qui s’applique sur les actes pratiqués lors d’une consultation en ville ou en établissement de santé dans le cadre d’une consultation externe et dont le tarif est égal ou supérieur à 120 euros ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60 (multiplicateur utilisé par l’assurance maladie obligatoire pour calculer le tarif de cet acte). Certains actes ne sont pas concernés par ce forfait. Son montant peut être révisé par voie réglementaire.
Cette participation forfaitaire se substitue au Ticket Modérateur, elle est prise en charge par Mutualia.
Parcours de soins coordonnés : Circuit que les patients doivent respecter pour bénéficier d’un suivi médical coordonné, personnalisé et être remboursés normalement. Organisé
autour du médecin traitant, il concerne tous les bénéficiaires de l’assurance maladie obligatoire âgés de plus de 16 ans.
Une personne est hors parcours de soins coordonnés si elle :
- n’a pas déclaré de médecin traitant ;
- consulte un autre médecin sans être orientée par son médecin traitant, sauf si elle se trouvait dans une situation d’urgence et/ou d’éloignement géographique.
Cependant, pour certains soins et certaines spécialités, un accès direct est possible sans passer par le médecin traitant. C’est le cas pour :
- un gynécologue, pour les examens cliniques gynécologiques périodiques, y compris les actes de dépistage, la prescription et le suivi d'une contraception, le suivi d'une grossesse, l'IVG médicamenteuse
- un ophtalmologue, pour la prescription et le renouvellement de lunettes, les actes de dépistage et de suivi du glaucome
- un psychiatre ou un neuropsychiatre, pour les personnes entre 16 et 25 ans
- un stomatologue, sauf pour des actes chirurgicaux lourds.
Hors du parcours de soins, le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est diminué et la Mutuelle, au titre du caractère responsable du contrat, ne prend pas en charge la différence.
Médecin traitant : médecin généraliste ou spécialiste déclaré par le patient auprès de l’assurance maladie obligatoire. Il coordonne les soins et oriente, si besoin, le patient vers d’autres professionnels de santé.
Franchises médicales : Somme déduite des remboursements effectués par le régime obligatoire. Cette somme reste à la charge de l’assuré. Son montant est de :
- 50 cents par boite de médicament remboursable, sauf médicaments délivrés dans le cadre d’une hospitalisation,
- 50 cents par acte paramédical, sauf pour ceux réalisés au cours d’une hospitalisation.
- 2 euros pour chaque transport sanitaire, sauf transports d’urgence. La franchise est plafonnée :
- Annuellement : à 50 euros par personne, toutes prestations confondues ;
- Quotidiennement : à 2 euros pour les actes paramédicaux et 4 euros pour les transports sanitaires.
En sont exonérés :
- les enfants de moins de 18 ans ;
- les femmes enceintes à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse et jusqu’au 12e jour après la date de l’accouchement ;
- et les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), de l’Aide à la Complémentaire Santé (ACS) ou de l’Aide médicale de l’État (AME).
Mutualia, au titre du caractère responsable du contrat, ne rembourse pas ces franchises médicales.
Participation forfaitaire d’un euro : Participation laissée à la charge du patient pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie. Cette participation est due par tous les assurés à l’exception :
- des enfants de moins de 18 ans ;
- des femmes enceintes à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse et jusqu’au 12e jour après la date de l’accouchement ;
- et des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), de l’Aide à la Complémentaire Santé (ACS) ou de l’Aide médicale de l’État (AME) ;
Le nombre de participations forfaitaires est plafonné à quatre par jour pour le même professionnel de santé et le même bénéficiaire, et à un montant de 4 euros par jour, 50 euros par année civile et par personne.
La participation forfaitaire d’un euro n’est pas remboursée par Mutualia, au titre du caractère responsable du contrat.
Tiers payant : Système de paiement qui évite de faire l’avance des frais auprès des professionnels de santé. Ainsi ces derniers sont directement payés par l’Assurance Maladie Obligatoire et/ou les assureurs de complémentaire santé pour les soins ou produits qu’ils ont délivrés au patient.
Dans le cas où l’assuré ou ses ayants droits s’ adresse à un professionnel de santé qui est tenu ou a choisi de pratiquer le tiers payant et en a fait les démarches à cette fin, le contrat ou le règlement leur permet de bénéficier du mécanisme de tiers payant sur les prestations faisant l’objet de la garantie, au moins à hauteur des tarifs de responsabilité, dans le cadre des règles afférentes au contrat responsable.
La carte d’adhérent remise permet le tiers payant avec ces professionnels de santé et l’obtention le cas échéant, de prises en charge hospitalières, optiques ou dentaires. Cette carte reste la propriété de la Mutuelle et doit être restituée dans les 15 jours suivant l’extinction de la relation contractuelle avec la Mutuelle.
La date prise en considération pour le remboursement des prestations par la Mutuelle est celle indiquée sur la feuille de soins ou la facture détaillée et nominative.
Mutualia Territoires Solidaires
75 avenue Xxxxxxx Xxxx 38400 SAINT MARTIN D'HÈRES
Mutuelle régie par le livre II du code de la mutualité, immatriculée sous le n° SIREN 000 000 000 NI_VIVACTIV_MTS_2017_V0517